Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik

	Die definitive Diagnose einer Dissektion mit dem positiven Nachweis eines intramuralen Hämatoms kann in den meisten Fällen nichtinvasiv mittels T1-gewichteter MRT-Bilder des betroffenen Gefäßsegments gestellt werden. Die Lokalisation des betroffenen Gefäßsegments erfolgt am zuverlässigsten mit der MR-Angiographie ( ) (B).
	Verlaufsuntersuchungen erfolgen zuverlässig mittels Ultraschall oder MR-Angiographie ( ) (B).

Akuttherapie

	Die Dissektion eines hirnversorgenden Gefäßes als Ursache einer zerebralen Ischämie schränkt die Akuttherapie derselben (v.a. Thrombolyse) nicht ein () (A).
	In Einzelfällen kann die endovaskuläre oder offen-chirurgische Rekonstruktion des betroffenen Gefäßes gerechtfertigt und erfolgreich sein.

Sekundärprophylaxe

	Die initiale Antikoagulation mittels unfraktioniertem Heparin (PTT 2–3fach verlängert) und die nachfolgende Umsetzung auf eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon oder Warfarin (INR 2–3) wird als Sekundärprophylaxe empfohlen; die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach dem lokalen Gefäßbefund () (A).
	Chirurgische oder endovaskuläre Therapien bleiben speziellen Situationen vorbehalten.

Einführung

Dissektionen der zervikalen hirnversorgenden Arterien stellen die zweithäufigste Ursache ischämischer Schlaganfälle bei jungen Patienten dar (Lisovoski u. Rousseaux 1991, Bogousslavsky 1992). Bei Schlaganfallpatienten < 45 Jahre beträgt die Häufigkeit einer Dissektion als Ursache für den Schlaganfall ca. 10- 20% (Schievink et al. 1994b, Brandt et al. 1998). Die tatsächliche Inzidenz von Dissektionen hirnversorgender Arterien kann nur geschätzt werden. Aus den Ergebnissen einer nordamerikanischen epidemiologischen Studie wird die Inzidenz auf 2,6/100000/Jahr geschätzt (Schievink et al. 1993). Die Inzidenz betrug in einer populationsbasierten französischen Studie 2,9/100000/Jahr (Giroud et al. 1994). Dissektionen im Verlauf des Karotissystems sind ca. dreifach häufiger als die im Bereich des Vertebralissystems (Caplan et al. 1985, Hinse et al. 1991, Bassetti et al. 1996). Dissektionen im Bereich der extrakraniellen Strombahnen sind deutlich häufiger als im intrakraniellen Bereich und treten im letzten Fall vornehmlich im V4-Segment der A. vertebralis auf (Caplan et al. 1988). Spontandissektionen hirnversorgender Arterien zeigen einen Häufigkeitsgipfel in der 5. Dekade (Schievink et al. 1994b, Bassetti et al. 1996, Schievink et al. 1994c, Leys et al. 1995).

Die Gründe für die Leitlinien-Erstellung bezüglich Diagnostik, akuter Therapie und Sekundärprävention bei Dissektion hirnversorgender Arterien beziehen sich im Wesentlichen darauf, dass diese Gefäßpathologie häufige Ursache von Schlaganfällen im jungen Erwachsenenalter ist. Somit ergibt sich aufgrund der damit verbundenen Mortalität und Langzeitmorbidität eine große sozialmedizinische Bedeutung. Darüber hinaus haben sich im Verlauf der letzten Jahre die diagnostischen Möglichkeiten stark verändert, so dass nichtinvasive Techniken in den allermeisten Fällen zur Diagnosestellung führen können. Ein weiterer Grund für die Erstellung einer Leitlinie ist das Fehlen prospektiver, randomisierter Therapiestudien sowohl für die Akuttherapie als auch für die langfristige Sekundärprophylaxe, so dass es den Autoren sinnvoll erscheint, die in der Literatur zur Verfügung stehende Evidenz mit der persönlichen Erfahrung zu einer Behandlungsempfehlung zusammenzuführen. Weiterhin ist davon auszugehen, dass die Rate an positiven Diagnosen stark zwischen einzelnen medizinischen Versorgungseinrichtungen schwankt, da nicht überall hochwertige nichtinvasive Diagnostikmethoden zur Verfügung stehen und vielfach eine Angiographie nicht standardmäßig zur Klärung der Ätiopathogenese beim akuten Schlaganfall eingesetzt wird.

Ziele der Leitlinie

Die Ziele dieser Leitlinie gehen im Wesentlichen in drei Richtungen:

	Entwicklung eines allgemein gültigen Diagnosealgorithmus, der vorrangig die Diagnose einer Dissektion mittels nichtinvasiver Verfahren ermöglicht,
	Empfehlungen zur Akuttherapie bzw. Aussagen darüber, ob aktuelle Therapieverfahren des akuten Schlaganfalls (z. B. Thrombolyse) auch bei Patienten mit Gefäßdissektionen angewendet werden können,
	Entwicklung eines Algorithmus zur Sekundärprävention.

Definition

Patienten-Zielgruppe

Patienten, die von dieser Leitlinie profitieren sollen, sind Patienten mit einer Dissektion zumindest einer hirnversorgenden Arterie, die sich entweder mit den Zeichen einer akuten zerebralen Ischämie und/oder anderen klinischen Zeichen (s. u.) einer Dissektion in medizinische Behandlung begeben.

Ärztliche Zielgruppe

Diese Leitlinie richtet sich an klinisch tätige Neurologen, Neuroradiologen, Traumatologen, Angiologen und Gefäßchirurgen.

Diagnostik

Ultraschallbasierte Verfahren

Seit Mitte der 80er Jahre des vergangenen Jahrhunderts mehren sich die Arbeiten, die die diagnostische Wertigkeit ultrasonographiebasierter Diagnostiken in Bezug auf Dissektionen hirnversorgender Arterien untersucht haben. Alle Arbeiten aus dieser Zeit beziehen die diagnostische Wertigkeit der unterschiedlichen ultrasonographischen Diagnoseverfahren auf den damals definierten Gold-Standard der Kontrastmittelarteriographie.

In der nachfolgenden Tabelle 1 sind die wesentlichen ultrasonographischen Kriterien für die Diagnose einer extrakraniellen Dissektion der A. carotis interna und die zugehörigen Prävalenzen aus der Literatur zusammengetragen. Es zeigt sich, dass erst die Kombination sowohl hämodynamischer als auch morphologischer Kriterien mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem eindeutig pathologischen Befund führt, der den Verdacht auf eine Dissektion lenkt.

Einzelne Fallbeschreibungen zeigen allerdings auch, dass das Schwapp-Phänomen keinesfalls spezifisch für Dissektionen ist (Cals et al. 2001), ebenso können bei emboligenen Verschlüssen der A. carotis interna absolut vergleichbare Signale gefunden werden, die eine Dissektion suggerieren. Auch der vielfach herangeführte fehlende Nachweis atherosklerotischer Veränderungen ist sicherlich nicht als hinreichendes sonographisches Kriterium zu werten, um den positiven Nachweis einer Dissektion zu führen.

Wahrscheinlich ist die diagnostische Sicherheit des Ultraschalls im vertebrobasilären Stromgebiet schlechter. Sturzenegger et al. berichteten aus dem Jahre 1993 immerhin über eine diagnostische Wertigkeit von ca. 86%, wobei sich die Sensitivität auf 64% erniedrigt, wenn ausschließlich die Beurteilung direkt abgeleiteter Befunde zugrunde gelegt wird und indirekte Zeichen vernachlässigt werden (Sturzenegger et al. 1993). In der A. vertebralis gilt als weiteres diagnostisches Kriterium der abrupte Kalibersprung mit einer pathologischen Erweiterung des Kalibers im Verhältnis zu sicherlich nicht affizierten Segmenten (de Bray et al. 1997, Touboul et al. 1988). Ein eindeutiges Schwapp-Signal wird in der Regel nur abgeleitet, wenn es zu einer hochgradigen Stenose oder zu einem Verschluss des Gefäßes gekommen ist.

