Diagnostische Liquorpunktion

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Vor Durchführung der Lumbalpunktion sind die Kontraindikationen zu prüfen.
	Die Entnahme des Liquors setzt das Einverständnis des einwilligungsfähigen Patienten voraus.
	Die Punktion muss durch Ärzte durchgeführt werden, die über entsprechende Erfahrung verfügen, oder unter der Aufsicht eines Erfahrenen erfolgen.
	Die Öffnung der Punktionsnadel sollte so eingestellt werden, dass sie parallel zur Verlaufsrichtung der Durafasern liegt (A).
	Für die Auswahl der Punktionsnadel können keine verbindlichen Empfehlungen gegeben werden, da widersprüchliche Untersuchungsergebnisse zu den Vorteilen der verschiedenen Nadeln vorliegen bzw. keine Studien unter definierten Bedingungen durchgeführt worden sind.
	Es bestehen Hinweise, dass die Punktion mit einer atraumatischen Nadel mit einer geringeren Inzidenz postpunktioneller Beschwerden verknüpft ist (B).

Einführung

Die diagnostische Liquorpunktion hat einen wichtigen Stellenwert in der Differenzialdiagnose vieler neurologischer Erkrankungen. Die Indikationsstellung setzt die sorgfältige klinische Untersuchung und eine Nutzen-Risiko-Abwägung voraus. Die Kontraindikationen der Liquorpunktion sind zu beachten und durch geeignete Untersuchungen auszuschließen.

Ziele und Anwendungsbereich

Ziel dieser Leitlinie ist die Standardisierung der diagnostischen Liquorpunktion. Die Leitlinie ist evidenzbasiert und berücksichtigt folgende Leitlinien und Empfehlungen:

Practice Parameters der American Academy of Neurology (Evans et al. 2000 für das Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology).

Definition des Anwendungsbereichs (Zielgruppe)

Diese Leitlinie wendet sich an Ärzte, die diagnostische Liquorpunktionen durchführen.

Zusammenfassung der Empfehlungen

	Vor der Durchführung der Lumbalpunktion sind die Kontraindikationen zu prüfen. Die Durchführung setzt eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung und das Einverständnis des einwilligungsfähigen Patienten voraus.
	Die Punktion muss durch Ärzte durchgeführt werden, die über entsprechende Erfahrung verfügen, oder unter der Aufsicht eines Erfahrenen erfolgen. Die Öffnung der Punktionsnadel sollte so eingestellt werden, dass sie parallel zur Verlaufsrichtung der Durafasern liegt (A).
	Für die Auswahl der Punktionsnadel können keine verbindlichen Empfehlungen gegeben werden, da widersprüchliche Untersuchungsergebnisse zu den Vorteilen der verschiedenen Nadeln vorliegen, bzw. keine Studien unter definierten Bedingungen durchgeführt worden sind. Es bestehen Hinweise, dass die Punktion mit einer atraumatischen Nadel mit einer geringeren Inzidenz postpunktioneller Beschwerden verknüpft ist (B).

Vorgehensweise und Evidenzen

Aufklärung

Die Entnahme des Liquor cerebrospinalis setzt die Einverständniserklärung des einwilligungsfähigen Patienten voraus. Die Aufklärung sollte grundsätzlich schriftlich und nach ausreichender Bedenkzeit erfolgen. Das Vorgehen unterscheidet sich in Abhängigkeit von der Indikationsstellung zur Punktion und ist außerdem abhängig von der Bewusstseinslage des Patienten. Sofern die gesetzlich vorgesehene Bedenkzeit aus klinischen Gründen nicht eingehalten werden kann, ist dies gesondert zu vermerken. Besteht bei einem nicht einwilligungsfähigen Patienten eine vitale Indikation zur Liquorentnahme, ist dies ebenfalls zu vermerken. Der durchführende Arzt hat in diesem Fall die Indikationsstellung ebenfalls zu dokumentieren. Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass es für die Indikationen der Liquorpunktion landesspezifische Rechtsauffassungen hinsichtlich der Indikation gibt. Wir verweisen auf die aktuelle juristische Rechtsprechung.

