Verfahren zur Konsensbildung

Was gibt es Neues?

	Ober- und Unterkieferschienen („oral appliances“) sind der CPAP-Therapie unterlegen. Sie sind allerdings wirksam im Vergleich zu Placebo, so dass sie als Alternative bei Patienten empfohlen werden können, die eine CPAP-Beatmung nicht tolerieren (A).
	Atemanaleptika wie Theophyllin sind nicht zur Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS), der häufigsten Form von SBAS, geeignet.
	Beim OSAS ist eine Verbesserung der Compliance durch Anwendung von autoCPAP- oder BilevelPAP-Geräten, Befeuchtern oder Selbsttitrierung des Beatmungsdrucks durch die Patienten nicht belegt.
	Nach den BUB-Richtlinien (Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) von 2004 kann die Stufe 4 der Diagnostik (Polysomnographie, zwei aufeinander folgende Nächte) von Ärzten, die die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ führen, auch ambulant erbracht werden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Bei der häufigsten Form der SBAS (OSAS) ist die Therapie der Wahl die nasale CPAP-Beatmung (> 90% Therapieerfolg) (A). Übliche Druckwerte liegen zwischen 6 und 14 mbar (individuelle Einstellung erforderlich).
	Bei SBAS im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen finden häufig auch andere Beatmungsformen Anwendung (BilevelPAP, Sauerstoffgabe per Nasensonde) (B).
	Operative Maßnahmen beim OSAS (Tonsillektomie, Uvulopalatopharyngoplastik, mandibuläre und maxilläre Umstellungsosteotomie) sollten erst nach Ausschöpfen aller konservativen Therapiemaßnahmen erwogen werden (B).

Einführung

Die vorliegende Leitlinie wurde auf spezielle neurologische Aspekte in Diagnose und Therapie von SBAS fokussiert und in Kooperation mit der DGSM erstellt. Sofern relevante Informationen bereits in der DGSM-Leitlinie S2 „Nicht erholsamer Schlaf“ vorliegen, wird auf diese verwiesen, um Redundanzen zu vermeiden.

Definition

SBAS sind über polysomnographisch aufgezeichnete Atmungsparameter definiert (nasaler/oraler Luftfluss, thorakoabdominale Exkursionen, O2-Sättigung). Die übliche Quantifizierung erfolgt über den sog. Apnoe-Index (Apnoen pro Stunde Schlaf). Man unterscheidet obstruktive und zentrale Atmungsstörungen. Daneben können mit zusätzlichen Messparametern (z. B. Kapnographie, Ösophagusdruckmessung) weitere Formen von SBAS identifiziert werden (z. B. Störungen der Rhythmogenese, peripher-muskuläre Erschöpfung, Störung der Chemosensibilität der Atmung). Neurologische Erkrankungen können in jeder genannten Form zur Affektion der Atmung führen, häufig aggraviert im Schlaf.

Weitere Angaben siehe Leitlinie S2 „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/063-001.htm).

Epidemiologie

Bei den meisten neurologischen Erkrankungen liegen zur Prävalenz von SBAS keine ausreichend großen, kontrollierten Studien vor. In der Allgemeinbevölkerung wird die Prävalenz für die häufigste Form der SBAS, das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), auf mindestens 2% geschätzt (M:F = 3–10:1). Beim Schlaganfall wird die Prävalenz in der Akutphase auf 45–70% geschätzt (Bassetti u. Aldrich 1999a und b, Bassetti et al. 1996).

Pathophysiologie

Die Genese von SBAS bei neurologischen Erkrankungen ist multifaktoriell und hängt vom jeweils assoziierten Krankheitsbild ab (s. u.).

Weitere Angaben siehe Leitlinie S2 „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM.

Symptome

Kernsymptome sind

	Hypersomnie
	Insomnie
	Erschöpfbarkeit

Seltener sind Kopfschmerzen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen (siehe auch Leitlinie S2 „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM).

Treten diese Symptome in Zusammenhang mit einer der nachfolgend genannten Erkrankungen auf, muss an das Vorliegen von SBAS gedacht, eine weiterführende Diagnostik durchgeführt und ggf. eine Therapie eingeleitet werden.

