Diagnostik degenerativer Demenzen (Morbus Alzheimer, Frontotemporale Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz)

Was gibt es Neues?

	Die Liquordiagnostik der Alzheimer-Erkrankung (AD) anhand von Amyloid- und Tauproteinen, deren Subspezies und deren relativen Konzentrationen wurde weiter verbessert. Die Genauigkeit dieser Methodik nähert sich derjenigen der klinischen Diagnostik an.
	Das Perfusions-SPECT ist für die Diagnose von lobaren Atrophien (Frontotemporale Demenz; FTD) und der AD geeignet. Ein ventromedialer und basaler frontaler Hypometabolismus sind für die FTD besonders charakteristisch. Voraussetzung ist ein hoher technischer Stand in der Bildakquisition und -auswertung. Der Stellenwert der Methode ist noch nicht abschließend zu beurteilen.
	Die nosologische Trennung zwischen Lewy-Körperchen-Erkrankung (LBD) und Morbus Parkinson mit Demenz wird zunehmend angezweifelt. Parasomnien und Depression wurden als Zweitrangkriterien für die LBD aufgenommen. Die Positronenemissionstomographie erreicht eine hohe Sensitivität in der Abgrenzung von LBD vs. AD.
	Die posteriore kortikale Atrophie wird als die häufigste und vermutlich biologisch abgrenzbare Sonderform der AD angesehen.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Demenzen werden klinisch diagnostiziert. Die Demenzdiagnostik kann und soll in der Regel ambulant erfolgen. Vorteile liegen in der Kostenersparnis und, bei schwerer Kranken, in der Vermeidung von Verwirrtheitszuständen durch den Umgebungswechsel. Eine stationäre Aufnahme ist bei komplizierteren Fällen, jüngeren Patienten, unklaren neurologischen Symptomen und Liquorpunktion empfehlenswert.
	Die Differenzialdiagnose und die Bestimmung der medikamentösen Therapie sind fachärztliche Aufgaben. Sie erfordern Kenntnisse auf den Gebieten der Neurologie, Psychiatrie, Neuropsychologie und Neuroradiologie.
	Wesentlich ist der Ausschluss von behandelbaren intrakraniellen und internistischen Erkrankungen.

Die Basis der Diagnostik ist

	die genaue Anamnese, wobei der Fremdanamnese besondere Bedeutung zukommt,
	der neurologische und psychiatrische Befund,
	die neuropsychologische Untersuchung mit einem Screening-Test und/oder einer standardisierten Testserie,
	die zerebrale Bildgebung (wenn die übrigen Befunde nahelegen, dass tatsächlich eine organische Erkrankung vorliegt).
	Viele Demenzerkrankungen weisen körperlich-neurologische Symptome oder psychiatrische Begleitsymptome auf. Diesen muss besondere Aufmerksamkeit zukommen.
	Nichtorganische Störungen sind häufige Ursachen kognitiver Störungen im Alltag. Sie können oft schon durch das Fehlen objektiver kognitiver Defizite wahrscheinlich gemacht werden. Vor eventuellen apparativen Untersuchungen sollte immer eine neuropsychologische Untersuchung stehen.
	Verlaufsuntersuchungen nach 6–12 Monaten sind stets erforderlich, um Diagnosen und Therapien zu überprüfen.

Einführung

Demenzerkrankungen nehmen aufgrund der Altersentwicklung kontinuierlich zu; ihre Prävalenz wird sich bis 2050 voraussichtlich verdoppeln.

Demenzen sind schwerwiegende Erkrankungen. Eine mögliche oder offenkundige Demenz muss diagnostisch stets geklärt werden. Die genaue Diagnose ist die Grundlage der richtig indizierten und ökonomischen Behandlung, der Betreuung und der Beratung.

Ein wichtiges Ziel der Frühdiagnose ist der Nachweis oder Ausschluss einer behandelbaren Erkrankung. Eine Progressionsverzögerung degenerativer Demenzerkrankungen durch frühzeitige Pharmakotherapie ist nicht belegt. Es gibt Hinweise dafür, dass eine frühe Behandlung von Alzheimer-Patienten mit Acetylcholinesterase-Hemmern den klinischen Verlauf günstig beeinflusst.

Die Alzheimer-Erkrankung ist die häufigste Demenzerkrankung (ca. 60%); es folgen vaskuläre Formen und die Lewy-Körperchen-Erkrankung (10–15%) sowie die Frontotemporale Demenz (ca. 5%).

Aufgaben von Haus- und Facharzt

	Die zunehmende Inzidenz und Prävalenz von Demenzerkrankungen erfordert eine strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten, Spezialambulanzen, Kliniken, Beratungs- und Hilfseinrichtungen.
	Der Verdacht einer Demenz wird in der Regel vom Hausarzt gestellt. Der Hausarzt sollte Befürchtungen von Patienten und Beobachtungen von nahestehenden Personen aufgreifen und ihnen nachgehen (Patterson et al. 1999): geistige Leistungseinschränkungen, insbesondere Gedächtnisstörungen, Wesens- und Verhaltensänderungen (z. B. Rückzug von anspruchsvolleren und sozialen Aktivitäten, Antriebsschwäche, Desinteresse, mangelnde soziale Bewusstheit).
	Der Hausarzt soll bei entsprechendem Verdacht eine Überweisung zu einem Facharzt vornehmen (Neurologe oder Psychiater). Alternativ kann er zunächst einen neuropsychologischen Screening-Test durchführen (siehe Abschnitt „Diagnostik“, S. 132) und eine Überweisung vom Ergebnis des Tests abhängig machen.
	Bildgebende und andere apparative Untersuchungen soll in der Regel der Facharzt veranlassen. Zur Objektivierung subjektiver Defizite sollte zuvor jedoch eine neuropsychologische Untersuchung erfolgen.
	Die Beurteilung standardisierter Testserien erfordert spezielle fachärztliche Kenntnisse. Ein auf dem Gebiet der Demenzerkrankungen erfahrener Neuropsychologe kann diese Aufgabe ebenfalls übernehmen. Die Einbeziehung einer Spezialambulanz oder Schwerpunktpraxis in der Demenzdiagnostik bei unklaren oder atypischen Fällen ist empfehlenswert.
	Die endgültige Stellung einer Demenzdiagnose ist Aufgabe eines Facharztes, ebenso die Indikationsstellung für Antidementiva und Psychopharmaka. Die Weiterbehandlung kann durch den Hausarzt erfolgen. Komplikationen bedürfen einer erneuten fachärztlichen Abklärung.

