Was gibt es Neues?

Die unter dem Abschnitt „Spezielle Behandlung“ aufgeführten Empfehlungen sind weiterhin gültig. Zu den folgenden Teilaspekten gibt es neue Daten.

Chronische immunvermittelte Polyneuritis

	In der Akuttherapie der CIDP sind Steroide, IVIG und Plasmapherese während eines Behandlungszeitraums von 6 Wochen gleichwertig (  ).
	65–95% der Patienten mit einer CIDP sprechen auf eine Steroidtherapie an ( ).
	Bei chronisch-progredienter wie bei schubförmig verlaufender CIDP tritt unter Plasmapherese in 80% der Fälle eine Besserung ein, nach Beendigung der Therapie allerdings bei 66% eine Verschlechterung innerhalb von 1–2 Wochen ( ).
	Bei Patienten mit CIDP kann durch zusätzliche Gabe von Azathioprin meist die Steroiderhaltungsdosis reduziert werden ().
	Bei CIDP noch unzureichende Evidenz für Verbesserung des funktionellen Outcome nach einem Jahr unter Behandlung mit Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Cyclosporin A, Mycophenolatmofetil oder Rituximab bzw. mit immunmodulatorischen Substanzen wie Interferon alpha oder beta ().
	Bei MMN sind IVIG die einzige Therapie, deren Wirksamkeit durch kontrollierte klinische Studien belegt ist (  ).
	Patienten mit CIDP oder MMN, die sich als refraktär gegenüber der konventionellen Therapie erweist, profitieren teilweise von Interferon beta-1a ().
	Für die Diagnose MMN ist das Vorhandensein multifokaler motorischer Nervenleitungsblockierungen und der serologische Nachweis von Anti-GM1-AK zwar charakteristisch, jedoch nicht obligatorisch.
	IVIG-Nonresponder bei MMN sind häufiger mit einem höheren Lebensalter bei Erstmanifestation der Erkrankung, einer größeren Anzahl betroffener Muskelgruppen und einer CK-Serumkonzentration >180 U/l assoziiert.
	Bei Lewis-Sumner-Syndrom (LSS), einer CIDP-Variante, die durch vorwiegend distale, meist armbetonte, asymmetrische sensomotorische (65%) bzw. rein sensible (35%) Symptome, distale Muskelatrophien (52%), nicht selten Hirnnervenbeteiligung (26%), persistierende multifokale motorische Leitungsblockierungen und eine zusätzliche demyelinisierende Komponente in der Elektroneurographie, fehlenden Nachweis von Anti-GM-1-AK im Serum und einen chronisch-progredienten Verlauf in der Mehrzahl der Fälle (71%) gekennzeichnet ist, sind IVIG einer oralen Steroidtherapie überlegen (Response 54 vs 33%) ( ).
	Bei monoklonaler Gammopathie vom IgM-Typ mit progredienter demyelinisierender Anti-MAG-Neuropathie und fehlender IVIG-Response kann Rituximab, ein monoklonaler Antikörper gegen das CD20-Oberflächen-Antigen auf B-Zellen, eingesetzt werden ( ).
	Bei primärer systemischer Amyloidose (AL), einer monoklonalen Gammopathie vom Ig-Leichtketten-Typ, sind Ansprechen und Überlebensdauer unter high-dose-Chemotherapie mit peripherer Blutstammzelltransplantation (PBSCT) höher als unter Standardchemotherapie mit Melphalan und Prednison ( ).

Plexusneuritis

	Bei idiopathischer Armplexusneuritis (neuralgische Schulteramyotrophie) keine Evidenz für positive therapeutische Beeinflussung des in ca. 90% der Fälle günstigen Spontanverlaufs ( ). In der Akutphase Schmerzreduktion unter Steroidtherapie (Prednisolon 1 mg/kg/d p.o.), funktionelle Verbesserung durch Physiotherapie ().
	Bei idiopathischer Beinplexusneuritis regrediente Schmerzen und Paresen unter i.v. Steroidtherapie, Verbesserung der Prognose durch IVIG ().

