Was gibt es Neues?

Aufgrund der Seltenheit und Heterogenität der Myositissyndrome (PM = Polymyositis; DM = Dermatomyositis; IBM = Inclusion body myositis/Einschlusskörpermyositis) sind die heute üblichen Therapieformen überwiegend empirisch oder basieren auf kleineren Therapiestudien. Mit dieser Einschränkung gibt es folgende „Neuigkeiten“:

	In einer randomisierten, doppelblind/placebokontrollierten Studie mit 36 IBM-Patienten zeigte die Kombination von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) und Kortikosteroiden keine klinische Überlegenheit gegenüber einer Behandlung mit Kortikosteroiden allein (ß) (Dalakas et al. 2001).
	Methotrexat 5–20 mg/Woche erbrachte bei 44 IBM-Patienten in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie keinen klinischen Vorteil gegenüber Placebo, reduzierte allerdings die CK-Aktivität (ß) (Badrising et al. 2002).
	In einer randomisierten Pilotstudie bei 11 IBM-Patienten führte die initiale Vorbehandlung mit Anti-Thymozyten-Serum zu einem geringfügig (nicht signifikant) besseren Outcome gegenüber der Behandlung mit Methotrexat alleine () (Lindberg et al. 2003).
	IFN-beta-1a (Avonex) 60 ug/1 x/Woche i.m. zeigte in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 30 IBM-Patienten keine signifikante Besserung gegenüber Placebo (ß) (The Muscle Study Group 2004).
	Das synthetische Testosteron-Analogon Oxandrolone führte in einer doppelblind/placebokontrollierten Crossover-Studie mit 19 IBM-Patienten bei 16 Patienten zu einer Steigerung der Muskelkraft, vor allem der oberen Extremitäten (Rutkove et al. 2002).
	In einer offenen Pilotstudie bei DM-Patienten führte der B-Zellen depletierende monoklonale anti-CD20 Antikörper Rituximab bei 6/7 Patienten zu einer deutlichen Symptommilderung (Levine 2005).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

(Siehe Tabelle 2)

	Eine kausale Therapie der dysimmunen/idiopathischen Myositiden ist bislang nicht etabliert, die heute üblichen Therapieformen sind überwiegend empirisch oder basieren auf kleineren Therapiestudien.
	Bei DM und PM kann eine immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden hilfreich sein.
	Für die Langzeittherapie ist oft eine niedrig dosierte Kortikosteroidtherapie, z.T. in Kombination mit Azathioprin, als Rückfallprophylaxe für Zeiträume von 1–3 Jahren oder länger erforderlich.
	Bei Patienten, die auf Kortikosteroide/Azathioprin nicht ansprechen, ist ein Therapieversuch mit intravenösen Immunglobulinen gerechtfertigt.
	Stärker wirksame Immunsuppressiva kommen vor allem bei Patienten mit schwerer extramuskulärer Organmanifestation zum Einsatz.
	Die IBM, bei der eine degenerative Komponente mit histologischen Ähnlichkeiten zum Morbus Alzheimer diskutiert wird, verläuft meist progredient und weitgehend therapieresistent.
	Bei der sIBM können IVIG eine mögliche Stabilisierung des Krankheitsverlaufs bewirken (), weshalb einige Autoren einen zunächst ca. 6-monatigen Therapieversuch mit monatlichen IVIG-Infusionen empfehlen.
	Bei Nichtansprechen kann ein zeitlich begrenzter (ca. 6-monatiger) immunsuppressiver Therapieversuch analog zur PM/DM erfolgen.
	Bei allen Therapieformen ist die regelmäßige Kontrolle von Muskelkraft und CK zur Verlaufsbeurteilung und ggf. Dosisanpassung erforderlich.

Definition des Gesundheitsproblems

Myositis ist der Oberbegriff für eine seltene, heterogene Krankheitsgruppe erworbener entzündlicher Muskelerkrankungen, die zu einer progredienten Bewegungseinschränkung sowie zu erhöhter Morbidität durch Beteiligung extramuskulärer Organe führen kann. Die Myositiden werden unterteilt in

	Dysimmun-Myopathien/„Idiopathische“ Myositiden:
	Polymyositis (PM),
	Dermatomyositis (DM),
	Einschlusskörper-Myositis (Inclusion body myositis = IBM):
	sporadische IBM (sIBM),
	hereditäre Einschlusskörper-Myopathie (hIBM).
	Myositiden im Rahmen anderer Systemerkrankungen
	Erregerbedingte Myositiden

Diese Leitlinien behandeln nur die Dysimmun-Myopathien/„Idiopathischen“ Myositiden. Diagnostik und Therapie der anderen Formen erworbener Muskelentzündungen sind entsprechenden Lehrbüchern der Rheumatologie und Infektionserkrankungen zu entnehmen.