Definition

	Demenz (nach ICD-10): Erworbene Störung des Gedächtnisses und des Denkvermögens, die so ausgeprägt ist, dass dadurch (berufliche und private) Alltagsaktivitäten beeinträchtigt sind. Die Störung muss seit mindestens sechs Monaten und nicht nur im Rahmen eines Delirs bestehen. Kritik an dieser Definition: 1. Bei manchen Demenzkrankheiten steht zu Beginn eine Wesensänderung anstatt einer kognitiven Störung im Vordergrund. 2. Eine Gedächtnisstörung ist ein sehr häufiges, dem Wesen nach aber kein unabdingbares Symptom von Demenzen. 3. Eine Demenz kann sofort nach einmaliger Schädigung auftreten. 4. Eine Demenz kann nach weniger als sechs Monaten zum Tode führen (Morbus Creutzfeldt-Jakob).
	Demenzerkrankung: Demenz bei prozesshaft voranschreitender Gehirnerkrankung (im Gegensatz zu symptomatischer Demenz bei einmaligen Schädigungen, wie z. B. Trauma, Insult, und bei sonstigen zerebralen oder extrazerebralen Erkrankungen, wie z. B. Multiple Sklerose, Morbus Wilson).
	Familiäre gehäufte Demenzerkrankung: · drei Fälle in zwei oder drei Generationen (keine genau festgelegte Definition). Familiär bedeutet nicht erblich. Familiäre Fälle ohne definierten Erbgang sind sporadische Fälle.
	Leichte kognitive Störung (MCI): Unscharf definierter Begriff. Erworbenes organisches kognitives Defizit, das – im Gegensatz zu einer Demenz – nicht oder nur in geringem Maß zu einer Alltagsbeeinträchtigung führt. Häufig, aber nicht immer Vorstadium einer Demenzerkrankung. Bei MCI als Vorstadium einer AD steht die Gedächtnisstörung im Vordergrund. Andere Typen von MCI sind nicht genau beschrieben.
	Kortikale Demenz: Klinischer Subtyp von Demenzen bei Läsion v.a. der Hirnrinde, geht typischerweise mit „Werkzeugstörungen“ umschriebene geistige Leistungen einher (z. B. Sprache, räumliches Denken, visuelle Gnosis, Praxis), während basale Leistungen wie Aufmerksamkeit zunächst gut erhalten sind (wichtigster Vertreter: Morbus Alzheimer).
	Frontale Demenz: Klinischer Subtyp von Demenzen bei umschriebener präfrontaler Schädigung (Kortex und/oder Marklager und/oder verknüpfte subkortikale Kerngebiete). Sehr variables Bild mit Störungen von exekutiven Leistungen und/oder Wesensänderung und/oder Antriebsstörung.
	Subkortikale Demenz: Klinischer Subtyp von Demenzen bei Läsion des Marklagers und/oder der tiefen Kerne. Im Vordergrund stehen Verlangsamung, Aufmerksamkeits- und Antriebsstörung (Beispiele: subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, Multiple Sklerose, progressive supranukleäre Parese).

Diagnostik

Intra vitam ist eine sichere Artdiagnose einer Demenz oft nicht möglich (Ausnahmen: symptomatische Demenzformen und Erkrankungen mit nachweisbarer Genmutation, z. B. Morbus Huntington, CADASIL, seltene Formen von Morbus Alzheimer und Frontotemporaler Demenz). Biopsien kommen in der Regel nicht in Betracht. Spezialisierte Einrichtungen erzielen eine diagnostische Sicherheit von 80–90%.

Unverzichtbar sind

	genaue Anamnese und Fremdanamnese,
	kompetente neurologische und psychiatrische Beurteilung,
	differenzierte neuropsychologische Diagnostik,
	Labor-Ausschlussdiagnostik,
	zerebrale Bildgebung (A).

Ergänzend möglich, aber in der klinischen Routine nicht regelmäßig indiziert:

	EEG,
	vertiefte Labordiagnostik,
	Liquordiagnostik,
	Perfusions-SPECT,
	Glukose-PET,
	genetische Diagnostik,
	Dopplersonographie.

Anamnese und Fremdanamnese (A)

	Initiale und spätere Defizite, Progressionsmodus
	Alltagsbewältigung für basale und anspruchsvolle Aktivitäten
	Neurologische Symptome (z. B. Gang-, Miktions-, Riech-, Sehstörung, sonstige motorische und koordinative Störungen, unspezifische Symptome wie Orthostaseschwindel, Schlafstörung, Erschöpfbarkeit, Gewichtsverlust, sonstige Gesundheits- und Befindlichkeitsstörungen)
	Defizite von Orientierung, Gedächtnis (für Gesprächsinhalte und Ereignisse), räumlichem Denken (Ablesen, Zeichnen, Zusammensetzen, Einräumen), Sprache (u. a. Wortfindung, Flüssigkeit, Verständnis), Praxis, Geschwindigkeit des Denkens, Handelns und Sprechens
	Grundgestimmtheit, Antrieb, Sprachantrieb, Wesensänderung
	Psychiatrische Symptome (z. B. Paranoia, Wahnsymptome, Schlafstörung, Affektlabilität)
	Krankheitsbewusstsein
	Medikamente
	Familienanamnese

Eine strukturierte Angehörigenbefragung (IQCODE) kann zur Diagnosesicherung beitragen (Jorm et al. 1996).

Neurologische und psychiatrische Beurteilung (A)

Es soll ein vollständiger Befund erhoben werden, mit besonderer Aufmerksamkeit auf bestimmte Symptome, die bei Demenzerkrankungen auftreten können. Beispiele:

Neurologisch: Anosmie, Myoklonien (Morbus Alzheimer/AD, Lewy-Körperchen-Erkrankung/LBD), Augenbewegungsstörung (Korsakoff-Syndrom, progressive supranukleäre Parese), Dysarthrie, Dysphagie, Miktionsstörung (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie/SAE), Gangapraxie (Normaldruckhydrozephalus, SAE), latente Hemisymptomatik (kortikobasale Degeneration/CBD), Kopfschmerzen (Vaskulitis), Muskel-Atrophie (ALS mit Frontotemporaler Demenz/FTD), Neuroleptika-Hypersensitivität, Orthostase, Parkinson-Symptome (LBD, FTD mit Parkinson-Syndrom) (Schmidtke 2005).

Sonstig körperlich: Asthmoide Beschwerden (Churg-Strauss-Vaskulitis), Diarrhoe (Pellagra, Morbus Whipple), Fieber (Vaskulitis), Gewichtsabnahme (Malignom), Hautsymptome (Pellagra, Vaskulitis), Kachexie (Korsakoff-Syndrom), Myxödem, Schwitzen, Tachykardie (Schilddrüsenfunktionsstörung).

Psychisch: Affektverflachung, Antriebsstörung, Apathie, Disinhibition, Hyperoralität, Parathymie, Sprachantriebsstörung, Unruhe (FTD), Alien-limb-Zeichen (CBD), Apraxie, Orientierungsstörung, Danebenreden (AD), Verlangsamung (SAE, LBD).

