Was gibt es Neues?

Seit dem Erscheinen der letzten Auflage haben sich für die Therapie des Alkoholdelirs keine grundlegenden Neuigkeiten ergeben. Während in Neurologischen und Psychiatrischen Kliniken Deutschlands Clomethiazol noch einen festen Platz hat, bevorzugen Internisten, Anästhesisten, Chirurgen zunehmend Benzodiazepine. Dies mag daran liegen, dass besonders im amerikanischen Schrifttum Clomethiazol, das in den USA nicht zugelassen ist, weniger Berücksichtigung findet. Die vorliegende Leitlinie wurde erweitert und hinsichtlich der Evidenzklassen und Empfehlungsstärken vervollständigt.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Die Diagnose Alkoholdelir setzt eine genaue klinische und ggf. apparative Diagnostik voraus, damit organische Hirnerkrankungen, die ebenso das Bild des deliranten Syndroms bieten, nicht verkannt werden (A).
	Das unvollständige Delir, sog. Prädelir (vegetative Symptomatik oder Halluzinationen), ist mit oralen GABAergen Substanzen zu behandeln: Clomethiazol, Benzodiazepine (A). Bei milder Ausprägung ist ein 6-tägiges Regime mit Carbamazepin möglich (B).
	Beim Vollbild des Delirs sind Benzodiazepine und Clomethiazol, bevorzugt in symptomgetriggerter Dosis, gut wirksam (A), die Kombination mit einem Neuroleptikum, z. B. Haloperidol, ist zu empfehlen (A).
	Sehr schwere Verläufe machen eine parenterale Therapie auf der Intensivstation notwendig. Untersucht sind die Kombinationen Diazepam/Haloperidol, Diazepam/Droperidol, Midazolam/Droperidol (A). Zusätzlich kann Clonidin gegeben werden (B).
	Behandlungsversuche des Delirs mit Alkohol sind kontraindiziert (A).

Definition

Das Alkoholdelir (Synonym: Delirium tremens [DT], Entzugsdelir) ist eine potenziell lebensbedrohliche akute Folge des chronischen Alkoholismus mit psychotischer und neurovegetativer Symptomatik. 3% der Bevölkerung sind alkoholkrank, 5% (3–15%) der Alkoholiker erleiden Delirien, 12–23% der Delirkranken machen Rezidive durch. Der Spontanverlauf des unbehandelten Delirs ist selbstlimitierend mit einer spontanen Erholung nach 5–7 Tagen, die Letalität des unbehandelten Delirs liegt bei 15%, unter optimaler Therapie bei 2%.

Klinik

Die klinische Symptomatik setzt sich aus psychotischen, neurologischen und autonomen Symptomen zusammen. (Die Symptombeschreibung des ICD-10-GM 2005 unter F 10.4 und F 05 ist für den klinischen Gebrauch wenig hilfreich.)

Symptomgruppe des exogenen Reaktionstyps

	Gedächtnisstörungen und Desorientiertheit
	Motorische Unruhe, Übererregbarkeit und Schlafstörungen; bei schweren Verläufen Bewusstseinsstörungen, selten Koma
	Affektive Störungen mit Heiterkeit oder Angst (Selbst- und Fremdgefährdung!)
	Epileptische Anfälle bei 20%, bevorzugt im anlaufenden Delir („Prädelir“)

Symptomgruppe der halluzinatorischen Psychose

	Illusionäre Verkennungen mit Beziehung zum Alkohol (Pfleger wäre der Kellner)
	Optische und taktile Halluzinationen (Würmer, Käfer, kleine Elefanten auf der Haut)
	Suggestibilität (Patient liest von einem leeren Blatt ab, trinkt aus dem imaginären Glas)

Symptomgruppe der neurovegetativen Entgleisung

	Fieber bis 38,5° C
	Hypertonie bis 180/110 mm Hg
	Tachykardie
	Profuse Hyperhidrose
	Tremor

Schweregrade

	Das unvollständige Delir (sog. „Prädelir“, synonym Entzugssyndrom) bietet flüchtige, zumal abendliche Halluzinationen oder eine leichte und flüchtige vegetative Symptomatik mit Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Schwitzen und morgendlichem Tremor, zudem fakultativ hirnorganische Anfälle vom Grand-mal-Typ.
	Das vollständige Delir (Delirium tremens) zeigt Symptome des exogenen Reaktionstyps mit Bewusstseins-, affektiven und Orientierungsstörungen, Übererregbarkeit und Symptome der halluzinatorischen Psychose (illusionäre Verkennungen, optische und taktile Halluzinationen, Suggestibilität) und eine vegetative Entgleisung (Fieber, Hypertonie, Tachykardie, Hyperhidrose, Tremor).
	Das lebensbedrohliche Delir macht 7% aller Delirien aus mit der Symptomatik des vollständigen Delirs und ist bestimmt von schweren, vor allem kardialen und pulmonalen Komplikationen und schweren Bewusstseinsstörungen.