Schlüsselsymptom aller drei Formen ist Muskelschwäche bei erhaltener Sensibilität und erhaltenen Muskeleigenreflexen. Während diese Muskelschwäche bei der DM und PM ein proximal-symmetrisches Verteilungsmuster aufweist, sind bei der IBM auch distale Muskelgruppen, besonders Fußextensoren und Fingerflexoren, in asymmetrischer Verteilung mit betroffen (Übersichten bei Engel et al. 1994, Dalakas u. Hohlfeld 2003, Goebels u. Pongratz 2003, Amato u. Griggs 2003). Bei bis zu 50% der Patienten kommt es zu Schmerzen von Muskeln und/oder Gelenken. Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann es bei allen drei Formen zur Beteiligung der Schluck-, Atem- und Nackenmuskulatur kommen. Bei PM und DM können zudem Herz (EKG-Veränderungen, Perikarditis, dilatative Kardiomyopathie, Herzversagen) und Lunge (interstitielle Lungenerkrankung) mit betroffen sein. Bei der DM treten charakteristische Hautveränderungen auf.

Die Ätiologie von PM, DM und IBM ist bislang unbekannt. Während man bei der PM von einem T-Zell-vermittelten Autoimmunprozess ausgeht, stehen bei der DM antikörpervermittelte Effektormechanismen im Vordergrund. Die Autoantigene, gegen die die Immunreaktionen gerichtet sind, sind bislang unbekannt (Übersichten bei Chevrel et al. 2002, Hohlfeld 2002b). Bei der IBM wird ein, der Alzheimer-Erkrankung ähnlicher, degenerativer Prozess mit Akkumulation pathologischer Proteinfibrillen diskutiert. Auch hier ist der Auslöser unbekannt, der – wie man heute vermutet – eine Kaskade von Amyloid-Ablagerung, oxidativem Stress, abnormer Signaltransduktion und – bei der sporadischen IBM (sIBM) wahrscheinlich sekundärer – Entzündungsreaktion auslöst (Übersichten bei Askanas u. Engel 2001, Walter et al., 2001, Hohlfeld 2002a). Für die immer wieder diskutierte virale Genese von DM, PM oder IBM ließ sich bislang kein Anhalt finden (Leff et al. 1992, Leon-Monzon u. Dalakas 1992).

In Abwesenheit von Malignität werden die 5-Jahres-Überlebensraten von Erwachsenen mit DM oder PM in der Literatur zwischen 70% und 89% beziffert (Engel et al. 1994). Eine retrospektive Studie analysierte den Verlauf von 77 Patienten mit PM und DM (Marie et al. 2002). Unter immunsuppressiver Therapie wurde bei 40% der Patienten eine Remission, bei weiteren 43% eine Verbesserung erzielt, bei 17% kam es zur Verschlechterung der klinischen Symptomatik. Die Überlebensraten waren 83% nach einem Jahr, 77% nach 5 Jahren. Unter den Todesursachen waren Malignome (47%) und pulmonale Komplikationen (35%) am häufigsten. Die Prognose paraneoplastischer Myositiden wird im Wesentlichen von der malignen Grunderkrankung bestimmt.

Diagnostik

Klinische Symptome, Messung der Kreatinkinase-Serumkonzentration (CK), Elektromyographie und Muskelbiopsie sind die Stützpfeiler der Myositis-Diagnostik. Die wichtigsten diagnostischen Kriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Differenzialdiagnostisch zur Myositis ist an sporadische Muskeldystrophien, an toxische, infektiöse, metabolische oder endokrine Myopathien zu denken. Die CK-Aktivität erlaubt eine Abschätzung der aktuellen Muskelschädigung, da dieses Enzym bei Muskelfaserschädigung oder -untergang freigesetzt wird. Sowohl die BB- als auch die MM-Isoenzyme der CK können erhöht sein, bei floriden Myositiden bis zum 50Fachen des Normwertes. Bei Patienten mit IBM, bei Kindern mit DM und in Phasen von Inaktivität oder Remission werden jedoch häufig Normwerte gemessen. Im Rahmen der Therapie geht der Rückgang der CK-Aktivität oft der klinischen Besserung voraus.

