Pseudotumor-cerebri-Syndrom/Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH)

Was gibt es Neues?

Topiramat ist eine mögliche medikamentöse Alternative zu Azetazolamid mit dem möglichen zusätzlichen günstigen Effekt der Gewichtsreduktion.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• IIH ohne Fokalneurologie (nur Kopfschmerz und nur leichte Stauungspapille):

• Gewichtsabnahme (B)

• Azetazolamid (2 x 500 mg/d) (B)

	IIH mit mittelgradig ausgeprägter Fokalneurologie ohne rasche Progedienz: zusätzlich täglich LP (bis Liquordruck < 180 mm H20), dann 1 x/w (C)
	IIH mit schwerer und/oder rasch progredienter Visusminderung, bei Versagen o.g. Maßnahmen: ventrikuläre Liquorableitung (C)
	Ultima Ratio, bei Versagen aller Maßnahmen zur Visusrettung: mikrochirurgische Dekompression des N. opticus (C)

Definition/Leitsymptome/Pathophysiologie

Das Pseudotumor-cerebri-Syndrom ist Ausdruck einer Liquordrucksteigerung ohne Nachweis einer intrakraniellen Raumforderung bzw. ohne Nachweis eines Hydrozephalus. Klinische Leitsymptome sind die Folgen einer diffusen intrakraniellen Drucksteigerung:

	Kopfschmerz,
	Stauungspapille (ein- oder beidseitig),
	Affektion des N. opticus, Visusminderungen bis zur Erblindung,
	ein- oder doppelseitige Abduzensparese.

Man unterscheidet sekundäre Formen des Pseudotumor-cerebri-Syndroms (z. B. bei Sinusvenenthrombose, medikamentös bedingt) von der idiopathischen Form (engl. Idiopathic Intracranial Hypertension: IIH). Obwohl pathogenetisch wahrscheinlich heterogen ist die Erhöhung des venösen Drucks (Abflusswiderstand) ein gut gesichertes pathogenetisches Prinzip. Dies scheint bei der sekundären Variante bei SVT, aber auch bei der idiopathischen Form (dort möglicherweise mit verursacht durch Adipositas) relevant zu sein.

Während die o.g. klinischen Leitsymptome das Syndrom identifizieren, dient die weitergehende Diagnostik dem Ausschluss bzw. der Identifikation von Ursachen einer sekundären Form des Pseudotumor-cerebri-Syndroms. Diagnostische Kriterien für die idiopathische Variante (IIH) sind (Friedman u. Jacobsen 2004):

	Befunde und Symptome repräsentieren (ausschließlich) erhöhten intrakraniellen Druck (s.o.),
	dokumentierter erhöhter Liquordruck (> 250 mm Wassersäule in Seitenlage, Bezug auf Foramen Monroi, Grenzbereich liegt zwischen 200–250 mm H2O).
	normaler (biochemisch, zellulärer) Liquorbefund,
	Ausschluss eines Hydrocephalus internus, eines Tumors oder einer anderen strukturellen oder vaskulären Läsion in MRT und MRA,
	keine andere identifizierbare Ursache (insbesondere keine relevante Medikation).

Untersuchungen

Notwendig

	Anamnese mit besonderer Berücksichtigung der
	Kopfschmerzanamnese,
	Medikamentenanamnese (STH, Minozyklin, Vitamin-A-Hypervitaminose, „Retinol-binding protein“, Kortison, Mesalamin, Sertralin, Budesonid, HAART, Arsen-Trioxid, Alpha Interferon, Cytosin-Arabinoid, Acitretin, Tetracyclin, Nalidixinsäure, ATRA-Chemotherapie, Schilddrüsenhormone, Malon Dialdehyd, Thiopenton Enantiomere, Cyclosporin, rhGH, Sorbitol-Überdosierung, ANP) und der
	Gewichtsentwicklung (Adipositas bei jungen Frauen, rasche Gewichtszunahme).
	MRT (nativ und mit Kontrastmittel) sowie venöser MR- Angiographie)
	zum Ausschluss einer intrakraniellen Raumforderung (Tumor, Blutung etc.),
	zum Ausschluss eines Hydrocephalus internus,
	zum Ausschluss einer Sinusvenenthrombose (SVT, insbesondere Sinus-transversus-Thrombose). Auch Einengungen eines Sinus werden als Ursache beschrieben,
	zur Darstellung der Orbita (Verdickung des N. opticus?),
	zum Ausschluss diffusen meningealen „Enhancements“.
	Perimetrie
	Liquor-Diagnostik (nach MRT): (Zellen, Eiweiß, Analyse nach Reiber und isoelektrische Fokussierung)

Im Einzelfall erforderlich

Bei unklaren MRT-/MRA-Befunden (im Hinblick auf eine SVT) bzw. bei Kontraindikationen für ein MRT kann eine konventionelle Angiographie mit Erfassung der Zirkulationszeit oder eine venöse CT-Angiographie weiterführen.

