Was gibt es Neues?

Cochrane Review Donepezil

Donepezil kann bei leichter bis mittelschwerer Ausprägung einer vaskulären kognitiven Beeinträchtigung verabreicht werden. Weitere Studien für fortgeschrittene Stadien und längere Behandlungsdauer werden zu einer eventuellen Zulassung benötigt (Malouf u. Birks 2004).

Rivastigmin ist der Kombination von ASS und Nimodipin überlegen

Eine offene und relativ kleine italienische Studie zeigte, dass Rivastigmin günstiger in der Therapie war als ASS/Nimodipin bei ähnlichen Nebeneffekten.

Memantine

In zwei Studien wurde Memantine bei vaskulärer Demenz untersucht. Bei insgesamt rund 900 Patienten ergab Memantine signifikante Verbesserungen der primären Endpunkte. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass dies allein auf die Patienten mit Binswanger-Erkrankung zurückzuführen war (Möbius u. Stöffler 2002).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Die beste Skala für die Diagnose einer vaskulären Demenz ist entweder die ADDTC oder die NINDS-AIREN (B).
	Eine Bildgebung mit einer MRT-Untersuchung wird heute gefordert, um vaskuläre Läsionen als Grundlage der vaskulären Demenz zu definieren und die Korrelation zu dem jeweiligen Ausmaß der vaskulären Läsionen und der Demenz festzulegen (B).
	Die Therapie orientiert sich an der Subklassifikation und Einordnung der Form der vaskulären Demenz und setzt sich zusammen aus:

Behandlung der vaskulären Grundkrankheit und der vaskulären Risikofaktoren (insbesondere der Hypertonie; A),

der Sekundärprophylaxe sekundärer vaskulärer Ereignisse (A),

der nichtmedikamentösen Behandlung und der psychiatrischen und internistischen Begleittherapie (B).

Die spezifische Pharmakotherapie umfasst derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen (A).

Aufgrund der aktuellen Studien kann die Therapie mit Memantine, Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin bei leichten bis mittelschweren Formen gleichermaßen empfohlen werden (B). Es handelt sich hierbei aber um eine off-label-Behandlung, die eine besondere Evaluation und Kontrolle sowie Information der Patienten oder Angehörigen erfordert.

Definition

Es handelt sich um ein klinisches Syndrom mit erworbenen Beeinträchtigungen der intellektuellen Funktionen, die durch Hirnschäden auf dem Boden zerebrovaskulärer Erkrankungen ausgelöst werden. Vaskuläre Demenzen werden nach unterschiedlichen Diagnosesystemen bestimmt und eingeteilt, wie ICD 10 (Internationale Klassifikation der Erkrankungen, 10. Version, 1992), DMS IV (Diagnostic and statistical manual of mental diseases, 4. Version, 1994), NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences, 1993) oder ADDTC-Kriterien (State of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers, 1992). Die früher gebräuchlichen sog. Ischämieskores (z. B. nach Hachinski, Loeb oder Rosen; Amar u. Wilcock 1996) haben nur noch historischen Charakter. Von einem kanadischen Konsortium wurde der Versuch unternommen, die wesentlichen Punkte der NINDS-AIREN und der ADDTC zusammenzufassen und in eine neue Skala (C5R Vascular dementia checklist) zu inkorporieren (Rockwood et al. 1994; Tabelle 1).

