Was gibt es Neues?

Spezielle Rehabilitationsverfahren für die obere Extremität und für die Gehfähigkeit

	Elektrische Stimulationen der Unterarmextensoren sind geeignet, die Dorsalextension im Handgelenk zu verbessern (  ).
	Robotassistierte Rehabilitation verbessert die Funktion proximaler Armmuskeln ( ).
	Mentales Training optimiert die Durchführung motorischer Aufgaben ( ).
	Laufbandtraining verbessert bei gehfähigen hemiparetischen Patienten die Ganggeschwindigkeit und Ausdauer ( ).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Der forcierte Gebrauch (Constraint-induced movement therapy) ist bei chronischen Schlaganfallpatienten die eine motorische Teilfunktion des paretischen Arms aufweisen, wirksam (A) und konventionellen Physiotherapieverfahren überlegen (B).
	Die elektrische Stimulation der Unterarmextensoren verbessert die Handgelenkextension (A).
	Repetitive, aufgabenspezifische aktive Übungen sind einem unspezifischen Training überlegen (B).
	Robotassistierte Rehabilitation ist insbesondere zur Verbesserung der Funktion proximaler Armmuskeln geeignet (B).
	Mentales Training kann die Durchführung motorischer Aufgaben verbessern (C).
	Akupunktur ist in der motorischen Rehabilitation nach Schlaganfall unwirksam (A).
	Die Laufbandtherapie für nicht gehfähige chronisch hemiparetische Patienten ist einer konventionellen Behandlung bezüglich der Verbesserung der Gehfähigkeit überlegen (A).
	Für bereits selbstständig gehfähige Patienten eignet sich das Laufbandtraining, um Ganggeschwindigkeit und Ausdauer zu steigern (B).

Einführung

Patienten nach Schlaganfall stellen die größte Gruppe in der neurologischen Rehabilitation. Jedes Jahr erleiden ca. 250000 Menschen einen Insult, die Prävalenz beträgt 200–300 Patienten auf 100000 Einwohner. Motorische Defizite sind die mit Abstand häufigsten Symptome und kommen bei etwa 90% der Schlaganfallpatienten vor. Wegen der in Zusammenhang mit einer Hemiparese oft entstehenden Behinderung hat die rehabilitative Behandlung eine entscheidende Bedeutung für die Betroffenen. Die motorische Rehabilitation ist dabei nicht nur isolierte Anwendung von Einzeltechniken, sondern immer eine interdisziplinäre und teamintegrierte Behandlung, die auch eine erfolgreiche Bewältigung der Krankheitsfolgen zum Ziel hat.

Biologische Grundlage der motorischen Rehabilitation ist die beachtliche neuronale Plastizität. Unter „Plastizität“ versteht man die Fähigkeit des Gehirns, sich durch Umorganisation an veränderte Umgebungsbedingungen anzupassen (Nudo u. Duncan 2004, Liepert et al. 2004). Die Umorganisation ermöglicht eine vollständige oder teilweise Rückbildung von verloren gegangenen Funktionen. Neuere Behandlungstechniken sind in der Lage, die Plastizität des Gehirns positiv zu beeinflussen und den Umfang der motorischen Rückbildung zu vergrößern (Nelles 2004).

Messmethoden in der motorischen Rehabilitation

Eingebettet in die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF), soll Rehabilitation die „funktionale Gesundheit“ eines Menschen verbessern oder wiederherstellen. Rehabilitationsspezifische Diagnostik zielt darauf, die Folgen von Erkrankungen bzw. Symptomen zu erfassen und im Verlauf zu dokumentieren, um eine behinderungsorientierte Rehabilitationsstrategie auszuwählen und – falls erforderlich – zu modifizieren. Dabei soll der Einfluss von personenbezogenen (Alter, Geschlecht, Lebensstil, Ausbildung, Beruf etc.) und Umweltfaktoren (materielle, soziale, politische, mentale Umgebung) stets mit berücksichtigt werden. „Behinderung“ kann sich demnach aus der negativen Wechselwirkung zwischen der Gesundheitsstörung und den Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personenbezogene Faktoren) ergeben.

