Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Postzosterische Neuralgie

Schmerzen im Zusammenhang mit der Varizella Zoster Infektion (akute Zosterneuralgie und postzosterische Neuralgie) werden zu den neuropathischen Schmerzen gezählt. Diese sind durch Läsionen oder Dysfunktion im Nervengewebe (Schädigung peripherer Nerven, von Nervenwurzeln oder des ZNS) gekennzeichnet und werden so von den "nozizeptorvermittelten" Schmerzen abgegrenzt.

Eine postzosterische Neuralgie (PZN) liegt vor, wenn Schmerzen 6 Monate nach Abheilen der akuten Zoster-Effloreszenzen bestehen. Zum Zeitpunkt der Abheilung der Hauterscheinungen klagen noch ungefähr 12-20% der Patienten über Schmerzen, einen Monat später 9-15% und nach einem Jahr 2-5% der Patienten aller Altersgruppen. Die postzosterische Neuralgie tritt besonders häufig nach Infektionen im höheren Lebensalter (Alter 60 bis 70 Jahre: PZN in 50-75% aller Zostererkrankungen) oder bei immungeschwächten Patienten auf. Eine vorbestehende Polyneuropathie ist ein weiterer Prädiktor für die Entwicklung einer postzosterischen Neuralgie. Andere Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung sind nicht bekannt (Portenoy et al., 1986).

Diagnostik

Die Haut im befallenen Segment kann hypästhetisch und hypalgetisch oder sogar anästhetisch, manchmal aber auch völlig unauffällig sein. Parästhesien und Dysästhesien fehlen nur selten. Einige Patienten beschreiben einen quälenden Juckreiz. Manchmal sind Narben sichtbar (pigmentierter Randsaum).

Qualitativ lassen sich drei verschiedene Schmerzformen unterscheiden, die häufig in Kombination vorkommen: 1. ein brennender, bohrender Dauerschmerz, 2. kurze, einschießende, neuralgiforme Schmerzattacken, die aber im Vergleich zur Akutphase seltener auftreten, und 3. heftigste Berührungsschmerzen, die sogenannte dynamische Berührungsallodynie. Dauerschmerzen und Allodynie zeigen häufig eine Ausbreitung in benachbarte narbenfreie Segmente, die in der Akutphase nicht sichtbar befallen waren.

Zur Quantifizierung der Schmerzstärke und zur Analyse des Therapieverlaufes haben sich zwei Meßskalen bewährt. Die visuelle Analogskala (VAS) besteht aus einer 10cm langen, horizontalen Linie an der nur die Endpunkte "kein Schmerz" und "maximal vorstellbarer Schmerz" beschriftet sind. Der Patient markiert mit einem senkrechten Strich die empfundene Schmerzstärke. Bei der numerischen Ratingskala (NRS) wird dem Patienten eine Zahlenreihe zur Auswahl angeboten, bei der der Wert 0 "kein Schmerz" und der Wert 10 "maximal vorstellbarer Schmerz" bedeutet.

Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese mit stattgehabten Zoster-Effloreszenzen und dem typischen Schmerzsyndrom. Zusätzliche apparative Untersuchungen sind nicht notwendig. Eine Ausnahme ist der klinische Verdacht auf eine Beteiligung des Rückenmarkes, der die Untersuchung des Liquors und eine spinale Kernspintomographie nötig macht.

Therapie

Allgemeine Regeln

Das richtige, wirksame Medikament muss bei jedem einzelnen Patienten durch Erprobung gefunden werden.

Verschiedene Substanzen

Wirkmechanismen: Diese Substanzen blockieren die Wiederaufnahme der monoaminergen Transmitter Noradrenalin und/oder Serotonin im Rückenmark. Diese Transmitter sind in schmerz-hemmenden deszendierenden Bahnsystemen, die vom Hirnstamm bis zum Hinterhorn des Rückenmarks projizieren, enthalten. Durch die erhöhte Transmitterkonzentration wird die nozizeptive Transmission durch das Rückenmark gehemmt. Weiterhin blockieren diese Substanzen spannungsabhängige Natriumkanäle und haben indirekte sympatholytische Eigenschaften.