Therapie

Für die sekundären Formen ist die offensichtlich wichtigste Maßnahme die Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Antikoagulation bei Sinusvenenthrombose, siehe diesbezügliche Leitlinie, bzw. Absetzen der auslösenden Medikation). Die folgenden Überlegungen/Empfehlungen, die sich auf die idiopathische Form beziehen, können aber in Einzelfällen auf sekundäre Formen übertragen werden, insbesondere wenn die Behandlung der Grunderkrankung nicht bzw. nicht schnell genug möglich ist.

Therapie des IIH

Es gibt keine durch randomisierte Studien gesicherte Therapie. Alle Therapieempfehlungen basieren auf mehr oder wenig gut kontrollierten, relativ kleinen Fallserien bzw. auf pathophysiologischer Plausibilität (). Deswegen ist – insbesondere bei invasiven Maßnahmen, für die einzig das Auftreten von NW nachgewiesen ist – grundsätzliche Zurückhaltung angeraten und ein –am Schweregrad der Symptome/Befunde orientiertes– abgestuftes Vorgehen anzuraten:

IIH ohne Fokalneurologie:

Wenn „lediglich“ Kopfschmerzen und allenfalls eine gering ausgeprägte Stauungspapille vorliegen, aber keine Sehstörung (Perimetrie!), keine ausgeprägte Stauungspapille und keine Abduzensparese nachgewiesen werden können:

	Gewichtsabnahme (Kupersmith et al. 1998) (),
	Azetazolamid (2 x 500 mg/d; Inhibition der Karboanhydrase vermindert Liquorproduktion) (). Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen. Längerfristig ist die Gabe von Azetazolamid wegen der Gefahr von Nierenverkalkungen und Nachlassen der Wirkung kritisch zu sehen.

IIH mit mittelgradig ausgeprägter Fokalneurologie (Visusminderung) und/oder mittelgradig ausgeprägte StP ohne rasche Progedienz:

Zusätzlich zu 1. und 2.:

Täglich Liquorpunktionen (bis Liquordruck < 180 mm H2O), danach 1 x/w () Monitoring der Therapie erfolgt über Perimetrie (Wall u. George 1991), Erfassung der Stauungspapille und Liquordruckbestimmung. Es gibt keine einheitliche Empfehlung zum weiteren „handling“ der Therapie. Eine beispielhafte Vorgehensweise: Bei dreimaligem Liquordruck < 180 mm Wassersäule und Normalisierung der Klinik schrittweise Reduktion der Azetazolamiddosis (Reduktion um 250 mg pro Woche) unter wöchentlicher Kontrolle des Liquordrucks und der Klinik. Es sollte angemerkt werden, dass die Notwendigkeit (und Wirksamkeit) einer regelmäßigen Liquorpunktion über längere Zeit quasi (automatisch) eine Indikation für eine Liquorableitung darstellt.

IIH mit schwerer und/oder rasch progredienter Visusminderung:

Zusätzlich zu 1., 2. und 3.:

Bei schweren Formen des IIH und Versagen der oben genannten Maßnahmen kann eine interne Liquorableitung (Shunt) erwogen werden. Die häufigste Form der Liquorableitung, die in der Literatur bei dieser Indikation beschrieben wurde, der lumboperitoneale Shunt (z. B. Burgett et al. 1997, Rosenberg et al. 1993), ist mit einer hohen Komplikationsrate assoziiert. Die neben Fehlfunktionen, die zu Shuntrevisionen führen, häufigste Komplikation (bis zu 21%) ist ein Liquorunterdruck-Kopfschmerz. Wichtige Nebenwirkungen sind außerdem eine akquirierte Chiari-Fehlbildung (verhinderbar durch Schwerkraftventile) sowie radikuläre Reizsymptome. Die frühere Bevorzugung des lumboperitonealen Shunts über ventrikuläre Ableitungen ist unter anderem durch die beim Pseudotumor meist engen Ventrikel und dadurch bedingte relativ häufige Katheterfehlplatzierungen zu erklären. Mit heute verbesserter Technik (Neuronavigation, Stereotaxie) verliert dieses Argument an Bedeutung (Tulipan et al. 1998). Wir würden deswegen heute eine ventrikuläre Ableitung bevorzugen. Zwar wird in der Literatur keine einheitliche Liquordruckgrenze angegeben, die sonst übliche Liquordruckgrenze bei einem ICP von 220 mm Wassersäule scheint aber auch hier sinnvoll (). Eine ventrikuläre Shuntableitung sollte mit Neuronavigation oder Stereotaxie durchgeführt werden.

