Was gibt es Neues?

	Das Coiling von Aneurysmen über einen neuroradiologischen Zugang zeigt bei selektionierten Patienten bessere Einjahresdaten (Behinderungsgrad, Tod) als das Aneurysmaclipping ( ).
	Eine generelle Empfehlung zum Coiling wird noch nicht gegeben, wegen fehlender Daten zum langfristigen Reblutungsrisiko, zu unterschiedlichen Aneurysmatypen und Lokalisationen ().
	Die Entscheidung zum Coiling (  ) oder Clipping (  ) setzt bis dahin eine interdisziplinäre Absprache von Neurochirurgen, Neuroradiologen und Neurologen voraus.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Die Diagnose einer aneurysmatischen SAB erfordert aufgrund des hohen frühen Reblutungsrisikos die möglichst rasche Ausschaltung des gebluteten Aneurysmas (A).
	Das neurochirurgische Clipping und das neuroradiologische Coiling des Aneurysmas sind Verfahren mit ähnlicher Wirksamkeit. Das am besten geeignete Verfahren muss individuell festgelegt werden (A).
	Nimodipin verhindert die Komplikation des symptomatischen Vasospasmus (A) und sollte bei allen Patienten mit aneurysmatischer SAB gegeben werden, wenn die Aufrechterhaltung eines normalen Blutdrucks dies erlaubt (A).
	Ischämische Symptome durch einen Vasospasmus können mit der hypertensiven hypervolämischen Hämodilution (B), der transluminalen Ballonangioplastie (B) oder intraarterieller Papaveringabe (B) behandelt werden.
	„Allgemeine Behandlungsmaßnahmen“ sollten eingehalten werden (C).

Klassifikation

Die Leitsymptome der SAB sind akut einsetzende Kopf- und Nackenschmerzen und eine akute Bewusstseinsstörung. Nackensteife, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und Atemstörungen sind weitere häufige Symptome, die jedoch erst Stunden nach der Blutung auftreten können. Krampfanfälle oder fokale neurologische Defizite in der Initialphase sprechen für ein zusätzliches intrazerebrales Hämatom. Diese typischen Symptome, vor allem der explosionsartige Kopfschmerz, werden jedoch nur von der Hälfte der SAB-Patienten beschrieben; die anderen geben eine zunehmende Kopfschmerzintensität über Minuten an. Umgekehrt bestätigt sich nur bei 10% der Patienten mit perakut einsetzenden Kopfschmerzen eine SAB.

Die Klassifikation erfolgt nach der World Federation of Neurological Surgeons (WFNS; Teasdale et al. 1988; Tabelle 1). Daneben wird noch die Einteilung nach Hunt und Hess (1968) verwendet.

Diagnostik

Ein kraniales Computertomogramm (cCT) ohne Kontrastmittel ist bei Verdacht auf eine SAB zwingend erforderlich und sichert fast immer die Diagnose. Die Verteilung des Blutes gibt außerdem einen Hinweis auf die Lokalisation des Aneurysmas. Die Sensitivität des cCT sinkt von 98% innerhalb der ersten 12 Stunden nach Blutung auf 75% am 3. Tag und auf 50% am 7. Tag. Die Kernspintomographie ist am 1. Tag der Blutung mit modernen Flairsequenzen und dem Gradientenecho ähnlich sensitiv wie das cCT und kann Blutungen, die bereits Tage zurückliegen, durch den Hämosiderinnachweis mit höherer Sensitivität aufzeigen (Noguchi et al. 1997).

Ein unauffälliges CT kann bei kleinen („warning leak“) oder Tage zurückliegenden Aneurysmablutungen vorkommen. Bei klinischem Verdacht muss dann eine Lumbalpunktion erfolgen. Ein wasserklarer, unauffälliger Liquor schließt eine SAB innerhalb der letzten 2–3 Wochen aus (Edlow u. Caplan 2000). Bei blutigem Liquor muss differenzialdiagnostisch ein artifiziell blutiger Liquor in Betracht gezogen werden, der auch durch die „Drei-Gläser-Probe“ nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Sicherer als der direkte Blutnachweis, aber auch nicht spezifisch für die SAB, ist eine xanthochrome Verfärbung des Liquors durch Blutabbauprodukte. Die Xanthochromie entsteht innerhalb von wenigen Stunden und ist für bis zu zwei Wochen nach der SAB nachweisbar. Ferritin und Siderophagen im Liquor können eine SAB auch noch nach 3–4 Wochen nachweisen, es gibt jedoch auch hierbei falsch-negative Befunde (Page et al. 1994).

