Was gibt es Neues?

Die Inzidenzzahlen für Syphilis-Neuinfektionen steigen an. Bei Fortsetzung dieses Trends wird man in näherer Zukunft wieder häufiger Frühkomplikationen des ZNS (z. B. syphilitische Meningitis oder Hirnnervenläsionen) antreffen.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Der Verdacht auf Neurosyphilis ergibt sich entweder aus anamnestischen Angaben über eine frühere Geschlechtskrankheit oder durch eine positive Treponemenserologie bei gleichzeitig bestehenden neurologischen und/oder psychiatrischen Symptomen. Das weitere Vorgehen sollte wie folgt aussehen:

	Klinische Untersuchung mit besonderer Beachtung von Symptomen, die für eine Neurosyphilis typisch sind,
	ein bildgebendes Verfahren (CCT oder cMRT),
	Lumbalpunktion mit Bestimmung von Zellzahl, Gesamtprotein, Liquorlaktat, synchrone Untersuchung von Liquor und Serum zur Errechnung der L/S-Quotienten für Albumin, IgG, IgA, IgM und eines Antikörperindexes für Treponemenantikörper (z. B. ITpA-Index nach Müller und Prange).

Ist die Diagnose eines stattgehabten syphilitischen ZNS-Befalls sicher oder höchst wahrscheinlich, so wird die Aktivität des Prozesses geprüft. Folgende Befunde sprechen dafür:

Die Therapie der ersten Wahl besteht in der i.v. Gabe von Penicillin G in hoher Dosis (4 Mio. IE alle 4 h oder 3 x 10 IE /d oder 5 mal 5 Mio IE /d über mindestens 14 d) (A).

Alternativ kann auch die i.v. Verabfolgung von 2 g Ceftriaxon (Initialdosis 4 g) über 10–14 Tage angewendet werden (B).

Andere Antibiotika (Chloramphenicol, Doxycyclin) sind nicht genügend evaluiert (C).

Bei Penicillinallergie kann unter besonderer Überwachung eine Therapie mit Ceftriaxon gestartet werden (C) oder es wird eine Desensibilisierung nach dermatologischer Maßgabe zuvor durchgeführt (B). Nachuntersuchungen in größeren Zeitabständen (3 Monate) sollten nach der Behandlung erfolgen (A).

Einführung

Das klinische Problem der Neurosyphilis besteht darin, dass jüngere Ärzte das Krankheitsbild nicht mehr kennen und auch nicht mehr daran denken, die regelmäßige Suche nach syphilistypischen (VDRL-Test, Kardiolipin-KBR) oder -spezifischen Antikörperreaktionen nicht mehr stattfindet und die Syphilisneuinfektionen einen beträchtlichen Anstieg aufweisen.

Definition

Die Neurosyphilis hat verschiedene Manifestationsformen, nämlich die syphilitische Meningitis, die meningovaskuläre (Neuro)Syphilis, die Tabes dorsalis und die progressive Paralyse. Von einer asymptomatischen Neurosyphilis spricht man nach internationalem Gebrauch, wenn positive Syphilis-Serologie, eine lymphozytäre Pleozytose und Liquorproteinerhöhung und/oder ein positiver VDRL-Test im Liquor cerebrospinalis, aber keine klinischen Symptome vorliegen (Ali u. Roos 2002).

Die Syndrome des syphilitischen ZNS-Befalls variieren entsprechend dem Krankheitsstadium. Im Sekundärstadium sind leichte Meningitis, Polyradikulitis und selten vaskuläre Hirnstammsyndrome möglich. Die syphilitische Meningitis ist durch Meningismus, Kopfschmerz und Hirnnervenläsionen (fakultativ N. VIII, VII und III) gekennzeichnet.

