Was gibt es Neues?

	Sedlaczek et al. (2004) berichten über den Nachweis weniger Millimeter großer MRT-Diffusionsstörungen im lateralen Anteil des Hippokampus, die sich nicht in der Akutphase, wohl aber innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Symptome bei TGA-Patienten nachweisen ließen.
	Differenzierte neuropsychologische Testbatterien können entgegen der eigentlichen TGA-Definition, die eine völlige Restitution innerhalb von 24 Stunden fordert, bei vielen Patienten noch Tage nach dem Ereignis signifikante Einschränkungen des nonverbalen Langzeitgedächtnisses nachweisen (Kessler et al. 2001).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Bei eindeutigem klinischen Bild kann auf weiterführende Diagnostik verzichtet werden (B).
	Falls nach Prüfung der diagnostischen Kriterien Zweifel bestehen bleiben, ist die Bildgebung (cMRT, bei Kontraindikationen CCT) erster Schritt zur erweiterten Diagnostik (A).
	Das EEG erleichtert die Abgrenzung gegenüber amnestischen epileptischen Attacken (A).
	Wenn die klinische Diagnose sicher ist und der Patient unter Aufsicht einer Bezugsperson bleibt, ist eine ambulante Führung des Patienten ohne spezifische Therapie im Einzelfall möglich (C).
	Bei unsicherer Abgrenzung gegenüber einer transienten epileptischen Amnesie sowie bei fehlender Überwachungsmöglichkeit innerhalb der häuslichen Umgebung sollte eine stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden bzw. bis zur Rückbildung der Symptome erfolgen (A).
	Da der Pathomechanismus der TGA nicht bekannt ist, können keine Empfehlungen hinsichtlich einer Prophylaxe gegeben werden (A).

Definition und Klinik

Die transiente globale Amnesie (TGA) ist durch eine akut einsetzende Störung aller Gedächtnisinhalte (visuell, taktil, verbal) für einen Zeitraum von 1 bis maximal 24 Stunden, bei im Mittel 6–8 Stunden gekennzeichnet. Während der Attacke ist die Behaltensspanne für neue Informationen auf 30–180 Sekunden reduziert (anterograde Amnesie), d. h. die Patienten sind nicht in der Lage neue Gedächtnisinhalte zu speichern. Sie sind deshalb zu Zeit und Situation häufig nicht, zur Person jedoch immer orientiert. Es besteht keine Vigilanzminderung, die Patienten sind wach, kontaktfähig und zur Person orientiert. Sie erscheinen ratlos und beunruhigt und stellen wiederholt Fragen nach der Zeit, nach situativen Umständen und Gegenständen, die sich in der eigenen Umgebung in der unmittelbaren Vergangenheit verändert haben. Parallel dazu ist auch der Zugriff auf alte, vor der TGA erworbene Gedächtnisinhalte (retrograde Amnesie) gestört. Dies betrifft vor allem Ereignisse aus der jüngeren Vergangenheit, z. B. Reisen. Die retrograde Amnesie führt auch zu Desorientiertheit, da die Betroffenen die Ereignisse der vorausgehenden Stunden und Tage nicht oder nur unvollständig rekonstruieren können. Während sie nicht in der Lage sind, die Gedächtnisstörung wahrzunehmen, sind sie sehr wohl fähig, auch komplexe zuvor erlernte Tätigkeiten auszuführen, wie z. B. PKW lenken in bekannter Umgebung, Kochen, Kartenspielen.

Bei Fehlen von weiteren neurologischen Defiziten klagen einige Betroffene über unspezifische Begleitsymptome wie Übelkeit, Schwindel oder Kopfschmerzen. Migränetypischer Kopfschmerz oder Aurasymptome werden hingegen nicht beschrieben. Etwa die Hälfte der TGAs tritt augenscheinlich spontan auf; in den übrigen Fällen gehen der Symptomatik Situationen voraus (z. B. Joggen, emotionale Belastungen, Zahnarztbesuch, Geschlechtsverkehr), die als „Auslöser“ in Frage kommen. Nach Abklingen der TGA bleibt eine mnestische Lücke von mehreren Stunden nach Beginn der Symptomatik zurück, eine retrograde Amnesie von 0,5–8 Stunden kann ebenfalls persistieren. Die Inzidenz der TGA, die bei Männern und Frauen ungefähr gleich häufig auftritt, beträgt 5–10/100000 Einwohner/Jahr, 75% der Attacken ereignen sich zwischen dem 50.-70. Lebensjahr, nur wenige Fälle treten vor dem 40. Lebensjahr auf. Bis zu 18% der Betroffenen erleiden mehr als eine TGA (Gandolfo et al. 1996).

