Was gibt es Neues?

	Idebenone (5 mg/kg/d) reduzierte in einer kontrollierten Studie an 29 Patienten die echokardiographisch gemessene Myokard-Hypertrophie, beeinflusste aber nicht die neurologische Symptomatik.
	4-Aminopyridin (3 x 5 mg pro Tag) verhinderte bei drei Patienten mit episodischer Ataxie Typ 2 (EA-2) das Auftreten von Attacken.
	Die ursächlichen Genmutationen mehrerer rezessiver und dominanter Ataxien wurden gefunden. Das fragile X-Tremor-Ataxie-Syndrom (FXTAS) wurde als neue Krankheitsentität etabliert.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Obwohl Idebenone bei der Friedreich-Ataxie die echokardiographisch gemessene Myokard-Hypertrophie reduziert, lässt sich hieraus keine generelle Empfehlung zur Verordnung von Idebenone bei der Friedreich-Ataxie ableiten. Bei einzelnen Patienten mit Kardiomyopathie kann die Gabe jedoch erwogen werden (C).
	Für mehrere seltene rezessive Ataxien sind rationale Therapien etabliert, die auf der Kenntnis des zugrunde liegenden biochemischen Defekts beruhen und deren Wirksamkeit in Einzelfällen belegt ist (B).
	Einzelfallbeobachtungen belegen, dass Acetazolamid und 4-Aminopyridin Attacken bei episodischer Ataxie verhindern (C).
	Einzelne neurologische Zusatzsymptome bei spinozerebellären Ataxien (SCA) und Multisystematrophie (MSA) sind mit medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen behandelbar.
	Bei alkoholischer Kleinhirndegeneration sind Alkoholabstinenz und Behandlung der Alkoholkrankheit dringend indiziert (B). Außerdem wird eine Vitaminsubstitution empfohlen (B).
	Eine symptomatische medikamentöse Behandlung der Ataxien ist nicht möglich. Von entsprechenden Therapieversuchen wird daher abgeraten.

Einführung

Als Ataxien werden nichtfokale Erkrankungen des Kleinhirns und seiner Verbindungen bezeichnet, deren Leitsymptom chronische Ataxie ist. Die Ataxien werden unterteilt in

	erbliche Ataxien,
	nichterbliche degenerative Ataxien,
	erworbene symptomatische Ataxien.

Zum Ausschluss fokaler Erkrankungen des Kleinhirns und von Polyneuropathien sind eine Magnetresonanztomographie des Schädels, Liquoruntersuchung und elektrophysiologische Untersuchungen (Neurographie, ggf. Elektromyographie) notwendig. Zur weiteren Abklärung und Unterscheidung der einzelnen Formen von Ataxie ist ein nach Erkrankungsalter, Begleitsymptomen und Familienanamnese differenziertes Vorgehen erforderlich, in dem Labordiagnostik mit molekulargenetischen Tests eine wesentliche Rolle spielt.

Friedreich-Ataxie

Definition

Die Friedreich-Ataxie (FRDA) wird autosomal rezessiv vererbt. Zu den klassischen klinischen Zeichen gehören:

1. progressive, anders nicht erklärte Ataxie,

2. Erkrankungsbeginn vor dem 25. Lebensjahr,

3. Areflexie der unteren Extremitäten,

4. Babinski-Zeichen,

5. Dysarthrie innerhalb von 5 Jahren nach Erkrankungsbeginn.

Diese klinischen Zeichen haben eine Spezifität von mehr als 90% und eine Sensitivität von etwa 70%. Etwa 30% aller FRDA-Patienten haben einen Erkrankungsbeginn nach dem 25. Lebensjahr oder erhaltene Muskeleigenreflexe. Die häufigsten zusätzlichen Symptome sind distale atrophische Paresen, Störungen der Tiefensensibilität und der Okulomotorik, Seh- und Hörstörungen, Skelettdeformitäten, hypertrophische Kardiomyopathie und Diabetes mellitus.

Mehr als 95% aller FRDA-Patienten sind homozygot für eine GAA-Repeat-Expansion im ersten Intron des Frataxin-Gens, die übrigen sind compound-heterozygot mit einer Repeat-Expansion auf einem Allel und einer Punktmutation auf dem anderen Allel.