Zusammenfassend kann man sagen, dass weder für den Karotis- noch für den Vertebraliskreislauf hochwertige diagnostische Arbeiten vorliegen (Level I oder II), die die exakte Wertigkeit der ultrasonographischen Verfahren in Bezug auf die Prädiktion einer Dissektion anhand des Gold-Standards vorhersagen. Außerdem liegen keine Arbeiten zur Interobserver- oder Retestreliabilität vor. Somit ist die aktuelle Datenlage nicht ausreichend, die Ultrasonographie als alleiniges Verfahren zur definitiven Diagnose einer Dissektion im extra- bzw. intrakraniellen Bereich heranzuziehen (Abbildung 1).

Bezüglich der Verlaufskontrolle eines disseziierten Gefäßes zeigt die Arbeit von Steinke et al. (1994), dass der Ultraschall bestens geeignet ist, über Rekanalisationsraten, verbleibende Reststenosen und möglicherweise auch über Gefäßwandunregelmäßigkeiten Auskunft geben zu können. Somit ist der Ultraschall im Rahmen der Nachsorge gut geeignet, über entsprechende Gefäßdynamiken Auskunft zu geben, und kann bei Dissektionen im extrakraniellen Karotis- und im gesamten Vertebralissystem als optimales Verfahren zur Verlaufsuntersuchung dienen. Da Dissektionen im petrösen Abschnitt der A. carotis interna nur indirekt dargestellt werden können, eignet sich ein abbildendes Verfahren (z. B. MRA, s. u.) dafür besser.

Intraarterielle Angiographie

Bis Anfang der neunziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts wurde als wesentliches neuroradiologisches Verfahren zur Diagnose von Dissektionen hirnversorgender Arterien die arterielle Angiographie verwendet. Typische angiographische Befunde sind insbesondere die hochgradige Stenose oder der Verschluss mit zipfligem Verlauf und nachfolgend kollabiertem distalen Gefäßlumen (sog. „string sign“), darüber hinaus der direkte Nachweis des Intimaeinrisses (selten) oder die Ausbildung eines sog. Pseudoaneurysmas (Fisher et al. 1978, Houser et al. 1984, Mokri et al. 1986, Mokri et al. 1988). Allerdings wurde auch darauf hingewiesen, dass diese angiographischen Zeichen keineswegs spezifisch für eine Dissektion sind (Mullges et al. 1992, Rother et al. 1995). So kann z. B. auch ein atherosklerotischer Gefäßverschluss zipflig zulaufen und einen Dissektionsverschluss imitieren. Ebenso können emboligene Verschlüsse, z. B. auf dem Boden eines großen kardiogenen Thrombus, ein gleiches angiographisches Bild machen, sogar mit „string sign“. Auch die atherosklerotische Pseudo-Okklusion kann sich angiographisch sehr ähnlich darstellen (Zuber et al. 1994, Furst et al. 1999). Hinweise auf eine erhöhte angiographische Komplikationsrate sind nicht belegt (Abbildung 1).

Schnittbildbasierte Techniken

Es besteht ein breiter Konsens, dass die MRT und die MRA die konventionelle Angiographie in der Diagnostik der Dissektion weitgehend ersetzen können (Levy et al. 1994, Sturzenegger 1995, Oelerich et al. 1999). Soweit bei den kleinen Fallzahlen und den häufig fehlenden Kontrollkollektiven überhaupt diagnostische Kennzahlen angegeben werden können, ergibt sich für die Vorhersage einer Dissektion der A. carotis interna eine hohe Sensitivität und Spezifität der MR-Angiographie und der MR-Schnittbildgebung in einem Bereich zwischen 84 und 100% (Levy et al. 1994, Kirsch et al. 1998). Für die Genauigkeit einer Vorhersage einer Dissektion der A. vertebralis scheint es eine deutlich höhere Streubreite zwischen 29% und 94% zu geben (Auer et al. 1998). Als Untersuchungstechniken werden in der Regel „Time of flight (TOF)“ MR-Angiographie-Sequenzen in Kombination mit T1- und T2-gewichteten Schnittbildern durch die Region des Dissekats eingesetzt. Die Rekonstruktionen der MR-Angiographie-Aufnahmen zeigen dabei die für die konventionelle Angiographie bereits beschriebenen diagnostischen Zeichen, während Quellbilder oder besser noch hoch auflösende T1-gewichtete Aufnahmen den direkten Nachweis des der Dissektion zugrunde liegenden Wandhämatoms ermöglichen (Goldberg et al. 1986, Mullges et al. 1992, Kirsch et al. 1998). Das Hämatom stellt sich ab dem 2.-3. Tag und für mehrere Wochen nach der Dissektion in den axialen Aufnahmen als hyperintense Sichel in der Gefäßwand dar, wobei T1-gewichtete Aufnahmesequenzen mit Unterdrückung des Fettsignals den besten Kontrast gegenüber der Umgebung des Gefäßes bieten (Fiebach et al. 1999). Entscheidende Voraussetzung für die spezifische Durchführung solcher Sequenzen ist die vorherige Kenntnis des in Frage kommenden Gefäßsegments, das jedoch in der Regel u. a. dopplersonographisch oder MR-angiographisch identifiziert werden kann (Abbildung 1). In den ersten zwei Tagen kann das Hämatom noch die gleiche Signalintensität wie Weichteilgewebe zeigen und damit schlechter abgrenzbar sein.

Die kontrastmittelunterstützte MR-Angiographie ermöglicht eine gegenüber der konventionellen Technik verbesserte und homogenere Darstellung des Blutflusses und damit auch eine exaktere Abbildung des Gefäßlumens und der angiographischen Zeichen der Dissektion (Hosoya et al. 1999, Phan et al. 2001). Der spezifische Nachweis des Wandhämatoms kann jedoch nach einer Kontrastmittelgabe erschwert sein, wenn durch langsamen Fluss das Restlumen gegenüber dem Wandhämatom isointens wird.

Kontrastmittelunterstützte MR-Angiographie-Techniken sind jedoch der normalen MRA in der Einschätzung stenosierender oder aneurysmatischer Wandveränderungen nach Dissektion überlegen, so dass sie unter Umständen für Verlaufsuntersuchungen sinnvoll sind (Leclerc et al. 1999, Djouhri et al. 2000). In der Mehrzahl der Fälle lässt sich hiermit die Rückbildung der dissektionsbedingten Befunde dokumentieren (Kasner et al. 1997). Die CT-Angiographie erlaubt ebenfalls die Darstellung der angiographischen Zeichen der Dissektion (Egelhof et al. 1996), jedoch nicht die kontrastreiche Abgrenzung von Wandhämatomen und deren Unterscheidung von atheromatösen Plaques.

In der Mehrzahl der Fälle kann die Diagnostik mit der MRT abgeschlossen werden. Eine konventionelle Angiographie ist nur erforderlich, wenn der kernspintomographische Befund nicht eindeutig ist. Dies ist an der A. vertebralis, wo sich die Differenzialdiagnose zur Hypoplasie stellt, häufiger der Fall als an der weniger variantenreichen A. carotis (Mascalchi et al. 1997, Auer et al. 1998). Der Nachweis der bereits oben erwähnten „spezifischen“ Dissektionszeichen („string sign“, Pseudoaneurysma, zipfliger Verschluss, Intimaeinriss) führen dann zur höchstwahrscheinlichen Diagnose einer Dissektion auch ohne den positiven Nachweis eines Wandhämatoms (Abbildung 1).

Steht eine hoch auflösende MR-Diagnostik nicht zur Verfügung, kann in Einrichtungen mit entsprechender Geräteausstattung eine CT-Angiographie zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose erfolgen (Zuber et al. 1994). Falls leistungsfähige Geräte für die Schnittbilddiagnostik fehlen oder kein eindeutiger Befund vorliegt, ist in jedem Fall die intraarterielle Angiographie durchzuführen.