Die höchste Nachweisgenauigkeit in der Aneurysmasuche hat die Katheterangiographie. Wegen der Möglichkeit multipler Aneurysmen (Inzidenz 5–33%; Kassell et al. 1990) wird in jedem Fall eine Vier-Gefäß-Angiographie mit gedrehten Aufnahmen und Aufnahmen nach Kompression empfohlen. Wird kein Aneurysma gefunden, sollten auch alle duralen Gefäße (A. carotis externa beidseits) und die das Halsmark versorgenden Gefäße angiographisch dargestellt werden. Der Zeitpunkt ist so zu wählen, dass die Operation innerhalb von 72 Stunden nach Blutung erfolgen kann, da danach die Gefahr eines Vasospasmus das Operationsrisiko erhöht (Kassell et al. 1990).

CTA und MRA können Aneurysmen kleiner als 4 mm nicht nachweisen. Die Sensitivität von CTA und MRA für Aneurysmen > 4 mm liegt zwischen 80% und 95% (Raaymakers 1999; Wardlaw u. White 2000). Bis zu 20% der Aneurysmen > 4 mm werden nicht erkannt, wenn CTA bzw. MRA als alleinige Suchmethoden eingesetzt werden. CTA und MRA haben ihren Stellenwert besonders bei der Therapieplanung komplexer und großer Aneurysmen. Der 3-D-Datensatz erlaubt mit beiden Verfahren eine bessere räumliche Visualisierung der komplexen Aneurysmaanatomie. Zusätzlich ist besonders die CTA eine große Hilfe bei der Planung der endovaskulären Therapie, da so eine exakte dreidimensionale Größenausmessung des Aneurysmas möglich ist. Liegt ein großes intrazerebrales raumforderndes Hämatom mit Indikation zur sofortigen Operation vor, kann die CTA direkt im Anschluss an die diagnostische CT eingesetzt werden, um zumindest das symptomatische Aneurysma ausreichend darzustellen. In der postoperativen Phase wird jedoch immer noch eine DSA nötig sein, um die in bis zu 20% der Fälle vorhandenen multiplen Aneurysmen auch nach Clipping des initial symptomatischen Aneurysmas sicher zu diagnostizieren.

Epidemiologie

Etwa 3% aller Schlaganfälle werden durch eine SAB verursacht (Sudlow u. Warlow 1997). Jährlich erleiden etwa 6–8 von 100000 Personen eine SAB (Linn et al. 1996). Vor dem 40. Lebensjahr ist die SAB bei Männern häufiger, jenseits des 50. Lebensjahres bei Frauen (w:m = 1,5:1). Am häufigsten tritt eine SAB in der 5. und 6. Lebensdekade auf. Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie, Rauchen und Hypercholesterinämie, Drogen und fraglich Kontrazeptiva. 5–20% der SAB-Patienten haben eine positive Familienanamnese (Raaymakers 1999).

Pathophysiologie

Bei 80% liegt eine Blutung aus einem Aneurysma der basalen Hirnarterien vor. Die Lokalisation am R. communicans anterior oder der A. cerebri anterior ist am häufigsten (40%), gefolgt von A. carotis interna (30%) und A. cerebri media (20%), A. basilaris und der Vertebralarterien (10%). Bei 5% handelt es sich um Blutungen aus arteriovenösen Fehlbildungen. Andere Ursachen sind Schädel-Hirn-Trauma, Dissektionen intrakranieller Arterien (vornehmlich A. vertebralis), mykotische Aneurysmen, Sinusvenenthrombosen, Vaskulitiden und Gerinnungsstörungen. Trotz intensiver Suche wird in 10–15% keine Blutungsquelle gefunden.

Die Ursachen intrakranieller Aneurysmen sind multifaktoriell. Während die Anlage der Aneurysmen wahrscheinlich kongenital erfolgt, nehmen sie im frühen Erwachsenenalter aufgrund hämodynamischer Faktoren an Größe zu (Schievink 1997). Arteriosklerotische Aneurysmen sind an Hirngefäßen selten.

