Was gibt es Neues?

	Hohe Dosen Vitamin E (5000 mg) sind nicht wirksam ().
	Kreatin ist nicht wirksam ().
	Nichtinvasive Heimbeatmung ist wirksam ( ).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Rilutek (2 x 50 mg) verzögert den Krankheitsprozess (A).
	Die Prinzipien der symptomatischen (palliativen) Therapie sind der Erhalt der Autonomie der Patienten, eine frühzeitige Aufklärung und die Erstellung einer Patientenverfügung, unter Wahrnehmung der ärztlichen Fürsorgepflicht (A).
	Nach frühzeitiger Aufklärung der Patienten und ihrer Angehörigen Möglichkeit der nichtinvasiven Heimbeatmung (A).
	Pneumonieprophylaxe (physikalische Therapie, Antibiose; A)
	Nach frühzeitiger Aufklärung der Patienten und ihrer Angehörigen Möglichkeit der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) (A).
	Symptomatische Therapie der Dysarthrie und Schmerzbehandlung (A)

Klassifikation

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist im 19. Jahrhundert als ein charakteristisches klinisches Syndrom definiert worden, das sich neuropathologisch in einer Läsion des kortikospinalen Trakts, der Vorderhornzellen und der bulbären motorischen Hirnnervenkerne äußert. Klinisch finden sich korrespondierend dazu fokal beginnende amyotrophe Paresen und Zeichen der Läsion der Pyramidenbahn, die im Verlauf generalisieren und nach 3–5 Jahren in die respiratorische Insuffizienz führen. Die ALS wird nach klinischen Kriterien in die Gruppe der motorischen Systemdegenerationen eingeordnet, zwischen den rein motorischen Neuropathien, den spinalen Muskelatrophien und den – seltenen – ganz überwiegenden Erkrankungen des ersten motorischen Neurons, den primären Lateralsklerosen. Es ist nicht überraschend, dass die moderne molekulargenetische Forschung die klinischen Grenzen zwischen diesen Krankheitsbildern neu definiert und gleichzeitig zeigt, dass die klinischen Syndrome ätiologisch heterogen sind. Dies gilt vor allem für die ALS, bei der bisher nur drei ätiologische Faktoren identifiziert sind: die für etwa 1% der Erkrankungen verantwortlichen Mutationen im Gen der zytosolischen Cu/Zn-Superoxiddismutase (Cu/Zn-SOD; Rosen et al. 1993), die kürzlich beschriebenen Mutationen im Dynactin-Gen (Münch et al. 2004) und die extrem seltenen Mutationen im Alsin-Gen (ALS-2-Gen; Hadano et al. 2001). Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 5% aller ALS-Kranken eine klinisch deutliche frontale Demenz entwickeln; ansonsten sind die häufig nachweisbaren subtilen Defizite in neuropsychologischen Testungen, die frontale Funktionen widerspiegeln, nicht oder kaum progredient (Schreiber et al. 2005).

Pathophysiologie

Die Kenntnisse zur Pathophysiologie und -biochemie der Erkrankung stützen sich vor allem auf Untersuchungen des derzeit besten Tiermodells für die Erkrankung, transgenen Mäusen, die Mutationen im menschlichen Cu/Zn-SOD-Gen tragen (Ludolph 2000). Diese Tiere entwickeln fokale periphere Paresen und sterben – wie der Mensch – an einer respiratorischen Insuffizienz. Das erste ultrastrukturelle Merkmal der kranken Motoneurone ist eine Vakuolisierung des Zellsomas, der Dendriten und proximalen Axone, die von den Mitochondrien ausgeht. Erste Verluste der Muskelkraft treten gleichzeitig mit dieser Schädigung der Mitochondrien auf; später im Verlauf kommt es zu einer Mikrogliaaktivierung, einem Verlust der Motoneurone, ohne dass apparente klinische Defizite auftreten, einer reaktiven Astrogliose, und schließlich, nach Verlust von 30–50% der Neurone, zum Auftreten von Paresen. Erste Ergebnisse deuten auch bei der sporadischen Erkrankung des Menschen auf eine sekundäre Schädigung der Mitochondrien hin. Die Bedeutung dieser Modellvorstellungen liegt in der Ableitbarkeit therapeutischer Strategien, wie antiexzitotoxischer Prinzipien, dem Einsatz von Antioxidanzien und Substraten des Energiestoffwechsels, aber auch antiapoptotischer Substanzen (Ludolph 2000).

