Was gibt es Neues?

Gegenüber der letzten Leitlinie des Jahres 2003 hat sich die Datenlage durch Publikation der prospektiv erhobenen Ergebnisse der Phase 2 der „International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms“ (ISUIA) verbessert (). Die aktuelle Leitlinie „Nichtrupturierte intrakranielle Aneurysmen“ ist unter Berücksichtigung dieser Studie neu gefasst worden.

Für das Rupturrisiko eines nichtrupturierten intrakraniellen Aneurysmas sind seine Größe, seine Lage und die Frage einer früheren Blutung eines anderen intrakraniellen Aneurysmas von besonderer Bedeutung. Das Therapierisiko wird durch die gleichen Faktoren beeinflusst, stärker als früher vermutet aber auch durch das Alter (deutlicher Anstieg des Therapierisikos über 50 Jahre).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Für asymptomatische intrakranielle Aneurysmen der vorderen Zirkulation < 7 mm Maximaldurchmesser ohne stattgehabte Subarachnoidalblutung aus einem anderen Aneurysma kann keine generelle Behandlungsempfehlung gegeben werden.
	Asymptomatische intrakranielle Aneurysmen >= 7 mm Maximaldurchmesser rechtfertigen eine Behandlung, bei der das Alter, der neurologische Zustand und der Allgemeinzustand des Patienten sowie die Risiken der Therapieverfahren berücksichtigt werden müssen.
	Asymptomatische intrakranielle Aneurysmen der hinteren Zirkulation einschließlich der A. communicans posterior rechtfertigen eine Behandlung, bei der das Alter, der neurologische Zustand und der Allgemeinzustand des Patienten sowie die Risiken der Therapieverfahren berücksichtigt werden müssen.
	Asymptomatische intrakranielle Aneurysmen nach stattgehabter Subarachnoidalblutung aus einem anderen, bereits versorgten Aneurysma rechtfertigen eine Behandlung, bei der das Alter, der neurologische Zustand und der Allgemeinzustand des Patienten sowie die Risiken der Therapieverfahren berücksichtigt werden müssen.
	Die Behandlung kleiner asymptomatischer intrakavernöser Karotisaneurysmen ist nicht indiziert.
	Über die Behandlung großer symptomatischer intrakavernöser Karotisaneurysmen sollte individuell unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der Schwere und Progression der Symptomatik entschieden werden. Die Behandlung sollte primär endovaskulär (Verschluss) oder kombiniert chirurgisch (Bypass) und endovaskulär (Verschluss) erfolgen.
	Bei nichtrupturierten, aber kompressiv symptomatischen intraduralen Aneurysmen jeder Größe sollte eine Behandlung empfohlen werden. Hierbei bedürfen große oder Riesenaneurysmen aufgrund des höheren chirurgischen Risikos einer besonders sorgfältigen Analyse.
	Eine Empfehlung zur Beobachtung eines Aneurysmas beinhaltet die Durchführung von Kontrolluntersuchungen mittels CT- oder MR-Angiographie unter Berücksichtigung der notwendigen Qualitätsanforderungen. Änderungen von Aneurysmagröße oder -konfiguration sollten zur erneuten Prüfung einer Behandlungsindikation führen () (C) (siehe auch Abbildung 1).

Einführung

Die zunehmende Verbreitung nichtinvasiver neuroradiologischer Diagnostik führt in verstärktem Maß zur Aufdeckung asymptomatischer (inzidenteller) intrakranieller Gefäßfehlbildungen, also auch sackförmiger Aneurysmen der hirnversorgenden Arterien. Die seit der Publikation des zweiten Teils der International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms im Jahr 2003 deutlich gestiegenen Kenntnisse über deren Spontanverlauf und Therapierisiken lassen nunmehr verbesserte Empfehlungen zum Vorgehen zu, die die Autoren zu dieser Neufassung der 2003 publizierten letzten Leitlinie der DGN veranlasst haben.

Intrakranielle Aneurysmen bezeichnen wir als asymptomatisch oder inzidentell, wenn sie zufällig gefunden werden. Nichtrupturierte Aneurysmen sind nicht immer asymptomatisch (z. B. Hirnnervenkompression). Die saubere Trennung dieser Begriffe ist auch bei den Vorschlägen zum Management zu beachten.