Die Aufklärung des Patienten sollte folgende Inhalte umfassen:

	Aufklärung über das Risiko und den Nutzen:
	Nachteilige Folgen bei Nichtdurchführung einer Lumbalpunktion abhängig von der jeweiligen Verdachtsdiagnose.
	Aufzeigen alternativer diagnostischer Verfahren.
	Erklärung der technischen Durchführung der Punktion:
	Ablauf der Untersuchung.
	Möglichkeit der Lokalanästhesie. Sollte ein Lokalanästhetikum verwendet werden, ist grundsätzlich auf mögliche Überempfindlichkeitsreaktionen hinzuweisen.
	Hinweise auf mögliche unerwünschte Wirkungen:

Auftreten eines lokalen Schmerzes an der Einstichstelle.

Auftreten eines ausstrahlenden Schmerzes bei Berührung der Nervenwurzel durch die Punktionsnadel.

Verletzung kleiner Blutgefäße mit der möglichen Komplikation kleiner Blutungen.

Auftreten größerer Blutungen bei erworbenen oder angeborenen Störungen der Blutgerinnung.

Auftreten lokaler Entzündungen.

Sehr selten Auftreten von Entzündungen in der Rückenmarkshaut.

Sehr selten Auftreten von Blutungen in die Rückenmarkshäute. Unter Umständen einhergehend mit dauerhaften Schädigungen, wie z. B. Taubheitsgefühlen oder Lähmungen.

Sehr selten Auftreten eines Subduralhämatoms.

Auftreten von Beschwerden wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Rückenschmerzen, auch Stunden oder Tage nach Durchführung einer Liquorpunktion. Diese Beschwerden können mehrere Tage, selten auch einige Wochen anhalten.

In Einzelfällen können vorübergehende Ausfälle einzelner Hirnnerven auftreten, die mit Funktionseinschränkungen verbunden sein können, wie z. B. mit einer Minderung des Hörvermögens oder Sehstörungen.

In seltenen Fällen können Kreislaufreaktionen auftreten. Als Folge einer vegetativen Reaktion kann unter Umständen ein Bewusstseinsverlust auftreten.

In seltenen Fällen kann es zu Störungen der Atmung und Kreislauffunktion in Folge einer zentralen Einklemmung kommen.

Bei der Durchführung einer Subokzipitalpunktion ist zusätzlich hinzuweisen auf:

	Auftreten einer zentral bedingten Kreislauf- oder Atmungsstörung.
	Auftreten einer Subokzipitalblutung bei atypischem Verlauf eines arteriellen Gefäßes (diese Komplikation hat dazu geführt, dass dieser Punktionsweg in der Routine nicht verwendet wird).
	Die Aufklärung über die Subokzipitalpunktion sollte die Alternative anderer Punktionswege beinhalten.

Für die Aufklärung stehen vorgefertigte Aufklärungsbögen zur Verfügung, die kommerziell erhältlich sind.

Technische Durchführung der Liquorpunktion

Allgemeines

Die Punktion sollte durch einen erfahrenen Arzt oder unter Aufsicht eines erfahrenen Arztes durchgeführt werden.

Die üblichen Maßnahmen zur Desinfektion und Hygiene sind einzuhalten (Robert Koch Institut 1997). Dazu zählen:

	Tragen steriler Handschuhe durch den Punktierenden.
	Lokale Oberflächendesinfektion der Haut mit mindestens einem vorgeschalteten Reinigungsschritt. Dabei sollte die Haut mit einem sterilen Tupfer abgewischt werden. Die vom Hersteller vorgegebene Einwirkzeit des Desinfektionsmittels ist zu beachten.
	Tragen von Schutzkleidung und -handschuhen durch die assistierende Person.

Eine Kontamination der Kanüle ist durch geeignete Maßnahmen zu vermeiden. Dazu zählt:

	Anreichen unter sterilen Bedingungen.
	Vermeidung des Kontaktes mit der Kleidung des Patienten oder der Unterlage. Gegebenenfalls ist eine sterile Unterlage zu verwenden.

In der Literatur wird die Notwendigkeit des Tragens einer Gesichtsmaske bei der Durchführung einer Lumbalpunktion kontrovers beurteilt (Baer 2000, Gelfand u. Cook 1996, Moen 1998, Schneeberger et al. 1996). Prospektive Studien zu dieser Frage sind nicht durchgeführt worden, es finden sich jedoch zahlreiche Fallbeschreibungen iatrogen induzierter Meningitiden in der Literatur. Molekulargenetische Untersuchungen wiesen nach, dass die Infektion durch Keime erfolgte, die sich in der Mundhöhle der durchführenden Ärzte nachwiesen ließen (Veringa et al. 1995).