Infektiöse Neuritis

	Bei Patienten mit Diphtherie ist die Antitoxingabe jenseits des 2. Tages nach Symptombeginn ineffektiv hinsichtlich Auftreten einer diphtherischen PNP ().
	Bei Patienten mit Brucellose ist das Risiko von Frührezidiven nach einer Antibiose mit Doxycyclin 2 x 100 mg/d p.o. über 45 Tage signifikant geringer als nach einer Therapiedauer von 30 Tagen ( ).
	Bei Neuritis lepromatosa ist die kombinierte medikamentös-chirurgische Behandlung mit nervaler Dekompression der alleinigen medikamentösen Therapie hinsichtlich Schmerzreduktion sowie Rückgang der sensiblen und motorischen Defizite signifikant überlegen ( ).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Die meisten Patienten mit CIDP benötigen eine Langzeittherapie. Der Therapiealgorithmus ist unter „Spezielle Behandlung bei immunvermittelten Neuropathien“ dargestellt. Wegen hoher Therapiekosten bei häufiger und langfristiger IVIG-Applikation, eines nur kurzzeitigen Effekts der invasiven Plasmapherese und Langzeitnebenwirkungen der Steroide ist daher das Ziel, die Frequenz der IVIG-Gabe zu senken durch eine immunsuppressive bzw. immunmodulatorische Kombinations- oder Second-line-Therapie (A).
	Bei CIDP mit überwiegend motorischen Symptomen und geringem Ansprechen auf IVIG besteht der Verdacht auf ein zugrunde liegendes osteosklerotisches Myelom (B).
	Aufgrund einer interindividuell variablen Dauer (2 Wochen bis > 6 Monate) des IVIG-Behandlungserfolgs bei Patienten mit MMN Entwicklung eines Therapieregimes mit Monitoring der maximalen Symptomreduktion nach jedem Therapiezyklus und erneuter IVIG-Gabe vor dem zu erwartenden neuerlichen Krankheitsschub (C).
	Fehlendes Ansprechen auf 1–2 IVIG-Zyklen (à 2 g/kg) gilt als Therapieversagen (A).
	Bei Wirkungslosigkeit von 2–3 IVIG-Zyklen (à 2 g/kg) bei Patienten mit LSS Umstellung auf Prednison 1 mg/kg/d p.o. über 4–6 Wochen mit anschließender allmählicher Abdosierung (C).

Definition

Neuritis

Entzündliche Erkrankung des peripheren Nervensystems mit Lokalisation in einem Nerv (Mononeuritis) oder zahlreichen Nerven (Polyneuritis) bzw. Nervenwurzeln (Polyradikulitis), einhergehend mit motorischen, sensiblen und/oder autonomen Symptomen aufgrund einer demyelinisierenden oder axonalen neuronalen Schädigung, die pathogenetisch als immunvermittelt bzw. infektiös klassifizierbar ist.

Immunvermittelt

Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Entweder schubförmiger Verlauf, vor allem bei jüngeren Patienten, oder über mehr als 2 Monate progrediente, symmetrische, distal und/oder proximal lokalisierte Paresen, meist distal betonte Muskelatrophien, abgeschwächte bzw. erloschene Muskeleigenreflexe, handschuh- bzw. strumpfförmig begrenzte sensible Reiz- und Ausfallsymptome mit dominanter large-fibre-Affektion, seltene Hirnnervenbeteiligung. Elektrophysiologischer Nachweis demyelinisierender Veränderungen mit pathologischen distalen motorischen Latenzen, verlangsamten motorischen und sensiblen Nervenleitgeschwindigkeiten, partiellen Leitungsblockierungen und fehlenden F-Wellen oder verlängerten F-Wellen-Latenzen. Liquordiagnostisch in 95% der Fälle Blut/Liquor-Schrankenstörung bei normaler Zellzahl oder leichtgradiger lymphozytärer Pleozytose. CIDP im Gegensatz zum GBS nur selten infektassoziiert. Bei der Pathogenese spielen wahrscheinlich sowohl zelluläre Faktoren als auch humorale Immunfaktoren eine relevante Rolle, wobei heterogene Ursachen angenommen werden (Kieseier et al. 2004). CIDP-Prävalenz wahrscheinlich höher als bisher angenommen: 7,7 auf 100000 in einer norwegischen epidemiologischen Erhebung, Männer häufiger betroffen als Frauen. CIDP im Kindesalter relativ selten, bei 50% subakuter Beginn, überwiegend motorische Defizite, häufig fortschreitend bis zur Gehunfähigkeit, schubförmig-remittierender Verlauf.

