Was gibt es Neues?

Bis heute liegen weiterhin keine gesicherten Daten bzw. vergleichenden Daten zu den verschiedenen Therapiemethoden vor, sowohl zu den konservativen als auch zu den operativen Verfahren bei kompressiven Radikulopathien.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Keine längerfristige Ruhigstellung, sondern mäßige Belastung und entspannende Physiotherapie (C)
	Frühzeitig und ausreichend analgetische Therapie mit NSAR (C) sowie muskelrelaxierenden Medikamenten (C)
	Operation bei progredienten Paresen oder Zeichen der langen Bahnen (B)
	Bei chronischen Schmerzen multimodales Behandlungskonzept mit Physiotherapie, analgetischer Therapie und Entspannungstechniken (Verhaltenstherapie, Schmerzbewältigungsprogramme; C)

Definition

Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule mit Ausstrahlung nach okzipital und in die Schulter-Arm-Region stellen ein weit verbreitetes Problem dar. Dabei wird unterschieden zwischen akut auftretenden Wurzelreiz- und/oder Wurzelausfallsyndromen und chronischen Zervikobrachialgien. Die degenerativen Veränderungen betreffen vor allem die unteren HWS-Abschnitte, vor allem HWK 5/6, HWK 6/7 und seltener HWK7/BWK1 oder HWK 4/5. Die radiologisch erhobenen Befunde in der Nativ- und Schnittbilddiagnostik (CT, MRT) korrelieren nur gering mit den klinischen Befunden.

Die Therapiemöglichkeiten der akuten und chronischen Formen unterscheiden sich insoweit, dass ein operatives Vorgehen eher bei akuten Beschwerden in Frage kommt, wohingegen bei chronischen Störungen eher ein konservatives, multidisziplinäres Vorgehen angeraten ist unter Einbeziehung pharmakologischer, physiotherapeutischer und psychosomatischer Methoden.

Diagnostik

Notwendig

	Ausführliche Anamnese: Zeitverlauf, vorausgegangene Störungen und Erkrankungen (Traumen, operative Eingriffe), Husten-, Press-, Niesschmerz, Miktionsstörungen
	Klinisch neurologische Untersuchung mit Beachtung der Form, Klopfschmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule, durch Kopfbewegungen provozierbare radikuläre Reizsymptome, Nervendehnungszeichen, Lhermitte-Zeichen, Paresen der Kennmuskeln, sensible Störungen vor allem der Algesie und Reflexabschwächungen, Inspektion der Haut auf herpetiforme Läsionen
	HWS-Nativröntgen in 2 Ebenen: als Basisdiagnostik bei Patienten mit neu aufgetretenen Beschwerden, bei denen keine weitergehende Schnittbilddiagnostik erforderlich ist, zur Erkennung von Osteodestruktionen, knöchernen Fehlbildungen und degenerativen Veränderungen
	EMG aus den Kennmuskeln unter Einbeziehung der paravertebralen Muskulatur: zum Nachweis einer subklinischen motorischen Affektion und der lokalisatorischen Zuordnung zu einem bestimmten zervikalen Segment, Differenzierung zwischen akuten und eher chronisch neurogenen Veränderungen sowie gegen neuralgische Schultermyatrophie
	Basislabor mit Entzündungsparametern (Spondylodiszitis, diabetische Radikulopathie)

Im Einzelfall erforderlich und nützlich

	Blutserologie: Borreliose, Herpes, Zoster
	Liquordiagnostik mit Serologie: Polyradikulitis bei Borreliose, Meningeosis carcinomatosa sive lymphomatosa
	MRT in sagittaler und transversaler Schichtung: Suche nach einer Wurzelkompression, Raumforderung, entzündlichen Veränderungen, bei anhaltender Symptomatik oder wenn eine Operation erwogen wird; immer bei Verdacht auf medulläre Schädigung (zervikale Myelopathie)
	CT in Dünnschichttechnik, ggf. mit knöcherner Rekonstruktion bei unauffälligem MRT-Befund und klinisch eindeutig radikulärer Symptomatik zur Darstellung besonders knöcherner Veränderungen im Abgangsbereich der Nervenwurzel
	Zervikale Myelographie und CT-Myelographie: bei Versagen der vorgenannten Methoden trotz eindeutiger klinischer Symptomatik
	Sensible Neurographie und SSEP-Untersuchungen zur Abgrenzung einer Radikulopathie gegen eine Armplexusläsion
	Knochenszintigraphie

