Was gibt es Neues?

Diagnostik

	Die venöse CT-Angiographie ist der venösen MR-Angiographie oft überlegen: Keine Flussartefakte, bessere Darstellung kleinerer Venen, kürzere Messzeit (<1 min; Renowden 2004) ( ).
	Diagnostisch hinweisend auf eine Hirnvenen- und Sinusthrombose (SVT) kann die Erhöhung der D-Dimere sein (Lalive et al. 2003 ( ).
	Eine Hyperhomozysteinämie (Sopelana et al. 2004) sowie eine intrakranielle Hypotension (Liquorunterdrucksyndrom; Martinelli et al. 2003) können mit einer SVT assoziiert sein ( ).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Die Diagnostik der Hirnvenen- und Sinusthrombose (SVT) erfolgt mit einem Schnittbildverfahren (Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) (A).
	Nach der Diagnosestellung muss eine detaillierte Suche nach der Ursache erfolgen (z. B. Gerinnungsstörungen, konsumierende Erkrankungen, Infektionen) (A).
	In der Akutphase wird die SVT mit intravenös verabreichtem unfraktionierten Heparin behandelt. Ziel PTT 60–80s, mindestens das Zweifache des Ausgangswertes für 10–14 Tage (A).
	Nach der Akutbehandlung erfolgt für 3–6 Monate eine orale Antikoagulation (Ziel-INR 3) (A).
	Eine dauerhafte orale Antikoagulation ist indiziert beim Vorliegen von Gerinnungsstörungen nach einem Rezidiv sowie bei prothrombotischer Grundkrankheit (A).

Einführung

Die Hirnvenen- und Sinusthrombosen (SVT) werden in der Literatur vielfach unter das Krankheitsbild des Schlaganfalls subsummiert – trotz des oft ganz unterschiedlichen Verlaufs – offenbar, weil vielfach venöse Infarkte bzw. Blutungen auftreten. Sie machen in Europa weniger als 1% der Schlaganfälle aus, die Mehrzahl der Patienten ist jünger als 40 Jahre. Aufgrund ätiologischer Faktoren und des klinischen Erscheinungsbildes unterscheidet man zwischen blanden und septischen zerebralen Hirnvenen- und Sinusthrombosen, das Verhältnis liegt bei 1:10–20. Da epidemiologische Studien fehlen, sind Inzidenz, Verlauf und Mortalität unzureichend geklärt. In größeren neurologischen Kliniken dürften etwa 5–20 Fälle im Jahr behandelt werden, wobei wegen der wesentlich verbesserten und vor allem nichtinvasiven bildgebenden Verfahren die Zahl der diagnostizierten Patienten zugenommen hat. Derzeit geht man von einer jährlichen Inzidenz von etwa 1:100000 aus. Mit einem Gipfel im 3.-4. Lebensjahrzehnt können alle Altersgruppen betroffen sein; Frauen erkranken etwas häufiger (3:2). Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie haben die Patienten mit einer SVT eine wesentlich bessere Prognose als früher angenommen. Leider wird die Diagnose oft immer noch zu spät gestellt bzw. übersehen, vor allem bei alten Menschen.

Diagnostik der Hirnvenen- und Sinusthrombosen

Zusammenfassung der Empfehlungen

	Bei klinischem Verdacht auf eine SVT muss unverzüglich eine bildgebende Diagnostik erfolgen (A).
	Die Diagnose einer SVT soll mit einem Schnittbildverfahren (Computer- oder Magnetresonanztomographie) vorgenommen werden (A).
	Die digitale Subtraktionsangiographie kann nur noch dann empfohlen werden, wenn bei begründetem Verdacht eines der genannten Schnittbildverfahren nicht zur Verfügung steht (A).
	D-Dimere > 500 ng/mL unterstützen die Diagnose einer Hirnvenen- und Sinusthrombose (B).
	Im weiteren Verlauf muss eine genaue Ursachenklärung erfolgen (z. B. Gerinnungsstörungen, konsumierende Erkrankungen, Infektionen u. a.) (A).

