Was gibt es Neues?

	Bei Patienten mit rezidivierenden neurokardiogenen Synkopen verbessert Midodrin die orthostatische Toleranz auf dem Kipptisch signifikant mehr als Placebo (Kaufmann et al. 2002) ().
	Bei Patienten mit neurokardiogenen Synkopen verbessert Stehtraining (tägliches gegen eine Wand gelehntes Stehen für 30 Minuten) die orthostatische Toleranz auf dem Kipptisch signifikant gegenüber einer medikamentösen (Propranolol, Disopyramid) Therapie (Abe et al. 2003) ().
	Zweikammer-(DDD-)Schrittmacher bringen keinen signifikanten Vorteil bei der Verhinderung neurokardiogener Synkopen. Patienten mit rezidivierenden neurokardiogenen Synkopen und aktivem DDD-Schrittmacher zeigen im Vergleich zu solchen mit ausgeschaltetem Schrittmacher keine signifikante Senkung der Inzidenz von Rezidivsynkopen (Connolly et al. 2003) (ß).
	b-Blocker (Propranolol, Nadolol) sind nicht wirksamer als Placebo bei der Verhinderung neurokardiogener Rezidivsynkopen (Flevari et al. 2002) (ß).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Die orthostatische Hypotension und das posturale Tachykardiesyndrom können mittels Schellongtest oder Kipptischtest (5-minütige Standphase) diagnostiziert werden (A).
	Der Nachweis einer neurokardiogenen Synkope erfordert einen Kipptischtest mit einer maximalen Standzeit von 45 Minuten (A). Die Sensitivität des Kipptischtests ist moderat bei guter Spezifität. Zusätzliche Provokationsreize (z. B. Isoprenalin, lower-body-negative-pressure“) erhöhen die Sensitivität bei deutlicher Reduktion der Spezifität.
	Die Wirksamkeit physikalischer Maßnahmen zur Erhöhung des Blutvolumens oder Verminderung des venösen Pooling ist für alle Formen orthostatischer Präsynkopen/Synkopen belegt (A).
	Die Wirksamkeit des a1-Agonisten Midodrin (maximale Tagesdosis von 30 mg in 3–4 Einzeldosen) ist bei neurokardiogenen Synkopen und bei der hypoadrenergen orthostatischen Hypotension gut belegt. Midodrin ist wahrscheinlich auch beim posturalen Tachykardiesyndrom wirksam (A). Die Gefahr eines Hypertonus im Liegen begrenzt den Einsatz von Midodrin.
	Die Wirksamkeit des Mineralokortikoids Fludrocortison (0,1–0,2 mg/d) ist für die hypoadrenerge orthostatische Hypotension belegt (A). Fludrocortison ist vermutlich auch beim posturalen Tachykardiesyndrom wirksam (A).
	Paroxetin (20 mg/d) kann bei sonst therapierefraktären neurokardiogenen Synkopen eingesetzt werden (A).
	Die Indikation zum Herzschrittmacher bei neurokardiogenen Synkopen sollte bei nicht ausreichend belegter Wirksamkeit sehr zurückhaltend gestellt werden (C).

Definition

Synkope: Bewusstseinsverlust durch globale Hirnperfusionsminderung mit – in aller Regel – spontaner Erholung nach maximal einigen Minuten. Abzugrenzen sind hiervon andere Ursachen für Bewusstseinsverlust: Hirnstammischämien, epileptische Anfälle, metabolische Ursachen, psychogene Pseudosynkopen.

Neurogene Synkope: Synkope, die auf eine Dysregulation im Bereich des peripheren und/oder zentralen autonomen Nervensystems zurückzuführen ist. Abzugrenzen sind hiervon die kardiogenen Synkopen, die mechanisch bedingten Synkopen und die Hyperventilationssynkopen. Die Gruppe der neurogenen Synkopen gliedert sich in die Untergruppen: Reflexsynkopen (u. a. neurokardiogene Synkopen, vasovagale Synkopen), hypoadrenerge orthostatische Hypotension und posturales Tachykardiesyndrom.

