(sog. HWS-Schleudertrauma oder HWS-ST, HWS-Zerrung, HWS-Distorsion[sverletzung] oder HWS-DV)

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Entscheidend für die Bewertung ist zunächst eine detaillierte Anamnese des Verletzungsgeschehens unter Berücksichtigung aller verfügbaren Quellen (A).
	Ebenso wichtig ist eine sehr gründliche körperliche Untersuchung unter Berücksichtigung psychischer Aspekte des Verletzungserlebens (A).
	Daraus abgeleitet soll so früh und so definitiv wie möglich der Verletzungsschweregrad nach einem anerkannten Klassifizierungsschema festgelegt werden (C).
	Apparative Zusatzuntersuchungen sind streng zu indizieren und dem Einzelfall entsprechend zu selektieren, eine Über- wie Unterdiagnostik ist gleichermaßen zu vermeiden (B).
	Neben einer umfangreichen und angemessenen Aufklärung über Geschehen, Befund und vermutlichen Verlauf sollen den Empfehlungen entsprechende Maßnahmen zeitgerecht und konsequent ergriffen werden (A).
	Standard ist heute die möglichst frühzeitige aktivierende konservative Behandlung; langfristige Immobilisationen und eine übertrieben bedenkliche Haltung sind, da prognostisch ungünstig, zu vermeiden (A).
	Unterstützend können Analgetika, Muskelrelaxanzien, bei chronischen Verläufen auch physikalische Verfahren, Antidepressiva oder Psychotherapie eingesetzt werden (B).
	In den seltenen Fällen schwerer Verletzungen ist die frühzeitige Einbeziehung von Nachbardisziplinen ratsam (Orthopädie, Neurochirurgie) (C).
	Rechtsstreitigkeiten sollen so früh wie möglich beigelegt und eine Rückkehr in den Beruf so bald wie möglich angestrebt werden (B).

Vorbemerkungen

HWS-Distorsionsverletzungen (HWS-DV) nehmen insofern eine Sonderstellung ein, als sie häufiger als viele andere Verletzungen im Rahmen entschädigungspflichtiger Unfälle auftreten, typischerweise beim Pkw-Heckaufprall. Daher fließen in die Behandlung und Beurteilung nahezu regelmäßig auch versicherungstechnische, juristische und psychische Momente ein. Erhebliche nationale Unterschiede weisen auf die Bedeutung gesetzlicher Regelungen, kultureller Besonderheiten und Voreinstellungen bzw. Erwartungshaltungen hin. Die Diskussion über die Folgen derartiger Verletzungen wird nicht zuletzt deshalb bis heute z. T. sehr kontrovers geführt (Malleson 2002). Gerade für die häufigen leichteren Verletzungsgrade sind aber objektive Daten spärlich. Unter anderem deshalb wurde bereits früher eine tragfähige interdisziplinäre Konsensfindung angestrebt (Moorahrend 1993). Da HWS-DV fast immer ohne Bewusstseinsverlust oder Erinnerungslücke erlebt werden, kommt einem erlebnisreaktiven bzw. psychovegetativen Moment große Bedeutung zu. Durch einen fiktiven Heckaufprall konnte gezeigt werden, dass rund 20% aller Involvierten zeitweise über Beschwerden klagten, obwohl eine relevante biomechanische Verletzung nicht vorlag (Castro et al. 2001). 90–95% aller Verletzungen sind als leicht bis mäßig einzustufen (Schweregrad 0 bis II, Quebec-Task-Force-Klassifikation [QTF] modifiziert nach Spitzer et al. 1995; Keidel 2003; Schweregrad 0 bis II, modifizierte Erdmann-Klassifikation; Keidel 1998). Derzeit am angemessensten zur Beschreibung, Deutung und Behandlung entsprechender Beschwerden scheint ein mehrdimensionales biopsychosoziales Modell zu sein (Ferrari 1999, Ferrari et al. 2002, Keidel 2001, Kügelgen 1998, Scholten-Peeters et al. 2002).