Ultraschallverfahren

Die Ultraschalldiagnostik kann nicht als ein Verfahren betrachtet werden, welches mit ausreichender Zuverlässigkeit die Diagnose einer SVT erlaubt. Ultrasonographische Befunde bei zerebraler Venenthrombose liegen überhaupt nicht vor. Beim Vorliegen einer Sinusthrombose lassen sich zwei verschiedene Muster der venösen, transkraniellen, farbkodierten Duplexsonographie dokumentieren: Ein einseitiger Verschluss oder eine einseitige Asymmetrie der venösen Blutflussgeschwindigkeiten im Sinus transversus und/oder erhöhte Blutflussgeschwindigkeiten in den basalen Venen bzw. im Sinus cavernosus als Zeichen der venösen kollateralen Drainage (Ries et al. 1997, Delcker et al. 1999). Eine Differenzierung zwischen Thrombose, Hypoplasie oder Aplasie eines Sinus ist nach den bisher vorliegenden Studien aufgrund der sonographischen Befunde nicht möglich. Möglicherweise erlaubt die Technik eine Verlaufsbeurteilung der venösen Hämodynamik, die prognostische Bedeutung dieser Parameter ist allerdings unklar (Valdueza et al. 1999).

Schnittbildverfahren

Die Computertomographie und Magnetresonanztomographie jeweils mit Angiographie sind als gleichwertig bei der Diagnostik der Hirnvenen- und Sinusthrombosen anzusehen. Bei schwangeren Patientinnen wird die MR bevorzugt eingesetzt. Bei kortikalen Venenthrombosen ist die MRT der CT überlegen.

Computertomographie

Die Nativ-CT zeigt mit hoher Genauigkeit selbst kleinere Stauungsblutungen. In der kontrastangehobenen CT sieht man gelegentlich ein Empty Triangle Sign als Ausdruck eines kontrastmittelumspülten Thrombus. Diese indirekten Zeichen einer SVT spielen aufgrund der hohen diagnostischen Sicherheit der CT-Venographie keine wesentliche Rolle mehr. Die dynamische, kontrastmittelangehobene Computertomographie (CT-Venographie) sollte mit einer Schichtdicke von 1–1,5 mm in der venösen Phase des Kontrastmittelbolus durchgeführt werden. Die Analyse der Quellenbilder kann durch multiplanare Rekonstruktionen ergänzt werden.

Die venöse CT-Angiographie ist der venösen MR-Angiographie meist überlegen, weil es keine Flussartefakte gibt, kleinere Venen besser dargestellt werden können und die Messzeit deutlich kürzer ist (< 1 min; Renowden 2004).

Magnetresonanztomographie

Das Signal von thrombosiertem Blut ist abhängig vom Alter des Thrombus. Deshalb ist es in der Regel notwendig, mehrere Sequenzen und Schichtorientierungen miteinander zu kombinieren. Axiale und sagittale T1- und T2-Bilder zeigen keine Signalauslöschung im thrombosierten Sinus, im Idealfall sogar eine deutliche Signalanhebung durch den Methämoglobingehalt des Thrombus. Nach Kontrastmittelgabe ist die Kontrastmittelaussparung im thrombosierten Sinus ähnlich wie im Computertomogramm erkennbar. Bei hohem Methämoglobingehalt des Thrombus zeigt die Time-of-Flight-Angiographie in den Quellbildern auch ein hohes Signal im Sinus; dieses darf aber nicht irrtümlich als Flusssignal gedeutet werden.

Digitale Subtraktionsangiographie

Die digitale Subtraktionsangiographie spielt heute bei der Diagnostik der SVT praktisch keine Rolle mehr. Sie kann nur noch dann empfohlen werden, wenn bei begründetem Verdacht auf eine SVT eines der genannten Schnittbildverfahren nicht zur Verfügung steht.