Prognose

Die wesentlichen prognostischen Faktoren sind das Alter, der Grad der initialen Bewusstseinsstörung, die Menge des subarachnoidalen Blutes und die Lokalisation des Aneurysmas. Aneurysmen im hinteren Hirnversorgungsgebiet und viel subarachnoidales Blut in den Zisternen und Ventrikeln haben eine schlechte Prognose (Broderick et al. 1994). Die Letalität steigt von 13% bei wachen Patienten auf 75% bei initial komatösen Patienten (Kassell et al. 1990). Insgesamt liegt die Letalität innerhalb des ersten Monats mit über 40% immer noch sehr hoch, wobei geschätzt wird, dass 15–20% der Patienten bereits vor Erreichen des Krankenhauses versterben. Die initiale Blutung hat das höchste Letalitäts- und Morbiditätsrisiko (um 20%), nachfolgende Komplikationen wie der Vasospasmus und die Nachblutung verursachen jeweils um 5% Morbidität und Letalität (Säveland u. Brandt 1994). Etwa ein Drittel der überlebenden Patienten hat ein bleibendes neurologisches Defizit. Bleibende neuropsychologische Defizite sind vor allem bei Patienten mit linksseitigem Mediaaneurysma, intraventrikulärem Blut und Hydrozephalus beschrieben (Hackett u. Anderson 2000, Hütter et al. 2001).

Bei ca. 25% der Patienten mit Aneurysmablutung tritt Tage bis Wochen vor dem Ereignis ein kleines Aneurysmaleck (sog. „warning leak“) auf, das zwar mit plötzlichen Kopfschmerzen und geringer Nackensteifigkeit, aber oft nicht mit CT-Auffälligkeiten assoziiert ist (Edlow u. Caplan, 2000). Der Liquor zeigt die Diagnose durch eine xanthochrome Färbung. Das Erkennen ist wichtig, da die durch ein „warning leak“ symptomatischen Aneurysmen mit geringem Operationsrisiko ausgeschaltet werden können.

Komplikationen

Eine erneute Blutung aus einem nicht ausgeschalteten Aneurysma ist mit einer Letalität von 50–70% belastet. Das Nachblutungsrisiko ist mit 4% innerhalb der ersten 24 Stunden am höchsten. Kumulativ beträgt es 15–20% nach 2 Wochen und 50% in den ersten 6 Monaten. Danach sinkt es auf 3%/Jahr bei ungeclippten Aneurysmen und 5%/Jahr bei inkomplett geclippten Aneurysmen. Nachblutungen sind häufiger bei systolischen Blutdruckwerten über 160 mm Hg (Brown u. Benzel 1990). Die Rezidivblutung kann nur durch eine möglichst frühzeitige Ausschaltung des Aneurysmas wirksam verhindert werden.

Ein Hydrozephalus kann sich bei Verschluss des Aquaeductus, der Austrittsstellen des 4. Ventrikels oder als Hydrocephalus aresorptivus bei Verklebung der pacchionischen Granulationen ausbilden. Er tritt in 15–20% nach SAB auf und kann sofort im Anschluss an die Blutung oder innerhalb weniger Tage danach entstehen (Hasan et al. 1989). Die Diagnose ist mit Hilfe von CT oder MRT möglich. Die Wahrscheinlichkeit für einen Hydrozephalus steigt bei intraventrikulären Blutungen und bei Tamponade der Cisterna ambiens mit Blut.

Der Vasospasmus der basalen Hirnarterien tritt in 30–70% nach SAB auf und führt unbehandelt bei über einem Viertel der Patienten zu Schlaganfall oder Tod durch ein verzögertes ischämisches Defizit (Kassell et al. 1990). Der Vasospasmus beginnt typischerweise zwischen dem 3.-5. Tag nach SAB, ist voll ausgeprägt zwischen dem 5.-14. Tag und bildet sich allmählich innerhalb von 2–4 Wochen zurück. Neben dem Schweregrad der Blutung können Hypovolämie, Hyponatriämie oder zu niedriger Blutdruck Vasospasmen begünstigen. Die Ursache ist trotz intensiver Forschung bisher nicht vollständig geklärt. Die bisherige Annahme, dass die Menge des subarachnoidalen Blutes einen prädiktiven Wert hat (Brouwers et al. 1993), wird durch neuere Studien etwas in Frage gestellt: Endovaskulär behandelte Patienten haben weniger Vasospasmen als geclippte Patienten, bei denen das subarachnoidale Blut ausgespült wurde (Yalamanchili et al. 1998). Beginn und Verlauf des Vasospasmus können nichtinvasiv durch die transkranielle Dopplersonographie (TCD) festgestellt werden, wobei nicht die absoluten Werte der Blutflussgeschwindigkeiten, sondern der intraindividuelle Vergleich im Längsschnitt entscheidend ist. Mittlere Flussgeschwindigkeiten < 120 cm/s oder > 200 cm/s sind einigermaßen zuverlässig zum Ausschluss bzw. Nachweis von Vasospasmen, müssen aber in Relation zu den extrakraniellen Flussgeschwindigkeiten in der A. carotis interna und dem Alter des Patienten gewertet werden. Da der Vasospasmus das Operationsrisiko erhöht, wird die operative Clippung oder auch eine endovaskuläre Therapie innerhalb der ersten drei Tage angestrebt.