Für die Verlaufsbeurteilung der Gefäßmorphologie nach initial stattgehabter Dissektion bietet sich neben den Ultraschallverfahren die MR-Angiographie insbesondere für Gefäßsegmente an, die dopplersonographisch nicht optimal einsehbar sind (s.o.). Die MR-Angiographie sollte hier möglichst mit kontrastmittelunterstützten MRA-Techniken erfolgen. Von Bedeutung ist einerseits die Rekanalisationsrate, die Integrität und Wiederherstellung eines laminaren Flusses im betroffenen Segment sowie die mögliche Ausbildung eines Pseudoaneurysmas. Bezüglich dieser drei Fragestellungen erscheint die MR-Angiographie ausreichend zuverlässig, um sie als nichtinvasives, nicht strahlenbelastendes Untersuchungsverfahren bei Patienten im Follow-up alternativ zur Dopplersonographie anzubieten (Guillon et al. 1999, Djouhri et al. 2000). Konventionelle Angiographien sind nur im Rahmen von Interventionen sinnvoll.

Pathophysiologie und auslösende Faktoren von Dissektionen

Bei der arteriellen Dissektion kommt es zu einem Gefäßwandhämatom, dem prinzipiell zwei Pathomechanismen zugrunde liegen können:

	Einriss der Tunica intima vascularis, wodurch Blut aus dem Gefäßlumen in das subintimale Gewebe eindringt und dadurch das Gefäßlumen komprimiert.
	Ruptur eines Vas vasorum der Gefäßwand, so dass die Blutung sich in der Tunica muscularis (auch hier mit der Folge einer Lumenobstruktion) oder in der Tunica adventitia (mit der Ausbildung eines Pseudoaneurysma) ausbreitet (Saver et al. 1992, Bertram et al. 1999, Muller et al. 2000, Schievink 2001).

Letzterer Pathomechanismus ist wahrscheinlich der häufigere.

Nach Passage der hirnversorgenden Arterien durch die Dura mater sind kaum mehr Vasa vasorum ausgebildet. Weiterhin sind sowohl Tunica muscularis und Tunica adventitia als auch die Lamina elastica externa intradural wesentlich schwächer als extradural. Dies hat zur Folge, dass intradurale Dissektionen – trotz primär subintimalem Hämatom – Ursache für die Ausbildung von Pseudoaneurysmen mit konsekutiver Subarachnoidalblutung sein können (Caplan et al. 1988).

Der genaue Pathomechanismus ist bei spontanen Dissektionen ohne Trauma-Anamnese und ohne klinischen Anhalt für das Vorliegen hereditärer Bindegewebserkrankungen in den meisten Fällen nach wie vor unbekannt (Karacagil et al. 1996, Leys et al. 1997). Bislang existieren lediglich Vermutungen über zugrunde liegende Strukturanomalien der Gefäßwände. Die hohe Prävalenz spontaner Dissektionen bei Patienten mit sog. fibromuskulärer Dysplasie (FMD) oder hereditären Bindegewebserkrankungen wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) stützen die Hypothese ursächlich zugrunde liegender Gefäßwandveränderungen, die zu Dissektionen prädisponieren (Schievink et al. 1990, North et al. 1995). Allerdings finden sich nur bei einer Minderheit der Patienten klinische Stigmata mit Haut- oder Gelenkveränderungen, die für hereditäre Bindegewebserkrankungen charakteristisch sind (Saver et al. 1992).

Dissektionen extrakranieller Arterien haben durch das entstandene Wandhämatom zumeist eine erhebliche Lumenobstruktion bis hin zum Gefäßverschluss zur Folge. Der zum ischämischen Hirninfarkt führende Pathomechanismus ist jedoch in aller Regel embolisch (Benninger et al. 2004). Je nach Größe des abgeschwemmten Embolus können dabei auch proximale intrakranielle Gefäße wie die A. cerebri media bei Karotisdissektion oder die A. basilaris bei Vertebralisdissektion verschlossen werden (Sturzenegger 1995, Steinke et al. 1996, Bertram et al. 1999, Benninger et al. 2004). Nur in Ausnahmefällen mit schlechter intrakranieller Kollateralisierung oder Mehrgefäßdissektionen liegt dem Hirninfarkt ein hämodynamischer Pathomechanismus zugrunde (Steinke et al. 1996, Benninger et al. 2004).

Die bisherigen histopathologischen Befunde sowie die bislang verdächtigten Risiko- und Pathogenesefaktoren werden im Folgenden besprochen.

Ein deutliches Trauma mit Weichteil- und/oder Knochenverletzungen im Verlauf der hirnversorgenden Arterien („adäquates Trauma“) ist nur bei der Minderzahl der Patienten festzustellen (< 10%; Haldeman et al. 1999). Die Anzahl von Gefäßdissektionen hirnversorgender Arterien bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma ist gering (0,3–0,9%; Laitt et al. 1996, Alimi et al. 1998). Unter den Begriff des „Bagatell“- oder „Trivial“-Traumas fallen alltägliche Krafteinwirkungen, beispielsweise längere Extension des Nackens bei Streichen der Decke, heftiges Schnäuzen oder Hustenattacken, heftige Kopfbewegungen beim Tanzen oder eine Rotation des Halses beim Golfspielen (Jackson et al. 1983). Forensisch von besonderer Bedeutung sind Fälle von Gefäßdissektionen nach Überstreckung des Halses zur Intubation oder Maskenbeatmung, im Rahmen von chiropraktischen Manipulationen sowie peripartale Dissektionen bei Gebärenden (Gould u. Cunningham 1994, Bruninx et al. 1996).

Eine sog. fibromuskuläre Dysplasie wird in etwa 15–20% der Dissektionsfälle festgestellt, woraus im Analogieschluss die Hypothese einer präexistenten Arteriopathie abgeleitet wurde (Saver et al. 1992). Die FMD ist eine Gefäßpathologie unbekannter Ätiologie mit Ausdünnung der Tunica muscularis, segmental unterbrochen durch murale kleine Aneurysmen im Wechsel mit segmentalen Stenosierungen; seltener liegt eine echte Hyperplasie der Media oder Intima durch eine Zunahme des intramuralen Bindegewebes vor (Bellot et al. 1985). Wahrscheinlich handelt es sich bei der FMD um einen unspezifischen Phänotyp, der auf verschiedene Pathomechanismen bzw. Genotypen zurückzuführen ist.

Innerhalb der bekannten hereditären Bindegewebserkrankungen aus dem Ehlers-Danlos-Formenkreis wurde vor allem bei EDS Typ IV ein gehäuftes Auftreten vaskulärer Komplikationen durch Dissektionen und Aneurysmen beschrieben (Schievink et al. 1990, North et al. 1995, Pepin et al. 2000). Koinzidenzen von Dissektionen und Aneurysmen sind beschrieben, entweder ohne oder mit nur sehr milden äußeren Stigmata eines Marfan-Syndroms oder einer Osteogenesis imperfecta mit entsprechenden genetischen Defekten auf Chromosom 15 (FBN1-Gen) bzw. auf den Chromosomen 17 und 7 (COL1A1-Gen; Schievink et al. 1994a, Mayer et al. 1996).

Der Nachweis von Bindegewebsanomalien bei der Mehrzahl der Dissektionspatienten bestätigte die Hypothese einer zugrunde liegenden Bindegewebsstörung (Schievink et al. 1994c, Brandt et al. 1998, Brandt et al. 2001). Durch den Nachweis dermaler Bindegewebsanomalien auch bei klinisch nicht betroffenen Familienmitgliedern 1. Grades von Dissektionspatienten konnte die Heredität der gefundenen Bindegewebsstörung zumindest für eine Subgruppe von Patienten gezeigt werden (Grond-Ginsbach et al. 2002).