Die nicht seltenen Anomalien, insbesondere des Sinus transversus (Aplasie, Hypoplasie, Asymmetrie), sind bei der Diagnostik zu berücksichtigen (Alper et al. 2004).

Notwendige Labordiagnostik

	Thrombophiliediagnostik: Gerinnungsstatus (PTT, Quick, Thrombinzeit, Fibrinogen, Thrombozyten, D-Dimere), Faktor-V-Leiden-Mutation, Anti-Phospholipid-Antikörper, Prothrombin-Mutation G 20210A, Antithrombin-III-, Protein-C- und -S-, Homozysteinspiegel, Faktor VIII
	Bei Hinweisen auf HIT II: heparininduzierter Plättchenaktivierungstest, 14C-Serotoninfreisetzungstest
	Gegebenenfalls immunologische Parameter (siehe Leitlinie „Zerebrale Vaskulitis“)

Pathophysiologie und auslösende Faktoren

Der wesentliche pathogenetische Faktor bei der SVT ist die Entwicklung einer venösen Kongestion. Aufgrund der erheblichen Variabilität der venösen Abflusswege – entweder über das oberflächliche kortikale Drainagesystem oder über die tiefen Hirnvenen – sowie der Möglichkeit der venösen Flussumkehr aufgrund fehlender Venenklappen führt nicht jede Thrombose eines Sinus oder einer Hirnvene zu einer klinischen Symptomatik.

Die Thrombosierung selbst großer venöser Blutleiter kann je nach Effizienz der kollateralen Drainage mit den blanden klinischen Zeichen einer isolierten intrakraniellen Hypertension (Pseudotumor cerebri) mit Stauungspapillen und erhöhtem Liquoröffnungsdruck einhergehen (Biousse et al. 1999).

Fokale neurologische Symptome treten auf, wenn sich der Thrombus in die Brückenvenen und die oberflächlichen kortikalen Venen ausbreitet und die venöse Kongestion zu einem reduzierten kapillären Perfusionsdruck in den drainierenden Venen und konsekutiv zu einem erhöhten zerebralen Blutvolumen führt. Es kommt zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks, zur lokalen Abnahme des zerebralen Blutflusses und zur Entwicklung eines zytotoxischen Ödems. Die konsekutive Störung der Blut-Hirn-Schranke und die erhöhte kapilläre Filtrationsrate induzieren ein vasogenes Ödem. Der reduzierte Blutfluss mit Gewebehypoxie führt zum venösen Infarkt und zu einer Stauungsblutung (Röther et al. 1996).

Klinische Symptome

Etwa ein Drittel der Patienten weist einen akuten Krankheitsbeginn auf, je ein weiteres Drittel verläuft subakut (< 1 Monat) oder chronisch. Kopfschmerzen sind das am häufigsten vorkommende (75–95%), oft auch das erste (> 70%), nicht selten sogar das einzige subjektive Symptom (isolierte intrakranielle Hypertension). Meist gehen sie mit anderen Symptomen einer intrakraniellen Drucksteigerung einher, wie Übelkeit, Erbrechen und Sehstörungen. In der Mehrzahl der Fälle treten die Kopfschmerzen subakut auf. Ein perakuter Beginn, der die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Subarachnoidalblutung notwendig macht, ist möglich (de Bruijn et al. 1996). Selbst bei frühzeitiger Diagnose findet man bei etwa 40% ein Papillenödem bzw. eine Stauungspapille. In etwa 30–40% aller Fälle manifestiert sich die SVT mit generalisierten oder häufiger auch fokalen epileptischen Anfällen. Diese sind entweder Ausdruck eines generalisierten Hirnödems oder umschriebener kortikaler venöser Infarkte bzw. Blutungen, die auch für die oft nachweisbaren fokalen neurologischen Ausfälle verantwortlich sind. Relativ häufig sind frühe Vigilanz- und Bewusstseinsstörungen; nicht so selten manifestiert sich die SVT auch als Psychose mit produktiven Symptomen. Auch eine Nackensteifigkeit kann Frühsymptom sein infolge venöser Stauungsblutungen in den Subarachnoidalraum.