Bei einem Teil der Patienten werden myositisassoziierte Autoantikörper im Serum gefunden, die mit bestimmten Krankheitsverläufen vergesellschaftet sein können. Die pathophysiologische Relevanz dieser Autoantikörper ist jedoch noch ungeklärt. Antikörper gegen tRNA-Synthetasen („Jo-1“-Antikörper u. a.) kennzeichnen das charakteristische „Anti-Synthetase-Syndrom“ (Myositis mit weiteren Kennzeichen wie z. B. interstitielle Lungenerkrankung, „Mechanikerhände“, Raynaud-Syndrom, Polyarthritis u. a.; Übersichten bei Engel et al. 1994, Dalakas u. Hohlfeld 2003, Hengstman et al. 2004).

Elektromyographie

Die Elektromyographie zeigt typischerweise pathologische Spontanaktivität in Form von Fibrillationen und positiven scharfen Wellen. Bei Willkürinnervation ist das EMG myopathisch verändert mit verkürzten, polyphasischen Potenzialen motorischer Einheiten mit niedriger Amplitude. Diese Veränderungen können auch bei anderen floriden Myopathien vorkommen. Das Ausmaß der pathologischen Spontanaktivität ist ein Indikator für die Krankheitsaktivität bei DM und PM. Gemischte, myopathisch und neurogen veränderte Potenziale können bei chronischem Verlauf Ausdruck von Muskeluntergang und Regeneration sein. Bei IBM-Patienten kommen zusätzlich Zeichen einer axonalen Neuropathie vor.

Muskelbiopsie

Bei entsprechender klinischer Symptomatik und hinweisenden Veränderungen von CK-Aktivität und EMG ist die Muskelbiopsie die wichtigste Untersuchung zum Nachweis einer Myositis und zur diagnostischen Abgrenzung anderer neuromuskulärer Veränderungen (siehe Tabelle 1). Wenn möglich sollte eine offene Biopsie eines klinisch mittelgradig betroffenen Muskels unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Um artifizielle Infiltrate zu vermeiden, sollte der Biopsatmuskel in den 2 Wochen vor der Biopsie nicht nadelmyographisch untersucht worden sein. Zur Auswahl einer geeigneten Biopsiestelle kann in Zweifelsfällen die Durchführung eines MRT der Muskulatur sinnvoll sein. Das die Entzündung begleitende Muskelödem wird in den T2- und STIR- (short tau inversion recovery) Sequenzen als fokale oder diffus hyperintense Signalveränderung dargestellt (Reimers et al. 1994), fettiger Muskelumbau erscheint hyperintens in der T1-Wichtung.

Epidemiologie

Die Inzidenz von PM, DM und IBM zusammen beträgt etwa 1/100000 (DM>IBM>PM). Während die hIBM autosomal-rezessiv oder dominant vererbt wird, sind bei DM und PM Assoziationen mit bestimmten Haplotypen humaner Leukozyten-Antigene (HLA) beschrieben. Mehrere Untersuchungen deuten auf ein gehäuftes Auftreten bei Malignomen hin. Metaanalysen schätzen, dass das relative Malignomrisiko bei DM-Patienten etwa vierfach (Zantos et al. 1994, Hill et al. 2001), bei PM-Patienten etwa doppelt so hoch ist wie in der Normalbevölkerung. Die Myositis kann dem Nachweis der malignen Erkrankung um bis zu 5 Jahre vorausgehen, empfohlen wird daher eine sorgfältige Suche nach Malignomen. Eine Assoziation der IBM mit Malignomen konnte bislang nicht belegt werden, wohl aber bei ca. 15–20% mit Autoimmunerkrankungen (Hohlfeld 2002a).

Ziele und Anwendungsbereich

Definition der Ziele der Leitlinie

Ziel dieser Leitlinie ist eine Optimierung der Behandlung von Patienten mit Myositis. Die Leitlinie basiert auf der Leitlinie der DGN 2003 sowie auf (Goebels & Pongratz 2003).

Definition des Anwendungsbereichs (Zielgruppe)

Diese Leitlinie wendet sich an Neurologen und Nervenärzte, die im ambulanten Sektor, im Klinikbereich oder in Rehabilitationseinrichtungen Patienten mit Myositis betreuen.

Therapie

Medikamentöse Therapie

Eine kausale Therapie der dysimmunen/idiopathischen Myositiden ist bislang nicht etabliert. Bei der DM und PM, bei denen man von einer Autoimmunpathogenese ausgeht, kann eine immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden hilfreich sein. Bei ausgeprägter muskulärer Symptomatik wird von manchen Autoren eine initiale Steroidhochdosistherapie empfohlen (Tabelle 2).