Präsynkope: Prodromalstadium einer Synkope mit Benommenheitsgefühl und ggf. Schwitzen, Sehstörungen, Übelkeit, Leisehören, Palpitationen oder Hyperventilation. Muss nicht in eine Synkope einmünden.

Die Empfehlungen in dieser Leitlinie konzentrieren sich auf die Gruppe der neurogenen Synkopen. Kardiogene Synkopen werden hier deshalb nur ausschlussdiagnostisch berücksichtigt. Wir verweisen diesbezüglich auf die entsprechenden kardiologischen Leitlinien. Um Verwirrungen wegen der Nomenklatur zu vermeiden, soll hier noch einmal klar gemacht werden, dass der Begriff neurogene Synkopen als Oberbegriff dient und dass die neurokardiogene Synkope eine Unterform der neurogenen Synkopen darstellt und nicht zu den kardiogenen Synkopen zählt.

Unterformen neurogener Synkopen

Reflexsynkopen

Neurokardiogene Synkope: (Prä-)Synkope mit Hypotension und ggf. Bradykardie nach längerem Stehen (auf Kipptisch)

Vasovagale Synkope: (Prä-)Synkope mit Hypotension und ggf. Bradykardie durch spezielle emotionale Reize, insbesondere bei plötzlichem Schmerz oder bei Konfrontation mit Blut oder Verletzungen

Hypersensitiver Karotissinus:

Sonstige Reflex- oder Situationssynkopen: Normalbefunde bei Provokationstests; anamnestisch (Prä-)Synkopen bei Miktion, Schlucken, Husten, Defäkation, Niesen

Hypoadrenerge orthostatische Hypotension

Rasch Hypotension im Stehen, geringe Herzfrequenzreaktion, übermäßige Hypotension bei Valsalva, pathologische Befunde in anderen autonomen Tests, oft neurologische oder internistische Grunderkrankung (z. B. Diabetes mellitus, Multisystematrophie), Blutdruckabfall binnen 3 Minuten nach Aufstehen systolisch über 20 mmHg und/oder diastolisch über 10mmHg.

Posturales Tachykardiesyndrom (POTS)

Zunehmende präsynkopale Symptome im Stehen mit orthostatischer Tachykardie (> 30 Schläge/min Anstieg oder maximale Herzfrequenz >120 Schläge/min innerhalb von 5 min), übermäßigem zerebralen Blutflussabfall bei fehlender oder nur geringer Hypotension.

Konvulsive Synkopen

Synkope mit kurzen, nicht synchronen tonisch-klonischen Entäußerungen, mitunter schwierig von epileptischem Anfall abzugrenzen; kann unabhängig von der Synkopenätiologie auftreten (also bei allen neurogenen und kardiogenen Synkopenformen)

Untersuchungen

Bei anamnestisch eindeutigen vasovagalen oder Situationssynkopen ohne erkennbare Komorbidität ist eine weitergehende diagnostische Abklärung nicht erforderlich. Für andere Verdachtsdiagnosen ergeben sich die folgenden Empfehlungen.

Notwendige Untersuchungen

	Sorgfältige Anamnese (Grunderkrankungen, Synkopenauslöser, Synkopenablauf)
	Internistische und neurologische Untersuchung
	Labor
	EKG
	Schellongtest

Im Einzelfall nützliche Untersuchungen

Ausschlussdiagnostik:

	kardiologische Ausschlussdiagnostik (24-Stunden-EKG, Echokardiographie, Loop-Recorder, elektrophysiologische Untersuchung),
	neurologische Ausschlussdiagnostik (EEG, kraniale Bildgebung, zerebrovaskuläre Diagnostik, eventuell Video-Doppelmonitoring),
	metabolische Ausschlussdiagnostik,
	psychiatrische Ausschlussdiagnostik.