Die neurologischen Ausfälle sowie der Charakter fokaler epileptischer Anfälle sind naturgemäß abhängig von der Lokalisation der zerebralen Venenthrombose bzw. der hierdurch hervorgerufenen zerebralen Läsionen. Hier muss im Rahmen der Leitlinien auf einschlägige Übersichtsartikel verwiesen werden (Masuhr et al. 2004, Strupp et al. 2003). So imponieren die häufigen Thrombosen des Sinus sagittalis superior durch Kopfschmerzen, Stauungspapillen, epileptische Anfälle, motorische Defizite und Vigilanzminderung, während Thrombosen des Sinus cavernosus Ausfälle der benachbarten Hirnnerven und Stauungserscheinungen des gleichseitigen Auges (Chemosis, Protrusio bulbi, Papillenödem) hervorrufen. Thrombosen der inneren Hirnvenen verursachen ganz unterschiedliche Symptome, je nachdem, welche tiefe Hirnregion von dem venösen Stauungsödem bzw. einem venösen Infarkt betroffen ist. Ziemlich charakteristisch ist ein schweres amnestisches Syndrom, wenn der Thalamus beidseitig betroffen ist.

Charakteristische, d. h. ausschließlich für eine SVT typische Symptome gibt es nicht. Bei klinischem Verdacht muss unverzüglich eine bildgebende Diagnostik erfolgen.

Ursachen

Ätiologie

Voraussetzung für eine sinnvolle Ursachenklärung ist die Kenntnis der unterschiedlichen ätiologischen Möglichkeiten.

Eine grobe Einteilung unterscheidet septische von blanden Sinus- und Hirnvenenthrombosen. Die Häufigkeit der septischen SVT ist – zumindest in den Industrieländern – aufgrund der Einführung der Antibiotika erheblich zurückgegangen.

Infektiöse Ursachen

Generalisiert:

	bakteriell: Septikämie, Endokarditis, Typhus, Tuberkulose,
	viral: Masern, Hepatitis, Enzephalitis (HSV, HIV), Zytomegalie-Virus,
	parasitär: Malaria, Trichinose,
	Pilzinfektionen: Aspergillose.

Lokal:

	Staphylococcus-aureus-Infektionen im Mittelgesichtsbereich,
	Otitis media, Tonsillitis, Sinusitis,
	Stomatitis, Zahnabszesse,
	Hirnabszess, Empyem, Meningitis.

Prädisponierende Faktoren einer blanden SVT:

	orale Kontrazeptiva (bei 10% der Fälle alleiniger ätiologischer Faktor!),
	Gerinnungsstörungen: Faktor-V-Leiden-Mutation mit APC-Resistenz (10–25% der Fälle), Prothrombin-Mutation G 20210 A, Antithrombin-III-, Protein-C- und -S-Mangel, heparininduzierte Thrombozytopenie II, Plasminogenmangel, Hyperhomozysteinämie, Dysfibrinogenämien, disseminierte intravasale Gerinnung, Antiphospholipid-AK-Syndrom,
	intrakranielle Hypotension (Liquorunterdrucksyndrom),
	Störungen mit venöser Stase: zentralvenöse Katheter, Strangulation, durale arteriovenöse Malformation,
	postpartal, seltener auch während der Schwangerschaft,
	hämatologische Erkrankungen: Polyzytämie, Sichelzellanämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, hypochrome bzw. immunhämolytische Anämie, Thrombozytämie,
	Kollagenosen (Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom),
	Vaskulitiden (Morbus Behcet, Wegener-Granulomatose, Sarkoidose),
	medikamentös toxische Ursachen: Androgene, Chemotherapeutika, Kortikosteroide, Epoetin, Vitamin-A-Überdosierung, Drogen,
	metabolische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Urämie, nephrotisches Syndrom, Hyperlipidämie,
	Malignome: Karzinom, Lymphom, Karzinoid, Leukämie,
	schwere Dehydratation,
	Magen-Darm-Trakt: Leberzirrhose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa,
	kardiale Erkrankungen: Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie,
	lokal: Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgische Operationen, mechanische Abflussbehinderung durch Tumore,
	idiopathisch (20–35% der Fälle).