Prognose der CIDP initial nur schwer beurteilbar, erst nach 1–2 Jahren Krankheitsverlauf gut abzuschätzen. Aus therapeutischen Gründen ist es sinnvoll, das Spektrum der CIDP breiter zu definieren als in den von 1991 datierenden diagnostischen Kriterien (Research Criteria For Diagnosis Of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy) des Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology (AAN) AIDS Task Force.

CIDP-Varianten

Ataktische Form der CIDP, multifokale CIDP (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy = MADSAM, Lewis-Sumner-syndrome), fokale CIDP (focal acquired demyelinating neuropathy), distal acquired demyelinating symmetric neuropathy (DADS), axonale Form der chronischen inflammatorischen Polyneuropathie (CIAP), rein motorische Variante der CIDP.

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Langsam progrediente, asymmetrische, distal und armbetonte, im Allgemeinen rein motorische Neuropathie mit Muskelatrophie, oftmals Muskelcrampi, teilweise Faszikulationen und abgeschwächte Muskeleigenreflexe. Vorwiegend (ca. 65%) bei Männern auftretend, Manifestationsalter typischerweise 30.-50. Lebensjahr. Wesentliches Kriterium in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung anderer Erkrankungen des zweiten Motoneurons (LMND) ist der elektroneurographische Nachweis persistierender multifokaler partieller Leitungsblockierungen (mehr als 50% Amplitudenreduktion des Muskelsummenaktionspotenzials bei proximaler versus distaler Nervenstimulation) außerhalb physiologischer nervaler Engpässe, im Unterschied zur CIDP meist keine Potenzialdispersion oder verzögerte distale motorische Latenz sowie F-Wellen-Verzögerung (Nobile-Orazio 2001), normale sensible Nervenleitgeschwindigkeit. Liquorbefund bei ca. 90% normal, selten leichtgradige Blut/Liquor-Schrankenstörung. Hohe IgM-Antikörper-Titer (³ 1:1800) gegen das Monosialogangliosid (GM 1) im Serum von Patienten mit MMN, wobei der ELISA-Test mit kovalent gebundenem GM-1-Antigen eine hohe MMN-Spezifität aufweist und in 85% der Fälle positiv ist, hingegen nicht bei der CIDP oder amyotrophen Lateralsklerose. Die pathogenetische Rolle der Anti-GM-1-AK wie auch anderer weniger häufig anzutreffenden Anti-Gangliosid-AK gegen GM 2 und GD 1a ist bislang unklar. Möglicherweise spielt der Anti-GM-1-AK eine prädiktive Rolle für therapeutisches Ansprechen auf Immunglobuline, ebenso wie die CK-Serumkonzentration, die mit Werten über 180 U/l häufiger bei Non-Respondern auftritt (Vandenberg 2000). Klinischer Verlauf im Allgemeinen langsam progredient, Spontanremissionen sind möglich, aber selten, ebenso wie rasche Verschlechterungen. Länger als ein Jahr bestehende atrophische Paresen bilden sich meist nicht mehr zurück.