Neuropsychologische Diagnostik (A)

Ziele: Nachweis einer kognitiven Störung, Differenzialdiagnose, Schweregradeinteilung, Verlaufsbeurteilung ohne oder mit Intervention. Neben der Testuntersuchung ist auch die Verhaltensbeobachtung wichtig, in Bezug auf die o.g. möglichen psychischen Symptome sowie in Bezug auf Auffälligkeiten bei der Testbearbeitung (erschwertes Instruktionsverständnis, Vergessen von Aufforderungen, emotionale Reaktionen, emotionale Indifferenz, Selbstentwertung, Perseveration, Regelbrüche, Manipulieren von Gegenständen, Hinweise für Aggravation und Simulation). Screening-Tests dienen dem Nachweis und/oder der Schweregrad-Einteilung: Mini-Mental-Status-Test (MMST; Folstein et al. 1983), DemTect (Kalbe et al. 2004), TFDD (Ihl et al. 2000). Standardisierte Tests und Testserien dienen der Erstellung eines Defizit-Profils und damit der Differenzialdiagnose: CERAD-Testserie (Satzger et al. 2001), Tests aus dem Nürnberger Altersinventar (z. B. Zahlenverbindungstest ZVT-G für ältere Personen; Oswald u. Fleischmann 1985), Trail Making Test A und B, Tests aus dem Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (Tewes 1991).

Labor-Ausschlussdiagnostik

Basisprogramm, immer durchzuführen (A): Blutbild, CRP oder Blutsenkung (Hinweise für entzündliche/vaskulitische Erkrankungen), TSH (Hypothyreose), GOT, CK, LDH, Harnstoff, Glukose (schwere internistische Erkrankungen), B12- und Folatspiegel, Lues-Suchtest (nach Ermessen; Knopman et al. 2001). Siehe auch unten „Vertiefte Laberdiagnostik“.

Zerebrale Bildgebung (A)

Unverzichtbar in der Basisdiagnostik (Knopman et al. 2001). Die Auswertung soll durch einen neuroradiologisch erfahrenen Arzt erfolgen. Dies gilt insbesondere für die Einschätzung von vaskulären Veränderungen und Atrophiegrad. Jeder Facharzt sollte jedes CCT/NMR selbst mitbeurteilen.

Wegen der Strahlenexposition durch die CCT ist die Kernspintomographie (MRT) zu bevorzugen. Sie wird aufgrund der höheren Aussagekraft z.T. generell als Methode der ersten Wahl in der Primärdiagnostik von unklaren, neu aufgetretenen kognitiven Störungen und Demenz empfohlen (Braffman et al. 2000, Knopman et al. 2001). Die MRT zeigt entzündliche, tumoröse, metabolische, vaskuläre und degenerative Veränderungen wesentlich genauer als die CCT (A). Kontrastmittelgabe nur bei gezielter Fragestellung. Mit quantitativen MRT-Verfahren können Gesamt- und Teilvolumina (z. B. Hippocampus) sowie Atrophieraten (Prozent pro Jahr) bestimmt werden. Es liegt jedoch keine ausreichende Evidenz für den Einsatz dieser Maße in der klinischen Routine vor (Knopman et al. 2001) (C).

Das CCT ohne Kontrast ist aus diagnostischer Sicht ausreichend, wenn nicht primär Hinweise auf eine entzündliche, tumoröse oder metabolische Erkrankung bestehen. Insbesondere genügt ein CCT für den Nachweis oder Ausschluss wichtiger symptomatischer Demenzursachen (Raumforderung, subdurales Hämatom, vaskuläre Läsionen, Hydrozephalus, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie) und typischer Atrophiekonstellationen (globale Atrophie [extern/intern/gemischt], fokale Atrophie [lobar/temporomedial/Nucleus caudatus]).

EEG

Das EEG ist als Methode zur Differenzialdiagnose nicht valide, jedoch sensitiv für einige organische Erkrankungen (Rosen 1997), insbesondere Morbus Alzheimer jenseits des Frühstadiums (Verlangsamung), andere diffuse organische Läsionen und fokale Läsionen. Das EEG ist dagegen typischerweise normal bei Frontotemporaler Demenz und nichtorganischen Störungen (B).

Vertiefte Labordiagnostik

Zum Teil nur bei begründetem Verdacht sinnvoll: Lues (sofern nicht bereits durchgeführt), Differenzialblutbild, HIV- und Borrelien-Serologie, Kalzium, Phosphat (Hypoparathyreoidismus), immunologisches Screening einschließlich Schilddrüsen-Antikörpern, Drogen- und Schwermetall-Screening (Blei, Quecksilber), HbA1c (Diabetes), Kupfer-Clearance im 24-Stunden-Urin (Morbus Wilson), Vitamin- und Hormonspiegel (B1, B6, Niacin, Kortisol, Parathormon), ggf. Selen/Wismut bei Einnahme entsprechender Präparate.

Liquordiagnostik

Ziel: Nachweis von entzündlichen Veränderungen (akute/chronische Infektion, Multiple Sklerose, Vaskulitis, limbische Enzephalitis), Diagnostik und Differenzialdiagnose von Morbus Alzheimer (Amyloid-Peptide, Tau-Proteine; siehe dort), Nachweis von Proteinen 14–3-3, Tau, S100 und NSE bei V.a. Morbus Creutzfeldt-Jakob (siehe gesonderte Leitlinie). Probatorische Entlastungspunktion bei V. a. NPH (siehe gesonderte Leitlinie).

Perfusions-SPECT

Ziel: Nachweis typischer Hypoperfusions-Muster bei degenerativen Erkrankungen. Das Verfahren ist für die Diagnose von lobaren Atrophien (Frontotemporale Demenzformen) und Morbus Alzheimer geeignet (Jobst et al. 1998, Lobotesis et al. 2001; Dougall et al. 2004). Voraussetzung ist ein hoher technischer Stand in der Bildakquisition und -auswertung. Der Stellenwert des SPECT ist wegen des Fehlens von populationsbasierten Studien, die eine Abschätzung der positiven und negativen prädiktiven Werte erlauben würden, nicht abschließend zu beurteilen. Nachteil: Strahlenexposition (B).

Positronenemissionstomographie (Glukose-PET)

Ziel: Nachweis typischer Hypometabolismus-Muster bei degenerativen Erkrankungen, Suche nach Hinweisen für entzündliche Veränderungen (z. B. bei V.a. limbische Enzephalitis). Weitere Verfahren sind an einzelnen Zentren verfügbar, jedoch nicht in der klinischen Diagnostik etabliert (z. B. Quantifizierung von L-Dopa-Metabolismus, Acetylcholinesterase-Aktivität, Amyloidbeladung, Nikotin-Rezeptoren; Herholz 2003). Bei gleichem klinischen Einsatzbereich ist PET der SPECT im direkten Vergleich überlegen (Herholz et al. 2002). Für den klinischen Alltag ist ein genereller Zusatznutzen des PET über andere diagnostische Verfahren hinaus nicht belegt und eher fraglich (Gill et al. 2003). Nachteil: Hohe Kosten, keine Erstattung im ambulanten Bereich, Strahlenexposition (C).