Elektrophysiologische Untersuchungen des peripheren Nervensystems des Menschen haben schon früh die Bedeutung der Denervierung der Muskulatur gezeigt und auf ein sekundäres myasthenes Syndrom hingewiesen, das allerdings nur geringfügig ausgeprägt ist. Die Schädigung des kortikospinalen Trakts ist wie die des peripheren motorischen Nervs als Läsion der Axone, nicht der Myelinscheiden, anzusehen.

Bildgebende Untersuchungen spielen zwar eine Rolle in der Differenzialdiagnose, haben aber derzeit keine wesentliche diagnostische Bedeutung. Der kernspintomographische Nachweis von Veränderungen des Gyrus praecentralis und der Pyramidenbahnen ist oft möglich; zudem nehmen diese Veränderungen im Verlauf zu (Hecht et al. 2001). Der hohen Sensitivität steht jedoch bisher eine geringere Spezifität gegenüber. Die Protonenspektroskopie kann eine Reduktion der N-Acetylaspartat-Konzentrationen im motorischen Kortex nachweisen; dieser Befund ist aufgrund seiner Variabilität jedoch für die individuelle Diagnose einer Kortexaffektion nicht nützlich. Untersuchungen mit Hilfe des 3 T MRT erbringen derzeit keine Vorteile im Vergleich zum 1,5 T MRT (Ethofer et al. 2003). Die Positronenemissionstomographie zeigt einen reduzierten Glukosemetabolismus auch in anderen Regionen als dem Motorkortex (Ludolph et al. 1991) sowie eine individuell variable FluorDopa-Aufnahme (Borasio et al. 1998).

Klinisch-neurochemische Auffälligkeiten bleiben unspezifisch; es gibt aber kaum eine neurogene Läsion, die so konstant mit einer leicht erhöhten Kreatinkinase assoziiert ist. Das Liquoreiweiß ist wie das Liquortau bei den meisten ALS-Patienten in Abhängigkeit von der Aggressivität des Krankheitsprozesses erhöht.

Ziele und Anwendungsbereich

Definition der Ziele der Leitlinie

Ziel dieser Leitlinie ist die Darstellung des diagnostischen und differenzialdiagnostischen Vorgehens bei Motoneuronerkrankungen, speziell der amyotrophen Lateralsklerose (ALS). Wenngleich bei dieser vergleichsweise seltenen Erkrankung (in Bezug auf die Prävalenzen) auf vielen Gebieten auf evidenzbasierte Informationen verzichtet werden muss, so sind diese Leitlinien jedoch in hohem Maße versorgungsrelevant, da es gerade ein Charakteristikum eines Großteils der Erkrankungen ist, dass die häufig aufwendige versorgungsrelevante Therapie der Symptomatik der Progredienz der Erkrankung hinterherläuft. Diese Leitlinie ist eine Fortentwicklung der Leitlinie der DGN 2003 und nimmt die Practice Parameter der American Academy of Neurology (Miller et al. 1999) auf. Die Leitlinie wurde im November 2004 von der unten genannten Arbeitsgruppe aktualisiert.

Definition des Anwendungsbereichs (Zielgruppe)

Diese Leitlinie wendet sich an alle Ärzte, aber auch an andere Berufsgruppen (Psychologen, Sozialarbeiter, Krankengymnasten, Logopäden, Ergotherapeuten), die Patienten mit Motoneuronerkrankungen betreuen.