Für das Tertiärstadium sind die nachfolgenden Manifestationsformen charakteristisch:

	Meningovaskuläre Neurosyphilis (Syphilis cerebrospinalis) mit meningitischer und vaskulitischer Variante. Die meningitische Variante äußert sich in Kopfschmerzen, Hirnnervenläsionen, Optikusschädigung und selten Hydrozephalus. Die vaskulitische Variante ist breit gefächert (Hutchinson: „the great imitator“) mit Mono- oder Hemiparesen, Gesichtsfeldausfällen, Hirnstammläsionen, Schwindel, Hörverlust, spinalen Syndromen, symptomatischer Epilepsie und hirnorganischen Psychosyndromen.
	Tabische Neurosyphilis (Tabes dorsalis) entsprechend einer chronisch progredienten dorsalen Radikuloganglionitis mit pathognomonischer Syndromatik (Reflexverlust an den unteren Extremitäten, Pallanästhesie, Pupillenstörungen, Gangataxie, Überstreckbarkeit der Knie- und Hüftgelenke, Miktionsstörungen i. S. einer deafferenzierten Blase, Optikusschädigung). Die Patienten klagen vor allem über einschießende („lanzinierende“) Schmerzen.
	Paralytische Neurosyphilis (progressive Paralyse; Dementia paralytica; engl.: general paresis) stellt eine chronisch-progrediente Enzephalitis dar. Typische Symptome sind zunehmende kognitive Defizite, Kritik- und Urteilsschwäche, psychotische Episoden, Sprechstörungen, Kopfschmerz und Schwindel, abnorme Pupillenreaktion (zumeist: reflektorische Pupillenstarre), Zungentremor, epileptische Anfälle, Reflexanomalien, schließlich schwere Demenz, Harn- und Stuhlinkontinenz, Marasmus.
	Syphilitische Gummen: umschriebene raumfordernde Granulome, werden seltener angetroffen. Je nach Lokalisation sind sie klinisch stumm oder sie verursachen eine Herdsymptomatik. Bei polytopem Auftreten spricht man von einer gummatösen Neurosyphilis.

Es wurde diskutiert, ob die syphilitischen ZNS-Manifestationen ihr Erscheinungsbild geändert haben. Man hat Begriffe wie „modifizierte Neurosyphilis“, „formes frustes“ oder auch „Lues liquorpositiva tarda“ geprägt (Prange 1987). Die damit gemeinten Verlaufsformen können unter dem Terminus „unklassifizierbare Neurosyphilis“ subsummiert werden. Das Syndrom beschreibt eine leichte, uncharakteristische neurologische Symptomatik bei gleichzeitig typischem Liquorbefund.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Syphilis nimmt in Deutschland zu. Während im Jahre 1990 für die alten Bundesländer 868 Neuerkrankungen, d. h. 1,3 Erkrankte/100000, gemeldet wurden, lag die Zahl der gemeldeten Neuinfektionen im Jahre 2002 bei 2421 (entspricht 3,0/100000) und 2003 bei 2932 Fällen (3,6/100000). In den meisten anderen Ländern Westeuropas und Nordamerikas besteht eine ähnliche Tendenz, wobei die Risikogruppen bei MSM (Männer mit sexuellen Beziehungen zu Männern) und heterosexuellen Bevölkerungskreisen variieren. Großstädte sind stärker betroffen als kleinstädtische und ländliche Regionen (RKI 1997, RKI 2004). Dafür einige repräsentative Zahlen: London (2003) 17, Berlin (2003) 18,1, St. Petersburg (2003) 66,9, Murmansk 132,1 Erkrankungen/100000. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren. Das männliche Geschlecht ist 2,2-mal häufiger betroffen als das weibliche.

Die Inzidenz der Neurosyphilis verläuft mit gewissem zeitlichen Versatz parallel zu den Neuinfektionen; Daten aus früheren Jahrzehnten lassen sich dahingehend interpretieren, dass die Inzidenz der Neurosyphilis um den Faktor 0,07 niedriger liegt als die Inzidenz der Neuerkrankungen (Clark u. Danbolt 1955, Rockwell et al. 1964, Prange u. Ritter 1981). Man kann also die derzeitige Inzidenz syphilitischer ZNS-Komplikationen auf maximal 0,15–0,2/100000 schätzen.