Paraproteinämische PNP

Entweder auf der Basis einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) oder seltener bei maligner lymphoproliferativer Erkrankung (Plasmozytom, Morbus Waldenström, B-Zell-Lymphom, chronische lymphatische Leukämie, primäre systemische Amyloidose; Ropper u. Gorson 1998, Steck 1998). Pathogenetisch lassen sich diese Neuropathien auf monoklonale Serumproteine vom IgA-, IgG- oder IgM-Typ zurückführen, die teilweise Autoantikörperaktivität besitzen. Der pathogenetische Zusammenhang ist allerdings derzeit nur für die sog. IgM-MGUS gesichert. Bei 10% der Patienten mit ätiologisch unklarer PNP ist eine monoklonale Gammopathie feststellbar. Die Prävalenz der MGUS steigt mit dem Lebensalter von 0,1% in der dritten Dekade auf 3% in der achten Dekade. Manifestation einer MGUS-assoziierten Neuropathie mit distal betonten, symmetrischen, überwiegend sensiblen Symptomen meist ohne Hirnnervenbeteiligung, vor allem bei Männern ab dem 6. Lebensjahrzehnt, schleichender Beginn, chronisch progredienter Verlauf in 70%, schubförmig in 20% und chronisch rezidivierend in 10% der Fälle. Elektroneurographisch verlängerte distale Latenzen und reduzierte Nervenleitgeschwindigkeiten, seltener schwerpunktmäßig axonale Läsion (bei IgG-MGUS). Liquorprotein erhöht. Im Vergleich zur CIDP mehr Sensibilitätsstörungen und schlechtere therapeutische Beeinflussbarkeit. PNP bei IgM-MGUS ausgeprägter als bei IgA und IgG-MGUS, mit stärkeren motorischen Ausfällen, bei 30% mit posturalem Tremor der oberen Extremitäten und Ataxie. Serologischer Nachweis von AK gegen myelinassoziiertes Glykoprotein (MAG) bei IgM-MGUS, in der Nervenbiopsie segmentale Demyelinisierung mit IgM-Ablagerungen, ebenso bei Morbus Waldenström.

Sonderformen wie die GALOP (Gait disorder, Autoantibody, Late age Onset Polyneuropathy) sowie die Anti-Sulfatid-Neuropathie werden auch in spezialisierten Einrichtungen nur selten gesehen.

Bei MGUS kommt es in 10% der Fälle zur malignen Transformation. Die relativ häufig bei Morbus Waldenström (Makroglobulinämie) anzutreffende sensomotorische PNP ähnelt in der klinischen Präsentation der IgM-MGUS. Während das (osteolytische) multiple Myelom (Plasmozytom) nur in 10–15% der Fälle mit einer axonalen, im Allgemeinen sensomotorischen PNP einhergeht, ist das seltene osteosklerotische Myelom (3% der Myelome) in 50% der Fälle (meist junge Männer) mit einer demyelinisierenden, vorwiegend motorischen PNP assoziiert. Diese kann im Rahmen eines POEMS-Syndroms auftreten (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, M-Protein und Skin Changes), auch als Crow-Fukase-Syndrom bezeichnet, dem fast immer eine monoklonale Gammopathie vom IgG- oder IgA-Typ mit Lambda-Leichtketten-Expression zugrunde liegt. Bei 25% der monoklonalen Gammopathien mit PNP liegt eine primäre Amyloidose vor, gekennzeichnet durch eine distal-symmetrische, axonale small-fibre-Neuropathie mit Hyperpathie und autonomer Dysfunktion. Bioptischer Nachweis von IgG-Leichtketten u. a. in Rektumschleimhaut, peripherem Nerv und Muskulatur, ungünstige Prognose mit 50% Letalität innerhalb von 2 Jahren.

Idiopathische Armplexusneuritis (syn. neuralgische Schulteramyotrophie)

Oft postinfektiös bzw. postvakzinal auftretender akuter Schulterschmerz, gefolgt von oberer Armplexusparese (50% oberer Armplexus, ca. 15% unterer Armplexus, 35% Mischformen). Bei bis zu 25% bilaterale Manifestation mit deutlich asymmetrischer klinischer Verteilung, elektrophysiologisch axonale Läsion mit segmentaler Demyelinisierung, im Allgemeinen normaler Liquorbefund, monophasischer Verlauf, gute Prognose. In Einzelfällen Nachweis entzündlicher Infiltrate im Plexus brachialis (Suarez et al. 1996).