Andere Komplikationen: Etwa 25% der SAB-Patienten haben im Verlauf der Erkrankung eine Hyponatriämie (zerebrales Salzverlustsyndrom; Harrigan 1996). Epileptische Anfälle unmittelbar nach der Blutung sind selten, im weiteren Verlauf treten sie bei bis zu 30% der Patienten auf (Hasan et al. 1993). Häufigste kardiale Komplikation sind Arrhythmien, in 5% sogar lebensbedrohliche ventrikuläre Arrythmien (Solenski et al. 1995).

Therapie

Die Einweisung oder Weiterverlegung in ein Krankenhaus mit der Möglichkeit einer Therapieabsprache zwischen Neurochirurgen, interventionellen Neuroradiologen und Neurologen und der Überwachung auf einer Intensivstation ist notwendig, wenn die Anamnese, der cCT-Befund oder die Liquorpunktion den Verdacht auf eine SAB begründen. Aufgrund der hohen Reblutungsgefahr und der damit verbundenen Letalität ist eine ambulante Behandlung nicht zulässig.

Aneurysmaausschaltung

Therapie

Empfehlung:

	Die Diagnose einer aneurysmatischen SAB erfordert aufgrund des hohen frühen Reblutungsrisikos die möglichst rasche Ausschaltung des gebluteten Aneurysmas (A).
	Das neurochirurgische Clipping (A) und das neuroradiologische Coiling (A) des Aneurysmas sind Verfahren mit ähnlicher Wirksamkeit. Das am besten geeignete Verfahren muss individuell festgelegt werden.

Nach angiographischer Darstellung eines oder mehrerer Aneurysmen als Blutungsquelle für die SAB sollten diese so rasch wie möglich ausgeschalten werden. Dazu stehen das endovaskuläre Coiling durch einen interventionell erfahrenen Neuroradiologen oder das neurochirurgische Aneurysmaclipping zur Auswahl. Nach der ISAT-Studie ist die kurzfristige Prognose (Mortalität und Behinderungsgrad nach einem Jahr) nach endovaskulärem Coiling besser als nach Aneurysmaclipping: absolute Risikoreduktion 6,9%, relative Risikoreduktion 22,6% (International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT, Collaborative Group 2002). Seither wird von vielen das Coiling als Methode der 1. Wahl angesehen (  ). Die Einschränkungen der Studienergebnisse sind jedoch zu beachten: die Patienten waren selektioniert (2143 von ursprünglich 9559 Patienten), weil nur solche eingeschlossen wurden, bei denen „Unsicherheit“ bezüglich der besten Behandlung bestand. Die weit überwiegende Anzahl der Patienten (88%) war in den guten klinischen Zuständen WFNS 1 und 2 und hatte Aneurysmen der vorderen Hirnzirkulation (97,3%). Die größte Unsicherheit ist jedoch die Reblutungsrate nach Aneurysmacoiling. Die ISAT-Studie beschreibt nur den Verlauf im ersten Jahr, mit zwei Reblutungen nach endovaskulärer Behandlung und keiner nach Chirurgie. Die 5-Jahresdaten fehlen noch.

Bis zum Vorliegen langfristiger Reblutungsraten und weiterer Studien mit einem größeren Spektrum unterschiedlicher Aneurysmalokalisationen und Schweregrade wird empfohlen, eine individuelle Therapieentscheidung unter interdisziplinärer Absprache zwischen Neuroradiologen, Neurochirurgen und Neurologen zu treffen.