Eine andere Schweregradeinteilung ist der CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Sullivan et al. 1989).

Diagnostik

Die Diagnose des DT ist eine klinische, sie stützt sich auf Eigen- und Fremdanamnese, die exakte internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung und eine begrenzte Zusatzdiagnostik.

Anamnese

	Manchmal korrekte Angabe des Alkoholkonsums, häufig Dissimulation durch Patient und Angehörige
	Verkehrsdelikte (Führerschein)?
	Lebenssituation (Arbeitslosigkeit), berufliche Alkoholexposition?

Klinische Untersuchung

	Delirantes Syndrom (s. o.)
	Foetor alcoholicus
	Zeichen der Leberdysfunktion: Lebervergrößerung, Gerinnungsstörung, Ikterus u. a.
	Globale Muskelverschmächtigung und Stammfettsucht, faziale Teleangiektasien

Labor

Hyperchrome Anämie; erhöhte Werte für Blutalkohol, Gamma-GT, S-GOT, S-GPT, alkalische Phosphatase, Gesamtstickstoff, Chlorid, Bilirubin, Kreatinin; CO2-Erniedrigung

Zusatzdiagnostik

	Röntgen-Thorax
	EKG
	Entzündungsparameter

Im Einzelfall erforderlich

Bei initialen Anfällen, neurologischen Herdzeichen, Bewusstseinsstörungen (A):

	CCT (Trauma?)
	MRT (Wernicke-Enzephalopathie?)
	Liquor (Meningoenzephalitis?)
	EEG (nach Anfall, nichtkonvulsiver Status epilepticus?)

Pathogenese

Das Alkoholdelir (DT) folgt der jahrelangen Aufnahme von 80–120 g reinem Alkohol täglich oder regelmäßigen Alkoholexzessen (sog. Quartalstrinken). Auslöser des DT ist in der Regel ein abrupter Alkoholentzug, gelegentlich ein nur milder Abfall des Alkoholspiegels, selten ein Alkoholexzess. Es wird also nicht jedes Alkoholdelir durch einen Alkoholentzug ausgelöst (A)!

Cave:

20–100% der Delirkranken bieten einen erhöhten Blutalkohol, meist Zeichen einer erfolglosen Selbstbehandlung mit Alkohol.

Die chronische Alkoholzufuhr führt im Organismus zu Kompensationsmechanismen, die im Alkoholentzug schädlich sind und die klinische Symptomatik erklären. Vereinfacht nach Rommelspacher et al. (1991) und Heinz und Mann (2001) sind im Entzug die wichtigsten Mechanismen: Überaktivität des Glutamat-ergen Systems (symptomatische hirnorganische Anfälle), herunterregulierte GABA-erge Hemmung (Unruhe, Agitiertheit, hirnorganische Anfälle), Reduktion der Alpha-2-Rezeptoren (sympathische Überaktivität – „Noradrenalinsturm“ – mit Tachykardie, Hypertension, Tremor und Hyperhidrose), verzögert Vermehrung der Dopamin-ergen Rezeptoren (verzögert auftretende produktiv psychotische Symptomatik), cholinerge Insuffizienz (kognitive Defizite), vermehrte ADH-Sekretion (Flüssigkeitsretention, Hirnödem).

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose des Alkoholdelirs umfasst Zustände mit „deliranter“ Unruhe, produktiv-psychotischen Phänomenen und vegetativer Entgleisung:

	Medikamentenentzugsdelir, Drogenentzug
	Pharmakogene (L-Dopa) und toxische Psychosen, anticholinerges Syndrom
	Floride schizophrene Psychose, Manie
	Alkoholfolgeerkrankungen: Wernicke-Korsakow-Syndrom, Alkoholhalluzinose
	Verwirrtheitszustände bei vorbestehender kognitiver Störung oder Demenz
	Posttraumatische Durchgangssyndrome (Hirnkontusion, subdurales Hämatom nach initialem Anfall oder Sturz in der Alkoholintoxikation)
	Posthypoxische, posthypoglykämische Durchgangssyndrome
	Metabolische (hepatische) und endokrine (hyperthyreote) Enzephalopathien
	Epileptisches Durchgangssyndrom, nichtkonvulsiver Status epilepticus
	Septische Enzephalopathie
	Entzündungen des ZNS: bakterielle Meningitis und Enzephalitis

