Ziele

In dieser Leitlinie sollen dargestellt werden

	die klinischen Charakteristika des postpunktionellen Syndroms
	dessen Epidemiologie
	Pathophysiologie
	Diagnostik
	Prävention sowie Therapie.

Wesentliches Ziel ist eine evidenzbasierte Optimierung der Prävention des postpunktionellen Syndroms.

Definition und Klinik

Nach den neuen IHS-Kriterien (voraussichtliches Erscheinen Sept. 2003) ist das postpunktionelle Syndrom wie folgt definiert:

A. Auftreten bzw. Verschlechterung des Kopfschmerzes innerhalb von 15 Min. nach dem Aufrichten und assoziiert mit wenigstens einem der folgenden Symptome

B. vorausgegangene Liquorpunktion

C. Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb von fünf Tagen nach der Liquorpunktion

D. Kopfschmerz bessert sich innerhalb weniger Minuten nach dem Hinlegen. In den meisten Fällen bilden sich die Beschwerden spontan oder auf eine effektive Behandlung hin (z.B. epiduraler Blutpatch) zurück.

Eine weitere wichtige und häufig übersehene Ursache positionsabhängigen Kopfschmerzes ist das „spontane (idiopathische) Liquorunterdrucksyndrom“, das durch die gleichen Symptome, aber ohne vor­ausgegangene Liquorpunktion gekennzeichnet ist (Übersicht in Marcelis und Silberstein, 1990).

Verlauf:

	Symptombeginn meist innerhalb von 24 bis 72 h nach der Liquorpunktion (innerhalb von 48 h bei 80 % und innerhalb von 72 h bei 90 % der Betroffenen (Kuntz et al., 1992; Lybecker et al., 1995)
	Spontanremission: 80 % nach ca. 5 Tagen (Lybecker et al., 1995)

Epidemiologie

Die Inzidenz des postpunktionellen Syndroms liegt in Abhängigkeit von Durchmesser und Typ der verwendeten Nadel sowie der Punktionstechnik zwischen 1 und 70 % (Übersicht in Fishman 1992; Dieterich und Perkin, 2003). Prädisponierend für ein postpunktionelles Syndrom sind (Übersicht in Evans et al. 2000):

	junges Alter (höchste Inzidenz im Alter von 18 – 30 Jahre)
	weibliches Geschlecht (doppelt so häufig wie männliches)
	niedriger „body mass index“
	bereits vorher rezidivierender oder chronischer Kopfschmerz
	vorhergehendes postpunktionelles Syndrom.

Pathomechanismus des postpunktionellen Syndroms

Das postpunktionelle Syndrom beruht wahrscheinlich auf einem prolongierten Liquoraustritt durch einen persistierenden Duradefekt, der zu einem Liquorunterdruck führt. Der Kopfschmerz entsteht durch die Dilatation intrazerebraler Venen und die mechanische Irritation der Hirnhäute bei Kaudalverlagerung des Gehirns (Übersicht in Evans et al., 2000).

Diagnostik

Notwendig

Bei typischer Anamnese (s. o.) lässt sich die Diagnose entsprechend der o.g. IHS-Kriterien stellen. In diesen Fällen ist keine weitere apparative Diagnostik erforderlich.

In Einzelfällen notwendig

Bei prolongierten Beschwerden ist eine CCT zum Ausschluss eines Hygroms/subduralen Hämatoms notwendig. Kommt es im Rahmen des postpunktionellen Syndroms zu einem Fieberanstieg, erhöhten Entzündungszeichen oder einem Meningismus, so ist eine Repunktion mit der Frage nach einem iatrogen-induzierten entzündlichen Liquorsyndrom bzw. Meningitis indiziert. In der Literatur sind nur wenige Fälle eines iatrogenen durch die Liquorpunktion induzierten entzündlichen Liquorsyndroms bzw. einer Meningitis beschrieben (Übersicht in Fishman, 1992).

In der MRT zeigt sich bei einem Liquorunterdruck-Syndrom meist eine KM-Aufnahme der Meningen während der akuten Phase, und nach Sistieren klingt diese wieder ab (Bourekas et al., 1995). In der cervikalen Bildgebung zeigt sich ein dilatierter Venenplexus bei Patienten mit postpunktionellem Syndrom, diese Veränderung klingt ebenfalls nach Sistieren des postpunktionellen Syndroms ab (Bakshi et al., 1999; Förderreuther et al., 2001).