Provokationstests (jeweils mit Ableitung von Herzfrequenz, Blutdruck und ggf. EEG sowie transkraniellem Doppler):

	Kipptischtest (60–80° Neigung) mit 5 Minuten Stehzeit. Bei der Verdachtsdiagnose „neurokardiogene Synkopen“ ist eine verlängerte Stehzeit von 45 Minuten oder bei kürzerer Stehzeit die Kombination von Kippung mit zusätzlichen Provokationsreizen (Unterdruck um Becken/Beine oder Isoprenalin, Nitroglyzerin) erforderlich.
	Karotisdruckversuch nach Duplex-Sonographie der Karotiden

Cave

Plaque-Mobilisation

	Valsalvamanöver (ggf. während raschem Aufstehen aus der Hocke) mit mindestens 40 mmHg exspiratorischem Druck über 15 sec
	Emotionale Reize (z. B. Venenpunktion, Konfrontation mit Blut oder Verletzungen)

Die Tests gelten als positiv, wenn die oben beschriebenen typischen Blutdruck-, Herzfrequenzveränderungen in Verbindung mit einer Synkope oder Präsynkope induziert werden können. Die transkranielle Dopplersonographie zeigt dabei ein zunehmendes Widerstandsprofil und das EEG eine deutliche Verlangsamung des Grundrhythmus. Positive Testergebnisse dienen als Hinweis und sind nicht beweisend für den pathogenetischen Mechanismus der abzuklärenden Bewusstseinsverluste.

Außerdem ist bei der Abklärung von Synkopen durch Provokationstests eine hohe Rate falsch-negativer Testergebnisse zu erwarten. Der Anamnese und Ausschlussdiagnostik kommt deshalb bei der Diagnosefindung eine herausragende Rolle zu. Insbesondere die Diagnose der verschiedenen Reflexsynkopen kann bei entsprechender kardiologischer Ausschlussdiagnostik alleine auf den anamnestischen Nachweis der typischen Auslöser (z. B. Konfrontation mit Blut bei der vasovagalen Synkope) sowie die synkopentypische Symptomschilderung gestützt werden.

Weitergehende autonome, neurophysiologische und neurovaskuläre Testung (z. B. Herzfrequenzvariabilität, sympathische Hautantwort, quantitativer sudomotorischer Axonreflex-Test, Sphinkter ani-EMG, Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien)

Hinweise für die Abgrenzung von Synkope und epileptischem Anfall

Neuromonitoring unter Provokation

Eine sichere Unterscheidung zwischen Grands-maux und konvulsiven Synkopen ist nur durch das Neuromonitoring eines Anfalls möglich. Während einer Synkope finden sich keine epilepsietypischen Potenziale, sondern ein Theta/Delta-dominiertes EEG. Während der synkopen-bezogenen Konvulsionen erlischt die EEG-Aktivität. In der transkraniellen Dopplersonographie zeigt sich bei konvulsiver Synkope ein Flussabfall auf unter 30% des Ausgangswertes, während beim Grand-mal sogar Flussanstiege zu erwarten sind. Oft besteht während der Konvulsionen eine Asystolie, die bis zu einer Minute dauern kann. Iktal induzierte Asystolien sind dagegen eine Seltenheit.

Laborauffälligkeiten

Serum-Prolaktin-Werte sind nach Anfall, eventuell aber auch nach Synkope erhöht. Eine bessere Differenzierung ist durch den sensitiven Nachweis einer Serum-Kreatin-Kinase-Erhöhung nach Anfall möglich (Blutentnahme innerhalb 3 Stunden postiktal).

Anamnestische Hinweise und Fremdbeobachtung eines Anfalls

Die Tabelle führt phänomenologische Unterschiede zwischen Synkopen (bzw. konvulsiven Synkopen) und Grand-mal-Anfällen auf. Andere Phänomene wie tageszeitliche Bindung der Attacken oder Einnässen sind nicht von ausreichender Trennschärfe (Tabelle 1).

