Was gibt es Neues?

Nichtaneurysmatische Blutungsquellen für eine SAB wie intradural gelegene Gefäßdissektionen und infektiöse (mykotische) Gefäßveränderungen sind im Einzelfall endovaskulären Eingriffen zugänglich.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Perimesenzephale Blutungen haben häufig eine nichtarterielle Blutungsquelle und erfordern keine erweiterte Diagnostik (A).
	Nichtperimesenzephale SAB sind hochgradig hinweisend auf eine Aneurysmablutung und erfordern erweiterte und ggf. wiederholte angiographische Diagnostik (A).
	Nichtaneurysmatische Blutungsquellen (Dissektionen intraduraler Gefäße, infektiöse spindelförmige „Aneurysmen“) sind vermehrt endovaskulären Eingriffen zugänglich (B).
	Bei Entscheidungsschwierigkeit SAB durch Trauma – oder Trauma durch SAB – wird eine Angiographie zum Aneurysmaausschluss empfohlen (B).

Einführung

Definition des Gesundheitsproblems:

In 15–20% der Fälle findet sich bei einer im CT nachweisbaren SAB in der initialen 4-Gefäß-Angiographie kein Aneurysma. Die Einteilung in perimesenzephale Blutungen, nichtperimesenzephale Blutungen und, in speziellen Fällen, Dissektionen, mykotische Blutungen und traumatische SAB bestimmt das diagnostische und therapeutische Vorgehen.

Perimesenzephale SAB

Empfehlung:

Perimesenzephale Blutungen haben häufig eine nichtarterielle Blutungsquelle und erfordern keine erweiterte Diagnostik (A).

Bei zwei Drittel dieser Patienten liegt im CT eine perimesenzephale Blutung vor (Rinkel et al. 1993, Vermeer et al. 1997). Dabei zeigt das CT oder MR Blut in den Zisternen um das Mittelhirn, jedoch nicht in der Sylvischen Fissur, im frontalen Interhemisphärenspalt oder in den Ventrikeln. Blutungsquelle ist meist kein Aneurysma, wahrscheinlich liegt eine venöse Blutung vor. Das Reblutungsrisiko ist äußerst gering.

Diagnostik

Auf die initiale Angiographie kann bei diesem Blutungstyp nicht verzichtet werden, da in 2,5–5% der Fälle doch ein Aneurysma nachweisbar ist. Eine Zweitangiographie bei fehlendem Aneurysmanachweis und gut beurteilbarer Erstuntersuchung (technisch einwandfrei, komplette 4-Gefäß-Darstellung, kein Vasospasmus) ist nicht notwendig. CT-Angiographie oder MR-Angiographie sind nicht ausreichend sensitiv zum Ausschluss eines Aneurysmas. Der Verlauf bei diesem Blutungstyp ist meist benigne, ein symptomatischer Vasospasmus tritt jedoch selten auf. Kontrollen mit der transkraniellen Doppler-Sonographie (TCD) sollen erfolgen. Häufigste Komplikation ist der – meist asymptomatische – Hydrozephalus (20%).

Therapie

Es besteht üblicherweise keine Operationsindikation, es sei denn, ein symptomatischer Hydrozephalus persistiert (Ventrikeldrainage). Eine generelle Vasospasmus-Prophylaxe mit Nimodipin ist nicht indiziert (Feigin et al. 1998) ( ), bei Flussgeschwindigkeitsanstieg im TCD (mean > 120 cm/s) soll Nimodipin prophylaktisch (Nimotop 60 mg alle 4 Stunden p.o., Tagesdosis 360 mg) verabreicht werden. Dabei gilt wie bei der aneurysmatischen SAB, dass die Erhaltung eines systolischen Blutdrucks zwischen 130 und 160 mm Hg Priorität vor Nimodipin hat. Patienten mit perimesenzephaler SAB können nach abgeschlossener Diagnostik und bei Fehlen von Komplikationen rasch aus dem Krankenhaus entlassen werden.

Nichtperimesenzephale SAB

Empfehlung:

• Nichtperimesenzephale SAB sind hochgradig hinweisend auf eine Aneurysmablutung und erfordern erweiterte und ggf. wiederholte angiographische Diagnostik (A).

Bei einer nichtperimesenzephalen SAB liegt im CT Blut an aneurysmatypischer Lokalisation vor, so in der Sylvischen Fissur, den basalen Zisternen, im frontalen Interhemisphärenspalt oder in den Ventrikeln. Im Gegensatz zu den perimesenzephalen Blutungen besteht ein hohes Reblutungs- und Komplikationsrisiko. Mögliche Blutungsquellen sind nicht entdeckte kleine oder thrombosierte Aneurysmen, arteriovenöse Malformationen, Sinus- und Venenthrombosen, Durafisteln, vaskuläre Malformationen und Tumoren (z. B. Hämangioblastome) im Hals- und oberen Brustwirbelsäulenbereich.

