Was gibt es Neues?

	2004 wurden die Ergebnisse einer Therapiestudie mit dem hämostatischen Faktor-VIIa-Konzentrat innerhalb von 3 Stunden nach Blutung (NOVO7) berichtet: Die vorläufigen Ergebnisse der Studie zeigen den signifikanten Nutzen dieser Behandlung für das klinische Outcome nach intrazerebraler Blutung (ICB). Derzeit ist das Medikament jedoch viel zu teuer, um es routinemäßig einsetzen zu können. Außerdem muss der Therapieerfolg in einer zweiten Studie repliziert werden.
	Die STICH-Studie, eine multizentrische randomisierte Untersuchung zum Vergleich von konservativer versus operativer Therapie von Patienten mit intrakranieller Blutung, konnte keinen Nutzen der operativen Therapie nach intrakranieller Blutung zeigen. Allerdings beruhte die Studie auf dem sog. „Uncertainty Prinzip“, d. h. Patienten wurden nur dann eingeschlossen, wenn sich die behandelnden Ärzte über die weitere Versorgung (OP oder nicht) unsicher waren.
	Die MRT mit entsprechenden sensitiven Sequenzen kann mittlerweile als gleichwertig zur CCT in der Frühdiagnostik der ICB angesehen werden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	RR senken bei Werten über 170/90 mm Hg (C).
	Rascher Transport in die Klinik zum CCT und zur Intensiv- bzw. Stroke-unit-Behandlung (A).
	Bei Patienten mit rasch progredienter Bewusstseinstrübung ist eine frühzeitige Intubation indiziert (B).
	Generell besteht die Indikation zur Intubation bei CO2-Werten über 60 mm Hg oder pCO2-Werten über 50–55 mm Hg (A).
	Bei Gerinnungsstörungen ist die schnellstmögliche Korrektur der Gerinnungsstörung mit der Gabe von Frischplasmenkonzentraten oder PPSB sinnvoll (B).
	Das hämostatische Faktor-VIIa-Konzentrat innerhalb von 3 Stunden nach Blutung (NOVO7) zeigt in einer ersten Studie einen signifikanten Nutzen (B).
	Die Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks folgt den Richtlinien zur Behandlung des intrakraniellen Drucks bei anderen Erkrankungen (B).
	Beseitigung der Blutungsquelle durch Operation oder Coiling bei Aneurysma oder Angiom als Blutungsquelle (gesicherter Therapieansatz) (A).
	Ventrikeldrainage bei intraventrikulärer Blutungsbeteiligung und Liquorabflussbehinderung (B).
	Bisher keine klaren Richtlinien, wann ein Patient mit einer intrakraniellen Blutung eine Hämatomevakuation erhalten soll.
	Prognostische Faktoren sind Größe der Blutung, ventrikuläre Blutungsbeteiligung, initialer GCS und hohes Alter (A).

Definition

Intrazerebrale Blutungen sind intraparenchymatöse Blutungen des Gehirns. Je nach Lokalisation und Größe werden diese Blutungen eingeteilt in

	Großhirnblutungen = lobäre Blutungen:
	parietal, temporal, frontal, okzipital,
	Stammganglienblutungen:
	totale Stammganglienblutung (riesige Blutung, meist in Putamen, Kapsel, Thalamus und Caudatus),
	Putamen, Caudatus, Thalamus,
	Hirnstammblutungen:
	Pons, Mesenzephalon, Medulla oblongata,
	Kleinhirnblutungen:
	Kleinhirn-Hemisphären, Kleinhirnwurm.

Neben der Lokalisation ist die Größe der Blutung für die Prognose und eventuelle Therapiemaßnahmen wichtig. So werden bei supratentoriellen Blutungen 50 ccm und bei infratentoriellen Blutungen 20 ccm als kritische Grenze für den klinischen Verlauf gesehen.

Epidemiologie

Intrazerebrale Blutungen sind nach dem ischämischen Hirninfarkt zweithäufigste Schlaganfallursache, ca. 5–15% aller Schlaganfälle (ca. 10% in den meisten Schlaganfalldatenbanken) werden durch intrazerebrale Blutungen verursacht.