Für die Langzeittherapie ist oft eine niedrig dosierte Kortikosteroidtherapie, z.T. in Kombination mit Azathioprin, als Rückfallprophylaxe für Zeiträume von 1–3 Jahren oder länger erforderlich (Bunch 1981). Diese, z.T. bereits seit Jahrzehnten etablierten, Therapieformen sind überwiegend empirisch oder basieren auf kleineren Therapiestudien. Größere randomisierte, placebokontrollierte Therapiestudien im heutigen Sinne wurden bislang – nicht zuletzt aufgrund der Seltenheit der Erkrankung – nicht durchgeführt (). Stärker wirksame Immunsuppressiva kommen vor allem bei Patienten mit schwerer extramuskulärer Organmanifestation zum Einsatz.

Während der Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden kann es zum erneuten Auftreten von Muskelschwäche bei normaler oder unveränderter CK-Aktivität kommen als Ausdruck einer möglichen Steroidmyopathie. Diese kann schwer von den initialen Symptomen zu unterscheiden sein und wird zusätzlich durch den Einfluss von Immobilisation und begleitender systemischer Erkrankung verstärkt. In diesen Fällen sollte eine probatorische Reduktion der Kortikoiddosis unter sorgfältiger klinischer Überwachung erwogen werden. CK-Anstieg und pathologische Spontanaktivität im EMG sprechen gegen eine Steroidmyopathie, ggf. sollte eine Rebiopsie durchgeführt werden.

Bei Patienten, die auf Kortikosteroide/Azathioprin nicht ansprechen, ist ein Therapieversuch mit intravenösen Immunglobulinen gerechtfertigt (Dalakas 2004). Ein überzeugender Effekt der IVIG-Therapie wurde bisher vor allem für die DM gezeigt (Dalakas et al. 1993) ( ). Bei der juvenilen DM sind Immunglobuline aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen der Kortikoide auf Wachstum und sexuelle Entwicklung Therapie der ersten Wahl. Auch bei therapieresistenter PM sind Behandlungserfolge mit Immunglobulinen publiziert () (Cherin et al. 2002), als primäre Therapie sind die Ergebnisse widersprüchlich (zu Wirkmechanismen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen der IVIG-Therapie siehe Dalakas 2004). Die Therapie mit nebenwirkungsreicheren Immunsuppressiva (Fallberichte, kleinere Studien) () (für Übersichten siehe Engel et al. 1994, Dalakas u. Hohlfeld 2003, Amato u. Griggs 2003) sollte erst bei gesicherter Therapieresistenz von Kortikoiden/Azathioprin und Immunglobulinen erwogen werden (siehe Tabelle 1). In Frage kommt z. B. der Folsäure-Antagonist Methotrexat. Hier sollte mit einer Einmalgabe von 7,5 mg/Woche p.o. begonnen werden. Nach 3 Wochen kann die Dosis um 2,5 mg/Woche bis zu einer Zieldosis von 10–25 mg/Woche, je nach klinischer Symptomatik, gesteigert werden. Auch Ciclosporin wurde erfolgreich bei therapieresistenten Myositiden eingesetzt. Ciclosporin hemmt die T-Zell-Aktivierung und wird seit langem zur Vermeidung der Transplantatabstoßung angewendet. Die bei der Myositis verwendeten Dosierungen lagen zwischen 2,5–5 mg/kg KG/d p.o. Ciclosporin erfordert eine besonders gute Compliance des Patienten und regelmäßige Serumspiegel- und Nierenfunktionskontrollen aufgrund der variablen Resorption und der dosisabhängigen Nephrotoxizität, die meist erst ab Dosierungen von 5–6 mg/kg KG/d auftritt. Vorbestehende Nierenerkrankungen und arterielle Hypertonie erhöhen das Risiko einer Nierenschädigung durch Ciclosporin. Jüngere Fallberichte schildern auch eine erfolgreiche Behandlung therapierefraktärer Myositiden mit Mycophenolat Mofetil (CellCept). Diese Substanz blockiert die Purinsynthese selektiv in Lymphozyten und hemmt dadurch deren Proliferation. Mycophenolat Mofetil wurde bereits bei allogenen Transplantationen und verschiedenen Autoimmunerkrankungen erfolgreich eingesetzt. Durchfälle, abdominelle Schmerzen, Schwindel, Ödeme, Fieber und Leukopenie wurden als Nebenwirkungen berichtet (Übersicht bei Choudry et al. 2001).

Die aggressivere Behandlung mit dem sehr toxischen Alkylanz Cyclophosphamid kann bei Patienten mit schwerer extramuskulärer Beteiligung – z. B. einer ausgeprägten interstitiellen Lungenerkrankung – gerechtfertigt sein (Übersicht bei De Vita u. Fossaluzza 1992), wird aber aufgrund inkonstanter Wirkung und z.T. erheblicher Nebenwirkungen kontrovers bewertet (Cronin et al. 1989).