Basierend auf der klinisch-neurologischen Untersuchung werden relevante, d. h. behindernde Funktionsstörungen identifiziert, die hinsichtlich ihrer Auswirkungen innerhalb der im Allgemeinen komplexen Gesamtbehinderung gewichtet werden. Anschließend wird der Grad der Störungen mit geeigneten Assessment-Skalen quantifiziert. Einige der in der Rehabilitation des Hirninfarktpatienten sinnvollen Assessment-Instrumente sind in der folgenden Tabelle 1 genannt. Eine ausführliche Beschreibung der Skalen bietet die Monographie von H. Masur (2000). Die Skalen decken motorische und Alltagsfunktionen (Barthel-Index) ab. Der SF 36 eignet sich auf der Ebene der sozialen Integration und Teilhabe für die Ermittlung des mittel- und langfristigen Erfolgs einer Rehabilitation.

	Elementare Untersuchungsmethoden: NIH Stroke Scale
	Funktionelle Messmethoden: Rivermead Motor Assessment
	Kompetenz bei Alltagsaktivitäten: Barthel-Index
	Partizipation: SF 36

Die Auswahl geeigneter Assessment-Verfahren sollte nicht starr gehandhabt werden. Vielmehr sollte sie sich an das angestrebte Dokumentationsziel anpassen. Assessments werden zu Beginn und am Ende der Rehabilitation, aber auch zur Verlaufs- und Qualitätskontrolle eingesetzt. Gegenüber den Kostenträgern wird die rehabilitative Behandlung gleichzeitig transparenter und erleichtert Genehmigungs- und Verlängerungsanträge. Kritisch muss angemerkt werden, dass die Aussagekraft der klinischen Skalen in Bezug auf den Rehabilitationsfortschritt häufig überschätzt wird. Die inzwischen weit verbreitete Praxis einiger Kostenträger, Entscheidungen für oder gegen Rehabilitationsbehandlungen in erster Linie auf Grundlage des Barthel-Indexes zu treffen, ist bei Berücksichtigung der testtheoretischen Konstruktion und der Validität und wegen des erheblichen Deckeneffekts dieser Skala nicht angebracht. Trotzdem wird die Dokumentation der motorischen Rehabilitation mit geeigneten Skalen immer wichtiger, um die Leistungen der Rehabilitation gegenüber Kostenträgern transparent und nachvollziehbar zu machen.

Rückbildung von motorischen Ausfällen nach Schlaganfall

Mehrere große Studien zeigen, dass lediglich 5% der Patienten ihre Arme und Hände wieder uneingeschränkt einsetzen konnten und dass in 20% der Fälle keinerlei Arm-/Handfunktion zurückkehrte. Hingegen werden etwa 75% der hemiparetischen Patienten – selbstständig oder mit Hilfe – gehfähig. 25% bleiben auf den Rollstuhl angewiesen oder sind bettlägerig.

Der größte Umfang der Rückbildung kann in den ersten 12 Wochen erwartet werden. Allerdings erstreckt sich die Rückbildungsphase bei mittelschweren und schweren Hemiparesen oft über mehrere Monate, in Einzelfällen auch über Jahre. Für die Rückbildung der motorischen Defizite sind eine Reihe prognostisch günstiger und ungünstiger Faktoren bekannt. Patienten mit kleinen, lakunären Infarkten, rein motorischen Ausfällen („pure motor hemiparesis“), intakter Propriozeption und guter kognitiver Funktion haben häufig gute Besserungschancen, auch wenn in der Akutphase des Schlaganfalls eine schwere Hemiparese besteht. Prognostisch ungünstig hingegen sind begleitende neurologische Ausfälle, vor allem Tiefensensibilitätsstörungen, Aphasien und Neglect. Rezidivierende depressive Episoden sind wichtige Komplikationen im Verlauf nach Schlaganfall und können die funktionelle Rückbildung negativ beeinflussen. Sie sind einer antidepressiven Therapie (siehe „Pharmakotherapie in der motorischen Rehabilitation“) gut zugänglich und sollten daher frühzeitig behandelt werden.