	Ethnische Unterschiede der Krankheitsinzidenz:
	Ostasiaten/Japan 61/100000,
	hispanische US-Bevölkerung 35/100000,
	afroamerikanische Bevölkerung 32/100000,
	kaukasische Bevölkerung (Weiße) 7–10 bis 12–15/100000.
	Inzidenzanstieg mit zunehmendem Alter
	Risikofaktoren für die primäre ( = spontane) ICB:
	Hypertonie (maximal verantwortlich für 72–81% der Fälle),
	Zigarettenrauchen (eingeordnet vom 2,5fach erhöhten Risiko bis hin zum nicht unabhängigen Risikofaktor),
	Alkohol (vor allem bei schwerem Alkoholismus dosisabhängiger Risikoanstieg für ICB),
	Drogenkonsum (vor allem sympathomimetische Drogen wie Amphetamine),
	Kokain und Crack wurden als ICB-Ursache nachgewiesen,
	niedriges Serumcholesterin (vor allem in der ostasiatischen Bevölkerung vermutet, erste größere Studien bestätigen den Zusammenhang jedoch nicht; Suh et al. 2001).

Ursachen

Spontane ICB = primäre ICB (meist hypertensiv bedingt)

	Ruptur eines arteriellen Gefäßes mit 50–200 µm Durchmesser.
	Unklar, welche Bedeutung die 1868 von Bouchard beschriebenen miliaren Aneurysmen haben.
	Alternative Theorien beziehen sich auf Abreißen kleinerer Gefäße mit einer dominoartigen Ausbreitung, Lipohyalinose mit Mikrogefäßdegeneration, ischämische Mikrogefäßschädigungen und mechanische Gefäßschädigung in ischämischen Nekrosearealen. Eine allgemeine Akzeptanz einer dieser Theorien besteht nicht (Qureshi et al. 2001).
	Besonders wichtig ist die Arteriolopathie oder Lipohyalinose (sog. Mikroangiopathie) mit degenerativer Wandveränderung. Diese kann mikroskopisch in verschiedene Schweregrade eingeteilt werden. Die Schwere ist abhängig von Dauer und Ausprägung der zugrunde liegenden Hypertonie. Bei dem schwersten Grad treten regelmäßig petechiale Blutungen auf. In Zukunft könnte der Nachweis von sog. Microbleeds im MRT als Prädiktor für spätere intrakranielle Blutungen gelten (Lee et al. 2004).

Aktive Blutungsauslösung

	Mit einer Vielzahl physischer und psychischer Akutsituationen mit Blutdrucksteigerung wurde die Auslösung einer intrazerebralen Blutung in Zusammenhang gebracht (große Kälte, Schneeschaufeln, Koitus, Insekten- oder Skorpionbisse, Streitigkeiten, Breakdance, Elektrokrampftherapie, Karotischirurgie mit Reperfusionsblutung).
	Die Blutungen können entgegen früheren Vorstellungen in den ersten (5–6) Stunden noch deutlich wachsen. Die Hämatomausbreitung folgt dabei den Faserbündeln dem Weg des geringsten Widerstandes. Die Blutung kommt zum Stillstand, da einmal durch Aktivierung des „tissue factor“ im Hirngewebe eine massive Gerinnungsaktivierung erfolgt und zum anderen der Gewebegegendruck zunimmt.
	Sekundäre Folgen, insbesondere in der direkten Umgebung des Hämatoms, sind Ischämie durch Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks und das periläsionale Hirnödem. Weiterhin können toxische Effekte des Hämoglobins und seiner Abbauprodukte sowie durch andere Blutbestandteile diskutiert werden.

Sekundäre intrazerebrale Blutungen

	Vaskuläre Malformationen (wie arteriovenöse Malformationen, Aneurysmen, mykotische Aneurysmen, Kavernome und Ähnliches) sind für bis zu 25% der ICB verantwortlich. ICB finden sich vor allem bei zweiten Blutungen aus Aneurysmen und Angiomen (Ogilvy et al. 2001).
	Antikoagulation und antithrombotische Therapie (unter Marcumar wird von einem jährlichen Risiko von 1–2% für ICB ausgegangen, ASS führt zu etwa 1/1000 intrazerebralen Blutungen/Jahr. Intravenöse und intraarterielle Thrombolyse führt ebenfalls zu einer deutlichen Nebenwirkungsrate von Blutungskomplikationen, hierbei treten ICBs ca. 10-mal häufiger als spontan auf.)
	Genetische oder hereditäre Blutungsleiden: Thrombozytenstörungen (idiopathische Thrombozytopathie, von-Willebrandt-Jürgens-Erkrankung etc.), Bluterkrankheiten (Hämophilie A und B).
	Sonstige sekundäre Blutungsleiden (bei Leukämien, Lymphomen, Lebererkrankungen, disseminierten Gerinnungsstörungen etc.)
	Genetische Erkrankungen mit sekundären intrazerebralen Blutungen sind bekannt (Amyloidangiopathie).
	Blutungen in Tumoren (vor allem Glioblastom und Metastasen, häufig bei an sich seltenen Tumoren wie beim Plexuspapillom und Hypophysenadenom, oder sekundär bei der Hypophysenapoplexie)
	Vaskulitis (mit subarachnoidalen oder intrazerebralen Blutungskomplikationen)
	Eklampsie (intrazerebrale Blutungen unter Eklampsie führen bei einem Drittel der Fälle zu einer maternalen Mortalität und damit häufig zu kindlichen Problemen, die sekundär zu den maternalen auftreten, insbesondere abhängig von intrakraniellen Drucksteigerungen)
	Leberzirrhose
	Moya-Moya-Erkrankung
	Traumen mit sekundären kontusionellen Blutungen
	Sinusvenenthrombose
	Zerebrale Endometriose