Diagnostik

Obligat

	Klinisch-neurologische Untersuchung
	Klinisch-neuropsychologische Befunderhebung
	Elektromyographie und -neurographie (mit Leitungsblockdiagnostik bei ausschließlicher Erkrankung des zweiten Motoneurons)
	Falls ausschließlich Zeichen des 2. Motoneurons: Immunelektrophorese, Liquordiagnostik

Fakultativ

	Liquoruntersuchung (Eiweiß, oligoklonale Banden)
	Muskelbiopsie (vor allem zur Differenzialdiagnose Polymyositis, Inclusion Body Myositis/Myopathie)
	Eingehende neuropsychologische Testung, falls klinischer Demenzverdacht
	Bei Demenz: VLCFA (very long chain fatty acids) im Serum, Arylsulfatase A im Serum
	Magnetstimulation des motorischen Kortex
	Spinales und kraniales MRT
	Neurochemisches Profil (Kreatinkinase, CRP, Blutbild, Differenzialblutbild, Immunelektropherese, Schilddrüsendiagnostik)
	Vitalkapazität, ggf. Blutgase, Lungenfunktionsprüfung
	Untersuchung der Schluckfunktionen (ggf. Videofluoroskopie)
	HNO Konzil (bei ausschließlich bulbärer und pseudobulbärer Manifestation, Differenzialdiagnose von Sprech- und Schluckstörungen)

Fakultative genetische Diagnostik:

SOD1-Gen (nach Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik; Humangenetik in Gießen und Ulm; Neurologie Ulm),

Androgenrezeptorgen bei entsprechendem klinischen Verdacht auf Kennedy-Syndrom (Befall ausschließlich des 2. Motoneurons, männlicher Patient, endokrine Auffälligkeiten; Humangenetik in Würzburg und Ulm).

Bei signifikanter Eiweißerhöhung im Liquor:

Großes Differenzialblutbild, Immunelektropherese, ggf. Knochenmarkspunktion, Bence-Jones-Protein

Bei Zugehörigkeit zu Risikogruppen:

HIV Diagnostik, Lues-Serologie

Therapie

Prinzipiell ist zwischen kausal orientierter pharmakologischer Therapie und palliativer Behandlung zu unterscheiden, die auch symptomatische Therapieansätze mit einschließt.

Pharmakologische Therapie

Die neuroprotektiven Therapieansätze sind nur im Falle des Riluzols in doppelblind placebokontrollierten Studien belegt. Riluzol erhöht die Wahrscheinlichkeit, das erste Therapiejahr zu überleben, um 6,4–12,1% (je nach Studie). Eine retrospektive Studie hat gezeigt, dass ein früherer Einsatz des Medikaments zu einem langsameren Verfall der motorischen Funktionen führt (Riviere et al. 1998). Es gibt zahlreiche erfolgreiche neuroprotektive Strategien beim Tier (Cu/Zn-SOD-Modell), von denen keine beim Menschen ausreichend belegt erscheint, auch nicht die pragmatische Therapie mit Antioxidanzien (Vitamin E). Die in der letzten Leitlinie angegebene pragmatische Therapie mit Kreatin hat sich in einer Phase-II-Studie inzwischen als unwirksam erwiesen (Groeneveld et al. 2003); das gleiche gilt für die häufig diskutierte Therapie mit sehr hohen Dosen (5000 mg) Vitamin E (Graf et al. 2005), wobei die 18-monatige Studie keine erhöhte Häufigkeit von unerwünschten Nebenwirkungen dieser Dosierung gezeigt hat.

Rilutek: 2 x 50 mg (  ) (A)

Prinzipien der symptomatischen (palliativen) Therapie

	Erhalt der Autonomie des Patienten unter Wahrnehmung der ärztlichen Fürsorgepflicht
	Frühzeitige Aufklärung des Patienten nach Diagnosesicherung, auch im Beisein der Angehörigen
	Patientenverfügung (Diskussion alle 6 Monate) und Vorsorgevollmacht, falls vom Patienten erwünscht

Krankengymnastik und Ergotherapie

Indikation: Individuelle Indikationsstellung, leichte, mittelschwere bis schwerste Paresen

Krankengymnastische Therapie, um Restfunktion zu fördern und sinnvoll einzusetzen und um Immobilisationsfolgen zu vermeiden (kein Krafttraining) (Þ) (A)

Ergotherapie, um Restfunktionen sinnvoll einzusetzen und zu nutzen () (A).

Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Indikation: Typische Beschwerden der chronischen Hypoventilation (Dyspnoe, Schlafstörungen, Unruhe, morgendlicher Kopfschmerz), klinisch und laborchemische Objektivierung (Blutgase); ggf. durch nächtliche Oxymetrie gestützt.

	Voraussetzung: Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen (A)
	Nichtinvasive Heimbeatmung (Butz et al. 2003) ( ) (A)
	Bei zäher Verschleimung: Mucolytika, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (eventuell Gastrostoma, parenterale Zufuhr), eventuell Euphyllin bei obstruktiver Komponente () (A)
	Achtung: invasive Beatmungstechniken (Tracheostoma) nur nach ausführlichen Gesprächen mit dem Patienten und seinen Angehörigen
	Notfallintubationen ohne Aufklärung und Einwilligung sollten vermieden werden.

Therapie der Dyspnoe

Indikation: Praktisch immer notwendig

	Frühzeitige Aufklärung über friedlichen Tod als Regelfall bei ALS-Patienten (kein „Ersticken“ zu erwarten)
	Bekämpfung der Ursache (z. B. Antibiose bei Bronchopneumonie), in der Terminalphase je nach Wunsch des Patienten ggf. rein symptomatische Therapie
	Morphin, beginnend mit 2,5–5 mg alle 4 Stunden p.o. oder 1–2 mg s.c./i.v. () (B)
	Dosissteigerung möglich; ggf. Lorazepam/Midazolam als Anxiolytikum. Bei vorsichtiger Dosierung der Medikationsdosis gegen die Symptomatik ist keine signifikante Atemdepression zu erwarten () (B).
	Bei Hyperventilation im Rahmen von Panikattacken 1 mg Lorazepam sublingual () (B)

Pneumonieprophylaxe

Indikation: Praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung notwendig

	Physikalische Therapie (Atemgymnastik, Klopfmassagen () (A)
	Reduktion der Produktion von hochviskösem Schleim unter Flüssigkeitszufuhr (ggf. Gastrostoma () (A)
	Therapie der Hypersalivation () (A)

Hypersalivation

Indikation: Leidensdruck, auch Pneumonieprophylaxe

TTS Scopoderm (alle 1–3 Tage), alternativ Amitriptylin (25–50 mg; bis zu 3 x täglich), Atropintropfen 1% sublingual, 1–2 Tropfen bis zu 3 x täglich, auch Botulinumtoxin; bei Verwendung von Botulinumtoxin A 15–40 MU (Botox) je Glandula parotidea, 10–15 MU (Botox) je Glandula submandibularia () (A)

Cave:

Individuelle Dosierung!

Die früher durchgeführte Bestrahlung der Speicheldrüsen (Einzeldosis 7–8 Gy) wird durch diese Therapie in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Fälle überflüssig.

Schluckstörungen

Indikation: Leidensdruck, Gewichtsabnahme, Dehydratation, Aspirationsgefahr

	Voraussetzung: (rechtzeitige) Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen
	Therapie: perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) () (A)
	Achtung: Bei zu später Entscheidung (Vitalkapazität < 50%) ist die Komplikationsrate des Eingriffs höher. In diesem Fall Durchführung unter Maskenbeatmung ratsam.

Dysarthrie

Indikation: Leidensdruck

1. Logopädie, um Restfunktionen sinnvoll einzusetzen und zu nutzen () (B)

2. Alphabettafel, Kommunikator (früher Einsatz) () (A)

Orthopädische Hilfsmittelversorgung

Indikation: je nach Defizit

1. Je nach Behinderung; frühzeitige Besprechung und Verordnung

2. Zum Beispiel Peronäusschiene, Rollstuhl, Halskrawatte () (A)

Depression

Indikation: Leidensdruck

	Antidepressiva (z. B. Amitryptilin, Serotoninaufnahme-Hemmer) () (B)
	Psychotherapie () (B)