Klinik und Spontanverlauf einer Syphilisinfektion

Nur bei einem Drittel der Exponierten kommt es zu einer Infektion, die sich mit einem Primäraffekt (Ulcus durum) nach einer Inkubationszeit von 10 Tagen bis 3 Monaten (durchschnittlich 21 Tage) manifestiert. Die Serokonversion findet 14–21 Tage nach Erregerkontakt (in Einzelfällen aber auch mit längerer zeitlicher Verzögerung) statt. Zunächst sind nur IgM-Antikörper, kurze Zeit später auch IgG-Antikörper nachweisbar. Bei 10–40% der Patienten im Primärstadium heilt die Krankheit auch ohne spezielle Therapie aus, ansonsten stellt sich 4–16 Wochen nach Erscheinen des Ulcus durum die Sekundärsyphilis als Zeichen einer Generalisierung ein. Am häufigsten sind jetzt Hautreaktionen (z. B. Kondylomata). Eine leichte Mitreaktion des ZNS soll häufiger sein als klinisch diagnostiziert wird. Untersuchungen von Lukehart et al. (1988) mit dem Rabbit-Inokulation-Test (RIT) erbrachten einen Erregernachweis im Liquor bei 30% der Untersuchten im Primosekundärstadium; eine (zumeist symptomlose) Liquorpleozytose fand man in diesem Stadium bei 40% der Untersuchten. Da im natürlichen Verlauf der Syphilis nur 5–10% der Erkrankten Jahre bis Jahrzehnte später eine Neurosyphilis entwickeln (Clark u. Danbolt 1955, Rockwell et al. 1964), ist offensichtlich eine Selbstheilung im ZNS möglich. Es ist allerdings unbekannt, wie dieser „Klärungsprozess“ des ZNS zustande kommt. Dementsprechend ist eine Antizipation der Personen, bei denen der Klärungsprozess eintreten wird, nicht möglich. Sicher erscheint nur, dass sich bei Ko-Infektion mit HIV häufiger eine Neurosyphilis entwickelt, d. h. der „Klärungsprozess“ ist gestört (Hook u. Marra 1992, Marra et al. 2004).

Die Symptome des Sekundärstadiums bilden sich etwa nach 3–12 Wochen wieder zurück. Bei einem Viertel der Erkrankten kommt es in den folgenden 12 Monaten zu einem Rezidiv (wenn das Leiden nicht erkannt und behandelt wurde). Diese als Frühlatenz bezeichnete Infektionsphase gilt als infektiös. Danach klingt die Infektiosität langsam ab. Man spricht jetzt von der Spätlatenz, in der die Patienten die Krankheit zumeist nicht mehr übertragen. Das Tertiärstadium ist durch die späte Organmanifestation gekennzeichnet. Sie äußert sich bei ca. 15% der Patienten als gummöse Syphilis an Knochen, Haut und inneren Organen, bei 10% als kardiovaskuläre Syphilis (u. a. Aortenaneurysmen!) und bei 5–10% als Neurosyphilis. Zwischen Primäraffekt und Tertiärsyphilis liegen 4–40 Jahre.

Im Tertiärstadium erreicht man auch durch hoch dosierte Antibiotikagaben zumeist nur Defektheilungen. Der über längere Zeiträume entstandene Entzündungsprozess bildet sich nur langsam zurück (Clark u. Danbolt 1955, Rockwell et al. 1964, Prange 1987, Prange 1993).

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Diagnose der Neurosyphilis basiert auf klinischen Normabweichungen, serologischen Testergebnissen und der Liquoranalyse. Im angelsächsischen Schrifttum hat man die Liquorkriterien von Bracero et al. (1979) und Burke und Schaberg (1985) festgeschrieben, wonach eine Neurosyphilis vorliegt, wenn ein reaktiver Liquor-VDRL-Test zusammen mit einer erhöhten Liquorleukozytenzahl (> 5 c/µl) und ein erhöhtes Liquorprotein (> 40 mg/dl) vorliegen (CDC Leitlinien 1998 und 2002). Der Liquor-VDRL-Test weist je nach Verlaufsform eine Sensitivität von lediglich 22–70% auf (Bracero et al. 1979, Luger et al. 1981) ().