Diagnostik

Bei fehlendem Aneurysmanachweis in der initialen Angiographie müssen die Möglichkeiten eines falsch negativen Angiographieergebnisses und nichtaneurysmatische Blutungsquellen bedacht werden. Ist die initiale Angiographie technisch unzureichend, inkomplett (z. B. fehlende Darstellung des R. communicans anterior) oder lag ein Vasospasmus vor, sollte eine erneute Angiographie baldmöglichst, aber nicht bei Vasospasmus (Kontrolle durch transkranielle Doppler-Sonographie) durchgeführt werden ( ). Bei technisch einwandfreier initialer Angiographie ohne Nachweis einer Blutungsquelle wird in vielen Zentren nach 10–14 Tagen eine erneute Angiographie empfohlen, da eine Thrombosierung des Aneurysmas vorgelegen haben kann (). Die wiederholte Angiographie kann bei bis zu 15% ein Aneurysma nachweisen (Rinkel et al. 1993, Kaim et al. 1996). Bei niedrigem Rerupturrisiko nach unauffälliger Erstangiographie (um 2%) wird dieses Vorgehen jedoch kontrovers beurteilt.

Zum Ausschluss von Durafisteln ist ergänzend eine angiographische Darstellung der A. carotis externa beidseitig und des oberen Halsmarks notwendig, zum Ausschluss von Venenthrombosen eine lange Serie mit vollständiger Darstellung der venösen Phase. Bei deutlichen subarachnoidalen Blutungsanteilen in der hinteren Schädelgrube soll als Suchmethode nach vaskulären Malformationen und Tumoren im Hals- und Brustwirbelsäulenbereich eine zervikale und thorakale Kernspintomographie durchgeführt werden. Selten können oberflächlich gelegene Kavernome zu einer SAB führen. Zum Nachweis sind MR-Aufnahmen mit Gradientenecho am besten geeignet.

Therapie

Im Verlauf nach nichtperimesenzephalen Blutungen können die Komplikationen Reblutung, Hydrozephalus und Vasospasmus auftreten. Ein sekundär gefundenes Aneurysma oder vaskuläre Malformationen (Durafistel, Angiome) sollen so rasch wie möglich operiert oder endovaskulär verschlossen werden. Kavernome müssen nicht sofort entfernt werden. Die Richtlinien der amerikanischen Gesellschaft für Neurochirurgie empfehlen, Kavernome erst zu operieren, wenn sie mehr als einmal klinisch geblutet haben oder die epileptischen Anfälle medikamentös nicht therapierbar sind. Bei Blutnachweis in den basalen Zisternen wird eine Vasospasmusprophylaxe mit Nimodipin (Nimotop 60 mg alle 4 Stunden p.o., Tagesdosis 360 mg) empfohlen. Zur Therapie der Sinus- und Venenthrombose wird auf die entsprechende Leitlinie der DGN verwiesen.

Nichtaneurysmatische Blutungsquelle

Empfehlung:

• Nichtaneurysmatische Blutungsquellen (Dissektionen intraduraler Gefäße, infektiöse spindelförmige „Aneurysmen“) sind vermehrt endovaskulären Eingriffen zugänglich (B).

Dissektionen intraduraler Gefäße

Intrakraniell, intradural gelegene Dissektionen, insbesondere der A. vertebralis und sehr selten der A. carotis interna, können eine SAB verursachen (Sasaki et al. 1991). In der Angiographie stellt sich eine Einengung (String-Zeichen) des betroffenen Gefäßes oder ein zweites Lumen dar. Der Spontanverlauf ist ungünstig. Eingriffsmöglichkeiten sind das operative Wrapping und der endovaskuläre Stent oder Coiling, die eine Nachblutung jedoch nicht sicher verhindern können. In Absprache zwischen Neurochirurgen und Neuroradiologen liegt eine Alternative darin, bei Dissektionen im V4-Segment die A. vertebralis interventionell zu verschließen.

Mykotische Aneurysmen

Mykotische (besser infektiöse, denn die meisten sind bakteriell) Aneurysmen entstehen pyogen-embolisch bei bakterieller Endokarditis (5%) oder hämatogen bei Aspergillose. Mykotische Aneurysmen sind meistens an den Endverzweigungen der A. cerebri media zu finden, können aber durchaus auch am proximalen Circulus willisii oder ganz distal an den Gefäßen auftreten. Je nach Lage können sie daher nicht nur eine SAB, sondern durchaus auch rein intrazerebrale Blutungen verursachen. Eine Behandlung des Aneurysmas ist notwendig, wenn es unter antibiotischer Therapie an Größe zunimmt oder erneut blutet (Phuong et al. 2002, Chapot et al. 2002), wobei auch für infektiöse Aneurysmen gilt, dass die endovaskuläre Therapie bevorzugt werden sollte. Die Reblutungsrate unter konservativer Therapie ist jedoch gering (< 3%; Salgado et al. 1987). Meistens heilen die mykotischen Aneurysmen unter antimikrobieller Therapie ab, eine Vergleichsstudie von operativem vs. konservativem Vorgehen liegt jedoch nicht vor ().

