Was gibt es Neues?

In der Diagnostik und Behandlung der Peronaeusschädigung gibt es nichts Neues.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Spezielle evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung der Peronaeusparese gibt es nicht. Die Therapieempfehlungen entsprechen denen für nichttraumatische oder traumatische Nervenläsionen.
	Bei spontan aufgetretener Parese konservatives Vorgehen (Krankengymnastik, Spitzfußprophylaxe, Peronaeusschuh) (B).
	Bei atraumatischer Läsion operative Dekompression bzw. Neurolyse bei ausbleibender klinischer Besserung und Reinnervation (B).
	Bei traumatischer Läsion mit glatter Durchtrennung primäre Rekonstruktion des Nervs bis zu 3 Wochen nach dem Trauma (B).
	Bei Quetschung oder Zerreißung frühe Sekundärversorgung frühestens 2–3 Wochen nach dem Trauma mit End-zu-End-Naht oder autologem Transplantat (B).
	Bei traumatischer Läsion mit Dehnungs- oder Zerrungsverletzung ist die spontane Besserung möglich. Neurolyse und ggf. autologes Interponat bis zu 4 Monaten nach dem Trauma bei reiner Denervierung und funktionell irrelevanter Verbesserung (B).
	Bei bleibender Fußheberparese Sehnentransfer der Sehne des M. tibialis posterior vor die Sprunggelenkachse (B).

Definition

Durch Druckschädigung oder Dehnung des N. peronaeus communis meist in Höhe des Fibulaköpfchens („Fibulartunnel“) bedingte Paresen der Fuß- und Zehenheber (N. peronaeus profundus) und der Mm. peronaei (N. peronaeus superficialis) mit Schwäche der Fußpronation, „Steppergang“ und einer oft inkompletten Sensibilitätsstörung des Fußrückens. Ursächlich ist meist eine Kompression von außen durch Druck bei Lagerung im Schlaf, bei Intoxikationen, Koma, Narkose oder Immobilisation, Sitzen mit überschlagenen Beinen („crossed legs palsy“), Unterschenkelgipsschiene, bei Vorliegen einer Fabella (Sesambein im lateralen Kopf des M. gastrocnemius), oder nach Gewichtsverlust bei konsumierenden Erkrankungen. Traumatische Läsionen des N. peronaeus sind nicht selten nach Fibulaköpfchenfraktur oder als „Spritzenlähmung“ bei falscher glutaealer Injektionstechnik. Doppelseitige Peronaeusparesen treten bei Anorexie, längerer Hockposition oder knienden Tätigkeiten, bei Polyneuropathie oder hereditären Neuropathien auf. Seltenere Ursachen der Peronaeusparese sind Neurinome des N. peronaeus, Ganglien oder Zysten im Bereich des Knies, Lipome oder Kallus in Höhe des Fibulaköpfchens, Tumoren der proximalen Fibula und postoperative Nervenläsionen nach lateralen Knieoperationen. Raritäten sind isolierte Läsionen des distalen N. peronaeus profundus („vorderer Tarsaltunnel“) oder des N. peronaeus superficialis am distalen lateralen Unterschenkel. Randomisierte Studien in der Behandlung der Peronaeusschädigung liegen nicht vor.

Differenzialdiagnostisch sind bei Fußheberparese eine Schädigung des N. ischiadicus (zusätzliche Fußsenkerschwäche), ein L5-Syndrom (abgeschwächter Tibialis-posterior-Reflex, entsprechende radikuläre Sensibilitätsstörung), eine zentrale Fußheberschwäche und das Tibialis-anterior-Syndrom (Kompartment) zu beachten.