Diagnostik

Für die Diagnosestellung einer Form der VD ist die Verknüpfung von Symptomen einer Demenz mit Hinweisen für zerebrovaskuläre Störungen richtungweisend (Amar u. Wilcock 1996, Desmond 1996). Das Nebeneinanderbestehen beider Symptomenkomplexe alleine reicht noch nicht aus, man muss eine kausale oder zeitliche Verknüpfung nachweisen können (Tatemichi 1995). Die kausale Verknüpfung wäre gegeben, wenn die Demenz unmittelbar nach einem Schlaganfall auftreten würde. Eine Demenz nach dem ersten klinisch auffälligen Schlaganfall findet sich immerhin bei ca. 20–25% der Patienten, je nach benutztem Diagnosekriterium (Pohjasvaara et al. 1997). Häufig wird jedoch weniger der kausale als ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Schlaganfall und Demenz festzustellen sein. Neben der direkten kausalen oder zeitlichen Verknüpfung lassen als Verlaufsparameter schrittweise oder abrupte Verschlechterungen mehr an eine Form der VD als an eine andere, z. B. degenerative Demenzform, denken (Kloß et al. 1994). Dies trifft nicht auf die Binswanger-Erkrankung zu, wo es ebenfalls zu sehr allmählicher Progression kommt.

Diagnostisches Vorgehen zur Diagnosestellung VD

Es gibt verschiedene Ansatzmöglichkeiten, um praktisch den klinischen Verdacht VD diagnostisch abzusichern. Von Loeb und Meyer (1996) wird der folgende fünfstufige Weg vorgeschlagen:

	Klare Definition der Demenz (Anamnese, neurologische Untersuchung, psychiatrische Exploration, neuropsychologische Untersuchungen), typischerweise wird die Diagnose einer Demenz an der Gedächtnisminderung mit begleitender Beeinträchtigung von mindestens zwei kognitiven Bereichen festgemacht (Orientierung, abstraktes Denken, Urteilsfähigkeit, Persönlichkeit, Verhalten, Aphasie, Apraxie oder Agnosie).
	Festlegung der zerebralen Läsion als vaskuläre Genese Meist handelt es sich um Lakunen, Infarkte oder eine subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE). Hier sollten Anamnese, neurologische Untersuchung mit Herdnachweis und die bildgebenden Verfahren weiterhelfen.
	Ausschluss anderer, seltenerer Demenzursachen (siehe hierzu Leitlinie „Degenerative Demenzen“)
	Differenzialdiagnose VD-AD Dies gelingt mittels der oben aufgezeigten diagnostischen Kriterien zumindest in ca. 70–80% der Fälle relativ klar (z. B. mittels der NINDS-AIREN-Kriterien (Roman et al.1993).
	Sichere Darlegung des zeitlichen Zusammenhangs zwischen vaskulärer Hirnläsion und der Entwicklung einer Form der VD In einer Arbeit von Roman et al. (1993) wird ein Zeitrahmen von drei Monaten nach einem vaskulären Ereignis als zeitlich passend vorgeschlagen.

Anamnese

Es findet sich in der Regel eine positive Anamnese für vorangegangene zerebrovaskuläre Ereignisse (frühere Hirninfarkte oder zumindest intermittierende neurologische Ausfälle) in Kombination mit einem kognitiven Abbau. In einigen Fällen liegen nur die typischen vaskulären Risikofaktoren vor, wie Hypertonie, Rauchen, Diabetes mellitus oder Herzerkrankungen, zusammen mit der dementiellen Entwicklung. Diese Konstellation würde eher auf eine SAE hinweisen.

Klinische Symptomatik

Ein einheitliches Bild der vaskulären Demenzen gibt es erwartungsgemäß nicht, daher sollte der Schwerpunkt der Untersuchung auf das Aufdecken vaskulärer und kardialer Grunderkrankungen gelegt werden (Karotisstenosegeräusch, Herzvitium, absolute Arrhythmie etc.) und vor allem auf das Vorliegen fokal-neurologischer Ausfälle geachtet werden (Roman et al. 1993). Durch begleitende Aphasien kann das Erkennen einer postischämischen dementiellen Erkrankung erschwert werden. So kann man global aphasische Patienten mit Hemiplegie, Hemianopsie und kontralateraler Apraxie klinisch oder auch mit speziellen neuropsychologischen Tests kaum so untersuchen, dass die Diagnose VD zu stellen ist. Insgesamt sollen auch depressive Verstimmungen häufiger als bei AD zu finden sein (Reichmann u. Coyne 1995). Bei Patienten mit Binswanger-Erkrankung besteht meist eine langjährige Hypertonie bei nur diskreten neurologischen Ausfällen. Begleitend finden sich häufig eine Pseudobulbärparalyse, extrapyramidale Symptome mit Hypokinese und Gangapraxie und eine Harninkontinenz.