Klinische Symptome

Anamnestische Angaben über ein vorhergehendes Trauma finden sich in ca. 50% der Fälle, dies können banale Traumen (Husten, Niesen, Pressen) oder typische Halstraumen wie Handkantenschlag, Autounfall mit Sicherheitsgurtverletzung oder chirotherapeutische Behandlung sein (Saver et al. 1992). Initialsymptome sind bei Karotisdissektionen ipsilaterale Hals- (Karotidodynie) oder Kopfschmerzen (häufig retroorbitale) mit ipsilateralem Hornersyndrom (30%) oder ipsilateralem Hirnnervenausfall (20% aller Patienten; vor allem Dysgeusie durch Schädigung der Chorda tympani, Schädigung der Nn. lingualis, facialis, accessorius oder hypoglossus bei extrakraniellen Dissektionen der A. carotis interna oder Hirnnervenbeteiligung bei intrakavernösen Dissektionen mit eventueller Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel (Saver et al. 1992). Ein pulsatiler Tinnitus kann auftreten (3%). Bei Vertebralisdissektion finden sich initial meist Nacken- oder okzipitale Kopfschmerzen.

Rund 25% der Patienten mit Karotis-, aber nur ca. 3% der Patienten mit Vertebralisdissektionen zeigen initial keine Hinweise auf eine zerebrale Ischämie (TIA oder Infarkt; Saver et al. 1992). Bezüglich der konsekutiven zerebralen Ischämie präsentieren sich ca. 20% der Dissektionspatienten mit einer transitorisch-ischämischen Attacke. Hirninfarkte treten als arterio-arteriell-embolische Infarkte auf oder wesentlich seltener als hämodynamische Infarkte mit Grenzzonenbeteiligung (s.o.). An Komplikationen können bei Karotisdissektionen mit intrakavernöser Beteiligung Sinus-cavernosus-Fisteln und bei Vertebralisdissektionen im sog. V4-Segment Subarachnoidalblutungen auftreten (Saver et al. 1992). Selten können dissezierende Pseudoaneurysmen als „Tumoren“ direkt am Hals auffallen (Saver et al. 1992).

Akuttherapie

Grundsätzlich sollte die dissektionsinduzierte zerebrale Ischämie wie jede andere zerebrale Ischämie behandelt werden. Somit bestehen die Möglichkeiten einer rekanalisierenden medikamentösen (Thrombolyse) oder interventionellen Therapie, der Stroke-Unit-Behandlung sowie der antithrombotischen Therapie. Wurde früher die arterielle Dissektion als mögliche Kontraindikation einer Thrombolyse aufgrund der Verstärkung eines Wandhämatoms angesehen, konnte zumindest bei Karotisdissektionen gezeigt werden, dass die intravenöse Lyse in Serien kleiner Fallzahlen sicher und ohne Verstärkung der Wandveränderungen durchgeführt werden konnte (Rudolf et al. 1999, Arnold et al. 2002). Ebenso ist es möglich, ein disseziiertes Gefäß mit einem Mikrokatheter zu passieren und distale thrombembolische Verschlüsse von hirnversorgenden Arterien lokal intraarteriell zu lysieren. Ob thrombolytische Therapien auch bei Dissektionen im vertebrobasilären Gefäßterritorium mit der gleichen Sicherheit angewendet werden können, muss offen bleiben. Ebenso kann aktuell nicht die Frage nach der Effektivität einer thrombolytischen Therapie bei dissektionsinduzierten zerebralen Ischämien beantwortet werden.

Kontrollierte Studien zur Operation oder Stentversorgung eines durch akute Dissektion verschlossenen Gefäßes liegen nicht vor. Allerdings existieren zumindest Einzelfallberichte über den erfolgreichen Einsatz chirurgischer Interventionen in der Akutphase (Miyamoto et al. 1984, Muller et al. 2000). Den Autoren sind hingegen aus der täglichen Praxis auch Fälle bekannt, bei denen eine operative Akutintervention weder zu einer Wiedereröffnung des Gefäßes noch zu einer klinischen Verbesserung geführt hat, so dass hier keine Empfehlung ausgesprochen werden kann. Bezüglich des Einsatzes endovaskulärer Techniken in der Akutphase existieren lediglich Einzelfallberichte, die die technische Durchführbarkeit derartiger Interventionen ohne schwerwiegende Komplikationen belegen (Malek et al. 2000, Lylyk et al. 2001). Da keine Daten mit einem hohen Evidenzniveau vorliegen, sollte die Indikation auf unter konservativer Therapie rezidivierend symptomatische Patienten oder Fälle mit erheblicher hämodynamischer Beeinträchtigung – etwa bei multiplen Dissektionen – beschränkt werden.

Für den Sonderfall eines symptomatischen disseziierenden Aneurysmas mit begleitender SAB, die meist im V4-Segment einer Vertebralarterie lokalisiert sind, bietet sich bei ausreichender Kollateralversorgung von der Gegenseite die endovaskuläre Embolisation mit Spiralen an. Dabei wird das Trägergefäß in der Regel mitverschlossen (Manabe et al. 2000). Die endovaskuläre Trägergefäßokklusion mit Ballons oder Spiralen ist auch in anderen Lokalisationen eine Therapieoption, wenn eine Rekonstruktion des Lumens nicht erfolgversprechend erscheint (Halbach et al. 1993). Voraussetzung ist immer eine adäquate Kollateralversorgung des entsprechenden Gefäßterritoriums, die ggf. durch eine Testokklusion zu prüfen ist.

Spontanverlauf

Das Langzeitrisiko weiterer zerebraler Ischämien nach erstmaliger Dissektion ist niedrig: Leys et al. (1995) fand 2 neue Schlaganfälle und 3 TIAs in einer Gruppe von 104 Dissektionspatienten in einem mittleren Beobachtungszeitraum von 35 Monaten. Die weiteren ischämischen Symptome traten überwiegend innerhalb der ersten 3 Monate nach dem Initialereignis auf (Leys et al. 1995). Die Mortalitätsrate nach Dissektion ist ebenfalls sehr niedrig: Schievink et al. (1994b) berichteten über 6 Todesfälle bei 200 Patienten mit Dissektionen während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8,6 Jahren, von denen nur 2 auf eine erneute zerebrale Ischämie zurückzuführen waren. Das Risiko einer erneuten Dissektion im gleichen Gefäß erscheint ebenfalls sehr niedrig. Schievink et al. (1994b) fand keine neuerliche Dissektion innerhalb des beobachteten Zeitraumes von 8,6 Jahren bei 200 Patienten. Allerdings traten immerhin 16 neue Dissektionen in anderen hirnversorgenden Arterien auf, offensichtlich scheint eine positive Familienanamnese für Dissektionen, der Nachweis einer FMD oder anderer Strukturanomalien ein Risikofaktor für das neuerliche Auftreten einer Dissektion zu sein (Bassetti et al. 1996, Schievink et al. 1996, Leys et al. 1997). Etwas anders stellt sich die Situation bei intrakraniellen Dissektionen dar, die mit einer SAB symptomatisch geworden sind. Hierbei fand sich allerdings in vergleichsweise kleinen Stichproben ein hohes Risiko einer Re-Blutung von ca. 30%, so dass dies vergleichbar ist mit dem Re-Blutungsrisiko vormals rupturierter primärer intrakranieller Aneurysmen (Aoki u. Sakai 1990).

Eine Gefäßrekanalisation ist in ca. 55–80% der Fälle innerhalb von 6 Wochen nach dem Akutereignis zu erwarten (Mokri 1990, Steinke et al. 1994, Leys et al. 1995, Sturzenegger et al. 1995). Es existieren keine Daten bezüglich der Frage, ob eine persistierende Gefäßwandpathologie mit einem erhöhten Risiko einer erneuten zerebralen Ischämie assoziiert ist. Die Ausbildung eines sog. Pseudoaneurysmas kann in ca. 5–40% der Fälle auftreten (Houser et al. 1984, Levy et al. 1994, Leclerc et al. 1996, Treiman et al. 1996). Allerdings scheint das Risiko erneuter thrombembolischer Komplikationen aus diesen Aneurysmen niedrig zu sein (Guillon et al. 1999).