Idiopathische Beinplexusneuritis (syn. lumbosakrale Plexopathie)

Seltene, postinfektiös, postvakzinal bzw. post partum auftretende, mitunter rezidivierende Episoden mit akut auftretenden Schmerzen in der unteren Extremität, gefolgt von unilateralen bzw. asymmetrischen Paresen, die in der Mehrzahl mit Sensibilitäts- und gelegentlich mit Miktions- und Defäkationsstörungen einhergehen und meist innerhalb von einigen Monaten reversibel sind, aber auch protrahiert verlaufen können mit persistierendem motorischen Defizit.

Infektiös-bakteriell

Lepra

Infiltration kutaner Nerven durch Mycobacterium leprae führt zu hypästhetischen Arealen, die sich bei der tuberkuloiden Form auf die Hautläsionen beschränken und bei der lepromatösen Form (reduzierte Immunitätslage) eine distale Betonung aufweisen, gefolgt von Paresen und einer Verdickung peripherer Nerven. Neben dem häufigen Verlust des Schwitzens in der betroffenen Region auch kardiale Denervation und orthostatische Hypotonie als Folge autonomer Dysfunktion. Infektion hauptsächlich per inhalationem, Inkubationszeit Monate bis Jahre, eine der häufigsten Neuropathien weltweit mit der höchsten Prävalenz in Südostasien und Afrika.

Diphtherie

Durch das Exotoxin von Corynebacterium diphtheriae bei 20–30% der Infektionen verursachte demyelinisierende PNP, im Allgemeinen in der 3. Erkrankungswoche beginnend mit einer Glossopharyngeusparese, gefolgt von einer Pupillomotorikstörung und innerhalb von 3 Monaten Entwicklung symmetrischer motorischer und sensibler (vorwiegend Tiefensensibilität) Defizite von proximal nach distal mit anschließender allmählicher Rückbildung, Tachykardie durch parasympathische Denervation und Myokarditis. Erhöhtes Liquorprotein. Klinische Progredienz bis zur Plateauphase langsamer als beim GBS.

Neurobrucellose

Bei 2–5% der Infektionen neurologische Symptome von Seiten des zentralen und/oder peripheren Nervensystems. Manifestation am peripheren Neuron als Radikuloneuritis mit Hirnnervenbeteiligung bei lymphozytärer Pleozytose und erhöhter Eiweißkonzentration im Liquor.

Mykoplasmen-Infektion

Bei atypischer Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae bei ca. 1 ‰ neurologische Komplikationen, u. a. Polyradikuloneuritis mit lymphozytärer Liquor-Pleozytose.

Infektiös-viral

Herpes-Zoster-Radikuloneuritis

Durch Reaktivierung des nach der Primärinfektion (Varizellen) insbesondere in den Spinalganglien persistierenden Varicella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufene dermatombezogene Infektion (Gürtelrose) mit initialer Neuralgie, Par- und Dysästhesien, gefolgt von einem typischen Exanthem (bläschenförmige Hauteffloreszenzen), das im Allgemeinen innerhalb von 2–3 Wochen reversibel ist. Lokalisation in absteigender Häufigkeit thorakal, im Hirnnervenbereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus), lumbal, zervikal und sakral, bei 5% assoziiert mit segmentalen Paresen, die sich in ca. 80% der Fälle vollständig zurückbilden. Im Liquor leichte lymphozytäre Pleozytose mit Schrankenstörung. Die Zoster-Inzidenz steigt mit dem Lebensalter und mit nachlassender zellvermittelter Immunität.

Komplikationen: Zoster generalisatus in ca. 50% der Fälle bei Immunsuppression, Meningoenzephalitis, Zerebellitis, Ganglionitis, Myelitis, granulomatöse zerebrale Angiitis, postzosterische Neuralgie bei 50–60% der über 60-Jährigen.

Epstein-Barr-Virus- (EBV)-Infektion

Im Rahmen einer infektiösen Mononukleose (Morbus Pfeiffer) oder isoliert können Hirnnervenläsionen (periphere Fazialisparese, Okulomotorikstörungen), eine Mononeuritis multiplex (insbesondere Armplexusneuritis) oder eine Polyradikulitis auftreten.