Wirksamkeit von Rehabilitationsmethoden

Heute steht Physio- und Ergotherapeuten ein breites Spektrum von sich teilweise ergänzenden, aber auch gegensätzlichen motorischen Rehabilitationsmethoden zur Verfügung. Über viele Jahre hat sich die differenzielle Anwendung der verschiedenen physiotherapeutischen Methoden weniger nach einer konkreten neurologischen Indikationsstellung oder wissenschaftlichen „Evidenz“ gerichtet als nach persönlicher Überzeugung der Therapeuten. Heute hingegen sind experimentelle Grundlagen-forschung und randomisierte klinische Studien für die Entwicklung und Beurteilung von Rehabilitationsmethoden selbstverständlich. Allein zur Rehabilitation des Schlaganfalls wurden in den vergangenen 5 Jahren über 100 randomisierte kontrollierte Studien veröffentlicht.

Diese neueren Studien legen nahe, dass in der motorischen Rehabilitation innovative Behandlungstechniken mit aktivem und aufgabenorientiertem Bewegungstraining und hoher Trainingsintensität den traditionellen Behandlungen überlegen sind (van der Lee 2001). Aufgabenspezifische und zielorientierte Verfahren sind nicht nur effektiver im Hinblick auf das Behandlungsziel, die Behandlungsergebnisse bleiben länger erhalten (Feys et al. 2004). Dies gilt sowohl für die Verfahren mit repetitiven Übungen als auch für funktionell orientierte Therapien und Verfahren, die auf verhaltenspsychologischen Erkenntnissen basieren, wie die Therapie mit erzwungenem Gebrauch. Sowohl obere als auch untere Extremitäten profitieren, auch langfristig, von diesem Vorgehen (Kwakkel et al. 2002). Dabei liegt die Überlegenheit der neuen Therapieansätze wahrscheinlich in dem problemorientierten Einsatz eines spezifischen therapeutischen Verfahrens in Verbindung mit der angepassten Therapiedichte.

Spezielle rehabilitative Methoden

Rehabilitation der oberen Extremität

Neben den etablierten Therapieverfahren wie Techniken nach Bobath und Voitja sowie PNF (propriozeptive neuromuskuläre Fazilitierung) wurden weitere physiotherapeutische Verfahren entwickelt und in Studien erprobt. Als wesentliche Erkenntnis aus den durchaus unterschiedlichen Therapieansätzen ergab sich, dass die Intensität des Trainings, die Häufigkeit der Übungswiederholungen und die Umsetzung der Trainingsleistungen in Alltagsaktivitäten entscheidenden Einfluss auf eine anhaltende Funktionsrestitution haben (z. B. Kwakkel et al.1999). Allerdings wurde ein positiver Trainingsintensitätseffekt nicht von allen Untersuchern gefunden, wobei insbesondere schwer betroffene Patienten weniger zu profitieren scheinen (Martinsson et al. 2003). In letzter Zeit ergeben sich Hinweise dafür, dass die Effektivität einer Physiotherapie weniger von der Intensität, sondern mehr von der Aufgabenspezifität bestimmt wird (Page 2003).