Die Diagnose der TGA stützt sich auf die neurologische und orientierende neuropsychologische Untersuchung und den Ausschluss in Frage kommender Differenzialdiagnosen (s. u.) und kann in aller Regel sowohl im Akutstadium als auch danach anhand der Kriterien von Caplan (1985) sowie Hodges und Warlow (1990a) rein klinisch gestellt werden:

	akut beginnende und ausgeprägte Neugedächtnisstörung,
	Dauer mindestens 1 Stunde, Rückbildung innerhalb von 24 Stunden,
	Fehlen fokal-neurologischer Symptome und zusätzlicher kognitiver Defizite,
	Bewusstseinsstörung, Desorientierung zur Person,
	kein vorangehendes Trauma oder Epilepsie.

Klinische Symptome, die über die Gedächtnisstörung und leichte vegetative Beschwerden hinausgehen, d. h. Somnolenz, starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Verwirrtheit oder eine inkomplette Rückbildung nach mehr als 24 Stunden sprechen gegen eine TGA.

Pathophysiologie

Die Ursache der transienten globalen Amnesie ist unbekannt. Aufgrund des klinischen Bildes wird von einer passageren Funktionsstörung mediobasaler Temporallappenanteile unter Einschluss der beiden Hippocampi ausgegangen, da diese Strukturen sowohl in die Gedächtniskonsolidierung als auch den Abruf von Gedächtnisinhalten involviert sind (Kritchevsky u. Squire 1989). Eine Assoziation mit vaskulären Erkrankungen besteht nicht.

Aufgrund einer Reihe klinischer Parallelen (Auslösung durch äußere Faktoren, reversible Symptomatik) wurde von mehreren Autoren (Caplan et al. 1981, Olesen u. Jorgensen 1986) ein Zusammenhang zwischen TGA und Migräne vermutet. Interessanterweise weisen 12–30% der TGA-Patienten eine positive Migräneanamnese auf (Caplan et al. 1981, Hodges u. Warlow 1990b). Bei ca. 10% der TGA-Patienten kommt es während oder unmittelbar nach der Attacke zu Kopfschmerzen. Mehrere Fallkontrollstudien ergaben eine erhöhte Migräneprävalenz bei TGA-Patienten. Gegen eine Interpretation der TGA als Migräneäquivalent spricht, dass immerhin 23% aller Menschen mindestens eine klassische Migräneattacke in ihrem Leben erleiden (Green 1977) und dass die Migräne im Alter an Ausprägung und Häufigkeit abnimmt, während die TGA ihren Häufigkeitsgipfel im höheren Lebensalter erreicht.

Als gemeinsames pathophysiologisches Korrelat von Migräne und TGA wurde die sog. „Spreading depression“ (Leao 1944) vermutet, bei der eine über den Kortex wandernde Depolarisationsfront zu einem passageren neurologischen Defizit führt. Allerdings ist die SD bis heute lediglich bei Nagetieren und noch nie überzeugend beim Menschen nachgewiesen worden (Röther 2000). Auch hält sich die SD nicht an Gefäßterritorien und kann damit nicht erklären, warum bei einer TGA keine weiteren neurologischen Defizite auftreten. Während die SD beim Nagetier zur ADC-Erniedrigung im diffusionsgewichteten MRT führt, konnten diese Veränderungen noch nie im Rahmen von Migräne- oder TGA-Attacken beim Menschen nachgewiesen werden.