Kognitive Störungen

Die neuropsychologische Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf VD ist grundsätzlich zu empfehlen, jedoch ist nicht die unmittelbare Testung nach einem Schlaganfall wesentlich, sondern eher jene in der rehabilitativen Phase. Frühere Arbeiten stellten vor allem den Unterschied der eher subkortikalen Demenz bei VD mit Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Exekutivfunktionsstörungen gegen den kortikalen Demenztyp bei VD mit Gedächtnisstörungen heraus (Nyenhuis u. Gorelick 1998).

Nichtkognitive Symptome

Depressive Verstimmungen nach Schlaganfall sind häufig, mit Raten von 18–54%. Diese sog. „post-stroke“ Depression kann sowohl neuropsychologische Tests erschweren als auch allgemein die Fehldiagnose einer dementiellen Erkrankung begründen (Sultzer et al. 1993).

Bildgebende Zusatzuntersuchungen

Die kraniale Computertomographie ist die erste und als Routinemethode oft schon entscheidende bildgebende Methode. Trotz auflösungstechnischer Nachteile kann diese Methode hilfreich sein, Patienten mit AD von solchen mit VD zu differenzieren (Meyer et al. 1995). Die vorteilhaftere Methode ist allerdings die Magnetresonanztomographie (MRT). Es werden wesentliche diagnostische und differenzialdiagnostische Informationen gewonnen (wie Infarktlokalisation, mikroangiopathische Veränderungen, Leukoaraiosis, Hydrozephalus, Tumoren, Atrophien etc.). MRT-Befunde sind mittlerweile schon Bestandteil von Diagnoseskalen. Spezielle MRT-Methoden, wie z. B. die Spektroskopie, tragen weiter zur Differenzierung der beiden Hauptdemenztypen bei (MacKay et al. 1996). Problematisch ist die Zunahme von Marklagerveränderungen im Rahmen des normalen Alterungsprozesses. Durch die weitere Verbreitung der MRT-Diagnostik und ihren großzügigeren Einsatz wurde vor allem bei älteren Patienten mit vaskulären Risikofaktoren (vor allem Hypertonie) eine große Zahl von anscheinend bisher asymptomatischen Marklagerläsionen gefunden (Roman 1996). In der bisher größten MRT-Bevölkerungsstudie wurden 3301 ältere Personen mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, neuropsychologischer Tests, EKG, Labor, Lungenfunktionstest, Karotisultraschall und Herzecho, sowie MRT untersucht. Marklagerläsionen waren in dieser Studie vor allem mit höherem Alter, arterieller Hypertonie, eingeschränkter Lungenfunktion und schlechtem Einkommen assoziiert. Patienten mit Marklagerveränderungen hatten vermehrt kognitive Einschränkungen und Gangstörungen (Longstreth et al. 1996). Damit bleibt es möglich, dass Marklagerveränderungen als Gelegenheitsbefund nicht nur lediglich Ausdruck des normalen Alterns sind, sondern den Beginn der Veränderungen, welche in eine Form der VD münden, darstellen.

Die PET (Positronenemissionscomputertomographie) bietet gegenüber der MRT bei strittigen Fällen die Möglichkeit der Differenzialdiagnose zwischen AD und VD und stellt unterschiedliche Muster des Aktivitätsverlusts bei verschiedenen Unterformen der VD fest (De Reuck et al. 1998). Die PET wird von den deutschen Krankenkassen derzeit nicht für diese Indikation bezahlt. SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computertomographie) erlaubt in späten Stadien der VD ähnliche Ergebnisse wie das PET.