Die Fallberichte deuten darauf hin, dass die Inzidenz iatrogener Infektionen mit der Injektion von diagnostischen (Myelographie) oder therapeutischen Lösungen (Chemotherapie, Lokalanästhesie) wächst. Unter pathogenetischen Gesichtspunkten wird die Wahrscheinlichkeit außerdem mit dem Vorliegen eines respiratorischen Infekts beim Punktierenden und dem Sprechen bei der Durchführung einer Liquorpunktion in Verbindung gebracht (Baer 2000).

Hieraus ergibt sich die Empfehlung, dass unter folgenden Bedingungen eine Gesichtsmaske getragen werden sollte:

	Vorliegen eines respiratorischen Infekts beim Punktierenden, dem Assistenzpersonal oder dem Patienten,
	Injektion von Flüssigkeiten in den Liquorraum, insbesondere bei immunkompromittierten Patienten,
	Liquorpunktion unter Ausbildungsbedingungen (begleitet von Erklärungen oder Anweisungen),
	Durchführung weiterer diagnostischer Maßnahmen (z. B. Liquordruckmessung) mit erhöhtem Zeitaufwand.

Lokalanästhesie

Die Entscheidung zur lokalen Anästhesie muss individuell getroffen werden. Die Lokalanästhesie sollte mit ca. 2 ml einer 1–2%igen Lidocainlösung erfolgen. Die Lokalanästhesie sollte oberflächennah erfolgen, eine Punktion des Spinalkanals ist unbedingt zu vermeiden.

Punktionsnadel

Die Auswahl der Punktionsnadel beeinflusst nach verschiedenen Studien (Klasse I und II) das Auftreten postpunktioneller Komplikationen (Halpern u. Preston 1994, Dieterich u. Perkin 1996, Tourtellotte et al. 1972, Lybecker et al. 1990, Dittmann et al. 1988, Carson u. Serpell 1996).

Das Risiko postpunktioneller Kopfschmerzen steigt mit zunehmendem Nadeldurchmesser bei Verwendung konventioneller Nadeln. Die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen für verschiedene Nadeldurchmesser wird angegeben mit

	16–19 G über 70%,
	20–22 G: 20–40%,
	24–27G: 5–12% (Dieterich u. Perkin 1996).

Die Auswahl der geeigneten Nadel muss das Risiko postpunktioneller Komplikationen gegen den Nachteil der notwendigen Punktionszeit abwägen. Vor diesem Hintergrund stellen Punktionsnadeln mit einem mittleren Durchmesser einen sinnvollen Kompromiss dar (Carson u. Serpell 1996). Punktionsnadeln mit einem kleineren Durchmesser verzögern die Durchführung der Lumbalpunktion und beeinflussen den gemessenen Liquordruck, da durch den geringen Querschnitt die Fließgeschwindigkeit herabgesetzt wird.

Die Studien zur Auswahl der Punktionsnadel (traumatisch – atraumatisch) zeigen keine übereinstimmenden Ergebnisse für die Frage nach dem Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen bei diagnostischen Lumbalpunktionen (Sharma et al. 1995, Braune u. Huffmann 1992, Muller et al. 1994). Anästhesiologische Studien zeigen eine gewisse Überlegenheit atraumatischer Nadeln (Klasse I; Halpern u. Preston1994). Strupp und Mitarbeiter (2001) führten eine doppelblinde Untersuchung an 230 Patienten durch, die die Inzidenz postpunktioneller Beschwerden bei Verwendung unterschiedlicher Nadeln untersuchte (Klasse III). 24,4% der Patienten, die mit einer „traumatischen Nadel“ punktiert wurden, zeigten postpunktionelle Kopfschmerzen, während in der atraumatisch punktierten Gruppe nur 12,2% postpunktionelle Kopfschmerzen entwickelten (p < 0,05).