Voraussetzungen

Brüske passive, aufgezwungene, typischerweise unerwartet von dorsal einwirkende Beschleunigungskraft (Heckaufprall), die ausreicht, um eine relevante Translations-, Rotations- oder Retroflexionsbewegung der HWS hervorzurufen. Wirkt die Kraft von vorne ein, kann ein ähnlicher Mechanismus angenommen werden, der über eine Anteflexionsbewegung vorwiegend die (posteriore) Nackenmuskulatur einschließlich des passiven Halteapparats betrifft. Für seitliche Beschleunigungskräfte gilt Analoges. Die biomechanische Grundannahme ist, dass bei Pkw-Unfällen eine relative Änderung der Fahrzeuggeschwindigkeit von 8 km/h oder weniger nicht hinreicht, um eine nennenswerte HWS-Verletzung zu erzeugen, auch nicht bei osteochondrotisch vorgeschädigter Wirbelsäule. Ausnahmen hiervon wären z. B. nur bei extremer Instabilität oder schwerer Vorschädigung (Knochenmetastase, Morbus Bechterew, chronische Polyarthritis) zu begründen. Vorausgegangene Schleudertraumen können die Auswirkung nachfolgender verstärken. Be- oder Entschleunigungskräfte, wie sie z. B. beim forcierten Anfahren oder starken aktiven Abbremsen (Vollbremsung) auftreten, sind grundsätzlich nicht geeignet, eine HWS-DV hervorzurufen. Korrekt eingestellte Kopfstützen mildern die Auswirkung einer sagittalen von rückwärts einwirkenden Akzeleration erheblich; Airbags und Seitenairbags verhindern oder mildern den harten Anprall des Kopfes und schränken die HWS-Exkursion mit der Folge einer Traumamilderung ein. Kommt es zum begleitenden Kopfanprall, können eine Schädelprellung, Commotio cerebri (Schädel-Hirn-Trauma I. Grades) oder – äußerstenfalls – Contusio cerebri (Schädel-Hirn-Trauma II. und III. Grades) resultieren.

Klassifikation und Klinik

Die Einteilung und Schweregradbestimmung erfolgt international zunehmend in Anlehnung an die Quebec Task Force (QTF, modifiziert nach Spitzer et al. 1995; vergleiche auch Keidel 2000, 2003; Tabelle 1). Ähnlich gestaffelt, aber nicht identisch ist die Einteilung in Anlehnung an Erdmann (Keidel 1998; Tabelle 2).

Diagnostik

Notwendig

	Genaueste Anamnese, wo immer möglich und von Bedeutung auch Fremdanamnese, Nachanamnese und Einsicht in die Protokolle des Erstuntersuchers oder -aufnehmers (Polizei, D-Arzt, erstversorgendes Krankenhaus), vorzugsweise vom Verletzungstag.
	Körperliche Untersuchung mit komplettem Neurostatus inklusive Gleichgewichtsprüfung, Psychostatus und osteomuskulärem Befund.
	Bei Verdacht auf schwerwiegendere Verletzung von HWS und/oder Kopf entsprechende Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, bei pathologischer HWS-Beweglichkeit auch gehaltene Aufnahmen in Flexion und Extension.
	Versuch einer Einstufung so früh wie möglich nach dem Verletzungsschweregrad (s. o.).
	Frühzeitige Einleitung angemessener therapeutischer Maßnahmen (s. u.).

Nur bei begründetem Verdacht auf Verletzung des Nervensystems:

	Ableitung von SEP (Schädigung des peripheren oder zentralen sensiblen Systems),
	magnetisch evozierte Potenziale (Schädigung des peripheren oder zentralen motorischen Systems),
	EMG (nach 2–3 Wochen; Schädigung des peripheren motorischen Systems),
	NLG, F-Welle (Abgrenzung peripherer nichtradikulärer Nervenläsionen),
	Beurteilung der Blasenfunktion (anhaltende Miktionsstörung),
	bei Hinweisen auf relevante makroskopische Weichteilverletzung MRT der HWS (spinales CT als zweite Wahl, sofern kein MRT verfügbar).