Cave:

Verminderte Infektabwehr des Alkoholkranken mit atypischen Verläufen, z. B. apurulente Pneumokokkenmeningitis

Komplikationen

Die Multimorbidität des Alkoholkranken bedingt eine hohe Rate von Komplikationen:

	Bakterielle Entzündungen: Pneumonie, Sepsis
	Herzrhythmusstörungen
	Kreislaufschock
	Hypertonus
	Hepatisches Koma
	Niereninsuffizienz
	Pankreatitis
	Rhabdomyolyse
	Multiorganversagen

Vorbestehende Leberschäden sind besonders zu beachten mit Gerinnungsstörungen, portaler Hypertension. Es besteht die Gefahr der Entgleisung einer portalen Hypertension mit Aszitesbildung und metabolischer Alkalose, Ösophagus- und Fundusvarizenblutung. Eine akute Pankreatitis ist bei chronischer Vorschädigung im Delir leicht zu übersehen, es drohen Schock und Multiorganversagen.

Therapie

Ambulant/stationär

Die Mehrzahl der Alkoholentzüge erfolgt ambulant, in einem großen Teil ohne ärztliche Hilfe. Patienten mit manifesten Entzugssymptomen (unvollständiges Delir, „Prädelir“) sind stationär zu behandeln, Kranke mit manifesten vollständigen Delirien auf der Intensivstation.

Vorgehen bei der Aufnahme (A):

	Kontrolle und Stabilisierung der Vitalfunktionen
	Sicherer venöser Zugang, Blutentnahme, ggf. Drogen-Screening aus dem Urin
	Internistische und exakte neurologische Untersuchung
	Eigenanamnese – soweit möglich, Fremdanamnese

Cave:

Dissimulation

Vitamin B1 50–100 mg i.v., erst dann glukosehaltige Infusionslösungen

Bei besonderer Indikation:

Initiale Sedierung

Cave:

Kumulative Sedierung bei erhöhtem Blutalkohol

Allgemeine Therapiemaßnahmen (A)

	Adäquate Überwachung
	Fixierung auf ein Minimum beschränken (5-Punkt-Fixierung: Extremitäten, Bauchgurt)
	Bis 4000 ml Flüssigkeitszufuhr pro Tag unter ZVD-Kontrolle
	Exakte Bilanzierung, ZVD, Bettwaage hilfreich (inadäquate ADH-Sekretion möglich)
	Zufuhr von Mg und Spurenelementen
	Hypokaliämie häufig, wohl nur Epiphänomen, adäquate Zufuhr
	Hyponatriämie, falls vorhanden, nur langsam ausgleichen wegen Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse (Steigerung des Na-Spiegels maximal 0,6 mmol/h)
	Ruhige, gut beleuchtete Umgebung wegen Unruhe, Desorientierung und Angst
	Vitamin-B1-Mangel bei 50% der Alkoholiker, Gefahr der Wernicke-Enzephalopathie, nach initialer B1-Gabe i.v. (s. o.) 50–100 mg/d p.o., zusätzlich Vitamin B6
	Symptomatische Behandlung von Komplikationen nach Schuchardt und Hacke (2000) und Mayo-Smith et al. (2004)

Medikamentöse Therapie

Die Medikation zur Behandlung des Alkoholdelirs sollte sedieren, ohne die vitalen Schutzreflexe zu beeinträchtigen, die epileptische Krampfschwelle erhöhen, die autonome Überaktivität dämpfen und antipsychotisch wirksam sein, ohne wesentliche Nebenwirkungen zu entwickeln. Da keine Einzelsubstanz alle Anforderungen erfüllt, sind Kombinationstherapien möglich (B).

Verschiedene Individuen benötigen höchst unterschiedliche Dosen. Die Behandlung des unvollständigen Delirs (synonym Entzugssyndrom) ist mit oralen Gaben von Carbamazepin, Benzodiazepinen oder Clomethiazol leicht durchzuführen. Letzteres ist bei Patienten mit pulmonalen Erkrankungen nicht anzuwenden. Das manifeste (vollständige) DT kann p.o. mit einem Benzodiazepin oder mit Clomethiazol allein behandelt werden. Wir empfehlen die orale Kombinationstherapie einer GABA-ergen Substanz (Benzodiazepin oder Clomethiazol) mit einem Neuroleptikum (A).