Pathogenese

Im Unterschied zu den lumbalen Radikulopathien sind im HWS-Bereich degenerativ-knöcherne Veränderungen (Osteochondrose, Unkovertebralgelenkarthrose, Spondylarthrose, Spondylolisthese) mit Einengung der Foramina intervertebralia häufiger für Radikulopathien verantwortlich als Bandscheibenvorfälle. Daneben sind ursächlich: lokale Raumforderungen wie Tumoren (wie Knochenmetastasen, Ependymome, Meningeome), Hämatome und entzündliche Veränderungen (Abszesse, Spondylodiszitis, Lyme-Radikulopathie). Pseudoradikuläre Syndrome bei orthopädischen Leiden, z. B. im Schultergelenk, können von zervikalen Radikulopathien abgegrenzt werden, da sie nie zu neurologischen Defiziten führen.

Symptome

Akut oder subakut auftretende einschießende Schmerzen und/oder Parästhesien im Ausbreitungsgebiet einer oder eher selten mehrerer Nervenwurzeln fehlen nur selten. Die Ausbreitung der Sensibilitätsstörungen entspricht den Dermatomen der betroffenen Nervenwurzeln, wobei die Schmerzempfindung eher als die Berührungsempfindung betroffen ist. Motorische Ausfälle mit konsekutiven Muskelatrophien betreffen die Kennmuskeln, wobei die Paresen meist inkomplett sind, da die einzelnen Kennmuskeln ihre Innervation über mehrere Nervenwurzeln erhalten. Entsprechend kommt es zu einer Abschwächung oder zu einem Ausfall der zugehörigen Kennreflexe. Bei den meisten Radikulopathien kommt es zu erheblichen Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule mit einer Steilstellung, einem paravertebralen muskulären Hartspann, einem lokalen Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule sowie zu einer Zunahme der Beschwerden bei Drehung oder Neigung des Kopfes nach hinten und/oder zur betroffenen Seite. Zusätzlich können ein Husten-, Press- und Niesschmerz sowie andere Nervendehnungszeichen vorkommen, selten kommt es zu einem Lhermitte-Zeichen, d. h. einem elektrisierenden Gefühl entlang der Wirbelsäule bis in die Gesäßregion, das durch HWS-Bewegungen ausgelöst wird. Bei den selteneren polyradikulären Prozessen kommt es zu einem mehrsegmentalen Ausfall und bei medianen Bandscheibenvorfällen oder anderen raumbeschränkenden Prozessen zusätzlich zu den meist asymmetrischen peripheren Störungen an den Armen zu Zeichen langer Bahnen mit einer paraspastischen Gangstörung, Reflexsteigerung an den Beinen, verbreiterten reflexogenen Zonen, unerschöpflichen Kloni und Pyramidenbahnzeichen sowie Blasenentleerungsstörungen. Das entspricht der zervikalen Myelopathie (siehe Leitlinie „Zervikale spondylotische Myelopathie“).

Bei den chronischen Veränderungen stehen meist Schmerzen paravertebral mit gelegentlicher radikulärer Ausstrahlung im Vordergrund. Objektivierbare neurologische Ausfälle zeigen in der Regel keine Progredienz. Mitunter kann dies durch elektromyographische Untersuchungen verifiziert werden.

Differenzialdiagnose

Da in der Mehrzahl der zervikalen Radikulopathien Schmerzen vorhanden sind, die sich im entsprechenden Dermatom ausbreiten, kommen selten andere Erkrankungen in Betracht.

	Neuralgische Myatrophie: akut schmerzhaftes Geschehen, wobei der Schmerz nach wenigen Tagen sistiert und sich eine Parese einstellt. Das Verteilungsmuster entspricht eher dem einer peripheren Nerven- oder Plexusläsion, Sensibilitätsstörungen sind meist nur gering ausgeprägt oder fehlen. Das paravertebrale EMG zeigt in der Regel keine pathologische Spontanaktivität.
	Plexusläsionen: besonders tumoröse Infiltrationen des unteren Armplexus (Pancoast-Tumor, Metastasen bei Mammakarzinom) ähneln Affektionen der Wurzeln C8 und Th1. Klinisch findet sich hierbei jedoch oft ein Horner-Syndrom, das bei Radikulopathien nicht vorkommt. Die sensible Neurographie des N. ulnaris und des N. cutaneus antebrachii medialis zeigt eine Abnahme der Amplitude des sensiblen Nervenaktionspotenzials nur bei Plexusaffektionen, während sie bei Wurzelschädigungen trotz eines sensiblen Defizits unauffällig sind. Oft sind auch SEP-Untersuchungen mit Ableitung der Reizantworten vom Erb-Punkt sensitiv für diese Fragestellung.
	Periphere Nervenkompressionssyndrome wie das Karpaltunnelsyndrom können mit Wurzelkompressionen verwechselt werden, da mitunter die Schmerzsymptomatik auch nach proximal ausstrahlt. Eine Differenzierung ist mit einer motorischen und sensiblen Neurographie der peripheren Nerven meist möglich.
	Pseudoradikuläre Beschwerden bei orthopädischen Erkrankungen, z. B. bei einer Periarthropathia humeroscapularis oder bei Schultertraumen. Hierbei ist der neurologische Untersuchungsbefund unauffällig, und auch die elektrophysiologischen Untersuchungen weisen keine Abweichungen von der Norm auf.