Die Operation hat ihren eindeutigen Stellenwert (  ) bei allen Patienten

	in gutem klinischen Zustand (WFNS I-III),
	deren Aneurysma frühzeitig (am 1. und 2. Tag nach den Erstsymptomen der SAB) behandelbar ist,
	die keinen Hinweis auf einen schon beginnenden Vasospasmus (transkranieller Doppler) haben.

Das endovaskuläre Coiling ist Methode der Wahl (  ) bei allen SAB-Patienten in den höheren WFNS-Graden IV und V, bei Patienten mit SAB, die erst während der Vasospasmusphase in die Klinik kommen (Kombination von endovaskulärem Aneurysmaverschluss und endovaskulärer Vasospasmusbehandlung mit Angioplastie/Papaveringabe; Wanke et al. 2000) ( ) und bei Aneurysmen der posterioren Zirkulation. Aber auch bei den meisten Patienten, die primär operiert werden können, ist das Coiling eine wahrscheinlich gleichwertige Alternative (  ). Da der Anteil von rekanalisierten Aneurysmen (10–15%) und inkomplett ausgeschalteten Aneurysmen (bis 46%; Brilstra et al. 1999) nach Coiling höher ist als nach der Operation, müssen gecoilte Aneurysmen nach 3–6 Monaten kontrollangiographiert werden (Byrne 2001).

Coiling erfordert ein spezielles prä-, peri- und postinterventionelles Vorgehen, das im Einzelfall durch den interventionellen Neuroradiologen festzulegen ist. Üblicherweise beinhaltet dieses Vorgehen ( ):

	Präinterventionelle Maßnahmen: Rupturierte Aneurysmen/akute SAB: Entscheidung, ob externe Ventrikeldrainage notwendig erscheint, falls ja, Anlage der Ventrikeldrainage vor Coiling.
	Periinterventionelle Antikoagulation: Rupturierte Aneurysmen/akute SAB: Heparin (5000 IE i.v.) in der Regel erst nach dem 1. oder 2. Coiling, dann ggf. zusätzlich 500 mg Aspisol i.v., nichtrupturierte Aneurysmen/elektive Aneurysmen/keine SAB: in der Regel Heparin (5000 IE) + ASS (500 mg Aspisol) unmittelbar nach Anlage der Schleuse(n).
	Postinterventionelle Antikoagulation: In der Regel für 48 h Heparinisierung (Ziel-PTT 2fach Ausgangs-PTT), zusätzlich 100 mg ASS (für 3 Monate, d. h bis zur ersten angiographischen Kontrolle), routinemäßig nach Coiling MRT vom Schädel am Folgetag oder sobald wie möglich.

Hydrozephalus

Therapie

Ein akuter Hydrozephalus mit Bewusstseinsstörung oder eine intraventrikuläre Blutung sind Indikationen zur Anlage einer ventrikulären Liquordrainage ( ). Erweiterte Liquorräume ohne ventrikuläre Einblutung können sich in den ersten 24 Stunden spontan zurückbilden (Hasan et al. 1989), so dass bei Fehlen einer Bewusstseinsstörung Abwarten unter engmaschiger neurologischer Kontrolle gerechtfertigt ist. Der Hydrozephalus persistiert in etwa 30% der Fälle und erfordert dann eine dauerhafte Ventrikeldrainage durch einen Shunt (Hasan et al. 1989).

Vasospasmus

Prophylaxe

Empfehlung:

	Nimodipin verhindert die Komplikation des symptomatischen Vasospasmus (A) und sollte bei allen Patienten mit aneurysmatischer SAB gegeben werden, wenn die Aufrechterhaltung eines normalen Blutdrucks dies erlaubt (A).
	Die Wirksamkeit von Tirilazad zur Verhinderung eines symptomatischen Vasospasmus ist nicht erwiesen (C).

Allgemeine Maßnahmen zur Vasospasmusprophylaxe sind positive Flüssigkeitsbilanz, Hypervolämie, Vermeidung hypotensiver Blutdruckwerte und niedriger Natriumwerte. Die früher durchgeführte Behandlung mit antifibrinolytischen Substanzen (a-Aminocapronsäure, Tranexamsäure) zur Verhinderung von Rezidivblutungen wurde verlassen, da – auch unter Prophylaxe mit Nimodipin – vasospasmusbedingte Komplikationen und thromboembolische Ereignisse auftraten (Roos 2000) (). Die Entfernung von subarachnoidalen Thromben während der Aneurysmaoperation oder die Lyse subarachnoidalen Blutes mit Fibrinolytika war in Studien nicht gegen den Vasospasmus wirksam und wird nicht empfohlen ().