Bei schwerer und rasch progredienter Visusminderung gibt es die (letzte) Option der mikrochirurgischen Dekompression des N. opticus (Banta u. Farri 2000). Allerdings muss hier angemerkt werden, dass die positiven Literaturberichte weiterhin kontrovers diskutiert werden und eigenen Erfahrungen nicht entsprechen ().

Experimentell

	Als Alternative zu Azetazolamid kann Topiramat (Dosen zwischen 25–100 mg/d) erwogen werden (Pagan et al. 2002). Neben der Hemmung der Karboanhydrase (wie Azetazolamid) ist Topiramat häufig mit einer Gewichtsreduktion verbunden und hilfreich bei anderen Formen von Kopfschmerzen (z. B. Cluster) ().
	Stent bei Verengung eines Sinus. Diese Maßnahme scheint bei einer Subgruppe (etwa der Hälfte) von Patienten wirksam zu sein (Higgins et al. 2003) ().
	Ein weiterer innovativer therapeutischer Ansatz wurde von Sugerman und Mitarbeitern vorgeschlagen. Diese Autoren applizierten ein externes Gerät über dem Abdomen, das einen Unterdruck erzeugte und erzielten mit dieser simplen nichtinvasiven Maßnahme vielversprechende erste Befunde bei sieben Patientinnen mit Pseudotumor cerebri (Sugerman et al. 2001) ().

Ambulant/Stationär

Zur Liquordiagnostik wie auch zur therapeutischen Liquorpunktion ist in der Regel ein stationärer Aufenthalt erforderlich.

Eine stationäre Aufnahme ist notwendig bei erheblicher Visusminderung und operativer Behandlung.

Bei leichten Verläufen und ohne rasche Progredienz sind Diagnostik/Therapie ansonsten ambulant durchführbar.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Es gibt keine Interessenskonflikte.

Expertengruppe

PD Dr. A. Aschoff, Neurochirurgische Klinik, Universität Heidelberg

Prof. Dr. med. R. Haberl, Neurologische Klinik, Klinikum Harlaching, München

Prof. Dr. med. A. Unterberg, Neurochirurgische Klinik, Universität Heidelberg

Prof. Dr. med. A. Villringer, Neurologische Klinik, Charité-Universitätsmedizin Berlin

Prof. Dr. med. O. W. Witte, Neurologische Klinik, Universität Jena

Prof. Dr. C. med. Zimmer, Neuroradiologie, Technische Universität München

Federführend: Prof. Dr. med. A. Villringer, Charité, Humboldt-Universität zu Berlin,

e-mail: arno.villringer@charite.de

Literatur

1. Banta, J. T., B. K. Farri (2000): Pseudotumor cerebri and optic nerve sheath decompression. Ophtalmology 107, 1907–1912.

2. Burgett, R. A., V. A. Purvin, A. Kawasaki (1997): Lumboperitoneal shunting for pseudotumor cerebri. Neurology 49, 734–739.

3. Friedman, D. I., D. M. Jacobson (2004): Idiopathic Intracranial Hypertension. J. Neuro-Ophtalmol. 24, 138–145.

4. Higgins, J. N., C. Cousins, B. K. Owler, N. Sarkies, J. D. Pickard (2003): Idiopathic intracranial hypertension: 12 cases treated by venous sinus stenting. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 74, 1662–1666.

5. Kupersmith, M. J., L. Gamell, R. Turbin, V. Peck, P. Spiegel, M. Wall (1998): Effects of weight loss on the course of idiopathic intracranial hypertension in women. Neurology 1094–1098.

6. McGirt, M. J., G. Woodworth, G. Thomas, N. Miller, M. Williams, D. Rigamonti (2004): Cerebrospinal fluid shunt placement for pseudotumor cerebri-associated intractable headache: predictors of treatment response and an analysis of long-term outcomes. J. Neurosurg. 101, 627–632.

7. Pagan, F. L., L. Restrepo, M. Balish, H. S. Patwa, S. Houff (2002): A new drug for an old condition? Headache 42, 695–696.

8. Rosenberg, M. L., J. J. Corbett, C. Smith, J. Goodwin, R. Sergott, P. Savino, N. Schatz (1993): Cerebrospinal fluid diversion procedures in pseudotumor cerbri. Neurology 43, 1071–1072.

9. Sugerman, H. J., W. L. Felton III, A. Sismanis, B. H. Saggi, J. M. Soty, C. Blocher, A. Marmarou, R. G. Makhoul (2001): Continuous negative abdominal pressure device to treat pseudotumor cerebri. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 25, 486–490.

10. Tulipan, N., P. J. Lavin, M. Copeland (1998): Stereotactic ventriculoperitoneal shunt for idiopathic intracranial hypertension: technical note. Neurosurgery 43, 175–176.

11. Wall, M., D. George (1991): Idiopathic intracranial hypertension. A prospective study of 50 patients. Brain 114, 155–180.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

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