Eigenschaften: Amitriptylin, ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, ist zur Zeit die am besten untersuchte Substanz (

). Alle Schmerztypen, der brennende Spontanschmerz, einschießende Schmerzattacken sowie evozierte Schmerzen werden unterdrückt. Die mittlere Dosis, die zur Schmerzreduktion notwendig ist, liegt unter der antidepressiven Dosis. Die Schmerzreduktion setzt nach einigen Tagen bis zwei Wochen ein (Collins et al. ,2000; Watson ,2000).

Die relativ selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Desipramin (

) haben weniger anticholinerge Nebenwirkungen und führen zu weniger Sedierung.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin und Paroxetin zeichnen sich durch ein günstigeres Nebenwirkungsspektrum aus. Leider zeigten die meisten kontrollierten Studien keinen oder nur einen geringen analgetischen Effekt (

Nebenwirkungen: Bei den Antidepressiva ist eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen erforderlich. Insbesondere bei älteren Patienten sollte eine einschleichende Dosierung, mit Amitriptylin beginnend mit 10 mg/die, gewählt werden, die alle vier Tage um 10-25 mg erhöht werden kann. Die wirksame und tolerierbare Dosierung liegt meist zwischen 50-100 mg/die als abendliche retardierte Einzelgabe. Wichtige Nebenwirkungen sind die Entwicklung einer orthostatischen Hypotension aufgrund der sympatholytischen Eigenschaften sowie die durch Histamin-Rezeptor-Blockade verursachte Sedierung. Weiterhin sind eine Harnretention, Gedächtnisstörungen, Herzrhythmusstörungen und Mundtrockenheit zu nennen. Vor der Behandlung sollte bei allen Patienten ein EKG abgeleitet werden. AV-Blocks und eine Herzinsuffizienz sowie das Engwinkelglaukom, die Pylorusstenose und Prostatahyperplasie sind als Kontraindikationen zu beachten. Wenn die eingesetzten Dosen über 100 mg/die liegen, empfehlen sich, insbesondere bei älteren Patienten, regelmäßige EKG- und Blutspiegelkontrollen.

Wirkmechanismen: Sensibilisierte nozizeptive Neurone mit ektoper Erregungsausbildung im peripheren und zentralen Nervensystem sollen durch die Na-Kanal-blockierende Wirkung beeinflußt werden.

Eigenschaften: Eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen, beginnend mit 200mg/die, ist erforderlich. Die wirksame und tolerierbare Dosis liegt meist bei 800-1200mg/die verteilt auf zwei retardierte Einzeldosen. Nebenwirkungen: Eine zu rasche Dosiserhöhung geht häufig mit Nebenwirkungen wie Benommenheit, Schwindel und Ataxie einher. EKG-Veränderungen, Störungen des Elektrolythaushaltes (Hyponatriämie), Leberschäden sowie Blutbildveränderungen sind zu beachten. Medikamenteninteraktionen durch Leberenzyminduktion sind zu bedenken. Alternativ kann Phenytoin (

) versucht werden, wobei sorgfätig auf Langzeitnebenwirkungen, wie Kleinhirnatrophie und Gingivahypertrophie geachtet werden muss. Auch Lamotrigin (

) und Topiramat (

) sind in einzelnen Fällen wirksam.

Wirkmechanismen: Die Wirkung des Gabapentins beruht wahrscheinlich nicht auf eine Interaktion mit dem GABA-Rezeptor und ist bislang nicht genau bekannt. Eigenschaften: Gabapentin ist bei Patienten mit postzosterischer Neuralgie wirksam (

). Die Therapie sollte mit 300mg/die aufgeteilt in drei Einzeldosen begonnen werden. Der Wirkbereich liegt bei 1500-2400mg/die (Rowbotham et al., 1998).

Nebenwirkungen: Bis auf anfängliche Müdigkeit und Schwindel wird die Substanz gut vertragen, und es sind keine Medikamenteninteraktionen bekannt. Es sollten allerdings bei Diabetikern sorgfältige Blut-Glukose-Kontrollen duchgeführt werden, da bei einigen Patienten bei Beginn der Behandlung eine Insulin-Anpassung erforderlich ist. Insbesondere in der Aufdosierungsphase ist eine Kontrolle der Pankreas-Enzyme sinnvoll.