Der Kalzium-Antagonist Nimodipin (Nimotop) senkt signifikant das Risiko für Symptome durch einen Vasospasmus (RRR 33%; 95% CI 25–41%), sekundäre Hirninfarkte (RRR 21%; 95% CI 11–28%), Tod und Pflegebedürftigkeit (RRR 27%; 95% CI 13–39%). Deswegen soll Nimodipin (60 mg p.o. alle 4 Stunden, Tagesdosis 360 mg) bei allen Patienten ab dem Tag der Aufnahme für 21 Tage gegeben werden (  ). Die Metaanalyse der vorliegenden kontrollierten Studien spricht dafür, dass Nimodipin präventiv bei allen Schweregraden der SAB wirkt (Feigin et al. 1998), unabhängig davon, ob ein Aneurysma nachweisbar ist oder nicht. Die intravenöse Gabe von Nimodipin ist nicht wirksamer als die perorale und hat die Gefahr der arteriellen Hypotonie (13%). Bei schluckgestörten Patienten kann intravenöses Nimodipin mit einer Dosis von 1 mg/h (5 ml/h) in den ersten 6 Stunden gegeben und nach Blutdruckkontrollen zunächst auf 1,5 mg/h, nach weiteren 6 Stunden auf die Erhaltungsdosis von 2 mg/h (10 ml/h) erhöht werden. Wenn ein ausreichender (130–150 mm Hg systolisch) und stabiler Blutdruck nicht aufrechterhalten werden kann, hat die Blutdruckstabilisierung Priorität vor Nimodipin. Als Nebenwirkungen können neben der arteriellen Hypotonie Kopfschmerzen, akuter Ileus, pulmonale Rechts-Links-Shunts und Leberenzymerhöhungen (23,7 Vol. % Alkohol als Lösungsmittel) auftreten. Wegen der Gefahr einer Thrombophlebitis bei peripher-venöser Gabe muss ein zentraler Venenkatheter verwendet werden. Nimodipin i.v. muss in lichtundurchlässigen Infusionssystemen verabreicht werden.

Aus dem Bereich der Neuroprotektiva wurde intensiv das 21-Amino-Steroid Tirilazad untersucht. In vier kontrollierten Studien hat sich aber lediglich in einer Studie (Kassell et al. 1996) ein positiver Effekt bei Verwendung von 6 mg/kg/d Tirilazad gezeigt, eine Vergleichsstudie mit gleicher Dosierung war negativ (Haley et al. 1997), kontrovers zwei Studien bei Frauen mit 15 mg/kg/d Tirilazad (Lanzino u. Kassell 1999, Lanzino et al. 1999). Damit wird die Gabe von Tirilazad nicht empfohlen ().

Therapie

Empfehlung:

	Ischämische Symptome durch einen Vasospasmus können mit der hypertensiven hypervolämischen Hämodilution (B), der transluminalen Ballonangioplastie (B) oder intraarterieller Papaveringabe (B) behandelt werden
	Die transkranielle Dopplersonographie der basalen Hirnarterien soll in den ersten 10 Tagen täglich durchgeführt werden, um Vasospasmen zu erkennen, bevor klinische Symptome auftreten ( ).