Bildgebende Diagnostik

Sowohl die kraniale MR-Tomographie mit MR-Arteriographie als auch die CT-Angiographie besitzen Sensitivitäten und Spezifitäten von jeweils über 70%, die sie – im Gegensatz zur Standard-CT – als Screening-Methoden oder zur Verlaufskontrolle der Größe nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen geeignet machen. Die Sensitivität steigt naturgemäß mit der Aneurysmagröße und beträgt für Aneurysmen ab 6 mm Durchmesser über 90%. Die intraarterielle Angiographie bei asymptomatischen Patienten ist wegen ihrer seltenen, aber möglichen Komplikationen als reine Screening-Methode nicht zu empfehlen. Die kontrastmittelgestützte intrakranielle Farbduplexsonographie kann derzeit nicht als ausreichend sensitiv betrachtet werden (Bederson et al. 2000; MRA in Relatives of Patients with SAH Study Group 1999; Wardlaw u. White 2000).

Angehörigen-Screening

Ein Screening asymptomatischer Angehöriger eines Patienten mit einer aneurysmalen Subarachnoidalblutung ist derzeit nicht empfehlenswert. Die Aneurysmaprävalenz ist in dieser Gruppe, zumindest in Zentraleuropa, nicht wesentlich höher als in der übrigen Bevölkerung. Die aufgedeckten Aneurysmen sind überwiegend klein und in der vorderen Zirkulation lokalisiert, so dass die Risiken der Therapie den Nutzen bisher übersteigen (MRA in Relatives of Patients with SAH Study Group 1999). Größere Vorsicht ist in echten Aneurysmafamilien geboten, bei denen 2 oder mehr erst- oder zweitgradig Verwandte gesicherte Träger eines Aneurysmas sind (familiäre intrakranielle Aneurysmen). Diese Patienten scheinen ein höheres Rupturrisiko, ein jüngeres Lebensalter bei Ruptur sowie eine noch höhere Letalität aufzuweisen.

Epidemiologie

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung ist die dritthäufigste Schlaganfallursache, mit einer Inzidenz von ca. 11 pro 100000 Einwohnern und Jahr in Mitteleuropa und den USA (Ingall u. Wiebers 1993, Ingall et al. 2000). Verglichen mit anderen Formen des Schlaganfalls sind die Patienten relativ jung, die Letalität und Morbidität der Subarachnoidalblutung aber besonders hoch, was die Bedeutung einer sinnvollen Prophylaxe unterstreicht. So liegt beispielsweise die 30-Tage-Letalität der aneurysmalen Subarachnoidalblutung bei ca. 45% (Ingall u. Wiebers 1993, Ingall et al. 2000).

Die ursächlichen Aneurysmen gehen vermutlich auf eine lokale Wandschwäche an den Verzweigungsstellen der basalen Hirnarterien zurück (Schievink 1997). Angenommen werden bisher unbekannte Anlagefaktoren. Hierfür sprechen auch das familiär gehäufte Vorkommen intrakranieller arterieller Aneurysmen sowie deren vermehrtes Auftreten im Rahmen anderer genetischer Syndrome (z. B. autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung) oder bei Patienten mit spontanen arteriellen Dissektionen (Norrgard et al. 1987, Ronkainen et al. 1997, Schievink et al. 1991). Die Risikofaktoren Bluthochdruck, Rauchen und starker Alkoholkonsum sind dementsprechend für die Aneurysmaentstehung wahrscheinlich von geringerer Bedeutung, dagegen durchaus von Bedeutung für die Aneurysmaruptur.

Nichtrupturierte intrakranielle arterielle Aneurysmen finden sich inzidentell in 3–4% aller prospektiv analysierten Autopsien und in etwa 2% aller zerebralen Angiographien, in Risikogruppen mit familiären Aneurysmen oder autosomal dominanter polyzystischer Nierenerkrankung in etwa 10% (Rinkel et al. 1998). Sie betreffen topographisch zu 80–85% die vordere Zirkulation, weniger häufig die vertebrobasilären Arterien. Multiple (³ 2) intrakranielle Aneurysmen finden sich bei 20–30% aller Patienten (Kassell et al. 1990).