Zytomegalie-Virus- (CMV)-Infektion

Neurologische Komplikationen wie Meningoenzephalitis, Polyneuritis, Myelitis oder Radikulomyelitis überwiegend bei Immunsuppression bzw. Immundefizienz, einhergehend mit Lymphomonozytose und zum Teil systemischer Infektion mit CMV-Retinitis, interstitieller Pneumonie, Myokarditis, Hepatitis oder Kolitis. Bei chronisch-progredienter, distal-symmetrischer, sensibler bzw. sensomotorischer, CMV-bedingter Polyneuritis gehäuftes Vorkommen von IgM-AK gegen MAG und sulfatiertes Glukuronyl-Paraglobosid als möglicher Hinweis auf immunpathogenetischen Mechanismus, wobei dies auch ein Sekundäreffekt sein kann.

Polyradikulitis der Cauda equina (Elsberg-Syndrom)

Vorwiegend hervorgerufen durch VZV, CMV, EBV, HIV oder Herpes simplex Virus Typ 2 (HSV 2), zum Teil idiopathisch. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen von einer Neuroborreliose, Neurobrucellose, Mykoplasmen-Infektion, Leptospirose und vaskulitischen Neuropathie.

Untersuchungen

(Siehe auch DGN-Leitlinie „Diagnostik bei Polyneuropathien“.)

Notwendig

	Anamnese: Bisheriger Verlauf, schubförmig oder ständig progredient, genaue Erfassung der Familienanamnese zur Abgrenzung hereditärer Neuropathien. Eingesetzte Therapien und deren Erfolg
	Neurologischer Status mit quantitativer Erfassung motorischer (MRC-rating-scale) und sensibler Defizite (graduierte Pallästhesie-Gabel nach Rydel-Seiffer)
	Allgemein-klinischer Befund
	Elektroneurographie (Nachweis von Leitungsblöcken u. a.)
	Elektromyographie
	Labordiagnostik zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung immunologischer und infektiöser Ursachen: Diff.-BB, BSG, HIV-, Borrelien-Serologie, Elektrophorese und Immunfixation im Serum und Sammelurin, Immunserologie wie ANA, Rheumafaktor, CRP und ACE. Hepatitis-Serologie bei Schwerpunktneuropathie, bei HIV-Positivität zusätzlich breit angelegtes Screening auf infektiöse Erreger (siehe DGN-Leitlinie „HIV 1-assoziierte Erkrankungen“), Kryoglobuline. Liquordiagnostik mit Zellzahl, Zytologie, Proteinchemie und ggf. Erregerdiagnostik inklusive PCR
	Follow-up: Regelmäßige Beurteilung des Verlaufs in individuell festzulegenden Intervallen unter Verwendung eines Dynamometers (Vigorimeter), des neurologic disability score (NDS) und des sensory sumscore (ISS) der Inflammatory Neuropathic Cause and Treatment (INCAT) Group zur Therapieplanung und -überwachung (Merkies et al. 2000)
	Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu degenerativen und vaskulitischen Neuropathien ist insbesondere bei axonalem Schädigungsmuster und anamnestisch unklarer Verlaufsdynamik ohne abgesetzte Schübe eine Suralisbiopsie erforderlich, die nur in neuromuskulären Zentren bzw. in Kliniken mit Anschluss an ein neuropathologisches Institut erfolgen sollte.