Therapie

Bis auf die akuten Bandscheibenvorfälle mit erheblichen neurologischen Defiziten ist die Therapie geprägt von einem multimodalen, ggf. interdisziplinären konservativen Vorgehen.

Konservativ

	Ruhigstellung der HWS: allenfalls für wenige Tage, kein sicherer Therapieeffekt, führt eher zu einer Symptomverlängerung, frühzeitige Mobilisation ist hilfreich (Gross et al 2004) ()
	Physikalische Therapie: Rückenschule, Entspannungsübungen, Lockerungsübungen
	Lokale Wärmeanwendungen meist erfolgreicher als Kryotherapie
	Nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac 3 x 25–50 mg/d oder Indometazin 2–3 x 25 mg/d, Naproxen 2 x 500 mg, Ibuprofen bis 3 x 800 mg, auf gastrointestinale Nebenwirkungen achten) für einen begrenzten Zeitraum von 2–3 Wochen
	Bei Versagen höherpotente Analgetika (Tramadol retardiert bis 2 x 200 mg), in seltenen Fällen auch Opioide (Buprenorphin Pflaster)
	Myotonolytika (z. B. Diazepam 2 x 5–10 mg/d, Tetrazepam 50–300 mg/d) unter strenger Kontrolle und nur für einen begrenzten Zeitraum, Gefahr der Abhängigkeit; Tolperison bis 3 x 150 mg/d
	Komedikation mit tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva (z. B. Amytriptilin 25–75 mg ret. zur Nacht; Staiger et al. 2003) ( )
	Radiofrequenztherapie der Facettengelenke führt nur zu einer kurzfristigen Besserung chronischer Schmerzen (Niemisto et al. 2003) ()
	Bei länger anhaltenden Schmerzen ist der Versuch einer periradikulären CT-gesteuerten Steroidapplikation erfolgreich (Cyteval et al. 2004) ()
	Bei chronifizierten Schmerzsyndromen multimodale Therapie unter Einbeziehung von psychotherapeutischen Verfahren, Physiotherapie und analgetischer Therapie ()
	Antibiotische Behandlung bei Lyme-Borreliose, Spondylodiszitis (Therapie über ausreichend langen Zeitraum)
	Radiochemotherapie bei Meningeosis carcinomatosa (siehe entsprechende Leitlinie)

Operativ

Indikationen

	Progrediente funktionell relevante motorische Ausfälle (schlechter als KG 3/5)
	Trotz ausreichender intensiver konservativer Maßnahmen über > 4 Wochen nicht therapierbare Schmerzen

Operative Verfahren

	Offene Diskektomie in mikrochirurgischer Technik über einen anterioren Zugang
	Interkorporelle Spondylodese mit autologem Knochenspan
	Alternativ Interponate aus Knochenzement, Titan, Kunststoff
	Sequesterektomie über eine dorsale Foraminotomie
	Perkutane Nukleotomie bei nichtsequestrierten Vorfällen

Als Standardverfahren zur Beseitigung einer Nervenwurzelkompression hat die offene, mikrochirurgische Diskektomie über einen anterioren Zugang den höchsten Stellenwert. Mit dieser Operationstechnik ist es möglich, die sowohl durch einen Bandscheibenvorfall (soft disc) als auch durch eine Spondylose (hard disc) verursachte Kompression sicher und schonend zu beseitigen. Die Komplikationsrate dieser Operation ist gering, die Patienten müssen über folgende wichtige Risiken aufgeklärt werden:

	Nachblutung,
	Wundheilungsstörung,
	Verletzung von Gefäßen (A. carotis, A. vertebralis),
	Verletzung der Nervenwurzel und des Rückenmarks,
	Rekurrensparese.