Nur in besonderen Ausnahmefällen erforderlich:

	Myelographie bzw. Myelo-CT (Verdacht auf spinale Raumforderung),
	Liquor (Verdacht auf entzündliche Erkrankungen),
	bei Dissektionsverdacht Ultraschall der großen Halsarterien (Duplexscan),
	Angiographie (Verdacht auf Gefäßdissektion oder -verschluss),
	Darstellung des Gehirns (CT, MRT) bei begründetem Verdacht auf substanzielle Verletzung, bei Dissektionsverdacht Angio-CT, MR-Angiographie inklusive konventioneller hoch auflösender transaxialer Darstellung.

Nicht empfohlen werden:

	funktionell bildgebende Verfahren (SPECT, PET, fMRT, brain mapping; Bicik et al. 1998, Radanov et al. 1999, Schnider et al. 2000),
	ENG, EEG, neurootologische Untersuchung (Poeck 2002, Schnider et al. 2000), AEP, VEP, wenn keine visuellen oder vestibulokochleären Reiz- oder Ausfallerscheinungen vorliegen.

Grundsätzlich sollten erkennbar überflüssige diagnostische Maßnahmen im Interesse eines günstigen Spontanverlaufs und einer möglichst geringen Belastung und Verunsicherung des Verletzten unterbleiben (Jörg u. Menger 1998).

Pathophysiologie

Zur Distorsionsverletzung der HWS kommt es dann, wenn in überraschender Weise auf die im Allgemeinen nicht isometrisch angespannte Nackenmuskulatur ein beschleunigender Impuls einwirkt, der zu einer Translation, im Endabschnitt der Bewegung auch zu einer Retroflexion der HWS, meist mit nachfolgendem weniger kräftigen Gegenschwung nach ventral erfolgt, also etwa beim rückwärtigen Sturz ins Kletterseil (Bergsteigen), einem kräftigen Tritt von hinten in den Rücken (Sport) oder einem Heckaufprall (Kraftverkehr). Die Rückwärtsbewegung des Kopfes wird aber durch adäquat positionierte Kopfstützen wesentlich gedämpft (Sturzenegger et al. 1994). Die Bewegung kann durch eine Rotation bzw. Torsion um die Körperlängsachse – etwa bei im Aufprallzeitpunkt nach rückwärts gedrehter HWS oder gedrehtem Rumpf bzw. Kopf (DiStefano 1999) – kompliziert werden. Die beschleunigenden Kräfte belasten den Halteapparat des Halses, insbesondere die Halsmuskulatur (initial die ventrale mehr als die dorsale, also z. B. die Mm. sternocleidomastoidei, weniger die Mm. splenii), den Bandapparat (Lig. longitudinale anterius mehr als posterius, Lig. flavum [QTF I/II, Erdmann I/II] und – in schweren Fällen – auch die Gelenke (Zygoapophysealgelenke, kleine Kopfgelenke einschließlich der Gelenkkapseln und Kapselbänder) und das Skelett (Halswirbelkörper, Disci intervertebrales). Knöcherne Verletzungen mit beispielsweise Vorderkantenabsprengungen, Wirbelgleiten oder gar einer wesentlichen Verengung des Sagittaldurchmessers des knöchernen Wirbelkanals sind sehr selten (QTF IV, Erdmann III/IV). Auch nervale Strukturen werden nur selten in Mitleidenschaft gezogen (QTF III/IV, Erdmann III/IV). Dazu tragen auch die immer ausgefeilteren passiven Sicherheitsvorkehrungen und Rückhaltesysteme (Sicherheitsgurte) bei (Jakobsson et al. 2000).

Nervale Läsionen

Nervale Läsionen können resultieren durch

	Einengung der Foramina intervertebralia mit temporärer oder anhaltender Beeinträchtigung der hier austretenden Nervenwurzeln (C2 bis C8), z. B. durch traumatische(n) Diskusprotrusion oder -prolaps.
	Schädigung der in den Foramina transversaria verlaufenden Aa. vertebrales und des sie umkleidenden autonomen Nervengeflechts, selten auch der Karotiden, inklusive gelegentlicher Dissektionen (Chung u. Han 2002).
	Kompression des Zervikalmarks, z. B. durch HWS-Gefügeschaden (Fraktur, Luxation, Listhesis).
	Zerrung peripherer nervaler Strukturen, etwa des Plexus brachialis oder von Einzelnerven (selten).
	Gefäß-Nervenbündel-Enge, etwa transientes Thoracic-outlet-Syndrom bei relativer Enge der Skalenuslücke (sehr selten).