Beim sehr schweren, lebensbedrohlichen Delir reicht die orale Behandlung nicht aus, eine intravenöse Kombinationstherapie ist sinnvoll (A). Intravenöses Diazepam oder Midazolam kann mit Haloperidol oder Dihydrobenzperidol kombiniert werden (B). Die parenterale Delirtherapie ist obligatorisch auf der Intensivstation durchzuführen (A). Supplementär wird Clonidin i.v. eingesetzt, um die sympathikotone Überaktivität zu dämpfen.

Die in Tabelle 1 dargestellte Eskalationstherapie des Alkoholdelirs ist aus der täglichen Praxis der Autoren erwachsen. Kontrollierte Studien liegen vor für Benzodiazepine (  ), Clomethiazol (  ), Carbamazepin (  ), Clonidin (  ) und die Kombinationstherapie von Benzodiazepinen mit Neuroleptika ( ). In der Mehrzahl der Studien werden allerdings Patienten allein mit Alkoholentzugssyndromen (vegetativer Entzugssymptomatik/unvollständigem Delir) beschrieben, oder es werden solche mit Entzugssyndrom oder manifestem Delir gemischt. Dies ist hinsichtlich der Aussagekraft der Studien zum voll ausgebildeten, manifesten Delir zu berücksichtigen. Deshalb sind alte retrospektive Studien, die sich allein dem Krankheitsbild manifestes Delir widmen, durchaus noch wertvoll.

Die Wirkung von Benzodiazepinen gegen Placebo oder gegen ein Verum aus 11 Studien mit 1286 Patienten wurde in einer Metaanalyse von Holbrook et al. (1999) beschrieben: Benzodiazepine sind Placebo überlegen, und keine andere Substanz einschließlich Beta-Blockern, Carbamazepin, Clonidin ist günstiger (  ). Mayo-Smith kam 1997 in seiner Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass Benzodiazepine die Schwere des Entzugs, die Häufigkeit von manifesten Delirien und von hirnorganischen Anfällen reduzieren (  ). Aus zahlreichen Studien zusammengefasst (Schuchardt u. Hacke 2000), sind die folgenden Punkte bedeutsam: Benzodiazepine sind wegen der Sättigung der GABA-Benzodiazepin-Rezeptoren sicherer als Clomethiazol, in der Monotherapie aber weniger effektiv. Alle Benzodiazepine sind als äquivalent anzusehen; lang wirksame wie Diazepam und Chlordiazepoxid bieten Vorteile, können jedoch bei Alten und Leberkranken zur Kumulation führen. Dieses Risiko bietet Lorazepam (z. B. Tavor) wegen seiner mittellangen Halbwertszeit und des Abbaus durch Glukuronidierung nicht; einer streng symptomgetriggerten Dosierung ist der Vorzug vor festen Schemata zu geben. Benzodiazepine bieten mit Alkohol (und Clomethiazol) das Risiko der Kumulation und sekundären Abhängigkeit.

Clomethiazol ist als GABAerge Substanz sedierend, vegetativ stabilisierend, antikonvulsiv und anxiolytisch wirksam, nach Mc Grath (1975) potenter als Benzodiazepine ( ) und nach Ritola und Malinen (1981) dem Carbamazepin überlegen ( ). Majundar (1991) betont die Überlegenheit des Clomethiazol gegenüber anderen Substanzen bei frühem Einsatz. Überdosierungen kommen dafür leichter vor. Hauptnebenwirkungen sind Bronchorrhoe (kontraindiziert bei Lungenerkrankungen), Atemdepression und Kreislaufhypotonie. Die parenterale Applikationsform ist nicht mehr verfügbar. Auch Clomethiazol ist mit Alkohol und anderen GABAergen Substanzen (Benzodiazepine) kumulativ wirksam. Wegen seines Abhängigkeitspotenzials soll es nur stationär verabreicht und vor der Entlassung ausgeschlichen werden (A) (Schuchardt u. Hacke 2000).

