Was gibt es Neues?

	Seit der letzten Auflage ergaben sich keine neuen wesentlichen Aspekte in der Therapie der Arteriitis cranialis.
	Von Seiten der Diagnostik steht bei ausreichender Erfahrung die farbkodierte Duplexsonographie zur Verfügung, um bei eindeutigen Befunden auf eine Biopsie der Temporalarterie verzichten zu können ( ).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Zur Diagnostik sollten die ACR-Klassifikationskriterien angewendet werden. Das obligate Kriterium histologische Veränderungen kann durch sichere Zeichen der farbkodierten Duplexsonographie (Halo) ersetzt werden (C).
	Eine negative Biopsie schließt keineswegs eine Arteriitis cranialis aus.
	Eine hohe diagnostische Sicherheit ist angesichts der hohen Komplikationsrate durch insuffiziente Therapie und Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie zu fordern.
	Induktionstherapie mit hoher Startdosis ohne Augenbefund 1mg/kg KG, mit frischem Augenbefund 3–8 mg/kg KG (A).
	Erhaltungsdosis unter CRP/BSG-Kontrolle; nach initialer Reduktion auf 20 mg wird alle 2 Wochen die Dosis um 10–20% reduziert.
	Erhaltungsdosis von 5–7 mg für mindestens 12 Monate (A).
	Begleitende ASS-Gabe in der Akutphase (B).
	Dauerhafte Osteoporose-Prophylaxe (A).
	Andere Immunsuppressiva zur Einsparung von Kortikoiden erwägen (C).

Synonyme

Arteriitis temporalis Horton, Riesenzellarteriitis (ICD 10: M315).

Definition

Arteriitis cranialis ist die häufigste primäre systemische Vaskulitis, wobei meist mittelgroße und große Arterien, vor allem der extrakraniellen Karotisäste (Äste der A. carotis externa) – Ausnahme kleine Augenarterien – betroffen sind (Hunder et al. 1990, Schmidt 1995, Levine u. Hellmann 2002, Salvarani et al. 2002).

Diagnostik

Anamnese und Befunderhebung

ACR-Klassifikationskriterien (Hunder et al. 1990):

	Alter > 50 Jahre,
	neuartige oder neu auftretende Kopfschmerzen,
	abnorme Temporalarterien (Druckdolenz, abgeschwächte Pulsation),
	BSG > 50 mm in der ersten Stunde,
	histologische Veränderungen (s. u.) bei Biopsie der Temporalarterie.

Bei Erfüllen von drei der fünf Kriterien wurden eine Sensitivität von 93,5%, eine Spezifität von 91,2% in der Abgrenzung von anderen systemischen Vaskulitiden errechnet (Rao et al. 1998; Tabelle 1).

Bildgebende Verfahren

Bei ausreichender Erfahrung stellt die hochauflösende farbkodierte Duplexsonographie mit ihrer hohen Spezifität eine Alternative zur Temporalisbiopsie dar. Die hohe mediane Spezifität von 97% in 13 Studien spricht bei typischer Klinik für eine ausreichende Sicherheit (Schmidt u. Blockmans 2005), um ohne zusätzliche Biopsie die Indikation zur langfristigen immunsuppressiven Therapie stellen zu können.

Der Stellenwert hochauflösender MRI-Untersuchungen der extrakraniellen Arterien im Vergleich zur Duplexsonographie wird derzeit noch untersucht (Bley et al. 2005). Entzündliche Beteiligungen großer Gefäße (Aorta, aortennahe Arterien) wie bei der Takayasu-Arteriitis lassen sich mittels FDG-PET-Untersuchungen aufspüren (Blockmans et al. 1999, Weiner et al. 2004). CT- und MRI-Verfahren sind geeignet, entzündliche Wandveränderungen der großen Gefäße und Aortenaneurysmen bei der Arteriitis cranialis nachzuweisen (Salvarani et al. 2002).

Epidemiologie

Bei einer Prävalenz von 15–30/100000 sind fast alle Patienten älter als 50 Jahre. Im Durchschnitt liegt der Krankheitsbeginn um 70 Jahre. Passend hierzu findet sich eine Zunahme der Inzidenz bei 50-Jährigen verglichen mit 70-Jährigen um den Faktor 4 (Zunahme von 12 auf 45/100000; Schmidt 1995).

Die Arteriitis ist bei Frauen deutlich häufiger (F:M = 3:1). Sie tritt vorwiegend bei Kaukasiern auf und weist eine immungenetische Assoziation mit HLA-DR4 bzw. DRB1*04-Allelen auf. Eine Assoziation mit einer Polymyalgia rheumatica (PMR, wahrscheinlich Minor-Variante der Arteriitis cranialis) liegt bei ca. 60% vor. Umgekehrt lässt sich bei Patienten mit einer PMR eine Arteriitis temporalis in ähnlicher Häufigkeit histologisch nachweisen (Hamrin 1972).