Affektstörungen bei Pseudobulbärparalyse

Indikation: Leidensdruck des Patienten (in Einzelfällen auch der Angehörigen)

Amitriptylin, eventuell Serotoninaufnahme-Hemmer, z. B. Citalopram, Fluvoxamin () (B)

Schmerztherapie

Indikation: Leidensdruck, große Anzahl von Patienten

	Nicht narkotisch wirkende Analgetika, nichtsteroidale Antiphlogistika als Initialbehandlung () (A)
	Opioide (ggf. subkutan, transdermal) nach WHO-Richtlinien () (A)

Muskelkrämpfe/Faszikulationen

Indikation: Leidensdruck (individuell vorgehen)

	Magnesium, Chininsulfat (Limptar), Carbamazepin () (C)
	Gabapentin hat keinen Effekt () (B)

Angst

Indikation: Leidensdruck

Lorazepam, Diazepam, auch als Supp. () (B)

Cave:

Atemdepression

Psychosoziale Betreuung

Indikation: Wunsch des Patienten (sekundär der Angehörigen)

	Selbsthilfegruppe: Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke
	Mitbetreuung der Angehörigen ist von großer Bedeutung
	Nach dem Tod des Patienten: Angebote zur Trauerbegleitung vermitteln

Ambulant/stationär

Ambulant

Diagnostik bei unkomplizierter Situation ist auch ambulant möglich.

Stationär

Stationär bei schwieriger Differenzialdiagnose, assoziierten reaktiven psychischen Störungen, Suizidalität, akuter (Pneumonie) und chronischer (alveoläre Hypoventilation) respiratorischer Insuffizienz, schweren Schluckstörungen (Gastrostoma)

Terminal: eventuell Hospiz, spezialisierte Pflegeeinrichtung

Besonderheiten

Die Schwere der Erkrankung rechtfertigt in der Regel das Einholen einer zweiten Meinung.

Verfahren zur Konsensbildung

Unter Vorlage der vorherigen Leitlinien schriftliche und mündliche Konsensbildung nach mehrfacher Verteilung und Korrektur durch die Autoren.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.

Expertengruppe

Prof. Borasio, Neurologie, LMU München

Prof. Bufler, Neurologie, MHH Hannover

Prof. Dengler, Neurologie, MHH Hannover

PD Dr. Hecht, Neurologie, Universitätsklinik Erlangen

Prof. Ludolph, Neurologie, Universitätsklinik Ulm

PD Dr. Meyer, Neurologie, Humboldtuniversität Berlin

Federführend: Prof. Dr. Albert Ludolph, Universitätsklinik für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, 89081 Ulm

e-mail: albert.ludolph@rku.de

Literatur

1. Borasio, G. D., J. Schwarz, V. Schlamp, A. Abel, P. D. Mozley, H. F. Kung, K. Tatsch (1998): Dopaminergic deficit in amyotrophic lateral sclerosis assessed with [I-123] IPT-SPECT. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 65, 263–265.

2. Borasio, G. D., R. Voltz, R. G. Miller (2001): Palliative Care in Amyotrophic Lateral Sclerosis. In: Palliative Care, A. Carver and K. Foley, eds. Neurol. Clin. 19, 829–847.

3. Bradley, W. G., F. Anderson, M. Bromberg et al. and the ALS CARE Study Group (2001): Current management of ALS. Comparison of the ALS CARE database and the AAN Practice parameter. Neurology 57, 500–504.

4. Butz, M., K. H. Wollinsky, U. Wiedemuth-Catrinescu, A. Sperfeld, S. Winter, H. H. Mehrkens, A. C. Ludolph, H. Schreiber (2003): Longitudinal effects of noninvasive positive-pressure ventilation in patients with ALS. J. Phys. Med. Rehab. 82 (8), 597–604.

5. Ethofer, T., I. Mader, U. Seger, G. Helms, M. Erb, W. Grodd, A. C. Ludolph, U. Klose (2003): Comparison of longitudinal metabolite relaxation times in different regions of the human brain at 1,5 and 3 Tesla. Magn. Res. Med. 50, 1296–1301.