Bei Einsatz innerhalb von Stunden nach Auftreten eines symptomatischen Vasospasmus kann die hypertensive hypervolämische Hämodilution (Triple-H-Therapie) ischämische Symptome dauerhaft zurückbilden ( ) (Kassell et al. 1982; Awad et al. 1987; Miller et al. 1995). Es ist unklar, welchen Anteil Hämodilution und Perfusionsdrucksteigerung am Therapieerfolg haben, zumal in einer kontrollierten Studie keine Erhöhung des zerebralen Blutflusses erreicht werden konnte (Lennihan et al. 2000). Blutdruck und Blutvolumen werden durch Zufuhr von Hydroxyäthylstärke (HAES 130 10% 500–1000 ml/d), isotone Flüssigkeiten (Tutofusin 3000–10000 ml/d) und inotrope Substanzen (Dopaminhydrochlorid 3–30 µg/kg/min oder Noradrenalin) angehoben, bis fokalneurologische Ausfälle verschwinden. Andere Ursachen für die neurologische Verschlechterung (Hydrozephalus, Reblutung, Hyponatriämie, bereits demarkierte frische Hirninfarkte) müssen durch cCT und Laborkontrolle ausgeschlossen sein. Die Therapie darf nur unter Intensivstationsüberwachung durchgeführt werden. Sie wird für 2–3 Tage aufrechterhalten oder so lange wie die neurologischen Ausfälle bei Sinken des Blutdrucks wiederkommen. Da zum Teil systemische Blutdrucksteigerungen bis zu 240 mm Hg angestrebt werden, hat die Behandlung beträchtliche kardiale und pulmonale Risiken (hydrostatisches Lungenödem, Myokardischämie, Hirnödem) und erfordert bei kardial instabilen Patienten eine Überwachung mit einem Swan-Ganz-Katheter. Bei nicht ausgeschaltetem Aneurysma kann die Triple-H-Therapie nicht durchgeführt werden.

Zur Behandlung von Vasospasmen kann in spezialisierten Zentren die transluminale Ballonangioplastie eingesetzt werden. Die Methode eignet sich für Spasmen der distalen A. carotis interna, der proximalen M1- und A1-Segmente, der A. vertebralis und der A. basilaris ( ). Voraussetzung sind der angiographische Nachweis einer segmentalen Stenose im Bereich der zugänglichen basalen Hirnarterien und ein CT ohne Infarktnachweis in dem versorgten Gebiet. In 70% der berichteten Einzelfälle wurde bei Behandlungsbeginn < 12 Stunden eine Funktionsverbesserung erreicht.

Wenn der Vasospasmus auch distalere Gefäßsegmente einbezieht, ist möglicherweise die intraarterielle Papaveringabe wirksamer als die transluminale Angioplastie (). Hierbei werden pro Hemisphäre maximal 300 mg Papaverin über den intraarteriellen Katheter appliziert (Polin et al. 1998). Papaverin ist nur kurz wirksam, so dass bei einzelnen Patienten diese invasive Therapie mehrfach durchgeführt werden muss. Eine Verbesserung der Hirndurchblutung konnte dadurch nicht gezeigt werden (Vajkoczy et al. 2001). Wo alternativ anwendbar, ist die transluminale Angioplastie der lokalen Papaverin-Infusion zur Behandlung segmentaler Vasospasmen überlegen (Elliot et al. 1998).

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Empfehlung:

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen sind in beschränktem Umfang geeignet, Reblutungen und Vasospasmus zu verhindern (B).

Die meisten allgemeinen Behandlungsmaßnahmen sind rein empirisch und nicht durch kontrollierte Studien gesichert.