Wegen dieser diagnostischen Unschärfe wurden im deutschsprachigen Raum etwas modifizierte Diagnosekriterien für den syphilitischen ZNS-Prozess gewählt. Danach leidet ein Patient wahrscheinlich an einer Neurosyphilis, wenn mindestens zwei der nachfolgenden Punkte 1–3 und immer der Punkt 4 gegeben sind:

	Chronisch-progredienter Verlauf einer neurologisch-psychiatrischen Symptomatik mit Phasen von Verschlechterung und Teilremission,
	pathologische Liquorbefunde mit gemischtzelliger oder mononukleärer Pleozytose (> 4 c/µl), Blut-Liquor-Schrankenstörung (Gesamtprotein > 500 mg/l oder Albumin-Quotient > 7,8) oder IgG-dominante Immunreaktion im ZNS,
	günstige Beeinflussung von Krankheitsverlauf und/oder Liquorbefunden (vor allem Pleozytose und Schrankenstörung) durch Antibiotika,
	positiver Ausfall des TPHA- (oder TPPA-)Tests und des FTA-Abs-Tests im Serum.

Ein Patient leidet sicher an einer Neurosyphilis, wenn eine lokale treponemenspezifische Antikörperreaktion, messbar über einen spezifischen Antikörperindex (empfohlen: ITpA-Test oder TPHA-ASI), vorliegt.

Die Differenzialdiagnostik richtet sich nach den Krankheitsstadien.

Im Sekundärstadium sind „aseptische“ Meningitiden anderer Ätiologie auszuschließen. Koinfektionen von Syphilis und HIV sind wegen überlappender Risikogruppen nicht ungewöhnlich. Bei Hirnnervenläsionen ist an Komplikationen durch Herpesvirusinfektionen (HSV, VZV, CMV, EBV) oder -reaktivierungen zu denken (Diagnostik: Liquor-PCR; intrathekale Antikörpersynthese).

Im Tertiärstadium richten sich die differenzialdiagnostischen Erwägungen nach der klinischen Manifestationsform:

Meningovaskuläre Neurosyphilis: septisch-embolische Herdenzephalitis (Endokarditis ausschließen!), Zostervaskulitis (nach Zoster oticus), Borrelienvaskulitis, Vaskulitiden bei Mykoplasmen und selteneren Erregern, Vaskulitiden bei Autoimmunkrankheiten, tuberkulöse Meningitis.

Progressive Paralyse: alle chronischen Enzephalitisverläufe, enzephalitische MS-Manifestationen, sonstige Demenzprozesse (PML; CMV-Enzephalitis, Morbus Whipple).

Tabes dorsalis: funikuläre Spinalerkrankung bei B12-Avitaminose, „Pseudotabes“ diabetica, urämica, porphyrica und alcoholica.

Spezielle Untersuchungen

Nach Marra et al. (2004) soll ein positiver Titer von > 1:32 im Serum-Rapid-Plasma-Reagin (RPS)-Test eine hohe Aussagekraft als „Prädiktor“ einer Neurosyphilis besitzen (). Vorgenannte Autoren empfehlen in solchen Fällen die Liquorgewinnung und -untersuchung. Da der RPS-Test in Deutschland nicht routinemäßig durchgeführt wird und die Daten der Arbeitsgruppe Marra einer weiteren Evaluierung bedürfen, folgt das diagnostische Procedere beim Verdachtsfall auf Neurosyphilis den tradierten Vorgaben:

	Anamnese und klinischer Neurostatus,
	Syphilisserologie (TPPA- oder TPHA-Test, FTA-Abs-Test), Lipoidreaktionen (VDRL-Test oder Kardiolipin-KBR), Suche nach treponemenspezifischen IgM-Antikörpern im Serum (19S-IgM-FTA-Abs-Test, T.p.-IgM-ELISA, IgM-Westernblot),
	Liquordiagnostik (Tabelle 1): Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat, Albumin-, IgG- und IgM-Quotient, Index für spezifische Antikörper (empfohlen: ITpA-Index oder TPHA-ASI).