Neurologische Erkrankungen mit gehäuftem Auftreten von SBAS

Multisystematrophie

	OSAS bei 27% der Patienten (Maurer et al. 1999, Vetrugno et al. 2004)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP (continuous positive airway pressure), BilevelPAP (bilevel positive airway pressure; auch wirksam als Dauertherapie gegen nächtlichen Stridor und damit assoziierten nicht erholsamen Schlaf; Iranzo et al. 2004).

Idiopathisches Parkinson-Syndrom

	Gehäuft OSAS (Greulich et al. 1998, Hardie et al. 1986, Apps et al. 1985, Ferini-Strambi et al. 1992, Schäfer 2001, Thorpy 2004)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP. Die CPAP-Beatmung wird von ca. 20% der Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom nicht toleriert (Happe et al. 2002).

ALS

	Gehäuft OSAS, zentrale Apnoen, Erschöpfung der Atemmuskulatur (Bourke et al. 2001, Barthlen 1997)
	Hinweise auf eine Besserung kognitiver Leistungen durch Beatmung liegen vor (Newsom-Davis et al. 2001).
	Übliche Art der Beatmung: BilevelPAP

Autonome Neuropathien (v. a. diabetisch)

	OSAS (Bottini et al. 2000, Rosenow et al. 1998)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP

Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung

	OSAS (Dematteis et al. 2001)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP

Poliomyelitis/Post-Polio-Syndrom

	OSAS, periphere muskuläre Erschöpfung (Dean et al. 1998, Ulfberg et al. 1997)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP

Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis)

	OSAS, periphere muskuläre Erschöpfung (Stepansky et al. 1996, Stepansky u. Zeitlhofer 2001, Quera-Salva et al. 1992, Barthlen 1997)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP, BilevelPAP

Muskelkrankheiten (z. B. Myotone Dystrophie, Maltase-Mangel-Myopathie)

	OSAS, periphere muskuläre Erschöpfung (Barthlen 1997, Guilleminault et al. 1998)
	Übliche Art der Beatmung: BilevelPAP

Kongenitale Erkrankungen (z. B. kongenitales zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom = CCHS, familiäre Dysautonomie/Riley-Day-Syndrom)

	Zentrale alveoläre Hypoventilation, OSAS (Guilleminault et al. 1992, Schläfke et al. 1999)
	Übliche Art der Beatmung: maschinelle Beatmung

Bilaterale posterolaterale Läsionen der Medulla oblongata (z. B. bei Ischämie, Hämorrhagie, intrakraniellen Abszessen, Leigh-Syndrom)

	Erworbene zentrale alveoläre Hypoventilation (Cummiskey et al. 1987)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP, BilevelPAP

Enzephalitis

	OSAS, zentrale Apnoen (White et al. 1983)
	Übliche Art der Beatmung: je nach Schweregrad bis zur Intubation

Multiple Sklerose

	In späten Phasen kann es bei muskulärer Insuffizienz zu alveolärer Hypoventilation kommen.
	Übliche Art der Beatmung: BilevelPAP, bei Hypoxämie < 85% Sauerstoffgabe

Schlaganfall

	Sehr hohe Prävalenz einer SBAS (insbesondere OSAS) bei supratentoriellen, hemisphärischen ischämischen Läsionen in der Akutphase (Bassetti u. Aldrich 1999a und b, Bassetti et al. 1996, Wessendorf et al. 2001)
	Häufig Spontanremissionen innerhalb von 6 Monaten, jedoch weiterhin hohe Prävalenz postakut (Schäfer et al. 2001)
	Zentrale Apnoen vor allem bei Hirnstammläsionen (Sonderform: Cheyne-Stokes-Atmung)
	Hinweise auf SBAS als unabhängiger zerebrovaskulärer Risikofaktor liegen vor (Partinen 1995, Shahar et al. 2001)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP

Epilepsie

	OSAS und/oder Nebenwirkung der antikonvulsiven Medikation (Oliveira et al. 2000, Weatherwax et al. 2003). Anfallsreduktion bis 50% unter CPAP in einer kleinen, prospektiv untersuchten Serie von Patienten beschrieben (Malow et al. 2003)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP

Schlafstörungen: Restless-legs-Syndrom (RLS), Narkolepsie

	Assoziiertes OSAS (Aldrich 1992, Becker et al. 1993, Mayer et al. 2002)
	Übliche Art der Beatmung: CPAP

Druckeinstellungen der CPAP- bzw. BilevelPAP-Beatmungstherapie müssen individuell jedem Patienten und Krankheitsbild angepasst werden. Übliche Druckwerte liegen zwischen 6 und 14 mbar.

Untersuchungen

Stufendiagnostik gem. BUB 1–4

1 = Anamnese

2 = internistisch/pulmonologisch

3 = Polygraphie

4 = Polysomnographie (zwei aufeinander folgende Nächte)

Weitere Angaben siehe Leitlinie S2 „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM.

Ambulant

Stufe 1–3 nach BUB

Stationär

Stufe 4 nach BUB

(Stufe 4 kann nach den überarbeiteten BUB-Richtlinien vom 15. Juni 2004 von Ärzten, die die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ führen, auch ambulant erbracht werden.)

Therapie

Bei der häufigsten Form der SBAS (OSAS) ist die Therapie der Wahl die nasale CPAP (> 90% Therapieerfolg = Reduktion der Apnoen und Besserung der Hypersomnie) (  ) (A) Übersicht bei White et al. 2002). Bei SBAS im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen finden häufig auch andere Beatmungsformen Anwendung ( ) (A) siehe Liste oben).

Atemanaleptika (z. B. Theophyllin) sind in der Therapie des OSAS nicht wirksam () (Smith et al. 2002).

Ober- und Unterkieferschienen („oral appliances“) sind der nasalen CPAP-Therapie beim OSAS deutlich unterlegen (  ). Sie sind allerdings wirksam im Vergleich zu Placebo (Reduktion des Apnoe-Hypopnoe-Index, Besserung der Hypersomnie) (  ), so dass sie als Alternative bei Patienten in Betracht kommen, die eine CPAP-Therapie nicht tolerieren (A) (Lim et al. 2004).

Operative Maßnahmen beim OSAS (Tonsillektomie, Uvulopalatopharyngoplastik, mandibuläre und maxilläre Umstellungsosteotomie) sollten erst nach Ausschöpfen aller konservativen Therapiemaßnahmen erwogen werden ().

Die Einleitung und individuelle Einstellung einer Beatmungstherapie bei SBAS muss unter polysomnographischer Kontrolle im Schlaflabor erfolgen. Der therapeutische Erfolg der Einstellung ist durch mindestens eine Kontrolluntersuchung innerhalb des ersten Behandlungsjahres zu gewährleisten. Gemäß BUB-Richtlinien soll diese Kontrolle 6 Monate nach Einleitung der Therapie mittels Polygraphie (Stufe 3) erfolgen. Eine erneute Polysomnographie (Stufe 4) ist nur bei schwerwiegenden Therapieproblemen erforderlich.

Eine Verbesserung der Compliance durch Anwendung von autoCPAP- oder BilevelPAP-Geräten, Befeuchtern oder Selbsttitrierung des Beatmungsdrucks durch die Patienten ist nicht belegt (Haniffa et al. 2004).

Expertengruppe

Prof. Dr. C. Bassetti, Universitätsklinik Zürich, Abt. für Neurologie

PD Dr. C. Gerloff, Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Neurologie

Prof. Dr. G. Mayer, Neurologische Klinik Hephata, Treysa- Schwalmstadt

Dr. D. Schäfer, Odebornklinik Bad Berleburg

Federführend: PD Dr. C. Gerloff, Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Neurologie, Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen, Tel.: +49 7071 2982141

e-mail: christian.gerloff@uni-tuebingen.de

Leitlinie S2 „Nicht erholsamer Schlaf“ der DGSM: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll-na/063-001.htm.

Literatur

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45. White, J., C. Cates, J. Wright (2002): Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst. Rev. CD001106.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.