Ziele und Anwendungsbereich

Definition der Ziele der Leitlinie

Die vorliegende Leitlinie verfolgt zwei wesentliche Ziele:

	Darstellung der diagnostischen Maßnahmen mit entsprechenden Empfehlungen,
	Empfehlungen zur Akut- und Langzeittherapie mit einem entsprechenden Algorithmus (siehe Abbildung 1).

Definition des Anwendungsbereichs

Die von der Autorengruppe niedergeschriebenen Leitlinien richten sich an klinisch tätige Neurologen, Neuroradiologen, Neurochirurgen und Internisten.

Therapie

Zusammenfassung der Empfehlungen

	In der Akutphase unfraktioniertes, intravenös verabreichtes Heparin mit einer Ziel-PTT von 60–80 s für die Dauer von 10–14 Tagen (A).
	Alternativ können auch niedermolekulare Heparine gegeben werden, wobei die Wirksamkeit aber wahrscheinlich geringer ist (B).
	Eine lokale Thrombolyse ist nur in Ausnahmefällen bei Progredienz der klinischen Symptomatik unter ausreichender Antikoagulation indiziert (C).
	Osmotherapeutika sind nur notfallmäßig bei akuter Hirndrucksteigerung indiziert (C).
	Im Anschluss an die Heparinbehandlung sollte eine orale Antikoagulanzienbehandlung für die Dauer von 3–6 Monaten erfolgen (A).
	Bei verbleibenden neurologischen Ausfällen oder kognitiven Defiziten ist in der Regel eine neurologische Rehabilitationsbehandlung notwendig (B).
	Eine dauerhafte orale Antikoagulation (Ziel-INR 3) ist indiziert beim Vorliegen von Gerinnungsstörungen, nach einem Rezidiv sowie bei prothrombotischer Grundkrankheit (A).

Akute SVTs werden üblicherweise mit intravenös verabreichtem, unfraktioniertem Heparin behandelt, wobei die Ziel-PTT bei 60–80 s, mindestens aber doppelt so hoch wie der Ausgangswert liegen sollte. Dies gilt auch bei nachgewiesenen SVTs mit intrazerebralen Stauungsblutungen. Heparin verhindert die Propagation des Thrombus bzw. den erneuten thrombotischen Verschluss von bereits durch die körpereigene Lyse wieder geöffneten Gefäßabschnitten. Einzige studienbegründete Evidenz hierfür stammt aus einer placebokontrollierten Untersuchung, die nach 20 Patienten abgebrochen wurde wegen günstigerer, aber nicht signifikanter Ergebnisse in der Heparingruppe (Einhäupl et al. 1991). Es ist nicht bekannt, ob niedermolekulare Heparine in hoher Dosierung gleich wirksam, besser oder schlechter wirksam sind als unfraktioniertes Heparin. Eine prospektive, placebokontrollierte Studie mit Nadroparin, 90 anti-Xa U/kg 2 x täglich, an 60 Patienten zeigte häufiger einen günstigen Spontanverlauf als die deutsche Studie und einen Trend zugunsten der Nadroparinbehandlung (de Bruijn et al. 1999). Eine Metaanalyse beider Studien ergab eine relative Risikoreduktion für Tod und Abhängigkeit von 46% (Stam et al. 2004). Bei der Unsicherheit, ob niedermolekulares Heparin genauso gut wirkt wie unfraktioniertes Heparin, bleibt die PTT-adjustierte Perfusortherapie mit unfraktioniertem Heparin Mittel der Wahl.