Genetische Diagnostik

Ziel: Nachweis von Genmutationen, nur bei konkretem Verdacht auf erbliche Erkrankung, nur mit humangenetischer Beratung und mit schriftlichem Einverständnis (C).

Dopplersonographie

Nur dann indiziert, wenn aus der Anamnese oder der Bildgebung zusätzliche vaskulär-ischämische Ereignisse oder Läsionen bekannt sind (C).

Bei unklarer Diagnose

Wiederholungsuntersuchungen können zur Sicherung der Diagnose erforderlich sein (Patterson et al. 1999). Gegebenenfalls stationäre Aufnahme zur Beobachtung von Art und Ausmaß kognitiver und psychiatrischer Symptome, insbesondere bei präseniler Demenz und bei somatischen oder psychiatrischen Begleitsymptomen.

Morbus Alzheimer (Alzheimer Disease, AD)

Definition nach DSM-IV (sinngemäß verkürzt; Saß et al. 2003)

Gedächtnisstörung plus mindestens eines dieser Symptome: Aphasie, Apraxie, Agnosie, Störungen der Exekutivfunktionen. Erworbene, bedeutsame Beeinträchtigung der Alltagsfunktion. Schleichender Beginn, konstantes Vorliegen, progredienter Verlauf. Ausschluss relevanter anderer zerebraler, extrazerebraler, substanzinduzierter und psychiatrischer Erkrankungen (!).

Klinische Diagnose in Anlehnung an McKhann et al. (1984)

Klinisch mögliche AD:

	Dementielles Syndrom ohne alternative Ursache, aber mit Abweichen vom typischen klinischen Bild der AD
	Vorliegen einer alternativen Ursache, die aber die Demenz nicht hinreichend erklärt.

Klinisch wahrscheinliche AD:

	Progredientes kognitives Defizit,
	aktuell Demenz mit Gedächtnisstörung plus Defizit in · einem anderen kognitiven Bereich,
	Ausschluss alternativer Ursachen,
	Unterstützung der Diagnose durch progredientes Defizit speziell von Sprache, Praxis und visueller Gnosis; Defizit von Alltagsaktivitäten, Verhaltensänderungen, positive Familienanamnese, normaler Standard-Liquorbefund, normales oder unspezifisch allgemeinverändertes EEG, Hirnatrophie.

Sichere AD:

	Histologisch (Autopsie oder Biopsie),
	im Falle autosomal-dominanter Vererbung: durch Mutationsanalyse.

Die wichtigste Variante der AD ist die posteriore kortikale Atrophie, eine meist präsenile Demenzform (durchschnittliches Erkrankungsalter: 58 Jahre) mit führender parieto-occipitaler Atrophie, Störung des visuell-räumlichen Denkens, der visuellen Gnosis und einer zunächst nur leichten Gedächtnisstörung (Mackenzie Ross et al. 1996, Galton et al. 2000, Tang-Wei et al. 2004, Schmidtke et al. 2005).

Bei Personen mit Down-Syndrom besteht im mittleren und fortgeschrittenen Lebensalter ein hohes Risiko, an AD zu erkranken (Patterson et al. 1999).

Diagnostik

Es existieren keine sicheren diagnostischen Marker, mit Ausnahme seltener autosomal-dominant vererbter Fälle, bei denen eine Mutation des Amyloid-Präkursor-Proteins (APP) oder der Gamma-Sekretase (Präsenilin) nachgewiesen werden kann. Die Diagnose ergibt sich aus der Summe klinischer und apparativer Befunde und wird durch den Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen unterstützt. Die Genauigkeit einer fundierten klinischen Diagnostik ist höher als die einzelner apparativer Verfahren (Villareal u. Morris 1999). Zur Diagnose einer „wahrscheinlichen AD“ genügen in unkomplizierten Fällen die genaue Anamnese und die Basisdiagnostik (siehe oben, „Diagnoseverfahren“, Punkte 1–5).

Typisches Profil:

	Neuropsychologisch: Allmähliche Progredienz. Im Vorstadium: Störung von Gedächtnis, insbesondere verzögerter Abruf, und von anspruchsvollen Aktivitäten. Im frühen Stadium: kortikales Demenzprofil mit Störung von Gedächtnis, Wortfindung und visuell-räumlichem Denken, keine deutliche Verlangsamung oder Wesensänderung (A). Später auch Apraxie und visuelle Agnosie. Bei weitgehend isolierter Gedächtnisstörung kann eine leichte kognitive Störung (MCI), aber keine AD diagnostiziert werden.
	Neurologisch: Als einziges Frühsymptom ist eine Hyposmie nicht selten (C). Im späteren Verlauf sind Gangunsicherheit, Hypokinese, Miktionsstörung, Myoklonien und Anfälle möglich. Frühe Parkinson-Symptome und andere frühe körperlich-neurologische Defizite sprechen stark gegen eine AD.
	Neuropsychiatrisch: Vorausgehende oder begleitende Depression ist möglich. Im Verlauf sind Wahnsymptome (v.a. paranoid getönt), Angst, Erregung, Unruhe, „Wandertrieb“, Schlafstörung etc. möglich (C).
	CCT: Im Frühstadium mögliche Atrophie von Hippocampus und Gyrus parahippocampalis mit Erweiterung des Seitenventrikel-Unterhorns (geringe diagnostische Sicherheit). Im Verlauf progrediente globale Atrophie (B).