Bei Wahl der Sprotte-Nadel ist ein Introducer zu verwenden. Dieser ist an der vorgesehenen Stelle zu applizieren. Bei einem gewissen Prozentsatz kann die Lumbalpunktion mit der Sprotte-Nadel allerdings nicht erfolgreich durchgeführt werden, und es muss eine traumatische Nadel gewählt werden (Jager et al. 1993). Ein weiterer Nachteil besteht in der eingeschränkten Möglichkeit, die vorgewählte Punktionsrichtung zu wechseln. Der Bruch einer Sprotte-Nadel ist beschrieben (Benham 1996, Lipov et al. 1994, Yokoyama 1994). Aus diesen Gründen kann zur Zeit keine verbindliche Empfehlung für die Wahl einer bestimmten Punktionsnadel ausgesprochen werden.

Vor dem Entfernen der Nadel sollte die Führungsnadel wieder eingeführt werden. Nach Untersuchungen von Strupp und Mitarbeitern (1998) (·) senkt die Wiedereinführung der Führungsnadel vor dem endgültigen Entfernen der Punktionsnadel das Risiko eines postpunktionellen Kopfschmerzes. Die Untersuchung wurde mit einer Sprotte-Nadel durchgeführt, es ist aber davon auszugehen, dass dies auch für die traumatische Nadel zutrifft.

Die Nadelöffnung der Punktionsnadel sollte so eingestellt werden, dass sie parallel zum Verlauf der Durafasern gerichtet ist (ÝÝ). Es liegen mehrere Studien vor, die die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen mit der Einstichrichtung der Nadelöffnung in Verbindung bringen (Lybecker et al. 1990, Mihic 1985, Norris et al. 1989, Tarkkila et al. 1989, Flaatten et al. 1998).

Dabei ist die Punktionsnadel so einzustechen, dass eine gedachte plane Ebene auf der angeschrägten Nadelöffnung in axialer Richtung verläuft und damit auch parallel zu den Durafasern. Diese Maßnahme senkt die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen um bis zu 50% (Lybecker et al. 1990, Mihic 1985, Norris et al. 1989, Tarkkila et al. 1989, Flaatten et al. 1998) (··).

Sollte die Indikation zu einer Liquordruckmessung bestehen, so ist diese unmittelbar im Anschluss an die Lumbalpunktion durchzuführen. Wie bereits ausgeführt, ist die Liquordruckmessung im Liegen vorzunehmen. Hierbei ist auf Sterilität zu achten. Normwerte für den Liquordruck in liegender Position betragen 60–300 mm H2O. Pulssynchron treten Pulsationen von 2–5 mm, im Liegen von 4–10 mm auf.

Im Anschluss an eine eventuelle Liquordruckmessung können beim Erwachsenen zu diagnostischen Zwecken bis zu 15 ml Liquor entnommen werden. Bei speziellen Fragestellungen wird es unter Umständen notwendig sein, eine größere Menge Liquor zu entnehmen. Diese Menge hat keinen Einfluss auf das Auftreten einer postpunktionellen Kopfschmerzsymptomatik (Kuntz et al. 1997).

Die Liquorentnahme solle nach Möglichkeit als 3-Gläser-Probe erfolgen, um artifizielle Blutbeimengungen von pathologischen Blutbeimengungen zu differenzieren.

Punktionsort

Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird zwischen dem 3. und 5. Lendenwirbeldornfortsatz durchgeführt. Eine Punktion oberhalb LK 2/3 sollte aufgrund der anatomischen Gegebenheiten (Conus medullaris reicht in 94% der Fälle bis LWK 1/2) vermieden werden.

Die Punktion kann im Liegen oder Sitzen erfolgen. Sofern eine Liquordruckmessung vorgesehen ist, sollte sie in liegender Position erfolgen. Bei der Punktion ist nach Möglichkeit eine Kyphosierung der Wirbelsäule in ihrem unteren Abschnitt anzustreben.

Subokzipitale Punktion

Bei der subokzipitalen Punktion werden zwei Zugangswege unterschieden: der zisternale und der laterale Zugang.

Der zisternale Zugang (mediale subokzipitale Punktion) kann sowohl im Liegen als auch im Sitzen erfolgen. Es ist auf eine ausreichende Fixierung des Patienten zu achten. Die Untersuchung sollte von mit der Untersuchungstechnik vertrauten Ärzten durchgeführt werden. Einzelheiten zur technischen Durchführung sind der Fachliteratur zu entnehmen.

Beim lateralen Zugang (laterale Zervikalpunktion), der generell als sicherer subokzipitaler Zugangsweg gesehen wird, sollte unter radiologischer Kontrolle vorgegangen werden. Auch diese Punktion sollte von mit der Methode vertrauten Ärzten durchgeführt werden. Für technische Einzelheiten verweisen wir auf die Fachliteratur.