	Bis zur Aneurysmaauschaltung haben die Patienten Bettruhe. Aufstehen ist nur zum Toilettengang gestattet, Pressen beim Stuhlgang wird durch milde Laxanzien vermieden ().
	Zur Vermeidung von Hypovolämie und Hyponatriämie – und des damit assoziierten Vasospasmusrisikos – werden Diuretika vermieden und eine Einfuhr von 3 l/d isotoner Flüssigkeit, mit einer positiven Flüssigkeitsbilanz von 750 ml/d, angestrebt ( ). Auf Flüssigkeitsrestriktion, etwa unter dem Verdacht auf ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), wird verzichtet. Wegen der Gefahr einer pontinen Myelinolyse darf bei Hyponatriämie die NaCl-Aufsättigung nicht schneller als 0,7 mmol/l/h bzw. als 12 mmol/24 h geschehen.
	Einer Beinvenenthrombose wird mit Antiemboliestrümpfen oder Pumphosen bei allen Patienten vorgebeugt. Eine subkutane low-dose Heparinisierung (3 x 5000 IE Heparin s.c.) sollte den postoperativ länger bettlägerigen Patienten vorbehalten bleiben, obwohl eine Erhöhung des Nachblutungsrisikos bei ungeclipptem Aneurysma durch low-dose-Heparin oder niedermolekulares Heparin bislang nicht beobachtet, aber auch nicht ausreichend untersucht wurde ().
	Der angestrebte systolische Blutdruck bei Normotonikern ist 120–140 mm Hg, bei Hypertonikern 130–160 mm Hg ( ). Bei Blutdruckabfall kann der Blutdruck durch Volumengabe (500–1000 ml/d Hydroxyäthylstärke) gestützt werden. Hypertensive Blutdruckwerte über 170 mm Hg systolisch können zunächst durch eine stufenweise Dosissteigerung von Nimodipin auf 3–4 mg/h i.v. (bei Applikation über Perfusor) gesenkt werden. Bei oraler Nimodipintherapie und systolischen Blutdruckwerten über 170 mm Hg kann der Blutdruck mit Urapidil (Ebrantil, zunächst 25 mg langsam i.v., dann maximal 2 mg/min über den Perfusor, Erhaltungsdosis 9 mg/h) vorsichtig in den Zielbereich titriert werden ().
	Analgesie wird durch Paracetamol (Benuron 500– 1000 mg supp.), ggf. Metamizol-Natrium (Novalgin 2 x 20 Tropfen) und Opioide (Morphinsulfat, z. B. MSTR 3 x 10 mg, zusätzlich Antiemetikum) erreicht. Thrombozytenaggregationshemmende Analgetika (Acetylsalicylsäure) sind vor Aneurysmaausschaltung absolut kontraindiziert. Eine fest angesetzte Medikation ist einer Bedarfsgabe vorzuziehen. Zur Verminderung von Übelkeit und Erbrechen dürfen keine Phenothiazine eingesetzt werden, weil diese die Vigilanz und damit die neurologische Beurteilbarkeit herabsetzen. Eine Langzeitsedierung mit Fentanyl/Dormicum oder Propofol kann bei Spätoperation und unruhigen, beatmeten Patienten zum Schutz vor Nachblutungen sinnvoll sein.
	Dexamethason wird in manchen Zentren prä- und postoperativ gegen die Hirnschwellung und die meningeale Reizung eingesetzt. Die Wirksamkeit ist nicht durch Studien gesichert (). Allgemein anerkannt ist der Einsatz nur bei Verschluss von Riesenaneurysmen, bei denen bereits eine geringe Volumenzunahme zu drastischer Befundverschlechterung führen kann.

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Expertengruppe

Michael Forsting, Neuroradiologische Abteilung der Universität Essen

Martin Grond, Neurologische Klinik des Kreiskrankenhauses Siegen

Roman L. Haberl, Abteilung für Neurologie des Krankenhauses München-Harlaching

Hans-Jakob Steiger, Neurochirurgische Klinik der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf

Dietmar Stolke, Neurochirurgische Klinik der Universität Essen

Federführend: Roman L. Haberl, Abteilung für Neurologie, Krankenhaus München-Harlaching, Städt. Klinikum München GmbH, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München

e-mail: r.haberl@khmh.de

Patientenselbsthilfeorganisation

Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe, Carl-Bertelsmann-Str. 256, 33311 Gütersloh. Tel.: 05241–9770–0, Fax: 05241–702071

Literatur

1. Awad, I. A., L. P. Carter, R. F. Spetzler, M. Medina, F. W. Williams (1987): Clinical vasospasmus after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke 18, 365–372.

2. Brilstra, E. H., G. J. Rinkel, Y. van der Graf (1999): Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke 30, 470–476.

3. Broderick, J. P., T. G. Brott, J. E. Duldner, T. Tomsick, A. Leach (1994): Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke 25, 1342–1347.

4. Brouwers, P. J., D. W. Dippel, M. Vermeulen, K. W. Lindsay, D. Hasan, J. van Gijn (1993): Amount of blood on computed tomography as an independent predictor after aneurysm rupture. Stroke 24, 809–814.

5. Brown, M. F., E. C. Benzel (1990): Morbidity and mortality associated with rapid control of systemic hypertension in patients with intracranial hemorrhage. J. Neurosurg. 73, 53–55.

6. Byrne, J. V. (2001): Acute endovascular treatment by coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 83, 253–256.

7. Edlow, J. A., L. R. Caplan (2000): Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N. Engl. J. Med. 342, 29–36.

8. Elliott, J. P., D. W. Newell, D. J. Lam et al. (1998): Comparison of balloon angioplasty and papaverin infusion for the treatment of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 88, 277–284.

9. Feigin, V. L., G. J. E. Rinkel, A. Algra, M. Vermeulen, J. van Gijn (1998): Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A systematic review. Neurology 50, 876–883.

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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