Als Erklärung der meist mit einer Latenz von Stunden auftretenden und nach einem Mehrfachen dieser Zeit, über Tage bis Wochen, abklingenden muskelkaterartigen Nackenschmerzen und einer muskulären bzw. bindegewebigen „Nackensteife“ wird eine petechiale Einblutung in Muskulatur und Bänder angesehen. Daten dazu sind aber spärlich, weil dieser vermutete Mechanismus zum einen in den üblichen bildgebenden Verfahren (spinales CT, MRT) nicht darzustellen ist, andererseits brauchbare pathoanatomische Befunde kaum vorliegen. Eine Verletzung der Ligg. alaria wurde nach neueren Erkenntnissen in der Vergangenheit überbewertet (Hartwig et al. 2004, Pfirrmann et al. 2000, Poeck 2002). Eine unmittelbare Beteiligung des Gehirns im Sinne eines sog. zervikozephalen Syndroms ist durch methodisch strenge Untersuchungen nicht zu stützen (Alexander 2003, Poeck 1999). Vielmehr scheinen hier Korrelate des Schmerzerlebens, -verarbeitens und -verhaltens sowie andere erlebnisreaktive Momente eine führende Rolle zu spielen (Ferrari et al. 2002, Peolsson u. Gerdle 2004, Richter et al. 2004). Eine kurzfristige Erinnerungslücke ist erst ab dem Schweregrad QTF III (Erdmann III) zu erwarten, strukturelle Schäden des Zentralnervensystems, die sich bildgebend darstellen lassen, erst beim Schweregrad QTF IV (Erdmann III/IV).

Therapie

	Fast immer konservativ, allenfalls einige Tage immobilisierend, dann aktivierend; aktive Einbeziehung des Patienten in die Therapie (Keidel et al. 1998, Schnabel et al. 2004, Seferiadis et al. 2004, Verhagen et al. 2004) ( ).
	Anlage eines Schanz-Kragens oder anderer mechanisch ruhigstellender Vorrichtungen ist meist überflüssig (Ausnahme: Instabilität, massivster Bewegungsschmerz), kann Chronifizierung fördern (Schnabel et al. 2004) ( ).
	Während akuter Schmerzphase keine passiv mobilisierenden Maßnahmen (Strebel et al. 2002).
	Ausreichende, aber befristete (nicht länger als 4 Wochen) Analgesie, z. B. mit nichtsteroidalen Antirheumatika (z. B. Paracetamol 1,5 g/d, ASS 1 g/d, Diclofenac 150 mg/d, Ibuprofen 600 mg/d, Naproxen 1 g/d; Keidel 2001).
	Gegebenenfalls zusätzliche, befristete (nicht länger als 2 Wochen) Gabe von Muskelrelaxanzien (z. B. Tetrazepam 100 mg/d; Keidel 2001, Jörg 2003) oder ausnahmsweise Methylprednisolon (innerhalb von 8 Stunden für wenige Tage; Rodriquez et al. 2004) ( ).
	Gegebenenfalls Wärme, Massagen, Elektrotherapie, später aktive Bewegungs- und Lockerungsübungen.
	Im Fall neurologischer Ausfälle gezielte physiotherapeutische Beübung und engmaschige Kontrolle.
	So bald wie möglich und rasche Regulierung eventueller Rechtsstreitigkeiten (Osti et al. 2005) ( ).
	So früh wie möglich berufliche Reintegration.
	Konsequente psychische Führung (Psychagogik) unter Hinweis auf die fast immer günstige Prognose, im Bedarfsfall engmaschige Wiedervorstellungen.
	Krankschreibungen nur kurzfristig, bei Bedarf wiederholt, basierend auf körperlichen Befunden.
	Bei schwerwiegenden Verletzungen des ZNS (Querschnittsymptomatik) neurochirurgisches Konsil.
	Bei schwerwiegenden Verletzungen des Bewegungsapparats (Fraktur, erhebliche Instabilität) orthopädisches Konsil.
	Bei komplexerer und lang anhaltender Symptomatik multimodale und interdisziplinäre Therapie nach stringentem Konzept (vgl. Keidel 1998, 2001, Kügelgen 1998, Rodriquez et al. 2004), z. B. Kombination von Antidepressiva, kognitiver Verhaltenstherapie und Physiotherapie oder Koordinationsübungen (Seferiadis et al. 2004) ( ). Entsprechende Angebote werden von Unfallversicherern, Spezialambulanzen und Schmerzkliniken gemacht.