Mögliche erweiterte Diagnostik bei unklaren Fällen

	MRT: Das konventionelle MRT bietet gegenüber dem CCT einen geringen Vorteil (bessere Visualisierung der Atrophie von Hippocampus und Gyrus parahippocampalis in der koronaren Darstellung) (B). Die Hippocampus-Volumetrie erzielt in der Diagnose AD im Vergleich mit gesunden Personen eine der klinischen Diagnostik entsprechende Genauigkeit (Kantarci u. Jack 2003) (C). Ein reduziertes Hippocampus-Volumen hat bei Patienten mit leichter kognitiver Störung keinen hohen prädiktiven Wert für eine spätere AD (Wolf et al. 2003).
	EEG: Zunehmende Allgemeinveränderung und erhöhte Power langsamer Wellen (sensitiver, aber nicht spezifischer Befund; Rosen 1997) (C).
	Perfusions-SPECT: Typische parietotemporale Hypoperfusion, z.T. asymmetrisch. Hohe Sensitivität (89%) und Spezifität (80%) in einer autoptisch kontrollierten Fallserie (Jobst et al. 1998). In einer Metaanalyse hohe Spezifität der Diagnose „AD“ gegenüber allen anderen Demenzformen (91%). Die Sensitivität und Spezifität für die Diagnose AD vs. Frontotemporale Demenz war 72% bzw. 78%, und für die Diagnose AD vs. „vaskuläre Demenz“ 71% bzw. 76% (Dougall et al. 2004) (B).
	FDG-PET: Fokal akzentuierter Hypometabolismus im Assoziationskortex, v.a. parietotemporal und im posterioren Gyrus cinguli, auch präfrontal. Eine Metaanalyse von 15 Studien zeigte eine Sensitivität und Spezifität von je 86% für die Diagnose von AD vs. Kontrollpersonen (Patwardhan et al. 2004). Eine Multizenterstudie mit voxelbasierter quantitativer Auswertung erzielte eine Sensitivität von 84% und Spezifität von 93% bei leichter AD (MMST · 24) vs. Kontrollpersonen (Herholz et al. 2002). Das PET erzielt eine hohe Sensitivität in der Abgrenzung der Lewy-Körperchen-Demenz von AD (Minoshima et al. 2001, Kantarci u. Jack 2003). Diese Zahlen gelten nur unter den Bedingungen dieser Studien (B).
	Liquordiagnostik: Erniedrigung von Amyloid-Peptid Aß1–42, Erhöhung von Aß1–40 sowie von phosphoryliertem und Gesamt-Tauprotein. Verbesserte diagnostische Genauigkeit durch Bestimmung von Indizes: Aß1–42/Aß1–40; Phospho-Tau/Aß1–42 (Maddalena et al. 2003). Die Bestimmung von Phospho-Tau (181) und (231) eignet sich zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegen andere Demenzerkrankungen, insbesondere Frontotemporale Demenz (Hampel u. Teipel 2004). Vielversprechender Ansatz, aber noch keine Vergleichsstudien zu anderen diagnostischen Verfahren, daher keine generelle Empfehlung (Knopman et al. 2001) (C).
	APO-E-Gentypisierung wird für die klinische Routine nicht empfohlen (Knopman et al. 2001). Ein APO-e4-Allel erhöht zwar das Risiko für die sporadische AD um das Zwei- bis Dreifache, lässt aber im Einzelfall keine Rückschlüsse zu (C).
	Genetische Untersuchungen werden für die klinische Routine nicht empfohlen (Knopman et al. 2001). Sie kommen in Betracht, wenn ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster vorliegt (C).

Differenzialdiagnose

AD/vaskuläre Demenzformen

Diese DD stellt sich bei Nachweis wesentlicher vaskulärer Läsionen. Eine mögliche Überlagerung durch eine AD muss bei vaskulären Läsionen stets erwogen werden! Mischdemenzen werden bei der Alzheimer-Demenz klassifiziert (Schaub u. Freyberger 2005).

Bei subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie (SAE; mit oder ohne multiple Lakunen der tiefen Kerne) sprechen folgende Zeichen für eine überlagerte AD: kortikales Demenzprofil mit ausgeprägter Gedächtnisstörung und Störung der visuell-räumlichen Verarbeitung (Abzeichnen, Uhrenzeichnen, Uhrenlesen; Schmidtke u. Hüll 2002), Fehlen eines SAE-typischen subkortikalen Demenzprofils, Fehlen SAE-typischer körperlich-neurologischer Symptome (Gangapraxie, Pseudobulbärparese, imperativer Harndrang.

Bei solitären oder multiplen Insulten sprechen für eine überlagerte AD: geringes Gesamtvolumen der Insulte, keine Läsion „strategischer“ Areale, kein klarer zeitlicher Zusammenhang von Insult und Demenz, kontinuierliche Progredienz, ausgeprägte Gedächtnisstörung, visuell-räumliche Störung ohne parietale Läsionen. Eine Demenz nach einzelnen/kleinen Insulten ist sehr ungewöhnlich.

Differenzialdiagnose AD/Frontotemporale Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz: siehe dort.

Frontotemporale Demenz (FTD)

Definition

FTD und „Stirnhirndemenz“ sind begrifflich gleichwertig. Fälle ohne und mit Pick-Einschlusskörperchen sind klinisch nicht unterscheidbar. Der pathologische Prozess und die Klinik sind sehr variabel. Die Pathologie kann vornehmlich den frontalen oder den temporalen Kortex oder aber beide betreffen. Sie kann asymmetrisch ausgeprägt sein. Die Insel ist fast immer beteiligt. Subkortikale Strukturen können beteiligt sein (u. a. Nucleus caudatus, Substantia nigra, Pallidum, Amygdala). Ein Teil der Fälle ist familiär. Eine kleine Teilgruppe hiervon sind Fälle mit Parkinson-Syndrom bei Mutation des Tau-Proteins auf Chromosom 17 (FTDP-17, variabler Phänotyp: Goedert et al. 2000). Klinisch und pathologisch bestehen Überschneidungen zwischen FTD und kortikobasaler Degeneration, progressiver supranukleärer Parese (Tauopathien; Kertesz 2003). Der Krankheitsbeginn liegt meist vor dem 65., selten nach dem 75. Lebensjahr. Die FTD wird in drei klinisch definierte Prägnanztypen unterteilt, die vor allem im Frühstadium unterscheidbar sind. Sie gehen im Verlauf, z.T. auch schon von Beginn an, ineinander über:

	frontale/frontotemporale Verlaufsform (Haupttyp),
	primär progressive Aphasie (führende Aphasie und linkstemporale Atrophie),
	semantische Demenz (führende bitemporale Atrophie; Defizit des Wissens über Wortbedeutungen, Defizit des „Weltwissens“ zu allgemeinen Fakten, visuell-gnostische Störung).