Therapie und Prophylaxe

Pharmakologische Sekundärprophylaxe

Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe müssen den Spontanverlauf berücksichtigen, allerdings existieren diesbezüglich keinerlei hochwertige Studien. Der Empirie folgend wird empfohlen, einen Patienten mit einer Dissektion so früh, wie es die Ausdehnung bzw. die Art der zerebralen Ischämie zulässt, zu antikoagulieren. Hierbei sollte mit einer gut steuerbaren Gabe von i.v. Heparin begonnen werden, bis die partielle Thrombinzeit (PTT) auf das 2–3fache des Ausgangswertes verlängert ist. Alternativ ist die Verwendung niedermolekularer Heparine in körpergewichtsadaptierter Dosis subkutan als gleichwertig zu betrachten. Eine Effektivitätskontrolle erfolgt über den Anti-Faktor-Xa-Spiegel in üblicher Weise. Bei längerfristiger Antikoagulation mit diesen Substanzen ist die wiederholte Bestimmung dieses Spiegels zu empfehlen, da eine Kumulation der verwendeten Substanz auftreten kann. Im Falle einer autoimmunologisch vermittelten Thrombozytopenie (HIT Typ II) unter unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin ist die Antikoagulation entweder mit dem Heparinoid Danaparoid-Na (Orgavan) oder mit dem rekombinanten Hirudin-Präparat Lepivudin (Refludan) fortzuführen oder nach Normalisierung der Thrombozytenwerte auf eine orale Antikoagulation umzustellen. Im letzteren Fall sollte aufgrund der Gefahr der Markumarnekrose mit niedrigen Dosen Phenprocoumon (max 6 mg pro Tag) oder Warfarin (max 7,5 mg pro Tag) begonnen werden.

In der Regel sollte nach Konsolidierung des Infarktes die Heparintherapie auf eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon oder Warfarin umgesetzt werden, bis eine „International Normalized Ratio (INR)“ von 2–3 erreicht ist. Dies sollte zumindest über einen Zeitraum von 3 Monaten fortgeführt werden und dann in Abhängigkeit vom lokalen Gefäßbefund bzw. vom neuen Auftreten zerebralischämischer Symptome beendet werden (siehe Abbildung 2; Schievink 2001, Brandt u. Caplan 2001). Persistiert der Gefäßverschluss, sollte die Antikoagulation auf 6 Monate verlängert werden, im Falle von persistierenden Gefäßwandunregelmäßigkeiten oder Lumeneinengungen ist eine Umsetzung auf Thrombozytenfunktionshemmer gerechtfertigt. Jenseits von 6 Monaten ist die Fortführung der Antikoagulation oder die Indikationsstellung eines invasiven Vorgehens nur gerechtfertigt, wenn im Individualfall rezidivierende ischämische Symptome oder ein raumforderndes Pseudoaneurysma zu einer Ausweitung der Therapie zwingen. Präsentiert sich ein Patient ohne ischämische Symptome, ist gleichermaßen zu verfahren.

Berücksichtigt man die aktuelle Tendenz in der Behandlung der akuten zerebralen Ischämie, unabhängig von der Ätiopathogenese auf eine Applikation von Heparin in höherer Dosis gänzlich zu verzichten, dafür aber Acetylsalicylsäure (ASS) zu verwenden (The International Stroke Trial, IST, 1997), stellt sich die Frage, ob das oben dargestellte antikoagulatorische Regime bei den Dissektionen gerechtfertigt ist. Diese Frage kann aktuell anhand wissenschaftlicher Daten nicht beantwortet werden. Die Autorengruppe begründet das antikoagulatorische Vorgehen bei Dissektionen folgendermaßen:

Aus pathophysiologischer Sicht spielen nach aktuellem Kenntnisstand in der Akutphase der Dissektion im Wesentlichen prothrombotische Faktoren (u. a. Endothelzellschaden, Verminderung des Blutflusses) eine Rolle.

Aus der Erfahrung hat sich das oben dargestellte Antikoagulationsregime bewährt, d. h. die Raten an Schlaganfallrezidiven oder Blutungskomplikationen sind niedrig. Über die Verwendung von ASS als alleinige Sekundärprophylaxe in der Akutphase als auch langfristig liegen den Autoren keine ausreichenden Erfahrungen vor. Im oben zitierten „International Stroke Trial“, in dem eine Überlegenheit von ASS im Gegensatz zur nichteffektiven Gabe von unfraktioniertem Heparin subkutan bezüglich der Schlaganfallrezidiv- und Todesrate innerhalb von 14 Tagen sowie des „Outcome“ nach 6 Monaten gezeigt werden konnte, wurden Dissektionspatienten nicht als Subgruppe analysiert (The International Stroke Trial, IST, 1997).

Somit fehlt bislang der direkte Vergleich dieser sekundärprophylaktischen Strategien bei Dissektionspatienten. Es existiert eine aktuelle, systematische Analyse der verfügbaren Literatur („Cochrane Database Syst. Rev.“) bezüglich des Vergleichs einer antikoagulatorischen vs. thrombozytenfunktionshemmenden Therapie, die allerdings beim Fehlen randomisierter Studien keine eindeutigen Angaben bezüglich der Überlegenheit eines der Regime geben kann (Lyrer u. Engelter 2003).

Ein disseziierendes intrakranielles Aneurysma mit SAB sollte nicht antikoaguliert werden, sondern entweder chirurgisch oder endovaskulär wie ein sackförmiges Aneurysma versorgt werden. Die Sekundärprophylaxe intrakranieller Dissektionen ohne SAB folgt dem gleichen Schema wie die extrakranieller Dissektionen, allerdings sollte die Antikoagulation wegen der vermuteten Blutungsgefahr streng an dem lokalen vaskulären Befund ausgerichtet sein. Bei vorzeitiger Normalisierung desselben und klinisch stabilem Verlauf kann diese auch vorzeitig beendet werden (Schievink 2001).

In jedem Fall sollte der Patient zusätzlich darüber aufgeklärt werden, dass risikobehaftete Sportarten und andersartige mechanische Einwirkungen (Massage, Chiropraxie) bis auf weiteres zu vermeiden sind. Für wie lange diese Empfehlung gilt, kann aktuell nicht beantwortet werden, für Risikopatienten wahrscheinlich lebenslang.

Interventionelle Sekundärprophylaxe bzw. Therapie

Im chronischen Stadium, d. h. Monate nach dem Akutereignis und vorhergehender Langzeit-Antikoagulation ist eine offen chirurgische Rekonstruktion des Gefäßes möglich (Muller et al. 2000). Mögliche Indikationen für ein solches Vorgehen könnten eine residuelle hochgradige Stenose oder ein ausgedehntes Pseudoaneurysma sein (Moreau et al. 1994, Schievink et al. 1994d, Muller et al. 2000). In jedem Fall sollte die Indikationsstellung für einen invasiven Eingriff an sich wiederholende neurologische Ausfallsymptome gebunden sein, die eindeutig auf das betroffene Gefäß zu beziehen sind. Die zur Verfügung stehenden gefäßchirurgischen Verfahren können offensichtlich mit vergleichbar niedriger Komplikationsrate durchgeführt werden, wie die standardisierte Thrombendarterektomie atherosklerotischer Läsionen (Muller et al. 2000).