Von anderen Autoren (Fisher 1982; Mumenthaler u. Treig 1984; Klötzsch et al. 1996) wurde auf die Häufigkeit von Situationen vor der TGA hingewiesen, die mit einem valsalvaähnlichen Atemmuster einhergehen (27–47%). So hat sich z. B. im angelsächsischen Sprachraum der Begriff der „Amnesia by the seaside“ für eine TGA nach einem Sprung in kaltes Wasser etabliert. Basierend auf diesen Beobachtungen stellte Lewis (1998) die Hypothese auf, dass es durch den erhöhten intrathorakalen Druck (kurzfristig bis 300 mmHg) zu einem reduzierten venösen Rückstrom zum Herzen und einer gleichzeitigen intrakraniellen venösen Hypertension kommt. Dieser Mechanismus könnte mit einer konsekutiven passageren venösen Ischämie gedächtnisrelevanter Areale assoziiert sein. Sander et al. (2000) und Maalikjy et al. (2003) konnten farbduplexsonographisch nachweisen, dass bei 73% der TGA-Patienten inkompetente Venenklappen der V. jugularis interna mit einem Reflux nachweisbar sind, was eine passagere venöse Kongestion begünstigen könnte.

Auch die Möglichkeit paradoxer Hirnembolien, die – durch Valsalvamanöver begünstigt – eine TGA auslösen, wurde diskutiert (Klötzsch et al. 1996). Obwohl mit einer Prävalenz von 55% deutlich häufiger als in der Gesamtbevölkerung (25%) Vorhofseptumdefekte nachgewiesen werden konnten, erscheint es wenig plausibel, dass paradoxe Embolien ein solch monomorphes und immer passageres neurologisches Defizit auslösen können.

Weitere Erklärungsversuche berücksichtigen die Beobachtung, dass gelegentlich einer TGA ein emotional belastendes Ereignis (z. B. Tod einer nahe stehenden Person) vorausgeht (Inzitari et al. 1997).

Differenzialdiagnose

Im Wesentlichen muss eine TGA klinisch von amnestischen epileptischen Attacken (Palmini et al. 1992) abgegrenzt werden. Diese zeichnen sich durch eine Dauer von weniger als 1 Stunde, mehr als 2 Attacken/6 Monaten und typischerweise dem Auftreten unmittelbar nach dem Erwachen aus dem Schlaf aus. Die Betroffenen sind ebenfalls in der Lage, komplexe Tätigkeiten (z. B. Schreiben, Telefonieren) auszuüben, sie stellen jedoch keine repetitiven, ängstlichen Fragen. Das interiktale EEG ist zumeist auffällig, immer finden sich in der Anamnese auch Hinweise für klassische komplex-partielle Anfälle.

Weitere Differenzialdiagnosen, die zu akut einsetzenden Gedächtnisstörungen führen und sich in der Regel ohne weiteres klinisch und anamnestisch abgrenzen lassen:

	Commotio cerebri (Hinweise für Trauma, Prellmarken, vorausgehende Bewusstlosigkeit),
	Amnesie nach zerebraler Angiographie, insbesondere im Vertebralisstromgebiet (Versorgung der hinteren Abschnitte des Hippocampus aus der A. cerebri posterior),
	Intoxikationen (Anamnese, Somnolenz, a-EEG, toxikologisches Screening),
	Initialstadium einer Herpesenzephalitis (Fieber, subakutes Einsetzen, begleitende Sprachstörung, weitere fokal-neurologische Auffälligkeiten),
	Blutung/Ischämie im Bereich von Hippocampus und Thalamus (Somnolenz, weitere kognitive und fokal-neurologische Defizite),
	psychogene Gedächtnisstörungen (jüngere Personen bei emotionalem Trauma, meist nur retrograde Amnesie).

Zusatzuntersuchungen

Notwendig

Bei eindeutigem klinischen Bild ist keine Diagnostik erforderlich (B).

Im Einzelfall erforderlich

cMRT (bei Kontraindikationen CCT)

Falls nach Prüfung der diagnostischen Kriterien (s. o.) Zweifel bestehen bleiben, ist die Bildgebung meist erster Schritt zur erweiterten Diagnostik (A).

EEG

Die Betroffenen haben ein unauffälliges oder nur unspezifisch verändertes EEG, gelegentlich finden sich Theta- und Deltawellen in den temporalen Ableitungen. Das Verfahren erleichtert die Abgrenzung gegenüber amnestischen epileptischen Attacken (Jacome 1989) (A).

Wertigkeit unklar

99mTC-SPECT

Mit dieser Methode wurden uneinheitlich während der TGA, aber auch teilweise nach Abklingen der klinischen Symptomatik Perfusionsstörungen im Thalamus (Nardone et al. 2004), mediotemporal beidseits (Stillhard et al. 1990) und auch frontal nachgewiesen.