TPHA-Titer (Liquor) Gesamt-IgG (Serum)

ITpA-Index = x Gesamt-IgG (Liquor) TPHA-Titer (Serum)

(ITpA = intrathekal produzierte Treponema-pallidum-Antikörper; Prange et al. 1983)

Bei fehlender Antikörperproduktion gegen T.p. im ZNS beträgt der ITpA-Index 1 (0,5–2,0). Ein Wert > 2,0 deutet auf eine spezifische Antikörpersynthese im ZNS hin, ein Wert > 3,0 beweist sie mit hoher Reliabilität (Sensitivität 84%, Spezifität 100%; Prange u. Bobis-Seidenschwanz 1994/95). Falsch-negative Befunde kommen bei ZNS-Befall im Sekundärstadium und vaskulitischer Neurosyphilis vor Tabelle 1).

Cave:

Da sich ITpA-Index und TPHA-ASI (= modifizierter ITpA-Index nach Reiber) nach der Therapie erst im Verlauf von Jahren bis Jahrzehnten normalisieren, sind diese Antikörperspezifitätsindizes (ASI) nicht als Aktivitätsparameter geeignet.

• MRT: Erfassung von Ischämiearealen, Hydrozephalus und Gummen; außerdem differenzialdiagnostischer Ausschluss anderer Krankheiten.

• Weitere diagnostische Verfahren wie EEG, evozierte Hirnpotenziale, EMG/NLG, spinales MRT, Nativ-Röntgen wie auch ophthalmologische, otologische und neurourologische Zusatzdiagnostik kommen je nach klinischer Symptomatik zum Einsatz.

Therapie

Pharmakologie

Das Postulat, Treponema pallidum (T.p.) ist auf Penicillin, andere Beta-Laktame, Makrolide und Tetrazykline stets gut empfindlich, muss modifiziert werden, weil ein erythromycinresistenter und ein penicillaseproduzierender Stamm von T.p. isoliert wurden (Norgard et al. 1981, Stapleton et al. 1985). Die Antibiotikakonzentrationen, die zur 50%igen Immobilisation der Treponemen erforderlich sind, liegen bei 0,002 µg/ml für Penicillin G, 0,07 µg/ml für Amoxicillin und 0,01 µg/ml für Ceftriaxon (Korting et al. 1986). Diese Konzentrationen sollen in vivo um den Faktor 10 überschritten werden. Dementsprechend hat eine Arbeitsgruppe der WHO als Therapiestandard für die Frühsyphilis einen Serumspiegel von mindestens 0,03 I.E. Penicillin G/ml (entsprechend 0,018 µg/ml) über 7–10 Tage gefordert (Idsoe et al. 1972). Als Zielgröße für die Behandlung der Neurosyphilis übernahm man später diese Zahl (0,018 µg Penicillin/ml) als Mindestkonzentration im Liquor; spezielle experimentelle Daten sind hierfür allerdings nicht verfügbar. Auch hinsichtlich der Therapiedauer ist die Datenlage unzureichend: Die experimentell bestimmte Replikationszeit der Treponemen von 30–33 Stunden könnte im Krankheitsfall, beispielsweise bei Neurosyphilis, wesentlich länger sein. Nach Zenker und Rolfs (1990) ist die Erfolgsquote der Therapie positiv mit der Therapiedauer korreliert und die Immobilisation von T.p. umso schneller und effektiver je höher die verabreichte Dosis ist.

Eine Penicillinkonzentration im Liquor von 0,018 µg/ml ist durch Penicillindosen von 20–30 Mio. I.E./d, verteilt auf 3–6 Einzelgaben zu erreichen (Ducas u. Robson 1981, Zenker u. Rolfs 1990) (  ).

Für Ceftriaxon wird eine treponemozide Liquorkonzentration in der Größenordnung von 0,1 µg/ml nach Gabe von 2 g/d (Initialdosis 4 g/d) erreicht (Nau et al. 1993). Ceftriaxon und Penicillin G sind nach Marra et al. (2000) gleichwertige Substanzen zur Behandlung der Neurosyphilis ( ). Eine retrospektive Studie an HIV-infizierten Patienten mit asymptomatischer Neurosyphilis erbrachte indes für Ceftriaxon ein Therapieversagen von 23% (Dowell et al. 1992).

Chloramphenicol und Doxycyclin wurden nur bei kleineren Patientengruppen untersucht, deshalb kann auf Grundlage der vorhandenen Daten keine definitive Therapieempfehlung gegeben werden (Quinn u. Bender 1988, Clinical Effectiveness Group 1999) ().