Diagnostik

	Basislabor, zusätzlich Serum-Glukose im Tagesverlauf, HbA1C; in diagnostisch unklaren Fällen Labordiagnostik zum Ausschluss anderer Ataxien (siehe “Andere rezessive Ataxien“)
	Molekulargenetische Untersuchung
	Magnetresonanztomographie des Schädels und des oberen Halsmarks
	Neurographie
	Kardiologische Untersuchung mit EKG und Echokardiographie

Therapie

Physiotherapie, Logopädie.

Idebenone (5 mg/kg/d) reduzierte in einer kontrollierten Studie an 29 Patienten die echokardiographisch gemessene Myokard-Hypertrophie, beeinflusste aber nicht die neurologische Symptomatik ( ) (Mariotti et al. 2003). Die Substanz ist in Deutschland nicht als Arzneimittel zugelassen. Für andere Substanzen liegen keine kontrollierten Studien vor.

Ataxie-Teleangiektasie

Definition

Ataxie-Teleangiektasie (AT) ist eine autosomal rezessiv vererbte Multisystemerkrankung, die meist in der frühen Kindheit beginnt und zu schwerer Behinderung und vorzeitigem Tod führt. Ursache sind Punktmutationen des ATM-Gens. Die neurologischen Hauptsymptome sind progressive Ataxie, Bewegungsstörungen und okulomotorische Apraxie. Zusätzliche Krankheitsmanifestationen sind okulokutane Teleangiektasien, erhöhte Radiosensitivität, gestörte Immunabwehr und eine erhöhte Neigung zu malignen Tumoren.

Diagnostik

Notwendig:

	Basislabor, zusätzlich CRP, Differenzialblutbild, quantitative Bestimmung der Immunglobuline, Immunelektrophorese, a-Fetoprotein, in-vitro-Radiosensitivitätsassay
	Magnetresonanztomographie des Schädels (keine Röntgendiagnostik wegen Radiosensitivität)
	Neurographie

Im Einzelfall erforderlich:

	Molekulargenetische Diagnostik (wegen der Vielzahl der beschriebenen Mutationen ist eine Routinediagnostik nicht möglich).
	Therapie
	Physiotherapie, Logopädie.
	Frühzeitige und intensive Behandlung von Infekten, u. a. mit Antibiotika.
	Bei einzelnen Patienten mit rezidivierenden Infekten: Gabe von Immunglobulinen.

Cave:

Erhöhtes Risiko allergischer Reaktionen bei Patienten mit IgA-Mangel.

Bei Patienten mit malignen Tumoren Chemotherapie auf individueller Basis; Radiotherapie ist kontraindiziert.

Andere rezessive Ataxien

Definition

Neben der Friedreich-Ataxie (FRDA) und der Ataxie-Teleangiektasie (AT) gibt es andere autosomal rezessiv vererbte Ataxien, die in der Regel vor dem 20. Lebensjahr beginnen.

Bei einigen autosomal rezessiven Ataxien sind die Genmutation und der daraus resultierende biochemische Defekt bekannt. Autosomal rezessiv vererbte Ataxien ohne bekannten genetischen oder biochemischen Defekt werden als früh beginnende zerebelläre Ataxie bezeichnet. Das aktuelle Wissen über die Genetik und Pathobiochemie der autosomal rezessiven Ataxien ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Diagnostik

Berücksichtigung von Zusatzsymptomen: Spastik (ARSACS), Neuropathie (AOA1, AOA2, AVED, Refsum-Krankheit), okulomotorische Apraxie (AOA1, AOA2), Sehstörungen (Retinadegeneration bei Refsum-Krankheit und Abetalipoproteinämie, Optikusatrophie bei autosomal rezessiver Ataxie mit Hörminderung und Optikusatrophie, Katarakt bei zerebrotendinöser Xanthomatose), Schwerhörigkeit (Refsum-Krankheit, SCABD), Durchfälle (Abetalipoproteinämie), Ichthyosis (Refsum-Krankheit), Xanthome und Sehnenschwellungen (zerebrotendinöse Xanthomatose), kardiale Arrhythmien (Refsum-Krankheit).

Basislabor, zusätzlich: siehe Tabelle 1.

Molekulargenetische Diagnostik zur Zeit nur im Rahmen von Forschungsprojekten möglich.