Klinik

Die ICB tritt in der Regel abrupt auf. In lediglich 7% der Fälle wird ein TIA-ähnlicher Beginn beschrieben. Meist kommt es zu einer Progredienz der Schwere der Ausfälle in den ersten Stunden (analog der Hämatomausweitung im CCT).

Die klinischen Folgen der ICB sind einzuteilen in

	lokalisatorische Ausfälle (typisch für die jeweilige Blutungsstelle und -größe), z. B. okulomotorische Störungen mit Skew deviation bei mesenzephaler ICB,
	Symptome des erhöhten intrakraniellen Drucks (sog. Allgemeinsymptome), z. B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinstrübung,
	Bewusstseinsstörungen als Ausdruck der schweren intrakraniellen Drucksteigerung (Somnolenz-Sopor-Koma).

Anfälle treten bei der Hälfte der lobären Blutungen initial auf und sind sonst ungewöhnlich. Vegetative Störungen (wie EKG-Veränderungen, Katecholaminausschüttung und Herz-Kreislauf-Störungen sind häufig beschrieben und können im Einzelfall einen Myokardinfarkt mit ST-Senkungen, CK-Anstieg und Arrhythmien imitieren.

Multiple ICBs werden vor allem bei der Amyloidangiopathie, Sinusvenenthrombosen, Gerinnungsstörungen, mykotischen Aneurysmen und Vaskulitis gefunden.

Untersuchungen

Notwendig

	Anamnese/Fremdanamnese
	Neurologischer Status mit kurzfristiger Kontrolle des Bewusstseins und der Okulo- und Pupillomotorik
	Computer- oder MR-Tomographie (incl. T2*-Sequenz)
	Basislabor mit Gerinnungs-, Leber-, Nierenwerten und immunologischem Status
	Internistische Untersuchung (Herz-Kreislauf-Organe)

Im Einzelfall erforderlich

	Angiographie, ggf. CT-Angiographie oder MR-Angiographie
	Hypertonusabklärung
	Neurosonologie
	Vaskulitis-Diagnostik
	Abklärung von Gerinnungsstörungen
	Untersuchungskontrollen im Verlauf

Therapie

Erstversorgung

	Venöser Zugang
	Sauerstoffgabe über Nasensonde (z. B. 2 l/min)
	Monitoring mit EKG, Pulsoxymetrie und unblutiger RR-Messung
	Frühe Intubation bei abfallender Sättigung oder Bewusstseinstrübung
	RR senken bei Werten über 170/90 mm Hg (vor allem mit Urapidil wegen begleitender Senkung des intrakraniellen Drucks)
	Rascher Transport in die Klinik zum CCT und zur Intensiv- oder Stroke-unit-Behandlung ( ) (A)

Patienten, die schon bei Aufnahme eine Bewusstseinseintrübung zeigen, sollten immer auf die Intensivstation aufgenommen werden. Patienten, die wach und kooperativ sind, können initial auf einer Stroke-unit versorgt werden. Alle Patienten, bei denen eine Herniation droht und die Indikation zur OP gestellt wurde, sollten primär neurochirurgisch versorgt werden.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie unterscheidet zwischen Intensivtherapie und allgemeiner medizinischer Behandlung.

Empfehlungen:

	Schutz der Atemwege und Intubation bei CO2 > 60 mm Hg (A),
	medikamentöse Hirnödemtherapie (B),
	Wirksamkeit von Steroiden bisher nicht nachgewiesen (B),
	Blutdruckkontrolle mit systolischem Blutdruck < 180 mm Hg (B). Empfohlene Substanzen sind Urapidil und Clonidin (C),
	rascher Ausgleich von Gerinnungsstörungen mit FFPs oder PPSB (C),
	Einsatz von aktiviertem Faktor VII (Novoseven) innerhalb der ersten 3 Stunden möglich zur Vermeidung der sekundären Größenzunahme der ICB (B),
	keine generelle Anfallsprophylaxe (B).