Häufigster Behandlungsfehler mit Auftreten von neuen Stauungsblutungen, Zunahme des Hirnödems und epileptischen Anfällen ist eine nicht ausreichende oder zu langsame PTT-Einstellung. Bei perakuten Verläufen ist nach Diagnosesicherung ein Heparinbolus von 5000 IE i.v. zu Beginn der Therapie gerechtfertigt.

Eine Progredienz unter adäquater Dosis des Heparins ist sehr selten. Zu Beginn der Behandlung sowie in regelmäßigen Abständen, d. h. alle 2 Tage, ist zur Erkennung einer heparininduzierten Thrombozytopenie die Thrombozytenzahl zu bestimmen. Eine Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin; dies muss allerdings unmittelbar vor der Geburt abgesetzt werden.

Septische bzw. infektiös bedingte SVTs werden je nach zugrunde liegender Krankheit antibiotisch behandelt. Obwohl kontrollierte, prospektive Studien zur Frage der Antikoagulation bei der septischen SVT bislang fehlen, erscheint aus pathophysiologischen Gründen und vor dem Hintergrund der trotz antiinfektiöser Behandlung höheren Mortalität im Vergleich zur blanden Verlaufsform auch hier die Gabe von Antikoagulanzien nach dem gleichen Schema gerechtfertigt.

Lokale Thrombolyse mit Urokinase oder rt-PA ist als experimentelle Ultima-Ratio-Therapie in erfahrenen neuroradiologischen Zentren ausschließlich bei Progredienz der klinischen Symptomatik unter ausreichender Antikoagulation und nach Ausschluss anderer Komplikationen (unkontrollierte epileptische Anfälle, begleitende Lungenembolie, Verschlechterung der Grunderkrankung) gerechtfertigt (Canhao et al. 2003, Bousser 2000). Bisher gibt es lediglich Einzelberichte und kleine Fallserien. Eine systemische Thrombolyse ist aufgrund des unkalkulierbar hohen Einblutungsrisikos nicht indiziert. Bei fehlenden randomisierten Studien gibt es derzeit keine ausreichende Evidenz für die Thrombolyse (Ciccone et al. 2004).

Die beste Hirndruckbehandlung ist eine ausreichende Antikoagulation. Steroide sind aufgrund ihrer prothrombotischen Wirkung nicht indiziert. Osmotherapeutika (Mannitol, Glyzerol) sind nur notfallmäßig bei akuter Hirndrucksteigerung indiziert. Eine routinemäßige Behandlung mit diesen Substanzen kommt nicht in Betracht. In seltenen Einzelfällen kann bei unkontrollierbarem Hirndruck die dekompressive Entlastungstrepanation in Betracht kommen. Ein rasch progredienter Visusverlust ist Indikation für eine lumbale oder ventrikuläre Liquordrainage.

Epileptische Anfälle erfordern eine antikonvulsive Behandlung (Phenytoin oder Valproat i.v.), die bei Anfallsfreiheit im weiteren Verlauf nach 3–6 Monaten beendet werden kann.

Bei verbleibenden neurologischen Ausfällen oder kognitiven Defiziten ist in der Regel eine neurologische Rehabilitationsbehandlung notwendig.

Langzeitbehandlung

Daten zur Langzeitbehandlung liegen nicht vor. Eine orale Antikoagulation (Ziel-INR 3) für die Dauer von 3–6 Monaten unmittelbar im Anschluss an die Heparinbehandlung wird empfohlen. Der Zeitpunkt des Beginns der Antikoagulation hängt von dem klinischen Zustandsbild des Patienten ab und liegt bei etwa 10–14 Tagen nach Beginn der Heparinbehandlung. Unter dieser Behandlung kann vielfach eine Rekanalisation der thrombosierten Venen und des Sinus beobachtet werden (Baumgartner et al. 2003).