Spontanverlauf

Es gibt nur wenige große systematische Studien zum Spontanverlauf nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen. Alle vor 2003 publizierten Untersuchungen waren retrospektiv, was ihre Aussagekraft vor allem wegen der Möglichkeit von Ausleseartefakten (selection bias) einschränkt (Wiebers et al. 1987, Juvela et al. 1993, Rinkel et al. 1998, ISUIA Investigators 1998). Die 2003 vorgelegten ersten Daten der Phase 2 der „International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms“ (ISUIA) sind aufgrund der prospektiven Erhebungsmethode aussagekräftiger, obwohl auch diese einen Selektionsbias aufweisen dürfte (z. B. fehlende a-priori-Definition der Behandlungskriterien nicht eingeschlossener Fälle). Als wichtige Faktoren für die Einschätzung der Blutungswahrscheinlichkeit ließen sich in Übereinstimmung mit den früheren retrospektiven Studien die Aneurysmagröße, die Aneurysmalokalisation und die Anamnese einer früheren Blutung aus einem anderen intrakraniellen Aneurysma bestätigen. Das Risiko ist höher für größere Aneurysmen, für Aneurysmen der hinteren Zirkulation sowie nach früherer Blutung eines anderen (ausgeschalteten) Aneurysmas. Bei nicht rupturierten Aneurysmen in der vorderen Zirkulation mit angiographischem Aneurysmadurchmesser < 7 mm ohne frühere Ruptur eines anderen Aneurysmas trat im Beobachtungszeitraum von über 5000 Personenjahren keine Ruptur auf. Für < 7 mm große Aneurysmen in der hinteren Zirkulation fand sich eine jährliche Blutungshäufigkeit von 0,5%. Zum Teil deutlich höhere Risiken gelten für die übrigen, in Tabelle 1 festgehaltenen Situationen, die die Risiken einer prophylaktischen Therapie rechtfertigen können (ISUIA Investigators 2003).

Hinweis:

Zur hinteren Zirkulation zählen in ISUIA die Basilarisspitze, das übrige intrakranielle vertebrobasiläre System, die A. cerebri posterior und die A. communicans posterior (!), zur vorderen Zirkulation gehören die intrakavernöse und intrakranielle A. carotis interna, die A. cerebri anterior, die A. communicans anterior und die A. cerebri media.

Nutzen-Risiko-Abwägung bei prophylaktischer Therapie

Die Frage einer prophylaktischen Therapie erfordert naturgemäß den Vergleich des anzunehmenden Spontanverlaufs (Tabelle 1) mit dem Therapierisiko. Die schon erwähnte „International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms“ (1998, 2003) ist die bisher einzige große systematische Untersuchung auch der therapieinduzierten Morbidität unter Einschluss kognitiver Tests vor und nach Clipping-Operation oder endovaskulärer Intervention nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen.

In der Gruppe aller operierten Patienten ohne frühere Subarachnoidalblutung aus einem anderen Aneurysma fand sich eine postoperative 30-Tages-Letalität von 1,8% (0,3% bei Patienten mit früherer Blutung aus einem anderen Aneurysma). Weitere 9,9% aller Operierten zeigten eine neurologische Behinderung und/oder kognitive Beeinträchtigung auch nach 1 Jahr (Rankin-Score 3–5 und/oder Mini-Mental-Score < 24). Für endovaskulär Therapierte fanden sich eine 30-Tages-Letalität von 2,0% und eine neurologische und/oder kognitive 1-Jahres-Morbidität von 6,4%. Diese Therapierisiken variieren allerdings stark für verschiedene Subgruppen. Das Alter spielt dabei eine stärkere Rolle als früher angenommen (relatives Risiko 2,4 für Patienten ab 50 Jahre). Des Weiteren steigt die Therapiemorbidität mit der Aneurysmagröße (relatives Risiko 2,6 ab 12 mm), nach früherer zerebraler Ischämie (relatives Risiko 1,9), bei Aneurysmen der hinteren Strombahn und beim Vorhandensein nichthämorrhagischer Aneurysmasymptome (relatives Risiko jeweils 1,6). Viele der Prädiktoren eines ungünstigeren Spontanverlaufs (Tabelle 1) sind somit auch Prädiktoren eines erhöhten Therapierisikos (ISUIA Investigators 1998 und 2003). Die niedrigsten Komplikationsraten sind bei operativem Clipping von Aneurysmen des vorderen Kreislaufs (Größe < 25 mm) bei jüngeren Patienten (< 50 Jahre) zu erwarten (kombinierte Morbidität und Letalität < 5%). Das höchste Risiko besitzt die chirurgische und endovaskuläre Therapie von Riesenaneurysmen des hinteren Kreislaufs (kombinierte Morbidität und Letalität > 40%). Die endovaskuläre Behandlung ist der Operation dann überlegen, wenn der Patient älter als 50 Jahre ist oder das Aneurysma sich im hinteren Kreislauf befindet. Sie setzt jedoch eine hohe Aussicht auf ein gutes Langzeitergebnis voraus. Die Abwägung eines möglichen langfristigen Gewinns an Lebensjahren durch Clipping oder Coiling bei einer Streuung des jährlichen Rupturrisikos von 0–10% gegen das 5–50%ige Risiko einer durch die Behandlung herbeigeführten Behinderung illustriert eindrucksvoll die anhaltende Individualität jeder Entscheidung für oder gegen eine primärprophylaktische Ausschaltung intrakranieller Aneurysmen.