Die folgenden Techniken werden detaillierter besprochen:

Forcierter Gebrauch (Constraint-induced, CI)

Die Wirksamkeit dieser Therapie wurde in mehreren kontrollierten Studien nachgewiesen. Eine Überlegenheit gegenüber konventioneller Physiotherapie konnte gezeigt werden (  ). Das erstmals von Wolf (et al. 1989) und Taub (et al. 1993) beschriebene Verfahren stützt sich auf tierexperimentell erworbene Kenntnisse. Durch Immobilisierung des gesunden Arms wird der regelmäßige Einsatz der paretischen Extremität nicht nur während der Therapiestunden, sondern auch bei anderen alltäglichen Verrichtungen „erzwungen“. Theoretische Grundlage dieses Verfahrens ist die Annahme, dass die Patienten in den Monaten nach dem Schlaganfall die Benutzung der betroffenen Extremität „verlernen“. In mehreren kontrollierten Studien (Taub et al. 1998, Wittenberg et al. 2003) sowie nicht kontrollierten Studien wurde die Wirksamkeit dieser Therapie bei Schlaganfallpatienten im chronischen Stadium nachgewiesen. Die relative Verbesserung wurde auch noch 2 Jahre nach dem Training festgestellt. Kürzlich wurde publiziert, dass diese Therapie auch bei Kindern mit Zerebralparese und einseitig betontem motorischen Defizit wirksam ist (Taub et al. 2004). Auch in der Akutphase nach Schlaganfall wurde der forcierte Gebrauch mit Erfolg eingesetzt (Dromerick et al. 2000). Allerdings gibt es tierexperimentelle Hinweise dafür, dass forcierter Gebrauch innerhalb der ersten Tage nach Schlaganfall die Hirnläsion vergrößern kann (DeBow et al. 2004). Daher ist derzeit nicht generell zu empfehlen, diese Therapie unmittelbar nach einem Schlaganfall einzusetzen. In den letzten Jahren wurden Therapiemodifizierungen untersucht: Sterr und Mitarbeiter (2002) verglichen die Therapie von 6 h/d mit 3 h/d und fanden für beide Gruppen Verbesserungen der Motorik, die allerdings in der 6-h/d-Gruppe stärker ausgeprägt waren. Page und Mitarbeiter (2004) verlängerten die Behandlungsphase auf 10 Wochen bei deutlich gesenkter Intensität (3 x/Woche strukturierte Therapie, Immobilisierung der gesunden Seite für 5 h/d an 5 Tagen der Woche) und fanden bessere Ergebnisse in allen motorischen Tests in der „Forced use“-Gruppe.

Repetitive Wiederholung isolierter Bewegungen

Kontrollierte Studien mit Schlaganfallpatienten in der Akutphase (Feys et al. 1998) und der Subakutphase (Bütefisch et al. 1995) zeigten, dass verschiedene Parameter der Hand-/Armfunktion und funktionelle Skalen signifikante Verbesserungen aufwiesen ( ). Eine kürzlich publizierte Verlaufsstudie zeigte, dass die in der Akutphase erzielten Verbesserungen auch 5 Jahre später noch nachweisbar waren (Feys et al. 2004). Der Nachweis eines Umsetzens dieser Verbesserungen in das Alltagsleben wurde allerdings nicht geführt.

Robotassistierte Rehabilitation

Verschiedene Arbeitsgruppen konnten in kontrollierten Studien positive Effekte der robotassistierten Rehabilitation nachweisen (  ). Dieses Verfahren wurde insbesondere zur Verbesserung der Funktion proximaler Armmuskeln entwickelt. Eine Arbeitsgruppe am Massachusetts Institute of Technology zeigte in einer Serie von Studien, dass eine programmierbare mechanische Hilfe („robotic device“) einer Placebobehandlung überlegen ist, dass die Effekte noch 3 Jahre später nachweisbar sind und auch Patienten im chronischen Stadium von der Therapie profitieren (Volpe et al. 2000, Fasoli et al. 2004). Lum und Mitarbeiter (2002) fanden eine Überlegenheit des robotassistierten Trainings im Vergleich mit Bobath-Behandlung. Hesse und Mitarbeiter (2003) beschrieben eine spastikreduzierende Wirkung. Allerdings war dieser Effekt 3 Monate nach Therapieende verschwunden.