Intensivmedizinische Behandlung

Entscheidend sind der Schutz der Atemwege und die Aufrechterhaltung einer adäquaten Ventilation und Oxygenierung ( ).

Bei Patienten mit rasch progredienter Bewusstseinstrübung ist eine frühzeitige Intubation indiziert ( ).

Generell besteht die Indikation zur Intubation bei CO2-Werten über 60 mm Hg oder pCO2-Werten über 50–55 mm Hg (  ) (A).

Über die weitere medizinische Therapie sind nur wenige Daten aus randomisierten Studien verfügbar.

Die Behandlung mit Steroiden nach intrakranieller Blutung hat keinen positiven Effekt und sollte nicht durchgeführt werden, da zumindest theoretische Hinweise existieren, dass eine durch Kortikosteroidgabe induzierte Hyperglykämie neurotoxisch sein kann (ß) (A; Poungvarin et al. 1987).

Bei der Blutdruckeinstellung gilt es, zu hohe Blutdruckwerte (Gefahr einer Nachblutung) und zu niedrige Blutdruckwerte (Aufrechterhaltung des zerebralen Blutflusses), insbesondere bei Patienten mit Stenosen der großen hirnversorgenden Gefäße, zu vermeiden ( ) (B). Systolische RR-Werte sollten nicht 180 mm Hg überschreiten, der zerebrale Perfusionsdruck sollte möglichst über 70 mm Hg liegen (Broderick et al. 1999).

Als Antihypertensiva haben sich der Einsatz von Uradipil und Clonidin bewährt. Im amerikanischen Bereich wird daneben noch Labetalol und Esmolol empfohlen.

Eine der Situation beim akuten Schlaganfall vergleichbare periläsionale Zone, im Sinne einer Penumbra, existiert bei intrazerebralen Blutungen nicht. Eine periläsionale Schädigungszone wird durch biochemische und ödematöse Veränderungen und nicht durch Veränderungen des regionalen Blutflusses bedingt. Deshalb sind Blutdrucksenkungen unproblematischer als beim akuten zerebralen Infarkt, wenn keine begleitende intrakranielle Drucksteigerung mit gefährlicher Abnahme des Perfusionsdrucks bei Blutdrucksenkung besteht ( ).

Bei Gerinnungsstörungen ist die schnellstmögliche Korrektur der Gerinnungsstörung mit der Gabe von Frischplasmenkonzentraten oder PPSB sinnvoll ( ). Die Gabe von Konakion alleine führt zu keiner akuten Blutstillung. Folgendes Schema hat sich in der Praxis bewährt:

Vitamin K (Konakion) 5–10 mg p.o., i.m. oder langsam i.v.

Cave:

anaphylaktischer Schock!

	und/oder fresh-frozen plasma (15–20 ml/kg KG) bei Marcumarblutungen (nach INR).
	Protaminsulfat (1 mg für 100 IE Heparin), antagonisiert werden soll die in den letzten 4 Stunden verabreichte Heparinmenge.
	Tranexamsäure bei Fibrinolyseblutungen (10 mg/kg KG).

Bei Blutungen unter Thrombozytenfunktionshemmern (ASS alleine und in Kombination, Clopidogrel) sollte das Medikament abgesetzt werden.

Für Blutungen unter Thrombin-Antagonisten (Melagatran) steht bisher kein Antidot zur Verfügung, forcierte Diurese zur Beschleunigung der Ausscheidung.

Da es innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem initialen Blutungsereignis auch in Abwesenheit einer Koagulopathie häufig zu einer Nachblutung kommt, die mit einer klinischen Verschlechterung assoziiert ist, wurde in einer aktuellen Therapiestudie das hämostatische Faktor-VIIa-Konzentrat innerhalb von 4 Stunden nach Blutung getestet (NOVO7, Mayer 2005). Die vorläufigen Ergebnisse der Studie zeigen den signifikanten Nutzen dieser Behandlung für das klinische Outcome nach ICB. Derzeit ist das Medikament jedoch zu teuer, um es routinemäßig einzusetzen.

Die Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks folgt den Richtlinien zur Behandlung des intrakraniellen Drucks bei anderen Erkrankungen. Hierzu kommt die Osmotherapie (4–5 x 500 ml Osmofundin oder bis zu 6 x 125 ml Mannitol bei Hirndruckkrisen) sowie andere, einen intrakraniellen Druck senkende Substanzen in Frage (Barbiturate, Trispuffer und ähnliche Substanzen) ( ).