Magnetresonanztomographie des Schädels

Neurographie

EKG

Augenärztliche Untersuchung

Therapie

Physiotherapie, Logopädie.

Für Abetalipoproteinämie, AVED, Refsum-Krankheit und zerebrotendinöse Xanthomatose sind rationale Therapien etabliert, die auf der Kenntnis des zugrunde liegenden biochemischen Defekts beruhen und deren Wirksamkeit in Einzelfällen belegt ist. Formale Studien, die die Wirksamkeit der Therapien belegen, sind wegen der Seltenheit der Erkrankungen nicht durchgeführt worden.

Abetalipoproteinämie

Die Behandlung der Abetalipoproteinämie besteht aus einer Diät mit reduzierter Fettzufuhr und Vitamingabe. Die Aufnahme von Fett über die Nahrung sollte auf 25% der Kalorienzufuhr reduziert werden. Ein Drittel des täglichen Fetts sollte aus der Nahrung stammen, zwei Drittel sollten in Form mittellangkettiger Triglyceride gegeben werden. Zusätzlich erhalten die Patienten eine ausreichende Menge essenzieller Fettsäuren. Vitamin E wird substituiert (50–100 mg/kg/d p.o.). Zusätzlich werden Vitamin A (200–400 IU/kg/d) und Vitamin K (5 mg alle 2 Wochen) gegeben. Die Serumspiegel von Vitamin A und Vitamin E sollten engmaschig kontrolliert werden () (Kohlschütter 2000).

AVED

Die Behandlung erfolgt mit Vitamin E (800–2000 mg/d p.o.). Die Serumspiegel von Vitamin E sollten engmaschig kontrolliert werden () (Martinello et al. 1998).

Refsum-Krankheit

Die Refsum-Krankheit wird durch diätetische Beschränkung der Phytansäure-Zufuhr von 50–100 mg auf weniger als 10 mg/Tag behandelt. Die Diät sollte ausreichende Kalorienzufuhr gewährleisten, um eine Mobilisierung von Phytansäure aus Fettgewebe zu verhindern. Mit guter diätetischer Behandlung können sich Ataxie und Neuropathie verbessern. Im Gegensatz dazu lassen sich Seh- und Hörverlust nicht verhindern () (Gibberd et al. 1985). Bei akuten Exazerbationen sind Plasmapheresen (4 Sitzungen über 7–21 Tage) effektiv. Plasmapherese kann auch bei Patienten, bei denen die diätetische Einstellung nicht ausreichend ist, erwogen werden () (Harari et al. 1991).

Zerebrotendinöse Xanthomatose

Die zerebrotendinöse Xanthomatose wird mit Chenodeoxycholat (750 mg/d p.o.) () (Berginer et al. 1984) und einem Statin, z. B. Simvastatin oder Lovastatin () (Peynet et al. 1991) behandelt. Durch diese Behandlung kommt es zu einem deutlichen Abfall der Serumspiegel von Cholestanol. Die weitere Progression der neurologischen Symptome, nicht jedoch von Katarakt und Sehnenschwellungen, kann so verhindert werden.

Fragiles X-Tremor-Ataxie-Syndrom (FXTAS)

Definition

Das fragile X-Tremor-Ataxie-Syndrom (FXTAS) ist eine bei älteren männlichen Trägern einer FMR1-Prämutation auftretende neurologische Störung, die durch ausgeprägten Aktionstremor und zerebelläre Ataxie gekennzeichnet ist. Zur Häufigkeit und Penetranz der FMR1-Pämutation gibt es widersprüchliche Studienergebnisse. Nach den vorliegenden wenigen Daten ist eine FMR1-Prämutation nur in Einzelfällen für eine im Erwachsenenalter beginnende Ataxie verantwortlich.

Diagnostik

	Magnetresonanztomographie des Schädels
	Molekulargenetische Untersuchung

Therapie

Zur Therapie des FXTAS gibt es keine Studienergebnisse. Da der Tremor dem essenziellen Tremor ähnelt, kann eine symptomatische Therapie des Tremors wie beim essenziellen Tremor versucht werden.