Therapie

Neurokardiogene Synkope

	Stehtraining in sicherer Umgebung (täglich 30 Minuten; s.o. unter „Was gibt es Neues?“) (); in Umgebungen mit Verletzungsgefahr bei Sturz sollte aber längeres Stehen vermieden werden.
	Krafttraining und Konditionssportarten sollten nicht zu exzessiv betrieben werden; in moderater Form dürfte sich Sport aber günstig auf die Synkopenneigung auswirken, und der Patient sollte dazu ermutigt werden.
	Physikalische Maßnahmen (Kompressionsstrümpfe und -anzüge, ausreichend Flüssigkeit und NaCl, (), Trinken von Wasser, ()
	Medikamentöse Maßnahmen wie anticholinerg wirksame Substanzen, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer () z. B. Paroxetin (20 mg, z. B. Tagonis), Betablocker (Metoprolol, 50–100 mg, 2x/d, z. B. Beloc-Zok, (), Midodrin (2,5–10 mg, 3x/d, z. B. Gutron-Tropfen 1%, ()
	Herzschrittmacher sollten bei unzureichend nachgewiesener Wirksamkeit nur bei sonst therapierefraktären Synkopen mit initial bradykarder Symptomatik erwogen werden ().

Die Therapieentscheidung bei neurokardiogenen Synkopen sollte auf der Grundlage der Synkopenanamnese erfolgen und im Falle von positiven Kipptischbefunden die Charakteristika der dokumentierten Synkope (z. B. Nachweis einer längeren Asystolie) berücksichtigen. Folgende Punkte sind insbesondere zu klären:

	Gibt es immer eine präsynkopale Phase, die der Patient zur Prävention der Synkope (z. B. durch Hinsetzen) nutzen kann?
	Sind (Prä-)Synkopen bislang nur selten (d. h. mit langjährigen Abständen) aufgetreten?
	Sind die Synkopen bislang ohne Verletzungen abgelaufen?

Bei seltenen Synkopen, die eine präsynkopale Vorlaufphase haben und nicht zu Verletzungen führten, ist eine medikamentöse Therapie nicht unbedingt erforderlich und die Empfehlung ausreichender Trinkmengen und Kochsalzzufuhr ausreichend. Insbesondere nach einer erstmalig aufgetretenen neurokardiogenen Synkope sollte vor Erwägung einer medikamentösen Therapie der Spontanverlauf beobachtet werden.

Bei häufiger auftretenden Synkopen und bei stattgehabten gefährlichen Stürzen kann zunächst ein Therapieversuch mit physikalischen Maßnahmen erfolgen. Im Falle weiterer Rezidive ist eine medikamentöse Prophylaxe geboten. Im Falle von Midodrin sollte vor Wechsel auf ein anderes Präparat die Höchstdosis von 10 mg 3x/d erprobt werden. Entscheidend für die Therapiebeurteilung ist die Verhinderung spontan auftretender Synkopen; eine Therapiekontrolle mittels Kipptisch ist nicht aussagekräftig genug.

Die Indikation für einen Schrittmacher sollte erst nach Versagen aller medikamentösen Therapiemöglichkeiten und bei nachgewiesener ausgeprägter kardioinhibitorischer Komponente im Synkopenablauf erwogen werden.