Pathogenese

Es handelt sich um ein T-Zell-abhängiges (Auto-) Immungeschehen bei genetischer Prädisposition, möglicherweise infektausgelöst. Diskutiert werden verschiedene Viren (HBV, VZV). Enger zeitlicher Bezug kann zu Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19 und Chlamydia pneumoniae bestehen (Elling et al. 1996).

Histologisch findet sich eine granulomatöse Panarteriitis mittelgroßer und großer Arterien in ca. 50% der Fälle mit Riesenzellen oft in der Nähe der unterbrochenen Lamina elastica interna und bei ca. 50% mit lymphomononukleär geprägter Infiltration. Später entwickelt sich eine Stenosierung des Lumens, insbesondere durch Intimaproliferation.

Prädilektion im Bereich der Carotis-externa-Äste (v. a. A. temporalis superficialis, seltener A. occipitalis oder andere). In ca. 30% der Fälle sind die A. ophthalmica und Aa. ciliares posteriores betroffen. Bei 10–15% sind der Aortenbogen und Aortenbogenäste analog der Takayasu-Arteriitis befallen. Selten (< 1%) sind intrakranielle Gefäße, Koronarien oder andere Organsysteme betroffen. Auch arteriitische Beteiligungen peripherer Gefäße (pAVK) sind kasuistisch beschrieben (Nordborg u. Nordborg 2003).

Klinisches Bild und neurologische Manifestationen

Als Allgemeinsymptome mit meist schleichendem Beginn werden Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, Fieber und Gewichtsverlust angegeben. Mehr als 70% klagen über Kopfschmerzen als erstes Symptom, die neu auftreten und von bohrend-stechender Qualität sind. Die häufig unilateralen, meist frontotemporalen Kopf-, z.T. Gesichtsschmerzen oder auch Hinterkopfschmerzen sind von starker Intensität, verstärken sich beim Husten, bei Kopfbewegungen, beim Kauen. Häufig wird eine Empfindlichkeit der Kopfhaut angegeben.

Cave:

Bei bis zu 30% „okkulte Arteriitis“, d. h. Arteriitis cranialis ohne Kopfschmerz (Schmidt 2003).

Die Augenbeteiligung (ca. 30%) führt häufig zum Visusverlust durch eine anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) oder einen Zentralarterienverschluss (ZAV). Der Befall der Augenmuskulatur führt zu Augenbewegungsschmerz, Doppelbildern und Ptose. Zentrale Visusstörungen durch Ischämie der Sehrinde sind sehr selten.

Die Mangeldurchblutung der Kaumuskulatur führt zu einer Claudicatio masticatoria (30% der Fälle), welche ein sensitives Zeichen für die Arteriitis cranialis darstellt.

Das periphere Nervensystem (14%) ist vorwiegend in Form einer Mononeuritis multiplex (< 10%) betroffen (Caselli et al. 1988 b).

Das zentrale Nervensystem (außer Augenbefall) wird durch territoriale Ischämien bei Befall hirnversorgender Gefäße (< 2%), häufiger im vertebrobasilären Stromgebiet betroffen. Der Befall von Aortenbogen und Aortenbogenästen führt zu Blutdruckseitendifferenz, abgeschwächten Handgelenkspulsen und einer Claudicatio der Arme. Die thorakale Aortitis (3%) tritt spät im Verlauf auf und geht mit einer deutlich erhöhten Inzidenz von Aortenaneurysmen und -dissektionen einher. Haut, Niere, Lunge, Herz (Befall von Koronararterien) sind seltene Organmanifestationen.

Differenzialdiagnose

Gelegentlich können vor allem der Morbus Wegener und die PAN die Temporalarterien befallen; histopathologisch und bei Befall großer Gefäße ist die Takayasu-Vaskulitis abzugrenzen (Temporalarterienbefall nicht beschrieben; siehe auch Leitlinie „Zerebrale Vaskulitis“).

Therapie

Die Therapie der Wahl besteht in der Gabe von Glukokortikoiden. In mehreren Leitlinien wird diese Empfehlung anhand klinischer Evidenz durch mehrere kleine Patientenserien empfohlen (z. B. Drug Therapy Bulletin Guidelines 1993). Randomisierte Studien wurden angesichts dieser Erfahrung aus ethischen Gründen nicht durchgeführt. Die optimale Dosierung ist jedoch nicht gesichert und richtet sich empirisch nach der klinischen Ausprägung der Arteriitis, insbesondere der Augenbeteiligung (Tabelle 2).

Selbst wenn noch keine eindeutige Diagnose gestellt wurde, so sollte bei dringendem Verdacht sofort mit einer Steroidbehandlung begonnen werden (Hunder et al. 1975, Schmidt 2003;  ). Innerhalb der ersten Tage ändert sich durch die Kortikoidgabe nichts an der Aussagekraft der Biopsie. Es darf keine niedrige, unwirksame Steroiddosis gewählt werden, da die Gefahr der beidseitigen Erblindung besteht! Mittel der Wahl ist Prednison bzw. Prednisolon (Tabelle 2).