Klinisch-diagnostische Konsensuskriterien

Klinisch-diagnostische Konsensuskriterien nach Neary et al. (1998):

1. Frontale/Frontotemporale Verlaufsform:

I. Grundlegende klinische Merkmale (alle zu erfüllen)

• A. Schleichender Beginn und allmähliche Progredienz

• B. Frühauftretendes Defizit im zwischenmenschlichen Sozialkontakt

• C. Frühauftretende Verhaltensauffälligkeit

• D. Frühauftretende emotionale Indifferenz

• E. Frühauftretender Verlust der Krankheitseinsicht

II. Unterstützende Merkmale

• A. Verhaltensauffälligkeiten

• Vernachlässigung der Körperpflege und Hygiene

• Geistige Unflexibilität

• Ablenkbarkeit und fehlende Ausdauer

• Hyperoralität und Veränderung der Essgewohnheiten

• Perseveratives und stereotypes Verhalten

• Unaufgeforderte Manipulation von Gegenständen (utilization behaviour)

• B. Sprache und Sprechen

• Veränderte Sprachproduktion a) Sprachantriebsstörung, Wortkargheit b) Logorrhoe

• Sprachliche Stereotypien

• Echolalie

• Perseveration

• Mutismus

• C. Somatische Symptome

• Primitivreflexe

• Inkontinenz

• Akinese, Rigor, Tremor

• Erniedrigter, labiler Blutdruck

• D. Zusatzuntersuchungen

• Neuropsychologie: Defizite in Testverfahren „frontaler“ Funktionen, bei Fehlen von schwerer Gedächtnisstörung, Aphasie oder visuell-räumlicher Störung

• Konventionelles EEG: Normal trotz klinisch deutlicher Demenz

• Zerebrale Bildgebung (strukturell und/oder funktionell): Vorherrschende frontale und/oder temporale Pathologie

2. Primär-progressive (nichtflüssige) Aphasie:

I. Grundlegende klinische Merkmale (beide zu erfüllen)

• A. Schleichender Beginn und allmähliche Progredienz

• B. Nichtflüssige Aphasie mit · einem dieser Symptome: Agrammatismus, Paraphasien, Benennstörung

II. Unterstützende Merkmale

• A. Sprache und Sprechen

• Stottern oder Sprechapraxie

• Störung des Nachsprechens

• Alexie, Agraphie

• Im frühen Stadium erhaltenes Sprachverständnis auf Wortebene

• Im späten Stadium Mutismus

• B. Verhaltensauffälligkeiten

• Im frühen Stadium intaktes Sozialverhalten

• Im späten Stadium Verhaltensauffälligkeiten ähnlich wie bei frontaler/frontotemporaler Verlaufsform

3. Semantische Demenz (verkürzte Wiedergabe):

I. Grundlegende klinische Merkmale

• A. Schleichender Beginn und allmähliche Progredienz

• B. Sprachstörung

Inhaltsarme flüssige Spontansprache

Verlust des Wissens über Wortbedeutungen, die sich beim Benennen und im Sprachverständnis zu erkennen gibt

Semantische Paraphasien

und/oder visuelle Agnosie mit

Prosopagnosie (Störung des Erkennens von Gesichtern) und/oder

Objektagnosie

• C. bis E. Erhaltene Fähigkeit, Objekte anhand ihrer Gestalt zuzuordnen (ohne sie notwendigerweise zu erkennen) und Zeichnungen zu kopieren, Einzelworte nachzusprechen, laut zu lesen und Worte orthographisch korrekt nach Diktat zu schreiben.

Ergänzende Hinweise zur Diagnostik der FTD; frontale/frontotemporale Verlaufsform

	Neurologie: Inkontinenz und hypokinetisch-rigides Syndrom können schon früh auftreten. Eine ALS ist in wenigen Prozent der Fälle mit einer FTD assoziiert, und vice versa.
	CCT/MRT: Im Frühstadium oft nicht sicher pathologisch, im Verlauf Atrophie, oft mit Atrophie des unterliegenden Marklagers und Ventrikelerweiterung, z.T. deutlich asymmetrisch, im Temporallappen v.a. anterior/polar, z.T. auch mediobasal (Hippocampus) (B). Leichte parietale Atrophie ist möglich. Intakt bleiben Zentralregion, Occipitallappen und obere Temporallappenwindung (v.a. hinteres Drittel = Wernicke-Areal).
	SPECT/PET: Früher Nachweis von Hypoperfusion/Hypometabolismus frontal, frontotemporal oder temporal (Diehl et al. 2004) (B).
	Neuropsychologie: Störung v.a. „exekutiver“ Leistungen wie Wortflüssigkeit, Tempo, Interferenzunterdrückung (Stroop-Test), freier Gedächtnisabruf, planendes, analytisches und zielgerichtetes Denken (C). Typische, aber nicht obligate Verhaltensauffälligkeiten (B) sind: Antriebsstörung (Aufgaben werden nur mit kontinuierlicher Aufforderung bearbeitet), Sprachantriebsstörung (knappe Äußerungen, fast nur auf direkte Fragen), oder aber Logorrhoe und Witzelsucht (scherzhafte, situativ inadäquate Bemerkungen), emotionale Indifferenz (gegenüber Krankheitssymptomen und Testleistungen), inadäquater Affekt (z. B. flach-euphorisch, misstrauisch-verstimmt), Perseveration (Wiederholung von Antworten und Handlungen, obwohl die Anforderung zwischenzeitlich gewechselt hat), Regelbrüche (Testinstruktionen werden nicht beachtet; inadäquate Reaktionen), Manipulation (utilization behaviour; Gegenstände werden unaufgefordert betastet), Konkretismus (Haften an äußerlichen Merkmalen bei der Testbearbeitung), gestörte Interferenzunterdrückung (zahlreiche Fehler im Stroop-Farbe-Wort-Interferenz-Test), Echolalie (Äußerungen anderer werden nachgesprochen), Hyperoralität (zum Mund führen nicht essbarer Dinge, Heißhunger z. B. auf Süßigkeiten), bizarre oder zwanghafte Verhaltensweisen (Rituale, Horten, Stereotypien, z. B. Handbewegungen, Umhergehen, Summen).
	Genetik: Eine humangenetische Untersuchung kann – nach entsprechender Aufklärung – bei begründetem Verdacht auf Mutation vom Typ FTDP-17 erfolgen (C).

Differenzialdiagnose zur AD

Je niedriger das Erkrankungsalter, desto höher ist die a-priori-Wahrscheinlichkeit einer FTD (B). Ein frühes Auftreten von Inkontinenz und hypokinetisch-rigidem Syndrom spricht gegen AD; Myoklonien und Anfälle gegen FTD.

Die NINCDS-ARDRA-Kriterien für die AD (McKhann et al. 1984) können nicht zwischen AD und FTD unterscheiden (Varma et al. 1999) (C).

Frühe Verhaltensauffälligkeiten haben einen hohen prädiktiven Wert für die Diagnose FTD, u. a. Fehlen von Krankheitseinsicht, Hyperoralität, stereotypes und perseveratives Verhalten, Sprachverarmung (Miller et al. 1997). AD-Patienten erzielen wesentlich niedrigere Summenwerte in strukturierten FTD-Verhaltensinventaren (Kertesz et al. 1997) (A).

Eine Differenzialdiagnose anhand spezieller neuropsychologischer Untersuchungen ist möglich (Perry u. Hodges 2000). Die Aussagekraft von Verhaltensinventaren ist höher als die von neuropsychologischen Testuntersuchungen (Kertesz et al. 2003).

SPECT: Mäßige Sensitivität (72%) und Spezifität (76%) in der Diskrimination von AD vs. FTD (Dougall et al. 2004) (B).