Hypoadrenerge orthostatische Hypotension

	Behandlung der GrunderkrankungPhysikalische Maßnahmen (), z. B. Stützstrümpfe, ausreichend Flüssigkeit und NaCl
	Fludrocortison (0,1–0,2 mg, z. B. Astonin H) (), Midodrin (2,5–10 mg, 3x/d, z. B. Gutron-Tropfen 1%) (), eventuell Indometacin (z. B. Indomet ratiopharm) oder Ibuprofen (z. B. Aktren)
	Gegenregulierende physikalische Manöver (), z. B. Vorwärtsbeugen, Kompression der Bauchmuskulatur, Überkreuzen der Beine, Hinhocken, Aktivieren der Muskelpumpe der Waden

Posturales Tachykardiesyndrom (POTS)

	Ausreichend Flüssigkeit und NaCl ()
	Midodrin (2,5–10 mg, 3x/d, z. B. Gutron-Tropfen 1%)
	Fludrocortison (0,1–0,2 mg, z. B. Astonin-H ()
	Paroxetin (z. B. Tagonis)
	Betablocker (z. B. Metoprolol oder Belok-Zok)
	Ausdauertraining ()

Im Falle einer medikamentösen Therapie des POTS sollte trotz Fehlen einer suffizienten Therapiestudie dem Midodrin aufgrund seines günstigeren Nebenwirkungsspektrums vor dem Fludrocortison der Vorzug gegeben werden. Die mutmaßliche therapeutische Wirkung von Paroxetin stützt sich auf kleine Fallzahlen. Bei der nicht seltenen Kombination von POTS mit einer Panikstörung sollte Paroxetin erwogen werden.

Ambulant/stationär

In der Regel können neurogene Synkopen ambulant abgeklärt werden. Auch die oben genannten Provokationstests können alle ambulant durchgeführt werden. Im Falle einer provozierten Synkope soll der Patient aber noch für 30 Minuten beobachtet werden, bevor er entlassen wird. Bei häufigen Synkopenrezidiven oder bei erforderlicher umfangreicher Zusatzdiagnostik und Ausschlussdiagnostik ist die stationäre Aufnahme meist sinnvoll.

Expertengruppe

PD Dr. Rolf R. Diehl, Neurologie, Krupp Krankenhaus Essen

Dr. Brigitte Stemper, Neurologie, Universitätsklinikum Erlangen

Dr. Susanne Koeppen, Neurologie, Universitätsklinikum Essen

Prof. Dr. Max J. Hilz, Neurologie, Universitätsklinikum Erlangen

Federführend: PD Dr. Rolf R. Diehl, Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie, Alfried Krupp Krankenhaus, Alfried-Krupp-Str. 21, 45117 Essen

email: rolf.diehl@krupp-krankenhaus.de

Literatur

1. Abe, H., M. Sumiyoshi, K. Kohshi, Y. Nakashima (2003): Effects of orthostatic self-training on head-up tilt testing for the prevention of tilt-induced neurocardiogenic syncope: comparison of pharmacologic therapy. Clin. Exp. Hypertens. 25, 191–198.

2. Connolly, S. J., R. Sheldon, K. E. Thorpe et al. (2003): Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 289, 2224–2229.

3. Diehl, R. R., D. Linden (1999): Differentialdiagnose der orthostatischen Dysregulationen. Nervenarzt 70, 1044–1051.

4. Flevari, P., E. G. Livanis, G. N. Theodorakis et al. (2002): Vasovagal syncope: a prospective, randomized, crossover evaluation of the effect of propranolol, nadolol and placebo on syncope recurrence and patients‘ well-beeing. J. Am. Coll. Cardiol. 40, 499–504.

5. Hilz, M. J.; H. Marthol, B. Neundörfer (2002): Synkopen – eine systematische Übersicht zur Klassifikation, Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 70, 95–107.

6. Kapoor, W. N. (2000): Syncope. N. Engl. J. Med. 343, 1856–1862.

7. Kaufmann, H., D. Saadia, A. Voustianiouk (2002): Midodrine in neurally mediated syncope: a double-blind, randomized, crossover study. Ann. Neurol. 52, 342–345.

8. Mathias, C. J., J. R. Kimber (1999): Postural hypotension: causes, clinical features, investigation and management. Annu. Rev. Med. 50, 317–336.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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