Eigenschaften: Orales Oxycodon ist bei Patienten mit einer postzosterischen Neuralgie wirksam (

), allerdings nur bei einer Untergruppe der Patienten, den sog. Respondern (Watson und Babul ,1998). Welcher Patient Responder ist, kann nur durch Austestung der Ansprechbarkeit ermittelt werden. Opioidanalgetika sollten wenn möglich in Form von oralen retardierten Präparaten eingesetzt werden.

Die wirksame Dosis muß durch Titration gefunden werden. Alternativ stehen transdermale Systeme zur kontinuierlichen Abgabe der Substanz zur Verfügung.

Nebenwirkungen der Opioidtherapie, Toleranz und Abhängigkeit: Viele Patienten mit chronischen, auch nicht-malignen Schmerzen können erfolgreich und sicher über eine lange Zeit behandelt werden, ohne daß es zu einer Doiserhöhung oder Toleranzentwicklung kommt. Bislang gibt es nur wenige Daten über die Entwicklung einer psychischen oder physischen Abhängikeit. Allgemein wird angenommen, daß unter einer strengen Kontrolle der Opioideinnahme durch den Arzt und einer Vertrauensbasis zwischen Patient und Arzt diese Risiken gering sind. Trotzdem sollten besondere Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten mit einer Abhängigkeitsvorgeschichte eingehalten werden. Das Absetzen von Opioidanlgetika sollte immer langsam ausschleichend erfolgen.

Limitierende Nebenwirkungen der Opioidtherapie sind gastrointestinale Symptome, insbesondere Übelkeit, Erbrechen und Obstipation, sowie zentralnervöse Symptome wie Schwindel und Sedierung. Die Obstipation und Übelkeit muß bereits prophylaktisch konsequent mit einer adäquaten Ko-Medikation therapiert werden (z.B. Lactulose, Domperidon). Lebensbedrohliche Komplikationen, z.B. eine schwere Atemdepression, sind bei der Behandlung chronischer Schmerzzustände nicht beschrieben. Die Auswirkung einer Langzeitopioidtherapie auf das Immun- und endokrine System sind noch nicht ausreichend untersucht.

Wirkmechanismen: Capsaicin ist ein Agonist des Vanilloid-Rezeptors auf den primär nozizeptiven Afferenzen. Eine einmalige Applikation dieser Substanz führt zu einer heftigen Erregung der Nozizeptoren und produziert einen brennenden Spontanschmerz. Die chronische Applikation bewirkt dagegen einen reversiblen Funktionsverlust der nozizeptiven Afferenzen. Eigenschaften: Zubereitungen mit 0,025-0,075% Capsaicin sind bei Patienten mit postzosterischer Neuralgie schwach wirksam (

). Die Creme muß 3-4mal/die für 4-6 Wochen aufgetragen werden, um eine Wirkung auf die Nozizeptoren zu entfalten (Watson et al., 1993).

Nebenwirkungen: Eine entscheidende Nebenwirkung ist ein heftiges Hautbrennen im Applikationsgebiet, das durch die anfängliche Reizung der Afferenzen entsteht. Viele Patienten brechen deshalb die Therapie frühzeitig ab, bevor das Capsaicin seine desensibilisierende Wirkung entfalten kann. Eine intensive Aufklärung über diese nur vorübergehend auftretende Nebenwirkung ist deshalb von entscheidender Bedeutung.

Wirkmechanismen: Verminderung der ektopen Erregung von geschädigten und sensibilisierten afferenten Fasern. Eigenschaften: Lidocain-Creme oder Pflaster sind bei der postzosterischen Neuralgie wirksam (

Die Creme wird auf die zu behandelnden Hautbezirke aufgetragen und mit einem Okklusivverband bedeckt. Die Pflaster sind in Deutschland noch nicht erhältlich (Galer et al., 1999).

Nebenwirkungen: Lokale Hautreaktionen wie Blässe oder Rötung. Gelegentlich leichtes Brennen oder Jucken an der behandelten Hautstelle. Bei großflächiger Anwendung selten Ödeme. Allergische Reaktionen sind möglich. Nicht auf offenen Wunden anwenden.

Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS), einem Gegenstimulationsverfahren, werden periphere Nerven elektrisch über Hautelektroden gereizt. Die Aktivierung schnell-leitender kutaner Afferenzen hemmt die nozizeptive Verarbeitung auf spinaler Ebene. Trotz klinisch guter Erfolge gibt es keine kontrollierten Studien (Û), die die Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen belegen.