Praktisches Vorgehen

Die Empfehlungen der Centers for Disease Control (CDC), Atlanta (USA), für die Behandlung der latenten und tertiären Syphilis sind in Tabelle 2 dargestellt. Modifikationen ergeben sich allerdings für neurologische und psychiatrische Patienten, weil 1. die von Hahn et al. 1958 evaluierte ( ) Tagesdosis von 2,4 Mio. IE Procain-Penicillin G i.m. plus 4 x 500 mg Probenecid über 10–14 Tage nicht ausreichend ist, um in jedem Fall treponemozide Penicillinspiegel im Liquor zu erzeugen (Goh et al. 1984), und 2. Benzathin-Penicillin-G ebenfalls nicht Liquorkonzentrationen · 0,018 µg Penicillin/ml gewährleistet. Letztgenanntes Präparat ist also auch nicht zur Therapie von ZNS-Komplikationen bei Syphilis II sowie Früh- und Spätlatenz geeignet.

Die Therapie der ersten Wahl bei Neurosyphilis ist Penicillin G in kristalloider Lösung, intravenös verabreicht mit 18–24 Mio. IE/d (3–4 Mio. IE alle 4 Stunden) über mindestens 14 Tage (CDC-Leitlinien 1998) ( ). Dieses Schema wird bei symptomatischer und asymptomatischer Neurosyphilis sowie bei allen Formen der Syphilis mit HIV-Koinfektion angewendet. Als gleichwertig ist die in vielen Kliniken übliche i.v. Gabe von 3 x 10 oder 5 x 5 Mio. IE Penicillin G anzusehen (Robert Koch Institut 2002) ( ) (A).

Ein alternatives Therapieschema für Patienten mit vermutetem oder gesichertem syphilitischen ZNS-Befall stellt die tägliche i.v. Verabfolgung von 2 g Ceftriaxon (Initialdosis 4 g) über 10–14 Tage dar (Marra et al. 2000) ( ) (B).

Als Therapie der dritten Wahl wird von der Clinical Effectiveness Group (UK, 1999) Doxycyclin (4 x 200 mg für 28 Tage) empfohlen (). Tetrazykline sind jedoch bei Schwangerschaft und Kindern bis zu 8 Jahren wegen Gelbfärbung der Zähne kontraindiziert. Chloramphenicol ist auf seine Effektivität bei Neurosyphilis nie in kontrollierten Studien untersucht worden ().

Allgemeine Maßnahmen

Epileptische Anfälle werden auch bei Neurosyphilispatienten entsprechend den Leitlinien für die antikonvulsive Therapie behandelt. Lanzinierende Schmerzen sind als neuropathische Schmerzen zumeist refraktär gegenüber üblichen Analgetika, deshalb bieten sich Therapieversuche mit Carbamazepin, Gabapentin, Amitryptilin oder Flupirtin an (). Der Hydrozephalus wird als seltene Spätkomplikation durch Shuntimplantation behandelt. Bei psychotischen Episoden und Verwirrtheitssyndromen kommen in erster Wahl Anxiolytika und/oder Neuroleptika infrage, wobei die Neigung zu Krampfanfällen, namentlich bei der paralytischen Neurosyphilis, beachtet werden soll (). Die Verwendung von Kortikosteroiden (während der Antibiotikagabe) muss als experimentell betrachtet werden, weil keine Daten über deren Therapieeffekt vorliegen ().

Therapiekomplikationen

An eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion (JHR) muss gedacht werden, wenn 12–24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Behandlung Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopf- oder Muskelschmerz, Abgeschlagenheit, Tachykardie, Blutdruckanstieg oder -abfall, Leukozytose und relative Lymphopenie, außerdem Krampfanfälle und/oder eine Verschlechterung der neurologischen Ausfälle auftreten. Sie ist bei Primosekundärsyphilis häufig, bei Neurosyphilis aber nur in 1–2% der Fälle zu beobachten. Betroffene Patienten sollen kardiovaskulär überwacht und symptomatisch mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antiphlogistika behandelt werden (Clinical Effectiveness Group 1999) (). Die Antibiotikaverabfolgung darf nicht unterbrochen werden. Kortikosteroide reduzieren die Allgemeinsymptome, nicht aber mögliche neurologische Symptome oder Folgezustände (); Meptazinol soll die JHR abmildern (Silberstein et al. 2002) ().