Nach Induktionstherapie mit hoher Dosis (1 mg/kg KG) p.o. (bzw. bei Augenbeteiligung als Bolustherapie; Tabelle 2) folgt nach Ansprechen der Entzündungswerte eine langsame Dosisreduktion. Bei zu schneller Reduktion besteht ein hohes Risiko für ein Rezidiv (Salvarani et al. 2002). Die täglich alternierende Gabe ist weniger effektiv als die tägliche Einnahme (Hunder et al. 1975). Die Dosisreduktion (anfangs um etwa 10 mg wöchentlich bis auf eine vorläufige Erhaltungsdosis von ca. 20 mg/d) richtet sich nach dem klinischen Ansprechen und den Entzündungsparametern. Unterhalb von 20 mg/d erfolgt unter BSG- und CRP-Kontrolle eine weitere Reduktion um 1–2,5 mg alle 2–4 Wochen, alternativ kommt eine Dosisreduktion um 10–20% alle 2 Wochen in Frage (Weyand u. Goronzy 2003). Generell erfolgt die Steuerung nach Klinik und CRP/BSG, wobei sich CRP meist innerhalb weniger Tage normalisiert, während die BSG hierzu bis zu 3 Wochen benötigt. Absetzversuche sind meist erst nach 2-jähriger Behandlungszeit möglich, vorausgesetzt das klinische Bild und die Entzündungswerte sind stabil.

Unter adäquater Therapieführung können 50% der Patienten innerhalb von 2 Jahren die Steroide absetzen (Van der Veen et al. 1996). Der Erfolg von Methotrexat und Azathioprin zur Einsparung von Kortison im Langzeitverlauf wird unterschiedlich beurteilt (positiv von Jover et al. 2001, negativ von Hoffmann et al. 2002). Trotzdem kann die zusätzliche Gabe von Immunsuppressiva, z. B. MTX, bei hohem Kortikoidbedarf erwogen werden (Salvarani et al. 2002, Vaith u. Nüsslein 2001b).

Zusätzlich wird im akuten Stadium eine antithrombotische Therapie empfohlen, wobei für ASS 100 mg/d erste datenbankgestützte positive Ergebnisse vorliegen (Nesher et al. 2004). Es wird eine Magenschutztherapie (z. B. Protonenpumpen-Hemmer) empfohlen.

Kontraindikationen beachten!

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen korrelieren mit der initialen und kumulativen Steroiddosis (Kyle u. Hazleman 1989, Jover et al. 2001). Auf das breite Spektrum an Nebenwirkungen einer längeren Steroidbehandlung – u. a. Magenulzera, Diabetes, Hypertonie, Osteoporose und Kataraktbildung – sei an dieser Stelle ausdrücklich hingewiesen. Bei den empfohlenen Kortikoiddosen werden bis zu 58% schwerwiegende Nebenwirkungen beobachtet (Nesher et al. 1994)!

Prophylaxe der Osteoporose ist hierbei auch angesichts des typischen Patientenkollektivs besonders wichtig: Therapie mit Kalzium (1000 mg/d) und Vitamin D (500–1000 IE/d) in jedem Fall bei Frauen nach der Menopause, bei Männern > 70 Jahre und längerer Einnahmedauer ebenfalls. Bei Hochrisikopatienten, z. B. Frauen mit bekannter Osteoporose sind zusätzlich Bisphosphonate erforderlich (  ) (Saag et al. 1998, Salvarani et al. 2002).

Ambulant/stationär

Für wenige Tage BSG- und CRP-gesteuert stationär bei

	organbedrohender Symptomatik (Visus, zerebrovaskuläre Ischämie),
	gleichzeitigem prothrombotischen Zustand durch Kortikoide, bei gleichzeitiger ASS-Gabe oder Antikoagulation bei höchstgradigen Stenosen bzw. frischen Verschlüssen hirnversorgender Arterien besteht ein hohes Risiko für Ulkusblutung,
	sekundärem Steroiddiabetes,
	arterieller Hypertonie.

Prognose

Meist wird ein gutes Ansprechen auf Kortison beobachtet, in der Regel wird komplette Remission und „Ausbrennen“ erreicht, allerdings oft erst nach einigen Jahren. Bei anhaltender Krankheitsaktivität infolge unzureichender Kortikoidtherapie drohen jedoch vor allem in den ersten 2–3 Jahren nach Diagnosestellung vaskulitische Komplikationen (Nordborg u. Bengtsson 1989).

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Expertengruppe

PD Dr. med. Andreas Hetzel, Neurologische Universitätsklinik Freiburg i. Br.

Prof. Dr. med. Dieter Schmidt, Universitätsaugenklinik Freiburg i. Br.

Prof. Dr. med. Arthur Melms, Universitätsklinik für Neurologie Tübingen

Prof. Dr. med. Peter Vaith, Abt. Rheumatologie und Klinische Immunologie, Medizinische Universitätsklinik Freiburg i.Br.

Federführend: PD Dr. med. Andreas Hetzel, Neurologische Universitätsklinik., Neurozentrum, Breisacher Str. 64, 79106 Freiburg i. Br., Tel.: 0761/270–5306

e-mail: andreas.hetzel@uniklinik-freiburg.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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