Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Das Stiff-man-Syndrom (SMS) ist eine komplexe Autoimmunerkrankung des ZNS und der endokrinen Drüsen mit motorischen, vegetativen, neuropsychiatrischen, endokrinologischen und orthopädischen Symptomen. Diagnostik, Therapie und Patientenbetreuung erfordern interdisziplinäres Vorgehen (A).
	Der Nachweis von Autoantikörpern gegen GAD im Serum ist weder beweisend noch Voraussetzung für die Diagnose (A).
	Bei Krankheitsdauer < 5 Jahren sollte – unabhängig vom Antikörperstatus – ein Malignom (paraneoplastisches SMS!) ausgeschlossen werden (B).
	Die immunmodulierende Langzeittherapie mit i.v. Immunglobulinen oder Kortikosteroiden ist wirksam, aber aufwändig bzw. nebenwirkungsträchtig. Die symptomatische Behandlung mit Benzodiazepinen ist wirksam und nebenwirkungsarm. Toleranzentwicklung ist hierbei häufig, süchtiger Fehlgebrauch selten (B).

Definition

Das Stiff-man-Syndrom ist klinisch charakterisiert durch massive rigide Steigerung des Muskeltonus mit schmerzhaft einschießenden Spasmen, episodische adrenerge autonome Dysregulation und agoraphobische Angststörung. Die Muskeldehnungsreflexe können gesteigert sein, weitere neurologische Symptome fehlen. Beschränkung der Hauptsymptome auf eine Gliedmaße (Stiff-limb-Syndrom, SLS) kommt als „Minusvariante“ vor. Bei der „Plusvariante“ des SMS (progressive Enzephalomyelitis mit Rigidität und Myoklonien, PERM) treten (u. U. nur flüchtige) neurologische Symptome (z. B. Augenbewegungsstörungen, Pyramidenbahnzeichen, Ataxie, Paresen) hinzu. Der Nachweis von Autoantikörpern gegen Glutamat-Dekarboxylase (GAD) mit intrathekaler Antikörperproduktion bei ca. 70% der Patienten und assoziierte Autoimmunerkrankungen bei ca. 50% (vor allem Typ 1 Diabetes mellitus, Autoimmunhyperthyreose) sind Argumente für eine immunologische Genese.

Klinik

Erkrankungsalter

13–81 Jahre (Mittel 45 Jahre)

Spontanverlauf und -prognose

Schleichende Progression über Monate, nachfolgend Stabilität oft über Jahrzehnte, selten auch schubförmige Verschlechterung (vor allem bei der Plusvariante PERM). Im Krankheitsverlauf können neue neurologische Symptome hinzukommen (z. B. Augenbewegungsstörungen, Pyramidenbahnzeichen, Ataxie, Paresen). Spontanheilungen sind selten.

Rigidität und Spasmen (regelmäßig)

Meist symmetrisch, bevorzugt in der Rumpf- und rumpfnahen Muskulatur der unteren Körperhälfte, gelegentlich auch in den Füßen, selten in den Armen und Händen

Cave:

Beginn in den Armen häufig beim paraneoplastischen SMS!

Rigidität und Spasmen provozierbar durch fremdreflektorische Stimulation (z. B. Berührung, Schmerz, Kältespray).

Gangstörung, paroxysmale Stürze

Bizarres, änstlich-protektives und/oder steifbeiniges Gangmuster, welches sich bei erhöhter Anforderung (Eile, treppab gehen) verschlechtert und bei geringster Unterstützung deutlich bessert. Stürze bei erhaltenem Bewusstsein ohne Abfangreaktion mit erheblicher Verletzungsgefahr.

Skelettdeformitäten

Fixierte Hyperlordose, Ankylosen, Subluxationen, Spontanfrakturen

Angstattacken

Beim freien Gehen bzw. auf freien Flächen („task-specific phobia“), oft von Spasmen begleitet.

Gesteigerte Schreckreaktionen

Auf banale Außenreize (Telefonklingel, Berührung), Induktion von Spasmen

Reflexauffälligkeiten

Gesteigerte Eigenreflexe, Verlust der Bauchhautreflexe, lebhafter Kopfretraktionsreflex

Autonome Dysregulation

Profuses Schwitzen, Tachykardie, Mydriasis, arterielle Hypertension, Tachypnoe, oft von Spasmen begleitet.