Ventrikelpunktion

Die Ventrikelpunktion erfolgt im Rahmen eines operativen Eingriffs. Hauptindikationsgebiete der Ventrikelpunktion stellen insbesondere therapeutische Maßnahmen dar sowie Verlaufsuntersuchungen.

Kontraindikation

Vor der Durchführung der Liquorpunktion sind verschiedene Kontraindikationen auszuschließen.

Entzündungen

Sowohl oberflächliche oder tiefe Entzündungen der Haut bzw. der Unterhaut, aber auch Entzündungen der Muskulatur im Bereich der Punktionsstelle sind eine Kontraindikation für die Liquorpunktion.

Blutungsneigung

Gerinnungsstörungen, die sich auf eine Reduktion der Thrombozytenzahl zurückführen lassen, stellen bei Thrombozytenzahlen unter 50000/µl eine relative und unter 20000/µl eine absolute Kontraindikation dar. Bei Thrombozytenzahlen unter 20000 /µl sollten vor einer Lumbalpunktion grundsätzlich Thrombozyten substituiert werden. In dem Bereich zwischen 20000–50000 /µl ist mit einer erhöhten Komplikationsrate zu rechnen. Auch hier muss über eine Thrombozytensubstitution nachgedacht werden.

Bei einer therapeutisch induzierten Blutungsneigung ist eine Normalisierung der Gerinnungsparameter vor Durchführung der Liquorpunktion anzustreben. Marcumarisierte Patienten sind übergangsweise auf Heparin umzustellen. In Notfällen kann eine Normalisierung der Blutgerinnung durch Gabe von PPSB versucht werden. Der Quickwert sollte in diesem Fall mindestens 50% betragen. Eine Heparinisierung sollte frühestens zwei Stunden nach Durchführung der Punktion fortgeführt werden.

Das Absetzen von thrombozytenfunktionshemmenden Medikamenten vor der Durchführung einer diagnostischen Punktion ist nicht erforderlich.

Hirndruck

Besteht der Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck mit Einklemmungsgefahr bei lumbaler Druckentlastung, so muss dieser vor Durchführung der Liquorpunktion ausgeschlossen werden. Als Methode der Wahl gilt hierbei das CCT. Kontraindikationen ergeben sich bei folgenden bildmorphologischen Zeichen:

• Raumforderungen im Bereich der hinteren Schädelgrube,

• Zeichen der axialen Druckerhöhung mit Verschwinden suprachiasmaler oder zirkummesenzephaler Zisternen,

• Mittellinienverlagerung unter die Falx cerebri (Gower et al. 1987).

Der Nachweis eines Papillenödems vor Durchführung der Liquorpunktion ist von eingeschränkter Aussagekraft. So ergibt sich beispielsweise aus dem Nachweis eines Papillenödems beim Pseudotumor cerebri keine Kontraindikation für die Punktion.

Indikation

Die Liquorpunktion wird sowohl unter diagnostischen als auch unter therapeutischen Gesichtspunkten durchgeführt, z. B. beim Hydrocephalus aresorptivus. In den entsprechenden Leitlinien finden sich weitere Hinweise. Der hier vorgestellte Leitfaden bezieht sich auf die diagnostische Lumbalpunktion.

Die Indikation zur Lumbalpunktion ergibt sich aus der klinischen Fragestellung. In Abhängigkeit von dieser sind der Zeitpunkt der Untersuchung und die Auswahl der zu bestimmenden biochemischen Parameter festzulegen.

Unter Umständen ergibt sich die Notwendigkeit einer Zweitpunktion. Die folgenden Zeitfenster ausgewählter Erkrankungen dienen als Anhaltspunkt, den Zeitpunkt der zweiten Punktion zu wählen:

	eitrige Meningitis, 1. oder 2. Tag,
	virale Meningitis, 3.-5. Tag,
	akute und subakute spinoradikuläre Syndrome: 3.-5. Tag,
	Herpesenzephalitis, 5.-7. Tag,
	tuberkulöse Meningitis, 2.-3. Woche.

Bei einigen Erkrankungen kann eine weitere Punktion erforderlich sein, um den Krankheitsverlauf zu kontrollieren. Detaillierte Hinweise zum Zeitpunkt weiterer Punktionen sind den Leitlinien der entsprechenden Krankheitsbilder zu entnehmen.