Traumatische SAB

Empfehlung:

• Bei Entscheidungsschwierigkeit SAB durch Trauma oder Trauma durch SAB wird eine Angiographie zum Aneurysmaausschluss empfohlen (B).

Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma zeigen in ca. 30% der Fälle subarachnoidales Blut im initialen CCT (Kakarieka et al. 1994). Das Blut ist meistens parietal lokalisiert, die Abgrenzung zu einer aneurysmabedingten SAB kann jedoch schwierig sein. Wenn der Trauma-Mechanismus unklar ist (SAB durch Trauma vs. Trauma nach SAB), sollte der Patient angiographiert werden. Bei Blutansammlung in den basalen Zisternen kann ein Vasospasmus auftreten. In der einzigen dazu durchgeführten Studie wurde in dieser Konstellation (Blutclots > 1 mm in den basalen Zisternen) eine Prognoseverbesserung durch die prophylaktische Gabe von Nimodipin erzielt (Letalität 25% i.V. zu 46%; Harders et al. 1997). Nimodipin (initial 1 mg/h i.v., in Abhängigkeit vom Blutdruck Steigerung auf 2 mg/h i.v. nach 6–12 Stunden, oder peroral Nimotop 60 mg alle 4 Stunden) sollte jedoch nur gegeben werden, wenn der Blutdruck auf hochnormalem Niveau aufrechterhalten werden kann ( ).

Expertengruppe

Michael Forsting, Neuroradiologische Abteilung der Universität Essen

Martin Grond, Neurologische Klinik des Kreiskrankenhauses Siegen

Roman L. Haberl, Abteilung für Neurologie des Krankenhauses München-Harlaching

Hans-Jakob Steiger, Neurochirurgische Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Dietmar Stolke, Neurochirurgische Klinik der Universität Essen

Federführend: Roman L. Haberl, Abteilung für Neurologie, Krankenhaus München-Harlaching, Städt. Klinikum München GmbH, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München

e-mail: r.haberl@khmh.de

Patientenselbsthilfeorganisation

Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe, Carl-Bertelsmann-Str. 256, 33311 Gütersloh, Tel.: 05241/97 70–0, Fax: 05241/70 20 71

Literatur

1. Chapot, R., E. Houdart, J. P. Saint-Maurice, A. Aymard, C. Mounayer, J. J. Merland (2002): Endovascular treatment of cerebral mycotic aneurysms. Radiology 222, 89–96.

2. Feigin, V. L., G. J. E. Rinkel, A. Algra, M. Vermeulen, J. van Gijn (1998): Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A systematic review. Neurology 50, 876–883.

3. Harders, A., A. Kakarieka, R. Braakmann (1997): Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine. German tSAH Study Group. J. Neurosurg. 85, 82–89.

4. Kaim, A., M. Proske, E. Kirsch, A. von Weymarn, E. Radu, W. Steinbrich (1996): Value of repeat-angiography in cases of unexplained subarachnoid hemorrhage (SAH). Acta Neurol. Scand. 93, 366–373.

5. Kakarieka, A., R. Braakmann, E. H. Schakel (1994): Clinical significance of the finding of subarachnoidal blood on CT scan after head injury. Acta Neurochir. (Wien) 129, 1–5.

6. Phuong, L. K., M. Link, E. F. M. Wijdicks (2002): Management of intracranial infectious aneurysms: a series of 16 cases. Neurosurgery 51, 1145–1151.

7. Rinkel, G. J. E., J. van Gijn, E. F. M. Wijdicks (1993): Subarachnoid hemorrhage without detectable aneurysm. A review of the causes. Stroke 24, 1403–1409.

8. Salgado, A. V., A. J. Furlan, T. F. Keys (1987): Mycotic aneurysm, subarachnoid hemorrhage, and indications for cerebral angiography in infective endocarditis. Stroke 18, 1057–1060.

9. Sasaki, O., H. Ogawa, T. Koike, T. Koizumi, R. Tanaka (1991): A clinicopathological study of dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery. J. Neurosurg. 75, 874–882.

10. Vermeer, S., G. Rinkel, A. Algra (1997): Circadian fluctuations in onset of subarachnoid hemorrhage. New data on aneurysmal and perimesencephalic hemorrhage and a systemic review. Stroke 28, 805–808.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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