Therapeutische elektrische Stimulationen

Bei diesem Verfahren werden Muskeln durch elektrische Reize zur Kontraktion angeregt. Am häufigsten wurde eine Verbesserung der Handgelenkextension durch elektrische Reizung der Unterarmextensoren geprüft. Mehrere kontrollierte Studien wiesen einen Effekt auf funktionelle Skalen, zum Teil auch auf Alltagserleben nach. Hummelsheim und Mitarbeiter (1997) stellten lediglich einen Effekt auf Spastik, nicht jedoch auf funktionell relevante Bewegungsparameter fest. Zwei aktuelle Metaanalysen (Bolton et al. 2004, de Kroon et al. 2002), in denen 5 bzw. 6 randomisierte kontrollierte Studien berücksichtigt wurden, stellten übereinstimmend einen positiven Effekt der therapeutischen elektrischen Stimulation auf die Handgelenkextension fest (  ). Bislang fehlen allerdings klare Hinweise für eine alltagsrelevante Verbesserung funktioneller Fähigkeiten.

Armfähigkeitstraining

Dieses Training für Patienten mit leicht- bis mittelgradigen Armlähmungen soll nach genauer Analyse der Defizite eine gezielte Therapie ermöglichen. Bislang existiert eine kontrollierte Studie, die eine alltagsrelevante Funktionsverbesserung auch noch ein Jahr nach dem Training nachweisen konnte (Platz et al. 2001) ( ).

Mentales Training

Durch wiederholte Vorstellung von Bewegungsabläufen soll deren Durchführung verbessert werden. In den letzten Jahren wurden mehrere Einzelfallberichte, nichtkontrollierte und kontrollierte Studien hierzu publiziert. In allen Untersuchungen wurden Verbesserungen der Motorik nach der Therapie festgestellt. Die größte Untersuchung umfasste 46 Schlaganfallpatienten (Liu et al. 2004) und kam zu dem Schluss, dass das mentale Training sowohl Planung als auch Ausführung zuvor trainierter, aber auch neuer Aufgaben verbessert. Eine kleinere Studie (Dijkerman et al. 2004) fand eine isolierte Verbesserung der trainierten Aufgabe. Malouin und Mitarbeiter (2004) berichteten, dass das Arbeitsgedächtnis relevant für ein effektives mentales Training sei. Zusammenfassend scheint mentales Trainieren eine viel versprechende (Zusatz-) Behandlung zu sein ( ). Dieser Eindruck muss noch in größeren kontrollierten Studien bestätigt werden.

Akupunktur

Akupunktur wurde immer wieder als zusätzliches therapeutisches Verfahren in der motorischen Rehabilitation diskutiert. Es besteht derzeit allerdings kein ausreichender Nachweis für eine Wirksamkeit von Akupunktur in der motorischen Schlaganfallrehabilitation (). Eine Metaanalyse von bis 1999 publizierten Studien berichtete, dass sechs Studien einen positiven Effekt gezeigt hatten, drei Studien – darunter die zwei methodisch besten – hingegen keinen Effekt nachweisen konnten (Park et al. 2001). Auch eine umfangreiche aktuelle schwedische Studie konnte keine akupunkturassoziierten Funktionsverbesserungen feststellen (Johansson et al. 2001). Zu dem gleichen negativen Ergebnis kommen eine große kontrollierte chinesische Studie (Sze et al. 2002a) sowie zwei kürzlich erstellte Metaanalysen (Rabinstein u. Shulman 2003, Sze et al. 2002b).

Eine aktuelle, detaillierte, deutschsprachige Übersicht zu evidenzbasierter Armrehabilitation wurde von Platz kürzlich veröffentlicht (2003).