Im Einzelfall erforderlich

	Anti-Gangliosid-AK-Screening mittels ELISA oder „agglutination immunoassay“
	Bence-Jones-Proteine im Urin, Knochenmarkbiopsie, Röntgendiagnostik des Achsenskeletts, Knochenszintigraphie sowie thorakale und abdominelle Computertomographie bei PNP mit monoklonaler Gammopathie und Verdacht auf maligne lymphoproliferative Erkrankung
	Kraniospinale Kernspintomographie bei Hinweis auf Mitbeteiligung des zentralen Nervensystems
	Zentrale elektrophysiologische Leitungsdiagnostik
	Rektumschleimhautbiopsie bei Verdacht auf systemische Amyloidose
	Laborparameter und weiterführende internistische Untersuchungen zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung metabolischer, vaskulitischer (Immunvaskulitis, Neurosarkoidose) und paraneoplastischer Neuropathien
	Molekulargenetische Diagnostik bei Verdacht auf genetisch determinierte PNP

Therapie

Allgemeine Maßnahmen (<->)

	Medikamentöse und nichtmedikamentöse Thromboseprophylaxe
	Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis
	Ergotherapie
	Intensivmedizinische Überwachung und Behandlung bei schwerem Krankheitsverlauf

Spezielle Behandlung bei immun- vermittelten Neuropathien

	Einleitung einer Kortikosteroidtherapie, bei schweren neurologischen Ausfällen beginnend mit Steroidpulsbehandlung 250–500 mg/d Prednison-Äquivalent über 3–5 Tage, dann fortführend mit 1–1,5 mg/kg/d Prednison-Äquivalent bei CIDP und MGUS, jedoch nicht bei MMN (oft Verschlechterung!). In leichteren Fällen orale Steroidtherapie (Dyck et al. 1982, Gold et al. 2003) (  ).
	Bei schweren neurologischen Ausfällen bzw. Steroidresistenz intravenöse Immunglobulingabe (IVIG) 0,4 g/kg/d über 5 Tage (individuelle Titration der Wirkdosis; im Allgemeinen Dosisreduktion um 30–60% möglich) oder Plasmapheresezyklen (Dyck et al. 1994, Mendell et al. 2001) (  ).
	Bei CIDP ca. 70% response (innerhalb von 3 Wochen evident) auf Monotherapie mit Steroid, IVIG oder Plasmapherese. Es gibt keinen Prädiktor für ein therapeutisches Ansprechen (  ).
	CIDP-Rezidivprophylaxe durch Langzeit-Immunsuppression mit Azathioprin 2–3 mg/kg/d p.o. (Blutbildkontrollen bis zur 8. Therapiewoche wöchentlich, danach monatlich), damit Verkürzung der Steroidbehandlungsdauer ().
	Bei steroidrefraktärer CIDP Einsatz von Cyclosporin A 3–5 mg/kg/d p.o. oder Mycophenolatmofetil 20 mg/kg KG mit Monitoring des Talspiegels (Gold u. Toyka 2001) ( ).
	Bei MMN Initialtherapie mit IVIG 0,4–2 g/kg/d in Intervallen von 2–6 Wochen bei ca. 80% der Patienten kurzzeitig und bei 60% langfristig effektiv, aber kostenintensiv, Verlauf der GM-1-AK-Titer im Serum korreliert im Allgemeinen nicht mit therapeutischem Ansprechen (  ).
	Bei CIDP bzw. MMN mit unzureichendem Ansprechen auf die konventionelle immunmodulatorische Behandlung: Indikation zur monatlichen i.v. Cyclophosphamid-Stoßtherapie (0,6–1,0 g/m2 Körperoberfläche i.v. über zunächst 6 Monate). Wegen der unterschiedlichen Dosierungsschemata sei auf Spezialliteratur verwiesen (z. B. Gold u. Toyka 2001); die orale Therapie (1–3 mg/kg/d) ist wegen des schnellen Erreichens der kumulativen Höchstdosis von 50–60 g im Allgemeinen nicht zu empfehlen ().
	Therapie bei MGUS im Wesentlichen analog zur CIDP, wobei eine PNP bei IgG- oder IgA-MGUS mit alleiniger Plasmapherese besser beeinflussbar ist als IgM-MGUS-assoziierte Neuropathien (Dyck et al. 1991). IVIG sind im Allgemeinen therapeutisch wenig aussichtsreich (  ).
	Während die PNP beim osteosklerotischen Myelom unter der Behandlung der Grunderkrankung reversibel ist, schreitet sie beim multiplen Myelom in der Regel fort; Therapie nach onkologischen Standards ().