Eine dauerhafte orale Antikoagulation ist zu empfehlen nach einem SVT-Rezidiv sowie bei Erkrankungen mit hohem Thromboserisiko wie beispielsweise bei der Faktor-V-Leiden-Mutation oder einer prothrombotischen Grundkrankheit.

Evidenzklassen zur Therapie (Algorithmus)

	Eine PTT-wirksame Behandlung mit intravenös verabreichtem, unfraktioniertem Heparin für die Dauer von 14 Tagen ist wirksam (  ).
	Auch niedermolekulare Heparine sind wirksam ( ).
	Eine lokale Thrombolyse kann wirksam sein, wenn unter ausreichender Antikoagulation die klinische Symptomatik der SVT progredient ist ().
	Eine orale Antikoagulanzienbehandlung nach der Heparintherapie für die Dauer von 3–6 Monaten verhindert frühe Rezidive ().
	Bei prothrombotischer Grundkrankheit ist eine dauerhafte orale Antikoagulation wirksam (  ).

Prognose

Über die Langzeitprognose nach SVT liegen nur begrenzte Daten vor. Daten einer prospektiven Erhebung von 57 Patienten mit gesicherter SVT ergaben eine Akutsterblichkeit von 14%. Diese war assoziiert mit einem initialen Koma und einer zerebralen Blutung (de Bruijn et al. 2001). Von den Überlebenden waren 34% komplett beschwerdefrei, 6% pflegebedürftig, 35% wiesen kognitive Einschränkungen auf und 40% hatten eine eingeschränkte Lebensqualität. In dieser vergleichsweise kleinen, aber bezüglich des Therapieregimes randomisierten Studie (Antikoagulation versus Placebo) ergab sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen Behandlung und Langzeitergebnis. Über günstigere Ergebnisse im Langzeitverlauf berichten Preter et al. (1996) sowie Ferro et al. (2004) mit 79% bzw. 82% vollkommener Wiederherstellung, wobei eingehende Untersuchungen zur Kognition und Lebensqualität nicht vorliegen.

Verfahren zur Konsensbildung

Korrigiert durch die Kommission Leitlinien der DGN.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Expertengruppe

O. Busse, Neurologische Klinik, Klinikum Minden

M. Forsting, Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinikum Essen

R. Haberl, Abteilung für Neurologie, Städtisches Krankenhaus München-Harlaching

J. Röther, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

M. Sitzer, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Frankfurt

M. Strupp, Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern

Federführend: Prof. Dr. Otto Busse, Postfach 2265, 32379 Minden, Tel.: 0571–3982935

e-mail: busse-minden@dgn.org

Literatur

1. Alper, F., M. Kantarci, S. Dane, K. Gumustekin, O. Onbas, I. Durur (2004): Importance of anatomical asymmetries of transverse sinuses: An MR venographic study. Cerebrovasc. Dis. 18, 236–239.

2. Baumgartner, R. W., A. Studer, M. Arnold, A. Georgiadis (2003): Recanalisation of cerebral venous thrombosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 74, 459–461.

3. Biousse, V., A. Ameri, M. G. Bousser (1999): Isolated intracranial hypertension as the only sign of cerebral venous thrombosis. Neurology 53, 1537–1542.

4. Bousser, M. G. (2000): Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J. Neurol. 247, 252–258.

5. De Bruijn, S. F. T. M., J. Stam, J. Kappelle for CVST Study Group (1996): Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet 348, 1623–1625.

6. De Bruijn, S. F. T. M., J. Stam for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group (1999): Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 30, 484–488.

7. De Bruijn, S. F. T. M., R. J. de Haan, J. Stam (2001): Clinical features and prognostic factors of cerebral venous sinus thrombosis in a prospective series of 59 patients. For The Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 70, 105–108.