Laboruntersuchungen

Neben den routinemäßig bestimmten Werten, wie Serumelektrolyte, Glukose, Leberwerte, Blutbild etc., gibt es einige Laborwerte mit großer differenzialdiagnostischer Bedeutung zur Abgrenzung der VD von anderen Demenzursachen (siehe Tabelle 2).

Die Liquoruntersuchung ist eher differenzialdiagnostisch wichtig (z. B. Abgrenzung von immunologisch bedingten Marklagerveränderungen). Unspezifisch finden sich gehäuft Eiweißerhöhungen bei VD-Patienten. Lediglich bei der primären ZNS-Vaskulitis spielt die Zellzahlerhöhung im Liquor eine wichtige differenzialdiagnostische Rolle, es finden sich hier oft Zellzahlen von bis zu 150/µl.

Technische Zusatzuntersuchungen

Der Wert des EEG bei VD ist nur begrenzt, gelegentlich werden diffuse allgemeine Verlangsamungen, Anfallsmuster oder fokale Läsionen gefunden. Besonders betont sei, dass ca. 60% der VD-Patienten normale EEG-Ableitungen zeigen (Kloß et al. 1994). Aus diesem Grund schließt ein normales EEG keinesfalls eine Form der VD aus. EKG, Langzeit-EKG und Herzecho sowie eventuell andere kardiologische Zusatzuntersuchungen sind bedeutsam zur Einordnung der oft begleitenden kardialen Erkrankungen und zur Abschätzung der weiteren Organwirkungen der Risikofaktoren des jeweiligen Patienten. Den Ultraschallmethoden (extrakranielle und transkranielle Doppler- und Farbduplexsonographie) kommen eine besondere Bedeutung für die Diagnosestellung von Stenosen und Verschlüssen zu.

Biopsien

Biopsien (Meningen, Hirn, Haut, Nerv, Muskel) sind Sonderindikationen vorbehalten.

Epidemiologie und Problematik

Die Gruppe der vaskulären Demenzen stellt nach der Alzheimer-Demenz (AD) die zweithäufigste Ursache einer dementiellen Entwicklung in der westlichen Welt dar. Patienten mit vaskulären Demenzen (VD) gehören einer ätiopathogenetisch heterogenen Gruppe an. So werden nach Loeb und Meyer (1996) unterschieden:

	Multiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einer kritischen Zahl von Neuronen zur Demenz): Die Ursache der multiplen Hirninfarkte kann in kardioembolischen, arterio-arteriell-embolischen, thrombotischen oder hämodynamischen Gründen liegen. Typischerweise können sich Aphasien, Dyslexien, Dysgraphien, Dyspraxien, Amnesien, Agnosien, Störungen von Aufmerksamkeit und Urteilsvermögen finden. Die Symptomatik kann in Abhängigkeit von der Lokalisation der ischämischen Schädigungen naturgemäß sehr vielgestaltig sein.
	Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen): Diese finden sich vor allem im Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleus caudatum oder dem Gyrus angularis der linken Seite. Klassische Symptome sind Gedächtnisstörungen, konstruktive Apraxie, Orientierungsstörungen und Störungen von Urteilsvermögen und Benennen.
	Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris): Typische Symptome sind Apathie, Denk- und psychomotorische Verlangsamung, Bradykinesie, Orientierungs-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Perseverationen.
	Binswanger-Erkrankung (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie mit diffusen Marklagerveränderungen): Im Extremfall findet sich eine subkortikale Demenz mit Abulie, Inkontinenz und Rigidität.
	Mischung obiger Formen (1 und 2 und 3, z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte): gemischte kortikale und subkortikale Demenz.
	Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome: verursacht durch hämorrhagische Diathesen, Blutdruckerhöhungen, rupturierte Aneurysmen, arteriovenöse Malformationen oder Amyloidangiopathie.
	Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom): genetische Erkrankung mit Migränevorgeschichte, gehäuften Hirninfarkten und Demenz (Dichgans et al. 1998).
	Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz): AD-Patienten mit intrakraniellen Blutungen durch die Amyloidangiopathie als auch Patienten mit AD und begleitenden zerebralen Infarkten (sehr häufige Form).