Diagnostik

Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese und den neurologischen Status, insbesondere hinsichtlich der beteiligten Muskelgruppen und der Verteilung von Sensibilitätsstörungen zur Frage der Lokalisation der Nervenläsion und der Differenzialdiagnosen der Fußheberparese. Die Elektroneurographie des N. peronaeus wird motorisch fraktioniert über dem Fibulaköpfchen und sensibel am N. peronaeus superficialis durchgeführt. Gegebenenfalls sollte auch eine Neurographie des N. tibialis und des N. suralis (Läsion N. ischiadicus, Polyneuropathie) erfolgen wie eine Elektromyographie der Mm. tibialis anterior, peronaeus longus, eventuell auch des M. extensor hallucis longus. Bei Verdacht auf eine Schädigung der Wurzel L5 sollte zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung ein EMG der Mm. glutaeus medius und tibialis posterior ergänzt werden.

Im Einzelfall kann eine Polyneuropathiediagnostik oder Bildgebung der Knieregion (konventionelle Röntgenaufnahme, ggf. MRT) erforderlich sein.

Therapie

Konservativ

Bei spontan aufgetretener Parese (Druckläsion) mit oder ohne Leitungsblock sollte die Behandlung mit Krankengymnastik, Spitzfußprophylaxe und eventuell Peronaeusschuh (Schiene oder Feder) durchgeführt werden.

Operativ

Bei atraumatischer Läsion

	Operative Dekompression bzw. Neurolyse oder Nervennaht (mikroneurochirurgisches Vorgehen) bei ausbleibender klinischer Besserung und elektromyographisch bestätigter kompletter Denervierung und Ausbleiben der Reinnervation nach 2–4 Monaten ()
	Zügige Dekompression bei progredienter Parese bzw. Verdacht auf ein Ganglion

Bei traumatischer Läsion (offenes Trauma)

	Bei glatter Durchtrennung primäre Rekonstruktion des Nervs (End-zu-End-Naht) bis zu 3 Wochen nach dem Trauma ()
	Bei Quetschung oder Zerreißung frühe Sekundärversorgung frühestens 2–3 Wochen nach dem Trauma mit Entfernung des Neuroms und ggf. End-zu-End-Naht oder autologem Transplantat (N. suralis; )

Bei traumatischer Läsion (geschlossenes Trauma)

	Bei Dehnungs- oder Zerrungsverletzung spontane Besserung möglich
	Wenn Nervenkontinuität intakt, elektrophysiologische Kontrolle nach 4–6 Wochen zur Frage von Reinnervationszeichen
	Neurolyse und ggf. autologes Interponat (nach intraoperativer Neurographie) bei reiner Denervierung und funktionell irrelevanter Verbesserung der Parese bis zu 4 Monaten nach dem Trauma und elektrophysiologisches Monitoring über weitere 6–8 Monate ()
	Sehnentransfer der Sehne des M. tibialis posterior vor die Sprunggelenkachse bei bleibender Fußheberparese ()

Spezielle Läsionen (sehr selten)

	Kompression des N. peronaeus superficialis am distalen lateralen Unterschenkel nach Durchtritt durch die Fascia cruris ca. 10 cm proximal des Malleolus lateralis. Operative Dekompression ()
	Vorderes Tarsaltunnelsyndrom mit Engpass des N. peronaeus profundus unter dem Lig. cruciforme. Operative Spaltung des Lig. cruciforme ()

Expertengruppe

PD Dr. med. F. Behse, Neurologe, Berlin

Dr. med. M. Gerwig, Neurologische Universitätsklinik Essen

Prof. Dr. med. H.-P. Richter, Neurochirurgische Universitätsklinik Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg

Federführend: Dr. med. M. Gerwig, Neurologische Universitätsklinik Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen, Tel.: 0201/723–2461

e-mail: marcus.gerwig@uni-essen.de

Literatur

1. Katirji, B. (1999): Peroneal neuropathy. Neurol. Clin. 17, 567–591.

2. Kim, D. H., D. G. Kline (1996): Management and results of peroneal nerve lesions. Neurosurgery 39, 312–320.

3. McCluskey, L. F., L. B. Webb (1999): Compression and entrapment neuropathies of the lower extremity. Clin. Podiatr. Med. Surg. 16, 97–125.

4. Thoma, A., S. Fawcett, M. Ginty, K. Veltri (2001): Decompression of the common peroneal nerve: experience with 20 consecutive cases. Plast. Reconstr. Surg. 107, 1183–1189.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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