Da die schädelbasisnahe Lokalisation der meisten Dissektionen für den Gefäß- oder Neurochirurgen erhebliche Zugangsprobleme bereiten kann, bietet sich die endovaskuläre Therapie als Alternative an. Grundsätzlich kann man für die Indikationsstellung zwei verschiedene Konstellationen unterscheiden, bei denen verschiedene invasive Therapieverfahren möglich sind: Liegt auf Grund einer Dissektion eine hochgradige Stenose eines hirnversorgenden Gefäßes mit durch rezidivierende arterio-arterielle Embolien oder hämodynamische Insuffizienz hervorgerufener, konservativ nicht beherrschbarer Symptomatik vor, ist es möglich, das durch die Dissektion betroffene Gefäß mittels einer Stent-Implantation wieder zu eröffnen und damit ein dauerhaftes Rekanalisationsergebnis zu erzielen (Bejjani et al. 1999, Liu et al. 1999, Malek et al. 2000). Die Möglichkeiten eines Protektionssystems durch temporäre Ballonokklusion oder Filter sind insbesondere bei akuten Dissektionen, aus denen noch nicht organisiertes thrombotisches Material freigesetzt werden kann, zu prüfen. Nach den o. a. Fallberichten scheint jedoch die Stent-Implantation auch ohne zusätzliche Protektion bei Dissektionen komplikationsarm möglich zu sein.

Die zweite Situation ist die Ausbildung eines sog. Pseudoaneurysmas. Hierbei ist zu fordern, dass dieses Aneurysma eindeutig als symptomatisch einzuschätzen ist. Dies kann z. B. durch persistierende Hirnnervenausfälle der Fall sein oder aber durch rezidivierende arterio-arterielle Embolien aus dem Aneurysma. Intrakraniell können disseziierende Aneurysmen auch durch eine Subarachnoidalblutung symptomatisch werden (Hosoya et al. 1999, Shin et al. 2000). Zur Behandlung dissektionsbedingter aneurysmatischer Gefäßwandveränderungen stehen folgende endovaskuläre Therapieoptionen zur Verfügung, die jeweils durch Kasuistiken belegt sind: So kann der Hals des Pseudoaneurysmas mit einem Stent überbrückt werden, wobei die kanalisierende Wirkung der Stentmaschen auf den Blutstrom in einem Teil der Fälle bereits eine Thrombose der aneurysmatischen Aussackung bewirkt hat (Liu et al. 1999, Malek et al. 2000). Sollte dies nicht ausreichen, können zusätzlich Embolisationsspiralen durch die Maschen des Stents hindurch in den Aneurysmasack eingebracht werden (Liu et al. 1999, Saito et al. 2000, Lylyk et al. 2001). In extrakraniell leicht zugänglichen Lokalisationen wurden auch beschichtete Stents erfolgreich zur Aneurysmaausschaltung eingesetzt (Scavee et al. 2001). Der Vorteil der genannten Methoden liegt in der Rekonstruktion des Trägergefäßes, das offen gehalten werden kann. Komplikationsmöglichkeiten bestehen durch Thrombembolien an den eingebrachten Fremdmaterialien und durch eine Migration von Embolisationsspiralen bei schwacher oder gar nicht vorhandener Wand des Pseudoaneurysmas.

Zusammenfassend ist aber noch einmal festzuhalten, dass solche Maßnahmen technisch möglich sind und auch in Einzelfällen eine sinnvolle Therapie für den Patienten darstellen. Es handelt sich hierbei aber keinesfalls um standardisierte Vorgehensweisen, so dass in jedem Fall von einem sog. Heilversuch auszugehen ist. Des Weiteren sollten sowohl die gefäßchirurgischen als auch die endovaskulären Eingriffe spezialisierten Zentren vorbehalten sein, die über eine entsprechende Expertise in diesem Bereich verfügen.

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Verfahren zur Konsensbildung

Bearbeitet durch die Kommission Leitlinien der DGN und den Vorstand der DGN.

Expertengruppe

PD Dr. med. Joachim Berkefeld, Institut für Neuroradiologie, Uniklinik Frankfurt am Main

PD Dr. med. Tobias Brandt, Neurologisches Fachkrankenhaus Speyererhof, Kliniken Schmieder, Heidelberg

Prof. Dr. med. Otto Busse, Neurologische Klinik, Klinikum Minden

Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann, Neurologische Klinik, Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden

PD Dr. med. Matthias Sitzer, Neurologische Uniklinik Frankfurt am Main

Federführend: PD Dr. med. Matthias Sitzer, Klinik für Neurologie, Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, Schleusenweg 2–16, 60528 Frankfurt, Tel.: 069 6301 5942

e-mail: sitzer@em.uni-frankfurt

Literatur

1. Alimi, Y., P. Di Mauro, L. Tomachot, J. Albanese, C. Martin, B. Alliez, C. Juhan (1998): Bilateral dissection of the internal carotid artery at the base of the skull due to blunt trauma: incidence and severity. Ann. Vasc. Surg. 12, 557–565.

2. Aoki, N., T. Sakai (1990): Rebleeding from intracranial dissecting aneurysm in the vertebral artery. Stroke 21, 1628–1631.

3. Arnold, M., K. Nedeltchev, M. Sturzenegger, G. Schroth, T. J. Loher, F. Stepper, L. Remonda, C. Bassetti, H. P. Mattle (2002): Thrombolysis in patients with acute stroke caused by cervical artery dissection: analysis of 9 patients and review of the literature. Arch. Neurol. 59, 549–553.

4. Auer, A., S. Felber, C. Schmidauer, P. Waldenberger, F. Aichner (1998): Magnetic resonance angiographic and clinical features of extracranial vertebral artery dissection. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 64, 474–481.

5. Bassetti, C., A. Carruzzo, M. Sturzenegger, E. Tuncdogan (1996): Recurrence of cervical artery dissection. A prospective study of 81 patients. Stroke 27, 1804–1807.

6. Bejjani, G. K., L. H. Monsein, J. R. Laird, L. F. Satler, B. W. Starnes, E. F. Aulisi (1999): Treatment of symptomatic cervical carotid dissections with endovascular stents. Neurosurgery 44:, 755–760; discussion 760–1.

7. Bellot, J., R. Gherardi, J. Poirier, P. Lacour, G. Debrun, J. Barbizet (1985): Fibromuscular dysplasia of cervico-cephalic arteries with multiple dissections and a carotid-cavernous fistula. A pathological study. Stroke 16, 255–261.

8. Benninger, D. H., D. Georgiadis, C. Kremer, A. Studer, K. Nedeltchev, R. W. Baumgartner (2004): Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection. Stroke 35, 482–485.

9. Bertram, M., P. Ringleb, J. Fiebach, E. Orberk, T. Brandt, W. Hacke (1999): Spectrum of neurological symptoms in dissections of brain-supplying arteries. Dtsch. Med. Wochenschr. 124, 273–278.

10. Bogousslavsky, J., P. Pierre (1992): Ischemic stroke in patients under age 45. Neurol. Clin. 10, 113–124.

11. Brandt, T., I. Hausser, E. Orberk, A. Grau, W. Hartschuh, I. Anton-Lamprecht, W. Hacke (1998): Ultrastructural connective tissue abnormalities in patients with spontaneous cervicocerebral artery dissections. Ann. Neurol. 44, 281–285.

12. Brandt, T., L. Caplan (2001): Spontaneous arterial dissection. Current Treatment Options in Neurology 3, 463–469.

13. Brandt, T., E. Orberk, R. Weber, I. Werner, O. Busse, B. T. Muller, F. Wigger, A. Grau, C. Grond-Ginsbach, I. Hausser (2001): Pathogenesis of cervical artery dissections: association with connective tissue abnormalities. Neurology 57, 24–30.

14. Bruninx, G., H. Roland, J. C. Matte, H. Magermans, J. Jacquy, C. Delcour (1996): Carotid dissection during childbirth. J. Mal. Vasc. 21, 92–94.

15. Cals, N., G. Devuyst, D. K. Jung, N. Afsar, G. De Freitas, P. A. Despland, J. Bogousslavsky (2001): Uncommon ultrasound findings in traumatic extracranial vertebral artery dissection. Eur. J. Ultrasound 12, 227–231.

16. Caplan, L. R., C. K. Zarins, M. Hemmati (1985): Spontaneous dissection of the extracranial vertebral arteries. Stroke 16,1030–1038.