PET: Hypometabolismus bei FTD frontal und/oder anterior temporal, bei AD v.a. parietotemporal. Ein ventromedialer und basaler frontaler Hypometabolismus ist für die FTD besonders charakteristisch (Salmon et al. 2003, Ibach et al. 2004) (C).

Die Sprachstörung bei der AD unterscheidet sich von der bei der primär progressiven Aphasie (PPA): Bei AD relativ gut erhaltene Sprachflüssigkeit, Phonologie und Grammatik, erhaltene Sprachmelodie, stärker gestörtes Sprachverständnis. Die AD kann sich ausnahmsweise ähnlich wie eine PPA präsentieren (Karbe et al. 1993). Bei AD zusätzliche Defizite der visuell-räumlichen Verarbeitung und des Gedächtnisses.

Die Sprachstörung bei semantischer Demenz zeigt – anders als bei der AD – einen Verlust des Wissens über Wortbedeutungen (beim Verstehen gesprochener und geschriebener Sprache; Snowden et al. 1992).

Lewy-Körperchen-Demenz (LBD)

Definition

Demenzerkrankung mit zahlreichen Lewy-Körperchen in Neuronen des Neokortex, limbischen Kortex, Hirnstamms und Nucleus basalis Meynert (cholinerge Deafferentierung des Kortex). Phänomenologisch ist die LBD ein gemischt kortikales/subkortikales Demenzsyndrom. Übersicht siehe bei McKeith et al. 2004.

Auftreten eines Parkinson-Syndroms schon zu Beginn, erst im Verlauf oder gar nicht (!). Fälle, in denen die Demenz > ein Jahr nach dem Parkinson-Syndrom auftritt, werden unter „Morbus Parkinson mit Demenz“ klassifiziert, obwohl diese Abgrenzung willkürlich ist und vermutlich in einem Teil dieser Fälle klinisch und pathogenetisch dieselbe Erkrankung vorliegt.

Untergruppierung der LBD in „reine“ Fälle und solche mit begleitender Alzheimer-Pathologie (Fibrillenbündel und neuritische Plaques in einem Umfang, der die Diagnose AD rechtfertigt; del Ser et al. 2001). Letztere Form wird auch als „AD mit Lewy-Körperchen-Pathologie“ bezeichnet. Auch bei der „reinen“ Form der LBD können diffuse Amyloid-Plaques, wenige neuritische Plaques und wenige Fibrillenbündel vorliegen. Klinisch können beide Formen nicht unterschieden werden.

Diagnostik

Klinisch-diagnostische Konsensuskriterien nach McKeith et al. 2004 (A):

	Progrediente Demenz (ggf. ohne besondere Gedächtnisstörung)
	Zwei der folgenden Kriterien sprechen für eine „wahrscheinliche“, nur ein Kriterium für eine „mögliche“ Demenz mit Lewy-Körperchen:
	Fluktuationen, besonders von Aufmerksamkeit und Wachheit,
	wiederkehrende, ausgestaltete visuelle Halluzinationen,
	Parkinson-Symptome (wenn vorhanden, dann binnen eines Jahres vor oder nach dem Auftreten der Demenz).
	Darüber hinaus gibt es folgende unterstützende Zweitrangkriterien:
	häufige Stürze,
	Synkopen,
	vorübergehende Bewusstseinsstörung,
	Neuroleptika-Überempfindlichkeit,
	Wahnbildung,
	nichtvisuelle Halluzinationen,
	Schlafstörung mit motorischem Ausagieren im REM-Schlaf,
	Depression.
	Gegen LBD sprechen folgende Kriterien:
	vaskuläre Läsionen oder Symptome,
	andere Erkrankung, die das klinische Bild zureichend erklären kann.

Ergänzende Hinweise zur Diagnostik der LBD

Neurologie:

	Parkinson-Syndrom ist hypokinetisch-rigid, Tremor in Minderzahl der Fälle, wenig Dopa-responsiv. Stürze durch plötzlichen Tonusverlust.
	Weitere häufige Symptome: orthostatische Dysregulation, frühes Auftreten von imperativem Harndrang/Urininkontinenz, REM-Schlaf-Störung mit motorischem Ausagieren, z.T. schon im Vorstadium (Boeve et al. 2004).

Psychiatrisch:

Visuelle Halluzinationen sind wiederkehrend, können szenisch und detailreich sein, werden oft genau erinnert, treten tags oder nachts auf (z. B. Tiere, Personen, Figuren an den Wänden), werden indifferent oder angstvoll erlebt, manchmal mit Reaktionen wie Ansprechen, Schreien oder Schlagen. Zum Teil Provokation durch L-Dopa oder Dopamin-Agonisten in relativ niedrigen Dosen. Gutes Ansprechen auf Acetylcholinesterase-Hemmer ist diagnostisch verwertbar. DD: Visuelle Verkennungen, z. B. bei AD, hohe Dosen dopaminerger Medikamente.

Neuropsychologie:

Von Beginn an Verlangsamung, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung (gemischt subkortikales und kortikales Bild).

SPECT/PET

Kortikaler Hypometabolismus, betont parieto-occipital einschließlich des visuellen Primärkortex (Albin et al. 1996; Colloby et al. 2004). Das FDG-PET ist der 123I-Amphetamin-Perfusions-SPECT überlegen (Ishii et al. 2004).

CCT/MRT:

Relativ geringe Atrophie, im Einzelfall diagnostisch nicht verwertbar.

Differenzialdiagnose zur AD

Unzureichende Sensitivität und Spezifität der DD LBD/AD (Lang u. Bergmann 2002), v.a. solange ein deutliches Parkinson-Syndrom fehlt.

	Im frühen Stadium sprechen gegen AD: Alle Kernsymptome und unterstützenden Symptome der LBD (s.o.). Gegen LBD sprechen: Ganz im Vordergrund stehende Gedächtnisstörung, Fehlen von Verlangsamung und verminderter Vigilanz, Fehlen von Parkinson-Syndrom > ein Jahr nach Krankheitsbeginn. In einer Studie mit pathologischer Verifikation Sensitivität 82% und Spezifität 96% gegenüber AD, wenn · 2 bzw. < 2 dieser Kriterien erfüllt waren: akuter/subakuter Beginn, frühe Inkontinenz, frühes Parkinson-Syndrom, frühe Halluzinationen (Del Ser et al. 2001) (B).
	Fluktuationen: Bei drei von vier der folgenden Symptome wurde in einer Studie ein positiver prädiktiver Wert von 83% gegenüber der DD „AD“ erzielt: 1. Schläfrigkeit/Lethargie am Tage, 2. · zwei Stunden Schlaf am Tag, 3. lang anhaltendes regloses „Starren“, 4. Episoden verwirrten Sprechens (Ferman et al. 2004) (C).
	PET (B): Nur bei LBD auch occipitaler Hypometabolismus (Colloby et al. 2004). Sensitivität des PET für die DD AD/LBD ist höher als die Sensivität von klinischen Kriterien (Kantarci u. Jack 2003). Nur bei LBD Reduktion des striatalen Dopa-Transporters (18F-Dopa-Aufnahme; Hu et al. 2000). Auch in der FP-CIT-SPECT vergleichsweise niedrigere striatale Aufnahme bei LBD als bei AD (Walker et al. 2002). Diese Befunde beziehen sich auf Studienbedingungen.
	CCT/MRT: Bei AD stärkere globale und temporomedial betonte Atrophie (im Einzelfall geringe Aussagekraft) (C).