Bei alleiniger Diskektomie kann durch die Höhenminderung des Intervertebralraums eine segmentale Instabilität induziert werden, die postoperativ zu verstärkten Nackenschmerzen führen kann. Um dies zu vermeiden, wird als zweiter operativer Schritt eine interkorporelle Spondylodese vorgenommen. Als Interponate können verschiedene Materialien eingesetzt werden. Die meisten Erfahrungen bestehen mit autologen Knochenspänen, die aus dem Beckenkamm entnommen werden. Als standardisierte Operationstechniken werden die Methoden nach Cloward (runder Dübel) oder nach Smith-Robinson (quaderförmiger Dübel) angewendet. Mit beiden Methoden kann eine stabile Fusion erreicht werden.

Als Komplikationen der Knochenspanentnahme muss der Patient über folgende Punkte unterrichtet werden:

	Nachblutung,
	Wundheilungsstörung,
	postoperative lokale Schmerzen, selten chronische Schmerzen,
	Meralgia paraesthetica,
	Fraktur der Spina iliaca anterior superior.

Um diese Risiken zu umgehen, können andere Materialien verwendet werden, mit denen ebenfalls eine interkorporelle Spondylodese erreicht werden kann. Folgende Materialien können eingesetzt werden:

	Knochenzement (PMMA – Polymethylmethacrylat),
	Titan-Cage,
	Carbon-Cage (PEEK – Polyetheretherketon).

Vorteile haben alle diese Interponate in einer kürzeren Operationszeit, geringeren postoperativen Morbidität und schnelleren Mobilisierung.

In seltenen Fällen kann eine Nervenwurzelkompression durch eine segmentale Instabilität verursacht werden, bei der es zu einer Spondylolisthese der beteiligten Wirbelkörper kommen kann. Bei dieser Konstellation wird eine interkorporelle Spondylodese mit einem autologen Knochenspan mit einer ventralen Plattenosteosynthese kombiniert.

Bei lateralen oder intraforaminalen Bandscheibenvorfällen kann die Nervenwurzel auch über einen dorsalen Zugang durch eine Foraminotomie (nach Frykholm) mit Sequesterektomie dekomprimiert werden. Bei spondylotisch eingeengten Neuroforamina ist diese Operationsmethode nicht so effektiv wie der anteriore Zugang.

Die Nervenwurzeldekompression mit minimalinvasiven, perkutanen, endoskopischen Verfahren ist noch nicht ausreichend standardisiert. Außerdem fehlen Langzeitergebnisse, die einen Vorteil gegenüber den offenen Methoden belegen.

Verfahren zur Konsensbildung

Leitlinie erstellt im Delphi-Verfahren. Erstellungsdatum 10.12.2004.

Expertengruppe

Für die DGN

C. Bischoff, Neurologe, München

K.-H. Reiners, Neurologische Universitätsklinik Würzburg

K. Scheglmann, Neurologische Klink, Klinikum Augsburg

Th. Tölle, Neurologische Klinik der Technischen Universität München

Für die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie

H.-P. Richter, Neurochirurgische Universitätsklinik der Universität Ulm, Bezirksklinikum Günzburg

K. Seitz, Neurochirurgische Universitätsklinik der Universität Ulm, Bezirksklinikum Günzburg

Federführend: Prof. Dr. C. Bischoff, Neurologische Gemeinschaftspraxis, Burgstr. 7, 80331 München, Tel.: 089/2422–4868

e-mail: bischoff@profbischoff.de

Literatur

1. Cyteval, C., E. Thomas, F. Decoux, M. P. Sarrabere, A. Cottin, R. Blotman, P. Taourel (2004): Cervical radiculopathy: open study on percutaneous, periradicular, foraminal steroid infiltration performed under CT control in patients. AJNR 25, 441–445.

2. Fouyas, I. P., P. F. Statham, P. A. Sandercock, C. Lynch (2001): Surgery for cervical radiculomyelopathy. Cochrane Database Syst. Rev. CD 001466.

3. Gross, A. R., J. L. Hoving, T. A. Haines, C. H. Goldsmith, T. Kay, P. Aker, G. Braian (2004): Cervical overview group. Spine 29, 1541–1548.

4. Niemisto, L., E. Kalso, A. Malmivaara, S. Seitsalo, H. Hurri (2003): Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 28, 1877–1888.

5. Staiger, T. O., B. Gaster, M. D. Sullivan, R. A. Deyo (2003): Systematic review of antidepressants in the treatment of low back pain. Spine 28, 2540–2545.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.