Prävalenz

Aufgrund unterschiedlicher Diagnosekriterien und Studiendesigns finden sich verschiedene Angaben. In der Framingham-Studie konnte unter 2180 Probanden eine Prävalenz von 1,5% für VD und Mixed Dementia ermittelt werden (Hebert u. Brayne 1995). Die Abhängigkeit der Prävalenz vom Alter zeigte die Untersuchung von Skoog (et al. 1993) mit einer Prävalenz von rund 14% für VD bei über 85-Jährigen. In einer Metaanalyse kommen Hebert und Brayne zu einer Prävalenz der VD bei Probanden über 65 Jahre von 1–4% und von über 75-Jährigen von 2–8% (Hebert u. Brayne 1995). Grundsätzlich sind Männer etwas häufiger als Frauen betroffen.

Inzidenz

Inzidenzraten werden von 6,4/1000 über 10/1000, 12/1000 bis zu 28/1000 angegeben (Hebert u. Brayne 1995). Wie bei der Prävalenz wird eine Zunahme in höherem Alter festgestellt. Das gesamte Lebenszeitrisiko, an einer Form der VD zu erkranken, ist für Männer etwa doppelt so hoch wie für Frauen.

Beim Vergleich der verschiedenen Kriterien werden deutliche Unterschiede in der Diagnoserate offensichtlich (Wetterling et al. 1996, Verhey et al. 1996). Die hohe Variabilität hat erhebliche Einschränkungen für die Interpretation von therapeutischen oder epidemiologischen Studien zur Folge, da je nach verwendetem Diagnosemanual deutlich abweichende Ergebnisse erzielt werden.

Therapie

Die Therapie für VD kann im Wesentlichen auf sechs verschiedenen Wegen erfolgen:

	Behandlung der zerebrovaskulären Grunderkrankung,
	Behandlung der vaskulären Risikofaktoren,
	Sekundärprophylaxe vaskulärer Ereignisse,
	nichtmedikamentöse Behandlung (wie z. B. soziale Hilfe, kognitives Training, Selbsthilfe- und Angehörigengruppen),
	spezifische Pharmakotherapie,
	psychiatrische und internistische Begleittherapie (nach Loeb u. Meyer 1996).

Empfehlungen:

	Eine wirksame, pathophysiologisch orientierte Therapie der VD ist nicht bekannt (A).
	Die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren, insbesondere der Hypertonie, ist medizinisch sinnvoll.
	Primär- und sekundärpräventiv führt die Blutdruckbehandlung, vor allem mit ACE-Hemmern wie Ramipril oder Perindopril, zu einer Hemmung der Progression und einer verminderten kognitiven Verschlechterung im weiteren Verlauf (Bosch et al. 2002, Progress Collaborative Group 2001, Forrette et al. 1998) (  ) (A). Weitere wichtige Maßnahmen wären neben anderen das Einstellen des Rauchens, die Diabeteskontrolle, Sport, Gewichtsreduktion und Salzreduktion ( ) (B). Bei einer manifesten Form der VD ist eine zu starke Blutdrucksenkung nachteilig für den Patienten. Vorgeschlagen wird die Blutdruckeinstellung auf ein Fenster des systolischen Blutdrucks von 135–150 mm Hg (Meyer et al. 1986) ( ) (B).
	Die postmenopausale Östrogensubstitution führt nicht zu einer Reduktion von VD (A) ().
	Es existieren Hinweise für einen protektiven Effekt von Statinen bei vaskulären und auch degenerativen Demenzen (B) ( ). So haben Fallkontrollstudien gezeigt, dass Patienten, die Statine nehmen, eine bis zu 50% reduzierte Prävalenz von verschiedenen Demenzformen haben (Wolozin et al. 2000, Jick et al. 2000). Es ist aber darauf hinzuweisen, dass in einer großen randomisierten Studie bei älteren Patienten, die allerdings erst in höherem Alter mit Statinen behandelt wurden, das Neuauftreten einer Demenz nicht signifikant beeinflusst wurde (PROSPER; Shephard et al. 2002).
	Leichter Alkoholgenuss scheint unabhängig von der Demenzunterform zu einer Reduktion des Demenzlebenszeitrisikos zu führen (B) ( ). Starker Alkoholkonsum kehrt den Effekt um und führt zu einer verstärkten Demenzrate (Anttila et al. 2004).
	Die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, in der Regel ASS, wird empfohlen, ist allerdings ebenfalls nicht in ihrer Wirksamkeit überprüft () (C).
	Behandlung der zerebrovaskulären Grunderkrankung