Rehabilitation der unteren Extremität und Gehfähigkeit

Auch im Bereich der unteren Extremität ist ein aufgabenspezifisches repetitives Üben wirksam. Tonusinhibierende und das Gehen vorbereitende Übungen in Sitz und Stand sollten nicht länger die Therapie dominieren, das wiederholte Üben des Gehens an sich ist vorzuziehen. Die Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts eingeführte Laufbandtherapie mit parzieller Körpergewichtsentlastung setzt diese Anforderungen um: gurtgesichert und gemäß Paresegrad entlastet kann der noch rollstuhlpflichtige Patient das Gehen wiederholt üben. Studien zeigten, dass die Laufbandtherapie nicht gehfähiger, chronisch hemiparetischer Patienten einer konventionellen Behandlung bezüglich Verbesserung der Gehfähigkeit überlegen war (Hesse et al. 1995). Für Patienten im Akutstadium zeigte sich, dass die Lokomotionstherapie einem krankengymnastischen Vorgehen mit Gehübungen in der Ebene, auch unter Einsatz von Hilfsmitteln, ebenbürtig war (Moseley et al. 2003). Für bereits selbstständig gehfähige Patienten eignet sich das Laufband mit Gurtsicherung, um die Ganggeschwindigkeit und die Ausdauer zu steigern (Pohl et al. 2002, Eich et al. 2004). Dabei wird die trainingswirksame Herzfrequenz mittels eines der kardiologischen Rehabilitation entliehenen Trainingsparadigmas ermittelt:

(HRmax-HRruhe) 3 0,6 + HRruhe = trainingswirksame Herzfrequenz.

HRmax wird in einer Belastungsergometrie festgelegt.

Zur weiteren Förderung der Gangrehabilitation ist ein früherer Einsatz von Hilfsmitteln wie Stock oder Orthese im Bereich des Sprung- oder Kniegelenks entgegen der üblichen Praxis angezeigt. Ganganalytische Studien wiesen nach, dass Stöcke oder Orthesen das Gehen qualitativ nicht verschlechterten, sondern im Gegenteil die Gangsicherheit steigerten. Die funktionelle Elektrostimulation des N. peronaeus oder des M. tibialis zur Korrektur des Spitzfußes bietet sich alternativ zur Orthese an.

Pharmakotherapie in der motorischen Rehabilitation

Amphetamine

In klinischen Studien an Schlaganfallpatienten war D-Amphetamin in Bezug auf das motorische Rehabilitationsergebnis wirksam, allerdings nur dann, wenn die Einnahme nur unmittelbar vor intensiver Physiotherapie erfolgte (Crisostomo et al. 1988; Walker-Batson et al. 1995). In neueren Studien konnte die Wirksamkeit auf das motorische Rehabilitationsergebnis nicht immer nachgewiesen werden (Treig et al. 2003). Aktuell sind die Studienergebnisse nicht konsistent (). Eine große multizentrische Studie läuft zur Zeit in USA.

Für die Therapie mit Amphetaminen kommt z. B. Methylphenidat (Ritalin) 20–40 mg/d, verteilt auf 2 Gaben morgens und mittags in Frage. Die wichtigsten unerwünschten Reaktionen sind tachykarde Herzrhythmusstörungen und Blutdruckerhöhungen. Die Kontrolle dieser Vitalparameter mehrmals täglich ist daher während der ersten Behandlungstage unerlässlich. Die Dauer der Behandlung richtet sich nach dem Ansprechen auf die Therapie. Sinnvoll ist die Gabe vor allem während der ersten 8–12 Wochen der Rehabilitation. Die Einnahme über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten wird nicht empfohlen. Unter so kontrollierter Behandlung ist eine Suchtentwicklung nicht zu befürchten. Dieser Effekt setzt, im Unterschied zu den meisten Antidepressiva, bereits nach 1–2 Tagen ein. Amphetamine unterliegen dem BTM-Gesetz.