Dominante Ataxien/Spinozerebelläre Ataxien

Definition

Die autosomal dominant vererbten zerebellären Ataxien (ADCA) werden nach genetischer Nomenklatur als spinozerebelläre Ataxien (SCA) bezeichnet. In den letzten Jahren wurden mehr als 20 genetische Subtypen nachgewiesen. Derzeit ist eine genetische Routinediagnostik bei SCA1–3, 6, 7 und 17 möglich und sinnvoll (Tabelle 2). Neben den SCAs kommen dominant vererbte Ataxien im Rahmen der dentato-rubralen-pallido-luysianen Atrophie (DRPLA) und autosomal dominant vererbter Prion-Krankheiten vor.

Dominante Ataxien können auch bei leerer Familienanamnese vorliegen. Dies gilt insbesondere für die spät beginnenden Formen wie die SCA6.

Diagnostik

Notwendig:

	Magnetresonanztomographie des Schädels
	Molekulargenetische Untersuchung
	Elektrophysiologische Diagnostik, Okulographie und Neuropsychologie zur Krankheitscharakterisierung und Verlaufsbeurteilung

Im Einzelfall erforderlich:

Augenärztliche Untersuchung

Therapie

Physiotherapie, Logopädie.

Eine medikamentöse Therapie der Ataxie ist nicht möglich.

Symptomatische Therapie von Spastik, Basalganglien-Symptomatik, Krampi, Dysästhesien, Restless-legs-Syndrom.

Episodische Ataxien

Definition

Die episodischen Ataxien sind autosomal dominant vererbte Erkrankungen, die durch kurze Episoden von Ataxie charakterisiert sind. Die episodische Ataxie Typ 1 (EA-1) ist auf Mutationen in einem Kaliumkanal-Gen zurückzuführen. Sie ist durch Episoden mit einer Dauer von Sekunden bis Minuten gekennzeichnet, die durch Schreck oder körperliche Anstrengung provozierbar sind und im Laufe des Lebens an Häufigkeit abnehmen. Zwischen den Attacken können Myokymien der Gesichts- und Handmuskulatur auftreten. Ursache der episodischen Ataxie Typ 2 (EA-2) sind Mutationen in einem Gen für einen Kalziumkanal. Die EA-2 zeichnet sich durch längere ataktische Perioden von 15 Minuten bis zu mehreren Tagen aus. Auslöser sind Stress und körperliche Betätigung. Häufig werden die Attacken von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen begleitet. Bei etwa der Hälfte der Patienten besteht zusätzlich eine Migräne, in wenigen Fällen eine Epilepsie. Zwischen den Attacken findet sich häufig bei älteren Patienten ein leichtes, langsam progredientes zerebelläres Syndrom.

Diagnostik

Molekulargenetische Diagnostik ist zur Zeit nur im Rahmen von Forschungsprojekten möglich.

Oberflächen-EMG der Handmuskulatur (spontane repetitive Entladungen bei EA-1)

Therapie

Vermeidung von Provokationsfaktoren, Alkohol und Nikotin, eventuell Stressmanagement und Entspannungstechniken.

Belegt durch überzeugende Einzelfallbeobachtungen und aufgrund der Kenntnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie wird eine Behandlung mit Acetazolamid (62,5–700 mg pro Tag) empfohlen () (Griggs et al. 1978). Acetazolamid ist bei EA-2 deutlich wirksamer als bei EA-1. Formale Studien, die die Wirksamkeit von Acetazolamid belegen, sind wegen der Seltenheit der Erkrankungen nicht durchgeführt worden. Bei drei Patienten mit EA-2 verhinderte 4-Aminopyridin (3 x 5 mg pro Tag) das Auftreten von Attacken () (Strupp et al. 2004). Die Substanz ist in Deutschland nicht als Arzneimittel zugelassen.

Sporadische degenerative Ataxien des Erwachsenenalters und Multisystematrophie (MSA)

Definition

Sporadische degenerative Ataxien des Erwachsenenalters sind Erkrankungen unklarer Ätiologie, die durch progressive Ataxie und einen Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter gekennzeichnet sind. Einem Teil der sporadischen Ataxien liegt eine Multisystematrophie (MSA) zugrunde. Die Diagnose einer sporadischen degenerativen Ataxie lässt sich nur nach sorgfältigem Ausschluss hereditärer und erworbener Ataxien sowie einer sporadischen Prion-Krankheit stellen. Bis zu 15% aller Patienten mit sporadischer Ataxie mit Beginn im Erwachsenenalter und negativer, informativer Familienanamnese haben SCA-Mutationen, am häufigsten SCA6. Bei den sporadischen Ataxien, die auf eine MSA zurückzuführen sind, sind neben der Ataxie schweres autonomes Versagen und/oder ein Parkinson-Syndrom vorhanden (siehe Leitlinie „Parkinson-Syndrome”).