Hier gelten die derzeit anerkannten Behandlungskonzepte des akuten Schlaganfalls (siehe Leitlinie „Ischämischer Schlaganfall: Akuttherapie“ und Leitlinie „Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie“), um eine pathophysiologisch orientierte Therapie zu erreichen. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass eine Reduktion oder Vermeidung ischämischer Schäden in der Akutphase die Gefahr der Entwicklung VD postakut reduziert.

Sekundärprävention weiterer ischämischer Ereignisse

Es empfiehlt sich also, die konsequente medikamentöse Sekundärprävention bei Patienten mit VD durchzuführen (siehe Leitlinie „Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie“) (  ) (A).

Eine Besonderheit stellt die Sekundärprävention bei Vorhofflimmern dar. Hier ist die orale Antikoagulation der Acetylsalicylsäure deutlich überlegen. Bei alten und dementen Patienten ist eine orale Antikoagulation nur sinnvoll, wenn eine Compliance durch Angehörige oder betreuendes Personal gegeben ist, regelmäßige Gerinnungskontrollen erfolgen, keine schwere Mikroangiopathie vorliegt und der Hypertonus unter Kontrolle ist. Einen Kompromiss stellt die niedrig dosierte Antikoagulation mit Ziel-INR-Werten um 2,0 dar, hier sind die Blutungskomplikationen relativ gering (Diener 1998) ( ) (B).

Nichtmedikamentöse Behandlung

Hier wird auf die Ausführungen zur Leitlinie „Degenerative Demenzen“ verwiesen.

• Spezifische Pharmakotherapie:

	Bisher veröffentlichte Studien zeigen, dass die Cholinesterase-Hemmer (Galantamin, Donepezil und Rivastigmin; Erkinjuntti et al. 2003, Malouf u. Birks 2004) bei den VD wirken (  ) (B). Allerdings liegt noch keine spezifische Zulassung der verschiedenen Substanzen für den gezielten Einsatz bei VD vor. Damit kann eine Behandlung (off label, strikte Aufklärung und Dokumentation) analog der Behandlung der Alzheimer-Demenz erfolgen (  ) (B).
	Ein systematischer Cochrane Review wurde im Jahre 2004 zur Rolle von Donepezil bei vaskulärer Demenz veröffentlicht (Malouf u. Birks 2004). Hierin wurden zwei große Studien zusammengefasst mit insgesamt 1219 Patienten mit leichter bis mittelschwerer vaskulärer Demenz nach den NINDS-AIREN-Kriterien. Donepezil wurde mit 5 oder 10 mg pro Tag verabreicht und für 24 Wochen gegeben. Es kam zu signifikanten Veränderungen der verumbehandelten Gruppen in verschiedenen neuropsychologischen Messinstrumenten (Mini Mental State Examination, ADAS-Cog, CIBIC-plus und ähnlichen). Zusammenfassend kommen die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass Donepezil bei leichter bis mittelschwerer Ausprägung einer vaskulären kognitiven Beeinträchtigung verabreicht werden sollte. Weitere Studien für fortgeschrittene Stadien und längere Behandlungsdauer würden aber benötigt.
	Memantine kann entsprechend analog den Empfehlungen für die Cholinesterase-Hemmer verwendet werden (  ) (B). Von Seiten der wissenschaftlichen Evidenz sind die Daten für Memantine, Galantamin, Donepezil und Rivastigmin aber im Wesentlichen vergleichbar und rechtfertigen keine differenziertere Verordnung zum jetzigen Zeitpunkt. Neue größere Studien zu Donepizil bei VD sind derzeit in der Durchführungsphase.
	In zwei Studien wurde Memantine bei vaskulärer Demenz untersucht. In der MMM300 wurden 321 Patienten mit 10 mg Memantine gegen Placebo über 28 Wochen untersucht. Der primäre Endpunkt der Unterschiede im ADAS-cog war signifikant zugunsten von Memantine reduziert. Allerdings waren die Unterschiede im CIBIC-plus nicht signifikant unterschiedlich (Areosa et al. 2004). Bei der MMM500-Studie wurden 579 Patienten mit einem MMSE von 10–22 eingeschlossen, wieder war der ADAS-cog signifikant zugunsten von Memantine verbessert, während der CGI-C (Clinical Global Impression of Change) nicht signifikant unterschiedlich war.
	Die Mischdemenz wird sozialrechtlich wie eine Alzheimer-Demenz kodiert und kann entsprechend mit Cholinesterase-Hemmern behandelt werden.
	• Aussagen zur Kombination von Memantine und den Cholinesterase-Hemmern, die pathophysiologisch Sinn machen könnten, können noch nicht getroffen werden (  ) (B).

• Begleittherapie

Neben vielen denkbaren Aspekten der sinnvollen Therapie von Begleiterkrankungen sollen zwei häufige Probleme angesprochen werden.

Viele Patienten nach einem Schlaganfall erkranken nicht nur an VD, sondern auch an einer Depression. Umgekehrt beginnen auch VD häufig mit depressiven Symptomen. Moderne Antidepressiva, die sog. SSRI, führen ohne einen wesentlichen anticholinergen Effekt zur Besserung der depressiven Verstimmung und gleichzeitig zur verbesserten Impulskontrolle und Affektkontrolle bei Patienten mit VD, die häufig auch von Zwangslachen oder -weinen betroffen sind ( ).

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Verfahren zur Konsensbildung

Im Delphi-Verfahren, verabschiedet am 21.02.2005

Expertengruppe

Prof. Dr. Gerhard F. Hamann, Neurologische Klinik, Dr. Horst-Schmidt-Klinik GmbH Wiesbaden

Prof. Dr. M. Böhm, Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinik Homburg/Saar

Prof. Dr. Otto Busse, Neurologische Klinik, Klinikum Minden

Prof. Dr. H.C. Diener, Universitätsklinik für Neurologie Essen

Prof. Dr. Hans Förstl, Psychiatrische Klinik, TU München

Prof. Dr. Peter Marx, Neurologische Klinik, Freie Universität Berlin, Klinikum Benjamin Franklin

Prof. Dr. A. Riepe, Neurologische Klinik, Universitätsklinik Ulm

Prof. Dr. K. Schmidtke, Zentrum für Geriatrie, Universität Freiburg

Prof. Dr. R. Schneider, Neurologische Klinik, Klinikum Aschaffenburg

Prof. Dr. C.-W. Wallesch, Neurologische Klinik, Universitätsklinik Magdeburg

Federführend: Prof. Dr. Gerhard F. Hamann, Neurologische Klinik, Dr. Horst-Schmidt Klinik GmbH, Ludwig-Erhard-Str. 100, 65199 Wiesbaden, Tel.: 0611/432376

e-mail: Gerhard.Hamann@hsk-wiesbaden.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.