8. Canha·o, P., F. Falca·o, J. M. Ferro (2003): Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis. Cerebrovasc. Dis. 15, 159–166.

9. Ciccone, A., P. Canha·o, F. Falca·o, J. M. Ferro, R. Sterzi (2004): Thrombolysis for cerebral vein and dural sinus thrombosis. The Cochrane Library, Issue 3. John Wiley & Sons Ltd., Chichester UK.

10. Connor, S. E. J., J. M. Jarosz (2002): Magnetic resonance imaging of venous sinus thrombosis. Clinical Radiology 57, 449–461.

11. Delcker, A., P. Haussermann, C. Weimar (1999): Effect of echo contrast media on the visualization of transverse sinus thrombosis with transcranial 3-d duplex sonography. Ultrasound Med. Biol. 25, 1063–1068.

12. Einhäupl, K. M., A. Villringer, W. Meister, S. Mehraein, C. Garner, M. Pellkofer, R. L. Haberl, H. W. Pfister, P. Schmiedek (1991): Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 338, 597–600.

13. Ferro, J. M., P. Canha·o, J. Stam, M. G. Bousser (2004): Barinagarrementeria F for the ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Stroke 35, 664–670.

14. Lalive, P. H., P. de Moerloose, K. Lovblad, F. P. Sarasin, B. Mermillod, R. Sztajzel (2003): Is measurement of D-dimer useful in the diagnosis of cerebral venous thrombosis? Neurology 61, 1057–1060.

15. Martinelli, I., T. Battaglioli, P. Pedotti, M. Cattaneo, P. M. Mannucci (2003): Hyperhomocysteinemia in cerebral vein thrombosis. Blood 102, Nr. 4, 1363–1366.

16. Masuhr, F., S. Mehraein, K. Einhäupl (2004): Cerebral venous and sinus thrombosis. J. Neurol. 251, 11–23.

17. Preter, M., C. Tzourio, A. Ameri, M. G. Bousser (1996): Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis. Follow-up off 77 patients. Stroke 27, 243–246.

18. Renowden, S. (2004): Cerebral venous sinus thrombosis. Eur. Radiol. Feb. 14(2), 215–226.

19. Ries, S., W. Steinke, K. W. Neff, M. Hennerici (1997): Echocontrast-enhanced transcranial color-coded sonography for the diagnosis of transverse sinus thrombosis. Stroke 26, 696–700.

20. Röther, J., K. Waggie, N. van Bruggen, A. J. de Crespigny, M. E. Moseley (1996): Experimental cerebral venous thrombosis: evaluation using magnetic resonance imaging. J. Cereb. Blood flow Metab. 16, 1353–1361.

21. Sopelana, D., A. Marcos, R. Arroyo, E. Gutièrrez, R. Cianca, A. V. Vàsquez, J. L. Gonzàlez, J. A. Egido (2004): May intracranial hypotension be a cause of venous sinus thrombosis? Eur. Neurol. 51, 113–115.

22. Stam, J., S. F. T. M. de Bruijn, G. DeVeber (2004): Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis. The Cochrane Library, Issue 3. John Wiley & Sons Ltd., Chichester UK.

23. Strupp, M., K. M. Einhäupl, M. G. Bousser (2003): Cerebral Venous and Sinus Thrombosis. In: Neurological Disorders: Course and Treatment, 2nd ed., Chapter 37, 447–460.

24. Teasdale, E. (2000): Cerebral venous thrombosis: making the most of imaging. J. R. Soc. Med. 93, 234–237.

25. Valdueza, J. M., O. Hoffmann, M. Weih, S. Mehraein, K. M. Einhäupl (1999): Monitoring of venous hemodynamics in patients with cerebral venous thrombosis by transcranial doppler ultrasound. Arch. Neurol. 56, 229–234.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.