Prävention des postpunktionellen Syndroms

Die Inzidenz des postpunktionellen Syndroms lässt sich durch folgende Maßnahmen senken:

	Verwenden einer atraumatischen Sprotte-Nadel (Braune und Huffmann 1992; Müller et al. 1994; Strupp et al. 2001) ()
	möglichst geringer Durchmesser der Nadel (empfohlen 22 – 24 Gauge, bei noch kleinerem Durchmesser zu niedrige Flussmenge bzw. zu lange Dauer der Liquordruckmessung) (Halpern and Preston, 1994; Carson und Serpell 1996; Evans et al. 2000) ()
	Wiedereinführung des Mandrin vor Entfernen der Nadel (Strupp und Brandt, 1997) ()
	bei Verwenden einer traumatischen Nadel (Indikation: z.B. Punktion mit atraumatischer Nadel bei mehren Versuchen misslungen) sollte der Schliff parallel zu den Durafasern liegen (Lybecker et al. 1990; Übersicht in Evans et al. 2000) ().

Therapie des postpunktionellen Syndroms

Kommt es trotz der oben erwähnten Maßnahmen zu einem postpunktionellen Syndrom, so sind bei geringen und kurz dauernden Beschwerden zu empfehlen:

	Bettruhe ()
	Medikamente

- Coffein: 3 x 200 mg bis 4 x 300 mg pro Tag (Erfolgsrate: nach 4 h 90%, nach 72 h 70 %) (Sechzer und Abel, 1978; Camann et al., 1990; Leibold et al., 1993) () oder

- Theophyllin 3 x 350 mg pro Tag (Feuerstein und Zeides, 1986) ().

Bei starken und länger dauernden Beschwerden, d.h. 2 Tage starker Kopfschmerz oder 4 Tage Kopfschmerz ohne deutliche Tendenz zur Besserung oder wenn die Mobilität des Patienten aus anderen Gründen erforderlich ist, sind zu empfehlen:

	Bettruhe ()
	Medikament

- Coffein (500 mg langsam i. v.) (Erfolgsrate: akute Linderung in 75%, bleibende Besserung in 50 %) (Sechser und Abel, 1978) ()

epiduraler Blutpatch (Erfolgsrate: nach einer Injektion 85 %, nach zwei Injektionen bei 98 %) (Abouleish et al, 1975; Heide und Diener, 1990) ().

Beim epiduralen Blutpatch werden 20 ml Eigenblut in die Höhe der vorherigen Punktionsstelle injiziert. Anschließend soll der Patient 2 Stunden in Bauchlage liegen (Martin et al., 1994). Das Blut verteilt sich über 6 bis 9 Segmente (Griffiths et al, 1993; Szeinfeld et al., 1988) und führt über eine wahrscheinlich gelatinöse Tamponade (Olsen, 1987) des Duralecks in 85 – 98% der Fälle zu einem Sistieren des postpunktionellen Syndroms (Abouleish et al, 1975; Heide und Diener, 1990) und zwar schon nach 2 Stunden.

Nicht empfohlen bzw. unwirksam

	Prophylaktische Bettruhe (Carbaat und van Grevel 1981; Dieterich und Brandt 1985; Hilton-Jones et al., 1982) ()
	Vermehrte Flüssigkeitszufuhr (Dieterich und Brandt, 1988) ()
	Bauchbinden zur Erhöhung des intraabdominellen Druckes
	prophylaktischer epiduraler Blutpatch (Berrettini et al., 1987, 1986; Heide und Diener, 1990; Olsen, 1987) ()
	prophylaktische Gabe von Medikamenten (z. B. Methylxantine oder Vasopressin)
	Flunarizin zur Prävention (Heide und Diener, 1987)
	Epidurale NaCl-Infusionen.

Literatur

Expertengruppe:

Prof. Dr. med. Th. Brandt, München

Prof. Dr. med. M. Dieterich, Mainz

Prof. Dr. med. M. Strupp, München

Federführend: Prof. Dr. med. M. Strupp, LMU München, Klinikum Großhadern,

Marchioninistr. 15, 81377 München

e-mail: mstrupp@nefo.med.uni-muenchen.de

Bearbeitet durch die Kommission Leitlinien der DGN: P. Berlit, Essen; H.C. Diener, Essen (Vorsitzender); W. Hacke, Heidelberg, A. Hufnagel, Essen; U. Meier, Grevenbroich; W.H. Oertel, Marburg; H. Reichmann, Dresden; P. Rieckmann, Würzburg; E. Schmutzhard, Innsbruck; C-W. Wallesch, Magdeburg; M. Weller, Tübingen und den Vorstand der DGN.

Erstellungsdatum 01.04.2002

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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