Therapieindikation und Therapiekontrolle

Behandlungsbedürftigkeit einer Syphiliserkrankung liegt bei positivem Ausfall einer Lipoidantikörperreaktion (in der Regel VDRL-Test) und/oder Nachweis treponemenspezifischer IgM-Antikörper im Serum (T.p.-IgM-ELISA oder 19S-IgM-FTA-Abs-Test) vor (RKI 2002). Bei aktiver Neurosyphilis im späten Tertiärstadium können der VDRL-Test und selten auch einmal der IgM-Antikörpernachweis negativ ausfallen. In solchen Fällen wird die Behandlungsbedürftigkeit nach Liquorbefund (Pleozytose; hoher TPPA-Titer) sowie nach klinischen Progredienzzeichen abgeschätzt. Eine erfolgreiche Behandlung syphilitischer ZNS-Komplikationen ist erkennbar an

	Rückgang der Liquorpleozytose (sofern vorhanden) innerhalb mehrerer Wochen,
	Normalisierung der Blut-Liquor-Schranke innerhalb weniger Monate,
	rückläufiger IgM-Antikörperkinetik im Serum innerhalb von 6–12 Monaten. Eine Befundnegativierung wird zumeist innerhalb von 18 Monaten beobachtet. Bei Reinfektion bzw. bei langem Zeitintervall zwischen Infektion und Therapiebeginn können treponemenspezifische IgM-Antikörper jedoch auch länger im Serum nachweisbar bleiben,
	rückläufiger Lipoidantikörperkinetik (VDRL, Kardiolipin-KBR). Innerhalb des ersten Jahres wird oftmals ein Titerabfall um 3–4 Verdünnungsstufen beobachtet. Bei Reinfektionen bzw. langem Zeitintervall zwischen Infektion und Therapiebeginn können Lipoidantikörper jedoch auch länger nachweisbar bleiben.

TPPA- und FTA-Abs-Test sind ebenso wie der ITpA-Index für die Therapiekontrolle ungeeignet. Liquorkontrollen werden so lange durchgeführt, bis die Pleozytose abgeklungen ist; ein langsamer Rückgang der intrathekalen IgG-Synthese ist zu erwarten. Gemeint ist hier das Gesamt-IgG, nicht aber das treponemenspezifische IgG, das im ITpA-Index gemessen wird.

Tabellen als PDF

Expertengruppe

Prof. Dr. H.-J. Hagedorn, Medizinal-Untersuchungsstelle Reg.-Bezirk Detmold, Herford

Prof. Dr. H. Prange, Neurologische Universitätsklinik Göttingen

Prof. Dr. G. Ritter, Emeritus, ehem. Neurologische Universitätsklinik Göttingen

Prof. Dr. V. Schuchardt, Neurologische Klinik, Klinikum Lahr

Prof. Dr. M. Weller, Neurologische Universitätsklinik Tübingen

Federführend: Hilmar Prange, Neurologische Universitätsklinik Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, Tel.: 0551–392355, Fax 0551–398405

e-mail hilmarprange@gmx.de oder hprange@gwdg.de

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30. RKI (2004): Syphilis in Deutschland 2003; Berichtsmonat Oktober. Epidemiol. Bulletin. (40), 339–343.

31. Rockwell, D. H., A. R. Yobs, M. B. Moore (1964): The tuskegee study of untreated syphilis. Arch. Intern. Med. 114, 792–798.

32. Silberstein, P., R. Lawrence, D. Pryor, R. Shnier (2002): A case of neurosyphilis with florid Jahrisch-Herxheimer reaction. J. Clin. Neurosci. 9, 689–690.

33. Stapleton, J. T., L. V. Stamm, P. J. Bassford (1985): Potential for development of antibiotic resistance in pathogenic treponemes. Rev. Infect. Dis. 7 (Suppl 2), S314-S317.

34. Zenker, P. N., R. T. Rolfs (1990): Treatment of syphilis 1989. Rev. Infect. Dis. 12 (Suppl 6), 591–609.^

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.