Diagnostik

• Schellong-Test, Restharnbestimmung mittels Ultraschall

• Basislabor

• Magnetresonanztomographie des Schädels

Therapie

Physiotherapie, Logopädie.

Eine medikamentöse Therapie der Ataxie ist nicht möglich. Die Symptome des autonomen Versagens und ein Parkinson-Syndrom im Rahmen einer MSA sind teilweise einer symptomatischen medikamentösen Therapie zugänglich. Dazu wird auf die Leitlinie „Parkinson-Syndrome” verwiesen.

Alkoholische Kleinhirndegeneration

Definition

Die alkoholische Kleinhirndegeneration ist eine Folge von chronischer Alkoholkrankheit. Klinisch stehen eine sich innerhalb weniger Wochen oder Monate entwickelnde Stand- und Gangataxie im Vordergrund. Neben der toxischen Wirkung von Alkohol werden Folgen einer begleitenden Fehlernährung, insbesondere Vitamin-B1/Thiamin-Mangel als Ursachen diskutiert. Nach Alkoholabstinenz stabilisiert oder bessert sich das Krankheitsbild.

Diagnostik

Notwendig:

	Basislabor, zusätzlich: B-Vitamine einschließlich Vitamin B1, Erythrozytenenzym Transketolase, CDT (carbohydrate deficient transferrin)
	Magnetresonanztomographie des Schädels
	Neurographie

Im Einzelfall erforderlich:

Weitergehende Untersuchungen zur Abklärung ande- rer Alkohol-Organschäden.

Therapie

	Alkoholabstinenz und Behandlung der Alkoholkrankheit
	Unter der Annahme, dass ein Vitamin-B1/Thiamin-Mangel pathogenetisch eine wesentliche Rolle spielt, initial unverzügliche Substitution von Vitamin B1/Thiamin (initial 50 mg i.v. und 50 mg i.m., gefolgt von 50 mg i.m./d, bis der Patient eine normale Kost zu sich nimmt, danach 100 mg/d p.o. und Multivitaminpräparat). Kontrollierte Studien an einem größeren Patientenkollektiv zu optimaler Dosierung und Zufuhrweg, zu Therapiedauer und Wirksamkeit der Vitamin-B1/Thiamin-Therapie liegen nicht vor.
	Ausgewogene Ernährung
	Physiotherapie

Paraneoplastische Kleinhirndegeneration

Definition

Bei der paraneoplastischen Kleinhirndegeneration (PCD) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die v.a. beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, beim Ovarialkarzinom, seltener beim Mammakarzinom oder Lymphomen auftritt. Im Gegensatz zur PCD betrifft die paraneoplastische Enzephalomyelitis/sensorische Neuronopathie (PEM/SN) multiple Regionen des Zentralnervensystems, die Hinterwurzelganglien und das autonome Nervensystem. Bei 20% der Patienten mit PEM/SN ist Ataxie das Hauptsymptom. Bei mehr als 50% aller Patienten mit PCD können in Serum und Liquor Antikörper nachgewiesen werden, die mit vom Nervensystem und vom Tumor exprimierten Antigenen reagieren. Anti-Hu-Antikörper finden sich beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, anti-Yo bei gynäkologischen Tumoren, anti-Ri beim kleinzelligen Bronchialkarzinom und gynäkologischen Tumoren und anti-Tr beim Morbus Hodgkin. Fehlen der Antikörper schließt eine PCD oder PEM/SN nicht aus.

Die sich meist subakut entwickelnde Erkrankung ist durch eine Stand-, Gang- und Extremitätenataxie, häufig auch durch Dysarthrie und Okulomotorikstörungen gekennzeichnet. In etwa 60% der Fälle tritt die neurologische Symptomatik vor Entdeckung des Tumors auf. Eine Kleinhirnatrophie entwickelt sich meist verzögert und ist bei Auftreten der neurologischen Symptomatik noch nicht vorhanden. Die neurologische Symptomatik ist meist schwer und persistierend.