Assoziation mit Autoimmunendokrinopathien

Typ 1 Diabetes mellitus, Autoimmunthyreoiditis, Immunhyperthyreose, B12-Hypovitaminose

Fehldiagnose Konversionsneurose

Bizarre, ängstlich-protektive Gangmuster, gesteigerte Schreckreaktionen, Angst- und Spasmusattacken bei motorischer oder emotionaler Belastung

Komplikationen

Lebensbedrohliche autonome Entgleisungen, insbesondere bei Medikamentenentzug (vor allem Benzodiazepine)

Untersuchungen

Notwendig

Wiederholte körperliche Untersuchung

Gegebenenfalls unter Medikamentenkarenz, da syndromale Veränderungen im Verlauf vorkommen (SLS · SMS · PERM).

EMG

Ununterdrückbare und anhaltende Aktivität normaler motorischer Einheiten mit niedriger Frequenz (unspezifischer Befund bei verschiedenen Erkrankungen mit Rigidität). Elektrostimulation beliebiger Nerven evoziert generalisierte Spasmen mit kurzer Latenz (50–80 ms) und initial hypersynchroner Aktivität simultan in antagonistischen Muskelpaaren (myoklonischer Reflexspasmus), die in tonisch-desynchronisierte EMG-Aktivität übergeht (charakteristischer Befund).

Fehlende Ausprägung der S2-Komponente des Masseter-Hemmungsreflexes (bei ca. 30%)

Autoantikörper gegen GAD

Positiv bei 60–80% der Patienten mit SMS/SLS/PERM. Der Nachweis von GAD-Autoantikörpern im Serum ist diagnostisch hilfreich, aber weder Voraussetzung der Diagnose noch spezifisch für das SMS und seine Varianten! Diagnostisch wertvoller ist der Nachweis der intrathekalen Produktion von GAD-Antikörpern.

Sensitivster und spezifischer Nachweis der GAD-Antikörper mit RIA

Autoantikörperstatus

Antikörper gegen Thyreoperoxidase (TPO) bzw. mikrosomale Schilddrüsenantikörper (MAK), TSH-Rezeptor-Antikörper, Parietalzellantikörper

Liquor

Oligoklonale Banden oder autochthone IgG-Vermehrung bei 60%, seltener milde lymphozytäre Pleozytose. Intrathekale Produktion von GAD-Antikörpern.

Im Einzelfall erforderlich

Patienten mit GAD-Autoantikörpern

Halbjährliche internistische Diagnostik (vor allem Ausschluss eines Diabetes mellitus, einer Hyper- oder Hypothyreose und einer B12-Hypovitaminose)

SMS-Patienten mit kurzer Anamnese (< 5 Jahre) und Patienten mit PERM

Malignom-Screening (vor allem Lunge, Mammae), Amphiphysin-1-Autoantikörper (paraneoplastisches SMS)

Differenzialdiagnose

Psychogene Bewegungsstörung

Fehlende Rigidität in der Untersuchungssituation, ausgeprägte Anstrengung, polymorphe Bewegungsstörung, fehlende Besserung durch geringe Unterstützung, Negierung emotionaler Beeinflussbarkeit

Primär schmerzbedingter Muskelhartspann

Ausgeprägtes Schmerzvermeidungsverhalten (kommt gelegentlich auch beim SMS vor!), fehlende fremdreflektorische Steigerung des Muskeltonus, keine Spasmen

Syndrome mit zentraler oder peripherer Übererregbarkeit

	Tetanus, Strychnin-Intoxikation (EMG: Verlust der reflektorischen Inhibition, z. B. Masseterreflex)
	Erworbene Hyperekplexie (obligater Kopfretraktionsreflex, fehlende Rigidität)
	Neuromyotonie (klinisch: Polyneuropathiesyndrom mit innervationsabhängigen Muskelkrämpfen; EMG: polymorphe pathologische Spontanaktivität; Labor: Autoantikörper gegen spannungsgesteuerte K+-Kanäle)

Intraspinale Prozesse

Tumor, Durafistel, chronische Myelitis (klinisch: Pyramidenbahnzeichen, Sensibilitätsstörungen; motorisch und somatosensibel evozierte Potenziale; path. Liquor; MRT-Veränderungen)

Axiale Dystonie

Dystonie meist nur im Stehen, nicht im Liegen und Sitzen; klinisch und elektrophysiologisch fehlende Reflexanomalien; geringe emotionale Beeinflussbarkeit

Paraneoplastische Myelopathie

Insbesondere bei Mamma- oder SCL-Ca, Lymphom; Autoantikörper gegen Hu-, Ma-, Ri-Antigene