6. Gaigalat T., U. Wiedemuth-Catrinescu, M. Graf, I. Uttner, R. Muche, A. C. Ludolph, H. Schreiber (2005): Cognitive function in bulbar- and spinal-onset amyotrophic lateral sclerosis. A longitudinal study in 52 patients. J Neurol. 2005 Jul;252(7):772–81. Epub 2005 Mar 8. PMID: 15742104(PubMed – in process)

7. Graf, M., D. Ecker, R. Horowski, B. Kramer, P. Riederer, M. Gerlach, C. Haber, A. C. Ludolph et al. (2005): High dose vitamin E therapy in amyotrophic lateral sclerosis as add-on therapy to riluzole: results of a placebo-controlled double-blind study, J. Neurol Transm., 112(5):649–660.

8. Groeneveld, G., J. Veldink, I. van der Tweel, S. Kalmijn, C. Beijer, M. de Visser, J. Wolkke, H. Franssen, L. van den Berg (2003): A randomized sequential trial of creatine in amyotrophic lateral sclerosis. Ann. Neurol. 53, 437–445.

9. Hadano, S., C. K. Hand, H. Osuga et al. (2001): A gene encoding a putative GTPase regulator is mutated in familial amyotrophic lateral sclerosis type 2. Nat. Gen. 29, 66–173.

10. Hecht, M. J., F. Fellner, C. Fellner et al. (2001): MRI-FLAIR images of the head show corticospinal tract alterations in ALS patients more frequently than T2-, T1 and proton density weighted images. J. Neurol. Sci. 186, 37–44.

11. Ludolph, A. C., K. J. Langen, Regard M., Herzog H., Kemper B., Kuwert T., Böttger I. G., L. Feinendegen, (1992): Frontal Lobe Function in Amyotrophic Lateral Sclerosis – a Neuropsychologic and Positron Emission Tomography Study. Acta Neurol. Scand. 85, 81–89.

12. Ludolph, A. C. (2000): Treatment of amyotrophic lateral sclerosis – what is the next step? J. Neurol. 247 (Suppl. 6), 13–18.

13. Miller, R. G., D. Moore, L. A. Young, C. Armon, R. J. Barohn, M. B. Bromberg, W. W. Bryan, D. F. Gelinas, M. C. Mendoza, H. E. Neville, G. J. Parry, J. H. Petajan, J. M. Ravits, S. P. Ringel, M. A. Ross (1996): Placebo-controlled trial of gabapentin in patients with amyotrophic lateral sclerosis. WALS Study Group. Western Amyotrophic Lateral Sclerosis Study Group. Neurology 47(6), 1383–1388.

14. Miller, R. G., J. A. Rosenberg, D. F. Gelinas et al. (1999): Practice parameter: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 52, 1311–1323.

15. Miller, R. G., J. D. Mitchell, D. H. Moore (2001): Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). The Cochrane Library. Issue 3.

16. Münch, C., R. Sedlmeier, T. Meyer, V. Homberg, A. D. Sperfeld, A. Kurt, J. Prudlo, G. Peraus, C. O. Hanemann, G. Stumm, A. C. Ludolph (2004): Point mutations of the p150 subunit of dynactin (DCTN1) gene in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 63, 724–726.

17. Riviere, M., V. Meininger, P. Zeisser, T. Munsat (1998): An Analysis of Extended Survival in Patients With Amyotrophic Lateral Sclerosis Treated With Riluzole. Arch. Neurol. 55, 526–528.

18. Rosen, D. R., T. Siddique, D. Patterson et al. (1993): Mutations in Cu/Zn superoxide dismutase gene are associated with familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature 362, 59–62.

1. Schreiber, H., T. Gaigalat, U. Wiedemuth-Catrinescu, M. Graf, I. Uttner, R. Mucke, A. C. Ludolph (2005); Cognitive function in bulbarand spinal-onset amyotrophic lateral sclerosis – a longitudinal study in 52 patients. Journal of Neurology Mar 8 (Epub).

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.