Eine Beurteilung der Immunglobuline lässt sich am besten in der graphischen Darstellung der Quotientendiagramme nach Reiber, der Bestimmung der oligoklonalen Banden und Beurteilung der Antikörper-Spezifitätsindizes (ASI) erzielen (Reiber 1994, Reiber et al. 2001 und 2003). Hierbei können krankheitstypische Muster und krankheitstypische Verläufe beobachtet werden.

Technische Bedingungen der Probenentnahme und -aufbereitung

Die Liquorentnahme kann bei Raumtemperatur erfolgen. Der Transport des Liquors sollte unmittelbar nach Punktion in ein qualifiziertes Labor erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ein Teil des Liquors (2–5 ml) bei 37° C aufbewahrt werden muss. Liquorproben, bei denen eine PCR vorgenommen werden soll, sind in einem extra Gefäß aufzufangen.

Die Bestimmung der Zellzahl muss unmittelbar nach der Punktion erfolgen. Hierbei sollte ein Zeitfenster von zwei Stunden nicht überschritten werden, da hiernach bereits autolytische Prozesse eingetreten sein können. Neben der Bestimmung der Zellzahl ist eine differenzielle Beurteilung der Zellen vorzunehmen.

In Abhängigkeit der Fragestellung sollten außerdem Laktat- und Glukosegehalt bestimmt werden.

Zur Bestimmung des aktuellen Zustandes der Blut-Hirn-Schranke ist die Bestimmung des Liquor-Serum-Quotienten des Albumins notwendig (Reiber 1994, Reiber et al. 2001). Das Serum-Liquor-Paar sollte zeitnah entnommen werden (Reiber et al. 2003). Als zeitliche Richtgröße empfehlen wir einen maximalen Abstand von 30 Minuten zwischen Abnahme des Liquors und des Serums.

Bei Verdacht auf einen chronisch-entzündlichen Prozess empfiehlt sich die Bestimmung der oligoklonalen Banden. Hierbei handelt es sich um einen empfindlichen Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese. Mittlerweile gehört dieser Nachweis mit in die Diagnosekriterien der Multiplen Sklerose. Liquor und Serum sollten simultan entnommen werden und können bis zu einer Woche im Kühlschrank aufbewahrt werden. Ein Postversand ist möglich. Zur längeren Lagerung sollten die Proben bei -20 bis -70° C eingefroren werden. Hierbei muss allerdings damit gerechnet werden, dass in 20% oligoklonale Banden nicht mehr nachweisbar sind (Reiber et al. 2003/persönliche Mitteilung).

Der Nachweis einer intrathekalen Ig-M- oder Ig-A-Synthese kann nicht durch die oligoklonalen Banden geführt werden. Für die Beurteilung empfiehlt sich hier die Analyse anhand des Quotientendiagramms nach Reiber (Reiber 1994, 2001)

Bei der Bestimmung von Spezialmarkern (e. g. Demenzmarker) sollte vor der Punktion mit einem entsprechend qualifizierten Labor Kontakt aufgenommen werden, um die präanalystische Verfahrensweise zu besprechen.

Hinweise zur Qualitätskontrolle finden sich auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Liquordiagnostik und klinische Neurochemie: www.dgln.de.

Verfahren zur Konsensbildung

Endgültig verabschiedet durch die Autorengruppe am 01.11.2004.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.

Mögliche Interessenkonflikte sind in einer zentralen Datei der Webpage der deutschen Gesellschaft für Neurologie www.dgn.org abzurufen.

Expertengruppe

D. Woitalla, Neurologische Universitätsklinik im St. Josef Hospital, Ruhr-Universität Bochum

H. Przuntek, Neurologische Universitätsklinik im St. Josef Hospital, Ruhr-Universität Bochum

Dr. S. v. Stuckrad-Barre, Klinik für Neurologie, J. W. Goethe Universität Frankfurt

M. Otto, Neurologische Universitätsklinik Göttingen

Federführend: Dr. D. Woitalla, Neurologische Universitätsklinik im St. Josef Hospital, Ruhr-Universität Bochum, Gudrunstraße 56, 44791 Bochum, Tel.: 0234–509–1

e-mail: Dirk.Woitalla@ruhr-uni-bochum.de

Literatur

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.