L-Dopa

Eine Alternative zur Anwendung von Amphetaminpräparaten ist möglicherweise die Gabe von L-Dopa. In einer kleineren placebokontrollierten Doppelblindstudie an 53 Patienten erreichten Patienten, die 3 Wochen mit 100 mg L-Dopa behandelt wurden, bessere motorische Funktionen. Die Verbesserungen betrafen sowohl die Gehfähigkeit als auch die Fähigkeit für die Bewegung des paretischen Arms (Scheidtmann et al. 2001) ( ). Noch fehlt eine größere Studie, die diese viel versprechenden Daten bestätigt. Eine allgemeine Empfehlung kann daher noch nicht ausgesprochen werden.

Antidepressiva

Die Depression ist eine wichtige und häufige Komplikation nach Schlaganfall. Trizyklische Antidepressiva, die zu einer Erhöhung der zerebralen Noradrenalinspiegel führen, sind bei Patienten mit Depression nach Schlaganfall gut wirksam. Der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva ist wegen der nicht selten auftretenden kardialen und anticholinergen Nebenwirkungen – wie Schwindel, orthostatische Hypotension oder Synkopen – besonders bei älteren Patienten nicht immer empfehlenswert. Alternativ können Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder Monoaminooxidase (MAO)-Hemmer eingesetzt werden. Der Serotoninwiederaufnahme-Hemmer Fluoxetin in einer Dosis von 20 mg/d zeigte in einer klinischen Studie, unabhängig von seinem antidepressiven Effekt, einen fördernden Einfluss auf die Gehfähigkeit und die Selbstständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen (Dam et al. 1996) ( ).

Eine besondere Situation ergibt sich für marcumarisierte Patienten. Die SSRI Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin werden wie die Cumarinderivate über das Cytochrom P450 Isoenzym metabolisiert und können durch kompetitive oder direkte Hemmung des Enzyms eine Erhöhung der Plasmaspiegelkonzentration von oralen Antikoagulanzien bewirken. Auch für den MAO-Hemmer Moclobemid ist eine Verstärkung der Blutungsneigung unter Einnahme von Warfarin beschrieben (Duncan et al. 1998). Hingegen führen die SSRI Sertralin, Citalopram und Nefazadon nicht oder nur gering zu einer Zunahme der Prothrombinzeit. Diese Substanzen sollten daher bei antikoagulierten Patienten bevorzugt eingesetzt werden. Zur Behandlung der Spastik mit Botulinumtoxin siehe Leitlinie „Spastik“.

Checkliste „Einleitung einer Rehabilitation für Schlaganfallpatienten“

Planung, Zielsetzung

	Die Planung der Rehabilitation beginnt auf der Stroke Unit oder im Akutkrankenhaus. Die Anmeldung zur Rehabilitation sollte so früh wie möglich erfolgen, in der Regel in den ersten Tagen nach dem Akutereignis.
	Grundsätzlich wird bei allen Schlaganfallpatienten die Notwendigkeit einer neurologischen Rehabilitation geprüft. Auch bei geringen Funktionsstörungen ist häufig eine Rehabilitation indiziert (z. B. bei berufstätigen Patienten). Auch ältere Patienten bedürfen in der Regel zur Sicherung der Selbsthilfefähigkeit einer rehabilitativen Anschlussbehandlung.
	Ziele der Rehabilitation sind die Restitution, Besserung oder Kompensation der neurologischen Funktionsstörung, Selbsthilfefähigkeit oder auch die soziale und berufliche Reintegration. Die Ziele müssen bei der Anmeldung zur Rehabilitation klar formuliert werden.
	Entscheidend für die Wahl der Rehabilitationsform sind die medizinischen Behandlungsnotwendigkeiten und soziale Faktoren. Fast alle Kostenträger wünschen die Angabe eines Barthel-Index.
	Bei berenteten Patienten geht die Rehabilitationsmaßnahme in der Regel zu Lasten der Krankenkasse.
	Empfehlungen zur Wahl der Reha-Klinik können und sollten ausgesprochen werden, die Entscheidung liegt aber meist beim Kostenträger.