17. Caplan, L. R., G. D. Baquis, M. S. Pessin, J. D'Alton, L. S. Adelman, L. D. DeWitt, K. Ho, D. Izukawa, E. S. Kwan (1988): Dissection of the intracranial vertebral artery. Neurology 38, 868–877.

18. de Bray, J. M., P. Lhoste, F. Dubas, J. Emile, J. L. Saumet (1994): Ultrasonic features of extracranial carotid dissections: 47 cases studied by angiography. J. Ultrasound Med. 13, 659–664.

19. de Bray, J. M., I. Penisson-Besnier, F. Dubas, J. Emile (1997): Extracranial and intracranial vertebrobasilar dissections: diagnosis and prognosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 63, 46–51.

20. Djouhri, H., B. Guillon, L. Brunereau, C. Levy, V. Bousson, V. Biousse, L. Arrive, J. M. Tubiana (2000): MR angiography for the long-term follow-up of dissecting aneurysms of the extracranial internal carotid artery. AJR Am. J. Roentgenol. 174, 1137–1140.

21. Egelhof, T., O. Jansen, R. Winter, K. Sartor (1996): CT angiography in dissections of the internal carotid artery. Value of a new examination technique in comparison with DSA and Doppler ultrasound. Radiologe. 36, 850–854.

22. Eljamel, M. S., P. R. Humphrey, M. D. Shaw (1990): Dissection of the cervical internal carotid artery. The role of Doppler/Duplex studies and conservative management. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 53, 379–383.

23. Fiebach, J., T. Brandt, M. Knauth, O. Jansen (1999): MRI with fat suppression in the visualization of wall hematoma in spontaneous dissection of the internal carotid artery. RöFo. Fortschr. Geb. Röntgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. 171, 290–293.

24. Fisher, C. M., R. G. Ojemann, G. H. Roberson (1978): Spontaneous dissection of cervico-cerebral arteries. Can. J. Neurol. Sci. 5, 9–19.

25. Furst, G., A. Saleh, F. Wenserski, J. Malms, M. Cohnen, A. Aulich, T. Neumann-Haefelin, M. Schroeter, H. Steinmetz, M. Sitzer (1999): Reliability and validity of noninvasive imaging of internal carotid artery pseudo-occlusion. Stroke 30, 1444–1449.

26. Giroud, M., H. Fayolle, N. Andre, R. Dumas, F. Becker, D. Martin, N. Baudoin, D. Krause (1994): Incidence of internal carotid artery dissection in the community of Dijon. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 57, 1443.

27. Goldberg, H. I., R. I. Grossman, J. M. Gomori, A. K. Asbury, L. T. Bilaniuk, R. A. Zimmerman (1986): Cervical internal carotid artery dissecting hemorrhage: diagnosis using MR. Radiology 158, 157–161.

28. Gould, D. B., K. Cunningham (1994): Internal carotid artery dissection after remote surgery. Iatrogenic complications of anesthesia. Stroke 25, 1276–1278.

29. Grond-Ginsbach, C., F. Wigger, M. Morcher, F. von Pein, A. Grau, I. Hausser, T. Brandt (2002): Sequence analysis of the COL5A2 gene in patients with spontaneous cervical artery dissections. Neurology 58, 1103–1105.

30. Guillon, B., L. Brunereau, V. Biousse, H. Djouhri, C. Levy, M. G. Bousser (1999): Long-term follow-up of aneurysms developed during extracranial internal carotid artery dissection. Neurology 53, 117–122.

31. Halbach, V. V., R. T. Higashida, C. F. Dowd, K. W. Fraser, T. P. Smith, G. P. Teitelbaum, C. B. Wilson, G. B. Hieshima (1993): Endovascular treatment of vertebral artery dissections and pseudoaneurysms. J. Neurosurg. 79, 183–191.

32. Haldeman, S., F. J. Kohlbeck, M. McGregor (1999): Risk factors and precipitating neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine 24, 785–794.

33. Hennerici, M., W. Steinke, W. Rautenberg (1989): High-resistance Doppler flow pattern in extracranial carotid dissection. Arch. Neurol. 46, 670–672.

34. Hinse, P., A. Thie, L. Lachenmayer (1991): Dissection of the extracranial vertebral artery: report of four cases and review of the literature. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 54, 863–869.

35. Hosoya, T., M. Adachi, K. Yamaguchi, T. Haku, T. Kayama, T. Kato (1999): Clinical and neuroradiological features of intracranial vertebrobasilar artery dissection. Stroke 30,1083–1090.

36. Houser, O. W., B. Mokri, T. M. Sundt Jr., H. L. Baker Jr., D. F. Reese (1984): Spontaneous cervical cephalic arterial dissection and its residuum: angiographic spectrum. AJNR Am. J. Neuroradiol. 5, 27–34.

37. Jackson, M. A., R. C. Hughes, S. P. Ward, E. G. McInnes (1983): „Headbanging“ and carotid dissection. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.) 287, 1262.

38. Karacagil, S., H. G. Hardemark, D. Bergqvist (1996): Spontaneous internal carotid artery dissection. Review. Int. Angiol. 15, 291–294.

39. Kasner, S. E., L. L. Hankins, P. Bratina, L. B. Morgenstern (1997): Magnetic resonance angiography demonstrates vascular healing of carotid and vertebral artery dissections. Stroke 28, 1993–1997.

40. Kirsch, E., A. Kaim, S. Engelter, P. Lyrer, K. W. Stock, G. Bongartz, E. W. Radu (1998): MR angiography in internal carotid artery dissection: improvement of diagnosis by selective demonstration of the intramural haematoma. Neuroradiology 40, 704–709.

41. Laitt, R. D., T. T. Lewis, J. R. Bradshaw (1996): Blunt carotid arterial trauma. Clin. Radiol. 51, 117–122.

42. Leclerc, X., O. Godefroy, A. Salhi, C. Lucas, D. Leys, J. P. Pruvo (1996): Helical CT for the diagnosis of extracranial internal carotid artery dissection. Stroke 27, 461–466.

43. Leclerc, X., C. Lucas, O. Godefroy, L. Nicol, A. Moretti, D. Leys, J. P. Pruvo (1999): Preliminary experience using contrast-enhanced MR angiography to assess vertebral artery structure for the follow-up of suspected dissection. AJNR Am. J. Neuroradiol. 20, 1482–1490.

44. Levy, C., J. P. Laissy, V. Raveau, P. Amarenco, V. Servois, M. G. Bousser, J. M. Tubiana (1994): Carotid and vertebral artery dissections: three-dimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography. Radiology 190, 97–103.

45. Leys, D., T. Moulin, T. Stojkovic, S. Begey, D. Chavot, D. Investigators (1995): Follow-up of patients with history of cervical artery dissection. Cerebrovasc. Dis. 1995, 43–49.

46. Leys, D., C. Lucas, M. Gobert, G. Deklunder, J. P. Pruvo (1997): Cervical artery dissections. Eur. Neurol. 37, 3–12.

47. Lisovoski, F., P. Rousseaux (1991): Cerebral infarction in young people. A study of 148 patients with early cerebral angiography. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 54, 576–579.

48. Liu, A. Y., R. D. Paulsen, M. L. Marcellus, G. K. Steinberg, M. P. Marks (1999): Long-term outcomes after carotid stent placement treatment of carotid artery dissection. Neurosurgery 45, 1368–1373; discussion 1373–1374.

49. Lylyk, P., J. E. Cohen, R. Ceratto, A. Ferrario, C. Miranda (2001): Combined endovascular treatment of dissecting vertebral artery aneurysms by using stents and coils. J. Neurosurg. 94, 427–432.

50. Lyrer, P., S. Engelter (2003): Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst. Rev., CD000255.

51. Malek, A. M., R. T. Higashida, C. C. Phatouros, T. E. Lempert, P. M. Meyers, W. S. Smith, C. F. Dowd, V. V. Halbach (2000): Endovascular management of extracranial carotid artery dissection achieved using stent angioplasty. AJNR Am. J. Neuroradiol. 21, 1280–1292.