Im Unterschied dazu ist die IBM, bei der eine degenerative Komponente mit histologischen Ähnlichkeiten zum Morbus Alzheimer diskutiert wird, progredient und weitgehend therapieresistent. Neuere, z.T. widersprüchliche Studien zeigen bei der sIBM eine mögliche Stabilisierung des Krankheitsverlaufs durch IVIG (), weshalb einige Autoren zunächst einen ca. 6-monatigen Therapieversuch mit monatlichen IVIG-Infusionen (2 g/kg KG, aufgeteilt auf 2–5 Tage) unter genauer klinischer Kontrolle empfehlen. Bei erfolgreichem Ansprechen Weiterführen der Therapie (Walter et al. 2001). Bei Nichtansprechen kann ein zeitlich begrenzter (ca. 6-monatiger) immunsuppressiver Therapieversuch analog zur PM/DM erfolgen.

Bei allen Therapieformen ist die regelmäßige Kontrolle von Muskelkraft und CK zur Verlaufsbeurteilung und ggf. Dosisanpassung erforderlich. Die Therapieempfehlungen im Einzelnen sind der Tabelle 2 zu entnehmen (Übersichten bei Engel et al. 1994, Chevrel et al. 2002, Goebels u. Pongratz 2003, Amato u. Griggs 2003).

Bei paraneoplastischen Myositiden steht die Behandlung des Grundleidens im Vordergrund. Dies führt bei einem Teil der Erkrankten zur spontanen Rückbildung der muskulären Symptomatik. Kommt es nicht zu einer befriedigenden Besserung der Beschwerden, kann die Behandlung wie bei der idiopathischen PM/DM zunächst mit Kortikosteroiden erfolgen. Ist neben den Kortikosteroiden eine zusätzliche Immunsuppression erforderlich, sollte die Wahl des Zytostatikums in Abhängigkeit vom Primärtumor erfolgen.

Nichtmedikamentöse Therapie

Untersuchungen – an bislang kleinen Patientengruppen – deuten darauf hin, dass Myositispatienten von (gemäßigtem) körperlichen Training profitieren können. So zeigten DM- und PM-Patienten mit stabilisiertem Krankheitsverlauf im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Training eine signifikante Zunahme von Kraft und Ausdauer durch Fahrradergometer-, Step-Training oder ein zu Hause durchführbares Übungsprogramm (Wiesinger et al. 1998, Alexanderson u. Lundberg 2005). Die Autoren wiesen darauf hin, dass „konzentrische“, d. h. den Muskel verkürzende Übungen ungefährlicher seien als „exzentrische“, den Muskel dehnende Übungen, die zu Muskelschmerzen, CK-Erhöhungen und vermehrter Entzündungsaktivität führen können. Eingeschränkt wird die Aussagekraft der Untersuchungen durch die geringe Anzahl der Studienpatienten und die relativ kurze Beobachtungsdauer.

Unwirksame Therapien

Obwohl Kasuistiken und offene Therapiestudien positive Effekte der Plasmapherese bei inflammatorischen Myopathien beschreiben, konnte eine placebokontrollierte Studie mit 39 Patienten in 3 Therapiearmen weder bei der Plasma- noch bei der Leukapherese einen positiven Effekt nachweisen (ß) (Miller et al. 1992).

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Verfahren zur Konsensbildung

Zirkulation und Ergänzungen des Entwurfs im Rundlauf via E-Mail.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Mögliche Interessenkonflikte: Verschiedene Mitarbeiter der Expertengruppe haben von den folgenden Firmen finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte oder Honorare für Vorträge und Beratungstätigkeiten erhalten: Sanofi-Aventis, Schering-AG, Novartis, Serono, Biogen-Idec, Wyeth, Teva.

Expertengruppe

Prof. Dr. med. N. Goebels, Neurologische Klinik, Universitätsspital Zürich

Prof. Dr. med. R. Gold, Institut für MS-Forschung, Universität Göttingen

Prof. Dr. med. R. Hohlfeld, Institut für Klinische Neuroimmunologie, Ludwig-Maximilians-Universität München

Prof. Dr. med. D. Pongratz, Friedrich-Baur-Institut, Ludwig-Maximilians-Universität München

Federführend: Prof. Dr. med. N. Goebels, Klinische Neuroimmunologie, Neurologische Klinik, Universitätsspital Zürich, Frauenklinikstrasse 26, 8091 Zürich, Schweiz, Tel.: 0041–44–255 55 15, Fax: 0041–44–255 97 46

e-mail: Norbert.Goebels@USZ.CH

Literatur

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.