Diagnostik

Notwendig:

	Magnetresonanztomographie
	Basislabor, zusätzlich onkoneuronale Antikörper im Serum
	Liquoruntersuchung
	Tumorsuche mit Thorax- und Abdomen-CT, gynäkologischer Untersuchung mit Mammographie bei Frauen, urologischer Untersuchung bei Männern.
	Bei unauffälligen Befunden und weiterhin bestehendem Verdacht auf eine paraneoplastische Genese der Symptomatik Wiederholung der Tumorsuche in halbjährlichem Abstand über mindestens 3 Jahre.

Im Einzelfall nützlich:

	Erweiterte Tumorsuche mit endoskopischer Untersuchung des Magen-Darm-Trakts, Knochenmarkbiopsie, Ganzkörper-FDG-PET.
	Bei Frauen mit anti-Yo-Antikörpern ohne Tumornachweis explorative Laparoskopie.

Therapie

Behandlung der zugrunde liegenden Tumorerkrankung; eine Besserung des paraneoplastischen Syndroms ist mit Behandlung der Tumorerkrankung nicht zu erwarten.

Über Erfolge frühzeitig eingeleiteter Behandlungen mit intravenösen Immunglobulinen, Plasmapherese, Steroiden oder Immunsuppressiva ist anekdotisch berichtet worden; wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit gibt es nicht.

Physiotherapie, Logopädie.

Tabellen als PDF Dokument

Expertengruppe

Thomas Klockgether, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn

Michael Abele, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn

Georg Auburger, Neurologische Universitätsklinik Frankfurt

Katrin Bürk, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Ulm

Ludger Schöls, Zentrum für Neurologie, Universitätsklinikum Tübingen

Jörg Schulz, Neurologische Universitätsklinik Göttingen

Dagmar Timmann-Braun, Universitätsklinik für Neurologie Essen

Federführend: Prof. Dr. Thomas Klockgether, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn

e.mail: <klockgether@uni-bonn.de>

Literatur

1. Berginer, V. M., G. Salen, S. Shefer (1984): Long-term treatment of cerebrotendinous xanthomatosis with chenodeoxycholic acid. N. Engl. J. Med. 311, 1649–1652.

2. Gibberd, F. B., J. D. Billimoria, J. M. Goldman et al. (1985): Heredopathia atactica polyneuritiformis: Refsum's disease. Acta Neurol. Scand. 72, 1–17.

3. Griggs, R. C., R. T. Moxley, R. A. Lafrance, J. McQuillen (1978): Hereditary paroxysmal ataxia: response to acetazolamide. Neurology 28, 1259–1264.

4. Harari, D., F. B. Gibberd, J. P. Dick, M. C. Sidey (1991): Plasma exchange in the treatment of Refsum's disease (heredopathia atactica polyneuritiformis). J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 54, 614–617.

5. Kohlschütter, A. (2000): Abetalipoproteinemia. In: Klockgether, T. (Hrsg.): Handbook of Ataxia Disorders. M. Dekker, New York, 205–221.

6. Mariotti, C., A. Solari, D. Torta, L. Marano, C. Fiorentini, S. Di Donato (2003): Idebenone treatment in Friedreich patients: one-year-long randomized placebo-controlled trial. Neurology 60, 1676–1679.

7. Martinello, F., P. Fardin, M. Ottina et al. (1998): Supplemental therapy in isolated vitamin E deficiency improves the peripheral neuropathy and prevents the progression of ataxia. J. Neurol. Sci. 156, 177–179.

8. Peynet, J., A. Laurent, P. De Liege et al. (1991): Cerebrotendinous xanthomatosis: treatments with simvastatin, lovastatin, and chenodeoxycholic acid in 3 siblings. Neurology 41, 434–436.

9. Strupp, M., R. Kalla, M. Dichgans, T. Freilinger, S. Glasauer, T. Brandt (2004): Treatment of episodic ataxia type 2 with the potassium channel blocker 4-aminopyridine. Neurology 62, 1623–1625.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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