52. Manabe, H., T. Hatayama, S. Hasegawa, S. M. Islam, S. Suzuki (2000): Coil embolisation for ruptured vertebral artery dissection distal to the origin of the posterior inferior cerebellar artery. Neuroradiology 42, 384–387.

53. Mascalchi, M., M. C. Bianchi, S. Mangiafico, G. Ferrito, M. Puglioli, E. Marin, S. Mugnai, R. Canapicchi, N. Quilici, D. Inzitari (1997): MRI and MR angiography of vertebral artery dissection. Neuroradiology 39, 329–340.

54. Mayer, S. A., B. S. Rubin, B. J. Starman, P. H. Byers (1996): Spontaneous multivessel cervical artery dissection in a patient with a substitution of alanine for glycine (G13A) in the alpha 1 (I) chain of type I collagen. Neurology 47, 552–556.

55. Miyamoto, S., H. Kikuchi, J. Karasawa, Y. Kuriyama (1984): Surgical treatment for spontaneous carotid dissection with impending stroke. Case report. J. Neurosurg. 61, 382–386.

56. Mokri, B., T. M. Sundt Jr., O. W. Houser, D. G. Piepgras (1986): Spontaneous dissection of the cervical internal carotid artery. Ann. Neurol. 19, 126–138.

57. Mokri, B., O. W. Houser, B. A. Sandok, D. G. Piepgras (1988): Spontaneous dissections of the vertebral arteries. Neurology 38, 880–885.

58. Mokri, B. (1990): Traumatic and spontaneous extracranial internal carotid artery dissections. J. Neurol. 237, 356–361.

59. Moreau, P., B. Albat, A. Thevenet (1994): Surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysm. Ann. Vasc. Surg. 8, 409–416.

60. Muller, B. T., B. Luther, W. Hort, T. Neumann-Haefelin, A. Aulich, W. Sandmann (2000): Surgical treatment of 50 carotid dissections: indications and results. J. Vasc. Surg. 31, 980–988.

61. Mullges, W., E. B. Ringelstein, M. Leibold (1992): Non-invasive diagnosis of internal carotid artery dissections. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 55, 98–104.

62. North, K. N., D. A. Whiteman, M. G. Pepin, P. H. Byers (1995): Cerebrovascular complications in Ehlers-Danlos syndrome type IV. Ann. Neurol. 38, 960–964.

63. Oelerich, M., F. Stogbauer, G. Kurlemann, C. Schul, G. Schuierer (1999): Craniocervical artery dissection: MR imaging and MR angiographic findings. Eur. Radiol. 9, 1385–1391.

64. Pepin, M., U. Schwarze, A. Superti-Furga, P. H. Byers (2000): Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N. Engl. J. Med. 342, 673–680.

65. Phan, T., J. Huston 3rd, M. A. Bernstein, S. J. Riederer, R. D. Brown Jr. (2001): Contrast-enhanced magnetic resonance angiography of the cervical vessels: experience with 422 patients. Stroke 32, 2282–2286.

66. Rother, J., A. Schwartz, W. Rautenberg, M. Hennerici (1995): Magnetic resonance angiography of spontaneous vertebral artery dissection suspected on Doppler ultrasonography. J. Neurol. 242, 430–436.

67. Rudolf, J., M. Neveling, M. Grond, S. Schmulling, C. Stenzel, W. D. Heiss (1999): Stroke following internal carotid artery occlusion - a contra-indication for intravenous thrombolysis? Eur. J. Neurol. 6, 51–55.

68. Saito, R., M. Ezura, A. Takahashi, T. Yoshimoto (2000): Combined neuroendovascular stenting and coil embolization for cervical carotid artery dissection causing symptomatic mass effect. Surg. Neurol. 53, 318–322.

69. Saver, J. L., J. D. Easton, G. H. Hart (1992): Dissections and trauma of cervicocerebral arteries. In: Barnett, H. J., J. P. Mohr, B. M. Stein, F. M. Yatsu, eds. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Managment. 2nd ed. Churchill Livingstone, New York, 671–688.

70. Scavee, V., J. F. De Wispelaere, E. Mormont, B. Coulier, J. P. Trigaux, J. C. Schoevaerdts (2001): Pseudoaneurysm of the internal carotid artery: treatment with a covered stent. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 24, 283–285.

71. Schievink, W. I., M. Limburg, J. W. Oorthuys, P. Fleury, F. M. Pope (1990): Cerebrovascular disease in Ehlers-Danlos syndrome type IV. Stroke 21, 626–632.

72. Schievink, W. I., B. Mokri, J. P. Whisnant (1993): Internal carotid artery dissection in a community. Rochester, Minnesota, 1987–1992. Stroke 24, 1678–1680.

73. Schievink, W. I., J. Bjornsson, D. G. Piepgras (1994a): Coexistence of fibromuscular dysplasia and cystic medial necrosis in a patient with Marfan's syndrome and bilateral carotid artery dissections. Stroke 25, 2492–2496.

74. Schievink, W. I., B. Mokri, W. M. O'Fallon (1994b): Recurrent spontaneous cervical-artery dissection. N. Engl. J. Med. 330, 393–397.

75. Schievink, W. I., B. Mokri, D. G. Piepgras (1994c): Spontaneous dissections of cervicocephalic arteries in childhood and adolescence. Neurology 44, 1607–1612.

76. Schievink, W. I., D. G. Piepgras, T.V. McCaffrey, B. Mokri (1994d): Surgical treatment of extracranial internal carotid artery dissecting aneurysms. Neurosurgery 35, 809–815; discussion 815–816.

77. Schievink, W. I., B. Mokri, D. G. Piepgras, J. D. Kuiper (1996): Recurrent spontaneous arterial dissections: risk in familial versus nonfamilial disease. Stroke 27, 622–624.

78. Schievink, W. I. (2001): Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N. Engl. J. Med. 344, 898–906.

79. Shin, J. H., D. C. Suh, C. G. Choi, H. K. Leei (2000): Vertebral artery dissection: spectrum of imaging findings with emphasis on angiography and correlation with clinical presentation. Radiographics 20, 1687–1696.

80. Steinke, W., W. Rautenberg, A. Schwartz, M. Hennerici (1994): Noninvasive monitoring of internal carotid artery dissection. Stroke 25, 998–1005.

81. Steinke, W., A. Schwartz, M. Hennerici (1996): Topography of cerebral infarction associated with carotid artery dissection. J. Neurol. 243, 323–328.

82. Sturzenegger, M., H. P. Mattle, A. Rivoir, F. Rihs, C. Schmid (1993): Ultrasound findings in spontaneous extracranial vertebral artery dissection. Stroke 24, 1910–1921.

83. Sturzenegger, M. (1995): Spontaneous internal carotid artery dissection: early diagnosis and management in 44 patients. J. Neurol. 242, 231–238.

84. Sturzenegger, M., H. P. Mattle, A. Rivoir, R. W. Baumgartner (1995): Ultrasound findings in carotid artery dissection: analysis of 43 patients. Neurology 45, 691–698.

85. The International Stroke Trial (IST; 1997): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 349, 1569–1581.

86. Touboul, P. J., J. L. Mas, M. G. Bousser, D. Laplane (1988): Duplex scanning in extracranial vertebral artery dissection. Stroke 19, 116–121.

87. Treiman, G. S., R. L. Treiman, R. F. Foran, P. M. Levin, J. L. Cohen, W. H. Wagner, D. V. Cossman (1996): Spontaneous dissection of the internal carotid artery: a nineteen-year clinical experience. J. Vasc. Surg. 24, 597–605; discussion 605–607.

88. Zuber, M., E. Meary, J. F. Meder, J. L. Mas (1994): Magnetic resonance imaging and dynamic CT scan in cervical artery dissections. Stroke 25, 576–581.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.