Vor dem Hintergrund solcher Nutzen-Risiko-Betrachtungen beruhen alle Entscheidungen für oder gegen eine Therapie auf der individuellen Abwägung patientenabhängiger Faktoren (Alter, frühere Ruptur eines anderen Aneurysmas), aneurysmaabhängiger Faktoren (Größe, Lage) und des vermuteten Behandlungsrisikos.

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Verfahren zur Konsensbildung

Expertenkonsens, korrigiert durch die Kommission Leitlinien der DGN und den Vorstand der DGN, endgültig verabschiedet durch Umlauf der o.g. Leitlinie (E-Mail) innerhalb des Expertenteams.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Expertengruppe

Für die DGN

Helmuth Steinmetz, Neurologie, Universitätsklinik Frankfurt a.M.

Für die DGNR

Michael Forsting, Neuroradiologie, Universitätsklinik Essen

Für die DGNC

Andreas Raabe, Neurochirurgie, Universitätsklinik Frankfurt a.M.

Volker Seifert, Neurochirurgie, Universitätsklinik Frankfurt a.M.

Peter Schmiedek, Neurochirurgie, Universitätsklinik Mannheim

Federführend: Univ.-Prof. Dr. med. Helmuth Steinmetz, Direktor der Klinik für Neurologie, Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Schleusenweg 2–16, 60528 Frankfurt am Main

e-mail: h.steinmetz@em.uni-frankfurt.de

Literatur

1. Bederson, J. B., I. A. Awad, D. O. Wiebers, D. Piepgras, E. C. Haley Jr., T. Brott, G. Hademenos, D. Chyatte, R. Rosenwasser, C. Caroselli (2000): Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: A Statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 31, 2740–2750.

2. Ingall, T. J., D. O. Wiebers (1993): Natural history of subarachnoid hemorrhage. In: Whisnant, J. P., editor: Stroke: populations, cohorts, and clinical trials. Butterworth Heinemann Ltd, Oxford (U.K.), 174–186.

3. Ingall, T., K. Asplund, M. Mahonen, R. Bonita (2000): A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke 31, 1054–1061.

4. ISUIA – The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators (1998): Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture and risks of surgical intervention. N. Engl. J. Med. 33, 1725–1733.

5. ISUIA – The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators (2003): Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 362, 103–110.

6. Juvela, S., M. Porras, O. Heiskanen (1993): Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. J. Neurosurg. 79, 174–182.

7. Kassell, N. F., J. C. Torner, J. A. Jane, E. C. Haley Jr, H. P. Adams (1990): The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1–2. J Neurosurg. 73, 18–47.

8. Norrgard, O., K. A. Angquist, H. Fodstad, A. Forsell, M. Lindberg (1987): Intracranial aneurysms and heredity. Neurosurgery 20, 236–239.

9. Rinkel, G. J. E., M. Djibuti, A. Algra, J. van Gijn (1998): Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms. A systematic review. Stroke 29, 251–256.

10. Ronkainen, A., J. Hernesniemi, M. Puranen, L. Niemitukia, R. Vanninen, M. Ryynanen, H. Kuivaniemi, G. Tromp (1997): Familial intracranial aneurysms. Lancet 349, 380–384.

11. Schievink, W. I., B. Mokri, V. V. Michels, D. G. Piepgras (1991): Familial association of intracranial aneurysms and cervical artery dissections. Stroke 22, 1426–1430.

12. Schievink, W. I. (1997): Intracranial aneurysms. N. Engl. J. Med. 336, 28–40.

13. The Magnetic Resonance Angiography in Relatives of Patients with Subarachnoid Hemorrhage Study Group (1999): Risks and benefits of screening for intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. N. Engl. J. Med. 341, 1344–1350.

14. Wardlaw, J. M., P. M. White (2000): The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain 123, 205–221.

15. Wiebers, D. O., J. P. Whisnant, T. M. Sundt, W. M. O'Fallon (1987): The significance of unruptured intracranial saccular aneurysms. J. Neurosurg. 66, 23–29.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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