Rehabilitationsform: stationär, teilstationär, geriatrisch oder ambulant?

Während neurologische Rehabilitationskliniken früher ganz überwiegend entfernt von städtischen Ballungszentren lagen, verfügen heute viele Städte über Rehabilitationseinrichtungen. Dadurch kann für viele Patienten das Ziel einer wohnortnahen Postakut-Behandlung einfacher realisiert werden. Hinzu kommt ein größeres Angebot an teilstationären Einrichtungen, die den Patienten ermöglichen, außerhalb der Behandlungszeiten zu Hause zu sein. Entscheidend für die Wahl der Rehabilitationsform sollten primär die medizinischen Behandlungsnotwendigkeiten und soziale Faktoren sein. Die Anmeldung für eine Rehabilitation sollte frühzeitig (während der ersten Behandlungstage) beim zuständigen Kostenträger erfolgen. Dabei sollte durchaus auch eine Empfehlung zur Wahl der Reha-Klinik ausgesprochen werden, obwohl die Entscheidung meist beim Kostenträger liegt.

Stationäre Rehabilitation

	Alle Patienten, die eine kontinuierliche medizinische Überwachung oder pflegerische Betreuung benötigen
	Patienten mit schwerer Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit (keine oder nur sehr geringe Eigenleistung bei ADL)
	Patienten nach neurochirurgischer Operation (sofern eine teilstationäre Behandlung nicht möglich ist)
	Patienten mit Koma oder apallischem Syndrom

Teilstationäre Rehabilitation

	Grundsätzlich gilt der Grundsatz „ambulant/teilstationär vor stationär“.
	Das Wohnen zu Hause muss möglich sein (Tagesklinik: Mo.-Fr. 800–1600 Uhr).
	Patienten benötigen eine multiprofessionelle, teamintegrierte Behandlung (KG, ET, Logopädie, eventuell Neuropsychologie).
	Patienten mit leichter Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit
	Patienten mit mittelschwerer Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit nur, wenn pflegerische Betreuung zu Hause möglich ist und Transportfähigkeit besteht (mit PKW).
	Spezielle psychopathologische und neuropsychologische Defizite (Depression, Aphasien, Apraxien, Neglect)
	Die Orientierung muss eine teilstationäre Behandlung zulassen.
	Entfernung nicht > 45 min

Geriatrische Rehabilitation

	Ältere Patienten (Alter in der Regel > 75), bei denen neben der Funktionsstörung durch den Schlaganfall auch der Verlust an Selbsthilfefähigkeit durch Komorbidität im Vordergrund steht.
	Bevorzugte Weiterbehandlung bei allen Patienten mit demenziellen Syndromen

Rein ambulante Therapie (Behandlung auf Rezept)

Entspricht nicht den Kriterien einer multiprofessionellen, teamintegrierten Rehabilitation. Daher nur bei monofunktioneller Störung ohne Beeinträchtigung der Selbstständigkeit möglich.

Tabelle als PDF Dokument

Expertengruppe

Priv.-Doz. Dr. S. Hesse, Klinik Berlin, Abteilung für Neurologische Rehabilitation, Arzt in der Neurologie der FU Berlin und am Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Berlin

Prof. Dr. H. Hummelsheim, Neurologisches Rehabilitationszentrum Leipzig, Universität Leipzig

Prof. Dr. med. J. Liepert, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Dr. G. Nelles, Neurologisches Zentrum, Köln

Für die Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation (DGNR)

Dr. W. Nickels, Neurologisches Therapiezentrum Köln

Federführend: Priv.-Doz . Dr. G. Nelles, Haselnußhof 1, 50767 Köln, Tel.: 0221/7902161

e-mail: gereon.nelles@uni-essen.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.