Sympathikusblockaden werden häufig mit gutem Erfolg bei der akuten Zosterneuralgie eingesetzt. Der Erfolg bei der PZN ist umstritten (Û). Die Rückenmarkstimulation (Spinal cord stimulation, SCS) ist nur in ausgewählten Fällen wirksam (

Intrathekale Cortikoide zeigten in einer Studie sehr positive Effekte (

, Reproduktion erforderlich).

Alle neurochirurgisch-ablativen Verfahren (Zerstörung des nozizeptiven Systems zur Schmerzausschaltung) wie DREZ-Operationen (dorsal root entry zone) oder Chordotomien (Durchtrennung des Tractus spinothalamicus) induzieren eine Degneration von Neuronen und führen damit ihrerseits mit der Zeit zu chronischen Schmerzsyndromen. Diese Verfahren sind nur als Ultima ratio bei Patienten mit einer deutlich eingeschränkten Lebenserwartung gerechtfertigt.

Die experimentelle Forschung hat gezeigt, dass unterschiedliche, manchmal gegensätzliche pathophysiologische Mechanismen sehr ähnliche klinische Schmerzsyndrome verursachen können. Dabei ist es entscheidend, dass sie nicht von der Ätiologie der Erkrankung abhängen. Solche multifaktoriellen Entstehungsmodi hätten entscheidenden Auswirkungen auf eine neue, am jeweiligen Pathomechanismus orientierte Therapie. Es ist durchaus möglich, dass ein bestimmtes Medikament nur bei einem Mechanismus wirksam ist. Deshalb sollten neue und alte Medikamente in Zukunft nicht mehr in einem Gesamtkollektiv von Patienten mit einer Erkrankung (z.B. postzosterische Neuralgie) getestet werden, sondern in Untergruppen an Patienten mit ähnlichen Symptomen und Mechanismen (Fields et al., 1998). In Zukunft wird sich eine spezifische symptom- und mechanismen orientierte Therapie etablieren. Bis dahin kann der folgende Algorithmus empfohlen werden. Medikamentenkombinationen sind möglich und empirisch wirksam, es liegen allerdings keine Studien vor (Baron, 2000).

Ambulant/Stationär

Literatur

Baron, R. Neuropathischer Schmerz - der lange Weg vom Mechanismus zur mechanismen-orientierten Therapie. Anaesthesist. 2000;49:373-86.
Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage. 2000;20:449-58.
Fields HL, Rowbotham M, Baron R. Postherpetic neuralgia: irritable nociceptors and deafferentation. Neurobiol Disease. 1998;5:209-27.
Galer BS, Rowbotham MC, Perander J, Friedman E. Topical lidocaine patch relieves postherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: results of an enriched enrollment study. Pain. 1999;80:533-8.
Portenoy RK, Duma C, Foley KM. Acute herpetic and postherpetic neuralgia: clinical review and current management. Ann Neurol. 1986;20:651-64.
Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. Jama. 1998;280:1837- 42.
Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain. 1999;83:389-400.
Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy. Drugs. 2000;60:1029-52.
Watson CP. The treatment of neuropathic pain: antidepressants and opioids. Clin J Pain .2000;16:S49-55.
Watson CP, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology. 1998;50:1837-41.
Watson CP, Tyler KL, Bickers DR, Millikan LE, Smith S, Coleman E. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther. 1993;15:510-26.

Verfahren der Konsensbildung

PD Dr. Dr. T.R. Tölle, München, PD Dr. K. Schepelmann, Marburg, PD Dr. F. Birklein, Mainz In Zusammenarbeit mit dem BMBF-Verbund "Neuropathischer Schmerz" und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS)

Bearbeitet durch die Kommission Leitlinien der DGN: P. Berlit, Essen; H.C. Diener, Essen (Vorsitzender); W. Hacke, Heidelberg, A. Hufnagel, Essen; U. Meier, Grevenbroich; W.H. Oertel, Marburg; H. Prange, Göttingen; H. Reichmann, Dresden; P. Rieckmann, Würzburg; C-W. Wallesch, Magdeburg; M. Weller, Tübingen und den Vorstand der DGN.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

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