Carbamazepin ist beim Entzugssyndrom (unvollständiges Delir) in einem 6-Tages-Schema (siehe Tabelle 1) nach Ritola und Malinen (1981) wirksam ( ) und Phenobarbital und Oxazepam ebenbürtig (  ) (Bjorkqvist et al. 1976, Malcolm et al. 1989). Nach einer kleinen randomisierten, einfach-blinden Untersuchung von Seifert et al. (2004) mit 37 Patienten im Entzugssyndrom hat es gegenüber dem Clomethiazol den Vorteil der geringeren kognitiven Beeinträchtigung ( ). Zum Einsatz von Carbamazepin beim voll ausgebildeten Delir liegen Studien nicht vor (), die Autoren gehen nach eigener Erfahrung hier eher von einer unzureichenden Wirkung aus (C).

Clonidin ist als Alpha-2-Rezeptor-Agonist bei milden Entzugssyndromen p.o. zur Kontrolle von Hypertension und Tachykardie dem Chlordiazepoxid überlegen (Baumgärtner 1988). Dem Clomethiazol ist es aufgrund unzureichender Beeinflussung von Halluzinationen und hirnorganischen Anfällen dagegen unterlegen (Heuzeroth et al. 1988). Es eignet sich zur ergänzenden Beeinflussung der vegetativen Entgleisung mit einer Initialdosis von 0,025 mg/h i.v. und Tagesdosen von 0,29–2,37 mg (Fauler et al. 1993).

Kombinationstherapien werden seit 1980 empfohlen (A). Spies und Dubicz (et al. 1996) verglichen in einer prospektiven kontrollierten Studie an 156 Patienten die Kombinationen Flunitrazepam/Clonidin vs. Clomethiazol/Haloperidol vs. Flunitrazepam/Haloperidol. Es ließen sich keine signifikanten Unterschiede erkennen ( ). Flunitrazepam/Clonidin dürfte hinsichtlich der Pneumoniehäufigkeit und Beatmungsbedürftigkeit Vorteile bieten, allerdings war die Wirkung auf Halluzinationen schlechter und kardiale Komplikationen kamen vermehrt vor. Die gleiche Arbeitsgruppe wies bei 44 chirurgischen Patienten nach, dass die Kombinationstherapie mit Flunitrazepam plus Clonidin plus (bei Halluzinationen) Haloperidol bedarfsadaptiert mit Boli günstiger ist als die Dauerinfusion ( ): leichteres Alkoholentzugssyndrom, Medikation niedriger, Pneumonien seltener, Aufenthalt auf der Intensivstation kürzer (Spies et al. 2003).

Wahrscheinlich unzureichende oder gefährliche Therapien

Alkohol selbst ist unwirksam, wenn ein manifestes Delir erst einmal ausgebrochen ist: „point of no return“. Von seinem Einsatz wird dringend abgeraten (A).

Besonders in chirurgischen Abteilungen wird Alkohol prophylaktisch oral oder parenteral eingesetzt. So verwendet Hansbrough (et al. 1984) 50–100 ml/h einer 5%igen Alkohollösung parenteral. Hell et al. (1990) verhinderten in einer kleinen prospektiven Studie an 18 Alkoholkranken, die an einem Hypo/Oropharynx- oder Larynxkarzinom operiert waren, mit intravenösem Alkohol den Ausbruch eines Alkoholentzugssyndroms oder eines Delirs ( ). Eine solche Therapie wird überwiegend abgelehnt wegen des engen therapeutischen Fensters intravenösen Äthanols, der unzuverlässigen Wirkung und des Fehlens adäquater klinischer Studien (z. B. Hodges und Masur 2004)) und da nicht alle Alkoholdelirien durch einen Entzug selbst ausgelöst sind. Auch aus Gründen der Patientenführung ist Alkohol nicht vertretbar, da möglicherweise zum Alkoholentzug bereite Kranke demotiviert und all die Prozesse unterhalten werden, die schließlich in ein Delir einmünden.

Hydantoin ist nicht antidelirant wirksam (Mayo-Smith 1997, Alldredge et al. 1989), Valproat wurde bisher nur beim Alkoholentzugssyndrom untersucht, über die Wirkung von Topiramat, Vigabatrin oder Gabapentin beim Delir sind Aussagen noch nicht möglich. Epileptische Anfälle werden nach der Erfahrung der Autoren durch Benzodiazepine und Clomethiazol, im Prädelir mit Carbamazepin, in der Regel ausreichend kontrolliert.