Paraneoplastisches SMS

Klinisch häufig mit Beteiligung der Arme. Insbesondere bei Mamma- oder Bronchial-Ca; Labor: Autoantikörper gegen GAD und/oder Amphiphysin I

Empfehlung: Tumorsuche bei Erkrankungsdauer < 5 Jahre – unabhängig vom Nachweis von GAD-Autoantikörpern

Therapie

Immunotherapie

	Intravenös Immunglobuline (i.v. IgG; 2 x 1 g/kg an zwei aufeinander folgenden Tagen pro Monat) sind nach einer kleinen kontrollierten Studie therapeutisch wirksam. Die Wirkung setzt nach der Infusion rasch ein und hält 2–3 Monate an ( ). Nach eigener Erfahrung nachlassende Wirkung bei länger dauernder Therapie.
	Die initial hoch dosierte Langzeittherapie mit Methylprednisolon ist nach retrospektiver Auswertung eigener Daten ebenfalls wirksam (500 mg/d i.v. für 5 Tage, danach allmähliche Reduktion innerhalb von 6–8 Wochen von 100 mg/d auf eine Erhaltungsdosis von 6–10 mg jeden zweiten Tag. Bei Wirksamkeit Fortführung mit Erhaltungsdosis in Kombination mit Vitamin D und Ca++-Substitution ( ).
	Plasmapherese oder niedrig dosierte Kortikosteroide wurden Einzelfallberichten zufolge erfolgreich eingesetzt ().

Empfehlung: Bei Einleitung einer immunmodulierenden Therapie sollte die Medikation zur symptomatischen Therapie zunächst strikt konstant gehalten werden, damit die Wirkung der Immunomodulation beurteilbar ist. Bei Besserung der Symptomatik kann die Dosierung der symptomatischen Therapie dem sinkenden Bedarf allmählich angepasst werden.

Symptomatische Therapie

Cave:

Gravierende (u. U. letale!) Komplikationen bei Unterbrechung der Baclofenzufuhr (schwerste Entzugssyndrome)

Expertengruppe

Prof. Dr. P. Henningsen, Psychosomatische Universitätsklinik Heidelberg

Prof. Dr. T. Klockgether, Neurologische Universitätsklinik Bonn

Prof. Dr. H.-M. Meinck, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg

Prof. Dr. W. Scherbaum, Deutsche Diabetes-Klinik Düsseldorf

Prof. Dr. H. Topka, Neurologische Klinik, Städt. Klinikum Bogenhausen, München

Prof. Dr. P. Vieregge, Neurologische Klinik, Städt. Klinikum Lemgo

Federführend: Prof. Dr. H.-M. Meinck, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg, Im Neuenheimerfeld 400, 69120 Heidelberg, Tel.: 06221–56 75 07, Fax: 06221–56 17 72

e-mail: hans-michael_meinck@med.uni-heidelberg.de

Selbsthilfegruppe

Stiff-man-Syndrom Gesellschaft Deutschland e.V.

c/o August Schreiber

Bergstrasse 5

63589 Linsengericht 1

Telefon 06051 - 91 44 97

Telefax 06051 - 91 44 98

Mail schreiber@stiff-man.de

http://www.stiff-man.de

Literatur

1. Bardutzky, J., V. Tronnier, S. Schwab, H. M. Meinck (2003): Intrathecal baclofen for stiff-person syndrome: Life-threatening intermittent catheter leakage. Neurology 60, 1976–1978.

2. Barker, R., T. Revesz, M. Thom, C. Marsden, P. Brown (1998): Review of 23 patients affected by the stiff man syndrome: clinical subdivision into stiff trunk (man) syndrome, stiff limb syndrome, and progressive encephalomyelitis with rigidity. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 65, 633–640.

3. Dalakas, M., M. Fujii, M. Li, B. McElroy (2000): The clinical spectrum of anti-GAD antibody-positive patients with stiff-person syndrome. Neurology 55, 1531–1535.

4. Dalakas, M., M. Fujii, M. Li, B. Lutfi, J. Kyhos, B. McElroy (2001): High-dose intravenous immune globulin for stiff person syndrome. N. Engl. J. Med. 345, 1870–1876.

5. Henningsen, P., H.-M. Meinck (2003): Specific phobia is a frequent non-motor feature in stiff man syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 74, 462–465.

6. Meinck, H.-M., P. Thompson (2002): Stiff man syndrome and related conditions. Movement Disorders 17, 853–866.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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