Differenzialdiagnose gegen-über symptomatischen Demenzformen

	Vaskuläre Läsionen und Mischdemenz · gesonderte Leitlinie „Vaskuläre Demenz“, sowie oben Differenzialdiagnose AD/vaskuläre Demenzformen.
	Andere umschriebene zerebrale Läsionen: Tumor, Hämatom, Hydrozephalus, Radiatio etc. · CCT/NMR s.a.· gesonderte Leitlinie „Normaldruckhydrozephalus“.
	Funktionelle Störungen bei chronischer psychosozialer Stressbelastung, Depression, Angsterkrankungen (häufig).
	Residualsyndrom bei Psychosen.
	Pseudodemenz bei Depression · Beck-Depressionsinventar oder Fremdbeurteilungsskala (z. B. Hamilton-Skala) empfohlen (Knopman et al. 2001). Bei Depression entsprechender Affekt, Verzagtheit, Selbstentwertung, Schlafstörung, aber keine gravierenden Werkzeugstörungen (Abzeichnen, Benennen, Wiedererkennen von Lernmaterialien). Eine im Alter erstmals auftretende Depression, v.a. ohne im Vordergrund stehende Traurigkeit, aber mit Antriebs-, Aktivitäts- und Interesseverlust, ist auch ein Risikofaktor für eine organische Demenzerkrankung (Gerlings et al. 2000). Eine neuropsychologische Untersuchung sollte nach Abklingen der depressiven Symptomatik erfolgen.
	Vorschädigung des Gehirns, die im Verein mit Alterung oder leichter sonstiger Schädigung zu einer Demenz führt (z. B. alter Insult, Trauma, Multiple Sklerose, Lösungsmittel-Enzephalopathie, Hydrozephalus, frühkindliche Hirnschädigung, Residualsyndrome bei Psychosen, Radiatio, Tumor, Enzephalitis).
	Stoffwechselerkrankungen: Hypothyreose/Hyperthyreose (· TSH), Nebennierenerkrankung (Addison, Cushing), Nebenschilddrüsenerkrankung (Hyper-, Hypoparathyreoidismus [Stoerenburg et al. 1996] · Ca, Ph, eventuell Parathormon), Hypophysenerkrankungen, Elektrolytstörungen (Lang 2005), Morbus Wilson (· Cu-Clearance) u. a.m.
	Enzephalopathie bei Hashimoto-Thyreoiditis (Chong et al. 2003) · TSH, Schilddrüsen-Antikörper.
	Spätmanifestierende erbliche Stoffwechselerkrankungen: kognitive und/oder psychiatrische und/oder körperlich-neurologische Symptome bei jüngeren Erwachsenen (Coker 1991; Swanson 1995).
	Infektionskrankheiten: Lues, AIDS, opportunistische Erreger · Luesserologie bei Risikogruppen, jüngeren Patienten, hypomanen und unklaren Psychosyndromen. Bei auch nur vagem Verdacht: HIV-Serologie, MRT. Sehr selten PML, ZNS-Beteiligung bei Morbus Whipple (Louis et al. 1996).
	Morbus Creutzfeldt-Jakob: unspezifisches Vorstadium, körperlich-neurologische Symptome, rasche Progredienz. Diagnostik · gesonderte Leitlinie.
	Zerebrale Vaskulitis: Kopfschmerz, multiple neurologische Symptome, kognitive Störungen. Diagnostik · gesonderte Leitlinie.
	Anfallsleiden: Temporallappenepilepsie ohne klinisch eindeutige Anfallsaktivität · EEG, Spezialambulanz.
	Neuroakanthozytose: Kognitives Defizit mit Dystonie oder Hyperkinesie, weiteren neurologischen und/oder psychiatrischen Symptomen (Rampoldi et al. 2002) · MRT (Caudatus-, Putamenatrophie), im roten Blutbild > 4% Akanthocyten nach 1:1-Verdünnung mit 0,9%iger NaCl-Lösung.
	Vitaminmangelzustände · s.o., Basis- und vertiefte Labordiagnostik.
	Organerkrankungen: Diabetes, Hepatopathie, Urämie, Anämie, Hypoxie · s.o., Basis- und vertiefte Labordiagnostik.
	Alkoholkrankheit: eher leichte Demenz bei hochgradigem Abusus (selten) · Fremdanamnese, internistische Diagnostik. Das Wernicke-Korsakoff-Syndrom mit Demenz bei Malnutrition/atrophischer Gastritis/Kachexie tritt nicht selten ohne fassbare Wernicke-Krise ein · MRT (Schmidtke 2002).
	Intoxikationen/Medikamentenwirkungen: Anticholinergika, Antikonvulsiva, Kumulation sedierender Medikamente, wismuthaltige Magenpräparate, Vitamin D, Dialyse-Enzephalopathie · Fremdanamnese, Drogen- und Substanz-Screening.
	Paraneoplastisch: limbische Enzephalitis (Bakheit et al. 1990) · Antikörperbestimmung (siehe gesonderte Leitlinie), MRT, Liquor, PET.

Verfahren zur Konsensbildung

Diese Leitlinie entstand ohne Sponsoring oder inhaltliche Einflussnahme durch Dritte. Es bestanden keine Interessenkonflikte. Die Leitlinie enthält keine Aussagen zu Wirksamkeit und Evidenzgrad von Therapien.

Expertengruppe

Für die DGN

H. Förstl, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Technische Universität München

K. Herholz, Neurologische Universitätsklinik und Max-Planck-Institut für Neurologische Forschung Köln

C. Lang, Neurologische Universitätsklinik Erlangen

H. Przuntek, Neurologische Klinik der Ruhr Universität Bochum im St. Josefs Spital

C. W. Wallesch, Klinik für Neurologie der Universität Magdeburg

Für den BDN

J. Bohlken, Berlin

Federführend: K. Schmidtke, Neurogeriatrie- und Memory-Ambulanz, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinikum Freiburg, Lehener Str. 88, 79106 Freiburg

e-mail: klaus.schmidtke@uniklinik-freiburg.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.