Nicht empfohlen werden:

	chiropraktische Manöver oder Maßnahmen (Gefahr der erneuten Traumatisierung),
	langfristige Immobilisation der HWS (außer bei schwerwiegenden knöchernen Verletzungen),
	therapeutische Haltung mit inadäquater Warnung vor bleibenden Spätschäden oder frühe Stellung einer ungünstigen Prognose.

Verlauf

Eine sehr umfangreiche, systematische und langfristige kanadische Untersuchung zeigte, dass die mittlere Rückbildungszeit für alle Schweregrade bei rund einem Monat liegt. Nur 12% der Patienten sind nach 6 Monaten noch nicht bei ihrem Status quo ante angelangt. Als beschwerdeverlängernd kristallisierten sich die Faktoren weibliches Geschlecht, hohes Lebensalter, Druck- und spontane Schmerzhaftigkeit der Hals-/Nackenmuskulatur, vom Nacken in die Arme ausstrahlende Taubheit und Schmerzen sowie Kopfschmerzen heraus. In günstigen Fällen lag beispielsweise die Rückbildungsdauer bei 17, in ungünstigen bei 262 Tagen. Eine kombinierte Berücksichtigung der genannten Faktoren erlaubte eine Erkennung von Risikopatienten mit der Möglichkeit einer entsprechend frühen gezielten therapeutischen Intervention (Suissa et al. 2001) ( ). Starke initiale Schmerzen waren auch in einer Untersuchung von Scholten-Peeters et al. (2003) ein Prädiktor für eine späte Remission ( ). Epidemiologische, anamnestische und klinische Daten gestatten eine recht gute Verlaufsabschätzung (Keidel 2001, 2003, Radanov et al. 1996). Insbesondere begünstigen psychiatrische Vorerkrankungen, zumal depressiver Natur, eine Chronifizierung (Kivioja et al. 2004) ( ), ähnlich wie soziodemographische und psychosoziale Faktoren des Krankheitserlebens und der Krankheitsverarbeitung von Bedeutung sind (Peolsson u. Gerdle 2004, Richter et al. 2004, Suissa 2003, Ferrari u. Shorter 2003) ( ), etwa das Ausmaß einer Depression, die Anzahl nicht unmittelbar schmerzbezogener Beschwerden und das Erleben der Verletzung als Katastrophe ( ). Verhalten, Erwartungen und Einstellungen sowohl des Patienten als auch des Therapeuten und eine angemessene Behandlung spielen eine wesentliche prognosebestimmende Rolle (Stranjalis et al. 2000) ( ). Bis zu einem gewissen Grad stellen chronische Verläufe auch einen Therapieschaden dar, bedingt durch unsachgemäße Behandlung, übertriebene Befürchtungen oder unangemessene Erwartungen. Nicht zuletzt juristische Interventionen sind von erheblicher Bedeutung nicht nur für den Zeitpunkt des Verfahrensabschlusses, sondern auch für die Beschwerdedauer (Osti et al. 2004) ( ).

Expertengruppe

Prof. Dr. med. J. Jörg, Klinikum Wuppertal, Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie der Universität Witten/Herdecke

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. M. Keidel, Kliniken für Neurologie und Neurologische Rehabilitation, Bezirkskrankenhaus Bayreuth

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ch. J. G. Lang, Neurologische Universitätsklinik, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Prof. Dr. med. K. Liebig, Orthopädische Universitätsklinik im Waldkrankenhaus St. Marien, Erlangen

Prof. Dr. med. Th. Mokrusch, Hedon-Klinik Lingen

Prof. Dr. med. B. Radanov, Schmerzzentrum, Schulthess-Klinik Zürich, Schweiz

Federführend: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ch. J. G. Lang, Neurologische Universitätsklinik, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen, Tel.: 09131/8534339

e-mail: christoph.lang@neuro.imed.uni-erlangen.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.