Spezielle Behandlung bei infektiösen Neuropathien

Lepra

Bei der multibazillären (lepromatösen) Form gem. WHO-Empfehlung 3fache Kombinationstherapie über 2 Jahre mit Rifampicin 600 mg monatlich, Dapson 100 mg täglich und Clofazimin (in Deutschland nicht zugelassen) 50 mg täglich sowie 300 mg einmal pro Monat, bei der pauzibazillären (tuberkuloiden und indeterminierten) Form 2fache Kombinationstherapie über 6 Monate mit Rifampicin 600 mg monatlich und Dapson 100 mg täglich, danach Dapson-Monotherapie über 2 Jahre. Alternativ Protionamid anstelle von Clofazimin, bei der pauzibazillären Form Kombinationstherapie mit Rifampicin, Ofloxacin und Minocyclin ().

Diphtherie

Bei begründetem Verdacht möglichst frühzeitige (innerhalb von 48 Stunden) Gabe von Antitoxin nach konjunktivaler oder intrakutaner Testung. Zusätzliche Antibiose mit Penicillin oder Erythromycin. Intensivmedizinische Überwachung in der Akutphase ().

Herpes zoster

Valaciclovir 3 x 1000 mg/d p.o. ist der virustatischen Therapie mit Aciclovir 5 x 800 mg/d p.o. ebenfalls über 7 Tage insbesondere hinsichtlich Dauer der akuten Zosterneuralgie überlegen, Famciclovir 3 x 250 mg/d zeichnet sich gegenüber Aciclovir zwar durch eine bessere orale Bioverfügbarkeit aus, jedoch nicht durch eine bessere Wirksamkeit. Bei immunkompromittierten Patienten umgehender Beginn mit Aciclovir i.v. 3 x 10 mg/kg/d für 7 Tage. Zusätzliche lokale antiseptische Maßnahmen, augenärztliche Mitbetreuung bei Zoster ophthalmicus und analgetische Behandlung Zoster-assoziierter Schmerzen (  ).

Zytomegalie

Ganciclovir 2 x 5 mg/kg/d i.v. über 2 Wochen, alternativ insbesondere bei CMV-Retinitis Foscarnet 2 x 90 mg/kg/d i.v. über 2–3 Wochen. Im Anschluss an die Induktionstherapie Ganciclovir 5 mg/kg/d i.v. bzw. Foscarnet 90–120 mg/kg/d i.v. als Erhaltungstherapie. Bei Patienten mit Immundefizienz bzw. unter Immunsuppression i.v. Verabreichung von CMV-Immunglobulin in der Akutphase ().

Ambulant/stationär

In Abhängigkeit vom Schweregrad der neurologischen Symptomatik und der Befundkonstellation stationäre Abklärung erforderlich, zumal häufig Liquordiagnostik indiziert ist. Verlaufskontrollen im Allgemeinen ambulant.

Verfahren zur Konsensbildung

Delphiverfahren, korrigiert durch die Kommission Leitlinien der DGN.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Erklärung der Unabhängigkeit und Darlegung von Sponsoren: Interessenkonflikte bzgl. mit der DGN assoziierter Projekte liegen nicht vor.

Expertengruppe

Prof. Dr. R. Gold, Experimentelle Neuroimmunologie, Institut für MS-Forschung der Universität Göttingen

PD Dr. H. Grehl, Neurologische Klinik, Ev. und Johanniter Klinikum Duisburg

Dr. C.-A. Haensch, Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie der Universität Witten/Herdecke, Helios Klinikum Wuppertal

Dr. S. Koeppen, Neurologische Klinik der Universität Essen

Prof. Dr. G. Stoll, Neurologische Klinik der Universität Würzburg

Federführend: Dr. Susanne Koeppen, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen, Tel.: ++49/201/723–2804

e-mail: susanne.koeppen@uni-essen.de

Literatur

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3. Boukhris, S., L. Magy, R. Kabore et al. (2004): Atypical electrophysiologic findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP)-diagnosis confirmed by nerve biopsy. Neurophysiol. Clin. 34, 71–79.

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.