Zur Monotherapie sind Neuroleptika wegen der Erniedrigung der Krampfschwelle, extrapyramidaler Nebenwirkungen, Verlängerung des Delirs und einer erhöhten Letalität nach Athen (1986) nicht vertretbar (B). Sie sind nach einer aktuellen Metaanalyse (Mayo-Smith et al. 2004) sedierend-hypnotischen Substanzen wie Benzodiazepinen unterlegen (  ). In der Kombination mit Clomethiazol oder einem Benzodiazepin dürften die negativen Aspekte der Neuroleptika allerdings nicht von Bedeutung sein. Unzureichend ist eine Monotherapie mit Beta-Blockern und Kalzium-Antagonisten; Paraldehyd und Barbiturate dürften obsolet sein.

Einzelne Mitteilungen liegen vor für Tiaprid, Propofol, Gamma-Hydroxy-Buttersäure, Dexamethason, Nimodipin, Alprazolam, den Benzodiazepinrezeptor-Agonisten Abencarnil, Akupunktur (C).

Prophylaxe des Delirs

Einheitliche Empfehlungen zur Prophylaxe eines Alkoholdelirs sind schwer abzuleiten, da in zahlreichen Publikationen nicht eindeutig zwischen der Vorbeugung und der Behandlung des Alkoholentzugssyndroms unterschieden wird. Risikofaktoren für den Ausbruch eines Alkoholentzugsdeliriums sind nach Palmstierna (2001): aktuelle Infektion, Tachykardie, Entzugssymptome und ein Alkoholspiegel über 1 ‰, epileptische Anfälle in der Vorgeschichte, vorausgegangene delirante Episoden. Nach einer repräsentativen Umfrage an 176 teilnehmenden US-amerikanischen Suchtkliniken sind die am häufigsten zum Entzug (Entgiftung) verwendeten Substanzen: Chlordiazepoxid (33%), Diazepam (16%), Magnesium (16%), Barbiturate (11%, s. u.!), Phenytoin (10%, s. u.!), Clonidin (7%), Oxazepam (7%) und Lorazepam (4%; Saitz et al. 1995). Clomethiazol ist nach einer großen retrospektiven Studie von Palsson (1986) an 476 Patienten besser als Carbamazepin oder Neuroleptika geeignet, bei stark gefährdeten Personen den Ausbruch eines Delirium tremens zu verhindern. Clonidin war in einer kleinen randomisierten Studie an 44 stationär aufgenommenen Patienten Placebo überlegen ( ). Mondavio und Ghiazza (1989) und Verner et al. (1990) konnten in einer offenen prospektiven Studie mit 40 operierten Alkoholkranken durch die Erweiterung der Analgosedierung mit Clonidin die Entwicklung von Entzugssyndromen „nahezu vollkommen“ unterdrücken. Die Leitlinienautoren empfehlen bei alkoholabhängigen Patienten, die aus anderen Gründen als zum Entzug stationär aufgenommen wurden, die klinische Beobachtung und erst beim Auftreten von Entzugserscheinungen den Einsatz einer antideliranten Medikation nach Tabelle 1 (B).

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Weiteres Vorgehen

Die medizinische Prognose des DT ist mit einer Letalität von ca. 2% relativ günstig. Nur 10–20% aller Delirpatienten bleiben nach dem Delir alkoholabstinent. Eine längerfristige Entwöhnung ist immer anzustreben. Der Einsatz einer anti-craving-Substanz, z. B. Acamprosat oder Naltrexon, ist bei glaubhaft zur Abstinenz bereiten Patienten zu erwägen (Schaffer u. Naranjo 1998).

Expertengruppe

Prof. Dr. H.-C. Hansen, Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster

PD Dr. M. Maschke, Neurologische Universitätsklinik Essen

Prof. Dr. V. Schuchardt, Neurologische Klinik, Klinikum Lahr

Dr. F. Tiecks, Neurologische Klinik Bad Aibling

Federführend: Prof. Dr. V. Schuchardt, Neurologische Klinik des Klinikum Lahr, Klostenstrasse 19, 77933 Lahr, Tel.: 07821/932700, Fax: 07821/932171

e-mail: volker.schuchardt@klinikum-lahr-ettenheim.de

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39. Verner, L., M. Hartmann, W. Seitz (1990): Clonidinsupplementierte Analgosedierung zur postoperativen Delirprophylaxe. Anästh. Intensivther. Notfallmed. 25, 274–280.

40. Williams, D., A. J. McBride (1998): The drug treatment of alcohol withdrawal symptoms: a systematic review. Alcohol and Alcoholism 33,103–115.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.