PET

Kasuistisch wurde mit der PET mehrere Tage nach einer TGA ein reduzierter zerebraler Blutfluss im Hippocampus (Eustache et al.1997), im frontalen Kortex und im Thalamus (Guillery et al. 2002) nachgewiesen.

Diffusionsgewichtetes MRT

MRT-Untersuchungen von TGA-Patienten haben uneinheitliche Ergebnisse erbracht. Während Gass et al. (1999) in der DWI-Wichtung keine Signalveränderungen beobachteten, berichten Sedlaczek et al. (2004) über wenige Millimeter große Diffusionsstörungen im lateralen Anteil des Hippocampus, die sich nicht in der Akutphase, wohl aber innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Symptome bei 26 von 31 Patienten nachweisen ließen.

Extra- und transkranielle Doppler- bzw. Farbduplexsonographie

Bis heute konnte nicht überzeugend nachgewiesen werden, dass nach den strikten Diagnosekriterien von Caplan eine TGA auch Folge einer arterioarteriellen oder kardialen Embolie sein kann. Auch haben Patienten nach einer TGA kein erhöhtes Schlaganfallrisiko (Hodges u. Warlow 1990a). Es ist jedoch aus Einzelfallbeschreibungen (Ott u. Saver 1993) bekannt, dass ischämische Ereignisse im vertebrobasilären Stromgebiet in Kombination mit anderen klinischen Defiziten auch mnestische Störungen verursachen können. Wenn ein Patient erst nach Abklingen einer mnestischen Störung einen Neurologen aufsucht und auch durch fremdanamnestische Angaben begleitende Hirnstammsymptome nicht sicher ausgeschlossen werden können, ist eine Gefäßdiagnostik des vertebrobasilären Stromgebietes erforderlich (B).

Neuropsychologische Testung

Differenzierte neuropsychologische Testbatterien können entgegen der eigentlichen TGA-Definition, die eine völlige Restitution innerhalb von 24 Stunden fordert, bei vielen Patienten noch Tage nach dem Ereignis signifikante Einschränkungen des nonverbalen Langzeitgedächtnisses nachweisen (Kessler et al. 2001).

Therapie

Ambulant

Wenn die klinische Diagnose sicher ist und der Patient unter Aufsicht einer Bezugsperson bleibt, ist eine ambulante Führung des Patienten ohne spezifische Therapie im Einzelfall möglich (C).

Stationär

Bei differenzialdiagnostischen Erwägungen und klinisch bzw. anamnestisch unsicherer Abgrenzung gegenüber einer transienten epileptischen Amnesie sowie bei fehlender Überwachungsmöglichkeit innerhalb der häuslichen Umgebung sollte eine stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden erfolgen (A).

Prophylaxe

18% der Betroffenen erleiden mindestens eine weitere TGA, was trotz der „Gutartigkeit“ des Krankheitsbildes sowohl von den Patienten als auch von Angehörigen als dramatisch empfunden wird. Da jedoch der Pathomechanismus der TGA nicht bekannt ist und auch empirische Daten dazu fehlen, können keine Empfehlungen hinsichtlich einer Prophylaxe gegeben werden. Eine solche ist aufgrund der Gutartigkeit des Krankheitsbildes auch nicht notwendig (A).

Expertengruppe

Prof. Dr. med. C. Klötzsch, Allensbach

Prof. Dr. med. D. Sander, München

Federführend: Prof. Dr. Christof Klötzsch, Kliniken Schmieder Allensbach und Hegau-Klinikum Singen, Neurologische Akutabteilung, Zum Tafelholz 8, 78476 Allensbach

e-mail: c.kloetzsch@kliniken-schmieder.de

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27. Sedlaczek, O., J. G. Hirsch, E. Grips, C. N. Peters, A. Gass, J. Wohrle, M. Hennerici (2004): Detection of delayed focal MR changes in the lateral hippocampus in transient global amnesia. Neurology 62, 2165–2170.

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29. Tardone, R., E. C. Buffone, M. F. Matullo, F. Tezzon (2004): Motor cortex excitability in transient global amnesia. J. Neurol. 251, 42–46.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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