Die Flüssigkeitszufuhr sollte als Ziel die Aufrechterhaltung einer Euvolämie haben, regelmäßig müssen Elektrolyte und die Blutgase kontrolliert werden ( ).

Es ist unklar, ob Patienten mit ICB bei relevanten Paresen subkutan Heparin oder Heparinoide zur Thromboseprophylaxe erhalten sollten. In den meisten deutschen Kliniken wird derzeit low-dose-Heparin verabreicht. Es gibt bisher keine ausreichenden Daten zur Sicherheit und zum Nutzen der Heparingabe. Im angelsächsischen Sprachraum wird der Einsatz von Kompressionsstrümpfen ohne subkutane Heparingabe empfohlen ().

Eine generelle Anfallsprophylaxe mit Antiepileptika wird nicht empfohlen (ß). Nach erstem Krampfanfall ist die rasche i.v. Aufdosierung mit Benzodiazepinen (Lorazepam, Clonazepam) oder Phenytoin sinnvoll.

Die Körpertemperatur sollte in Normothermie gehalten werden, hierzu ist entweder die Gabe von Paracetamol, eine externe Kühlung oder ein sog. Kühlkatheter möglich ().

Operative Therapie

Empfehlungen:

	Beseitigung der Blutungsquelle bei Aneurysma oder Angiom (A)
	Ventrikeldrainage bei intraventrikulärer Blutung (B)
	Bisher ist keine klare Indikation zur OP nach ICB aus Studien abzuleiten (A).
	Beseitigung der Blutungsquelle durch Operation oder Coiling eines Aneurysma, Angioms (gesicherter Therapieansatz) (  ), Einzelheiten siehe Leitlinien „Zerebrale Angiome“ und „Subarachnoidalblutung“.
	Ventrikeldrainage (bei intraventrikulärer Blutungsbeteiligung und Liquorabflussbehinderung ( )
	Es gibt bis heute keine klaren Richtlinien, wann ein Patient mit einer intrakraniellen Blutung eine Hämatomevakuation erhalten soll. Sicher ist, dass Patienten mit kleinen Hämatomen (< 10 ml) meist ohne Operation eine gute Prognose haben ( ). Bei Patienten, die schon bei Aufnahme komatös sind, wird in der Regel von einer Hämatomausräumung abgesehen. Dasselbe gilt für Patienten mit großen linkshirnigen Blutungen. Patienten mit Kleinhirnblutung, die zu einer Hirnstammkompression führen, sollten operiert werden. Patienten mit mittelgroßen Hämatomen und mittelschwerer klinischer Symptomatik profitieren möglicherweise von einer Operation, vor allem, wenn sie eine zunehmende Bewusstseinstrübung entwickeln und/oder im CCT eine zunehmende raumfordernde Wirkung mit Mittellinienverschiebung nachzuweisen ist ( ). Die frühe Operation (< 4 h nach Symptombeginn) führt allerdings zu inakzeptablen Raten an Nachblutungen (Morgenstern et al. 2001). Solitäre Hirnstamm- und Thalamusblutungen werden nicht operiert () (Prasad u. Shrivastava 2000).

Der STICH-trial, eine multizentrische randomisierte Untersuchung zum Vergleich der konservativen mit der operativen Therapie, konnte keinen Nutzen der operativen Therapie nach intrakranieller Blutung zeigen. Allerdings scheinen Blutungen bis zu 1 cm unter der Kortexoberfläche bei operativer Behandlung ein besseres Ergebnis zu zeigen. Einschränkend muss man allerdings feststellen, dass die Studie auf dem sog. „Uncertainty-Prinzip“ beruht, d. h. Patienten wurden nur dann eingeschlossen, wenn sich die behandelnden Ärzte über die weitere Versorgung (OP oder nicht) unsicher waren (Mendelow et al. 2005).

Prognose

Gegenüber dem Hirninfarkt ist die Prognose der intrazerebralen Blutung deutlich schlechter. Die 30-Tage-Mortalität beträgt 20–56%.

Wesentliche negative prognostische Marker sind

	Größe der Blutung (schlechtere Prognose bei supratentoriellen Hämatomen > 50 ml Volumen, bei infratentoriellen Hämatomen > 20 ml Volumen),
	ventrikuläre Blutungsbeteiligung,
	initiale Schwere der Erkrankung (initiales Koma bedeutet Mortalität > 60%),
	hohes Alter.

Die Langzeitprognose ist insgesamt als ungünstig anzusehen. So waren nach 32 Monaten nur noch 35% der Patienten am Leben und von diesen 51% ohne Behinderungen des täglichen Lebens, d. h. nur ca. 15–20% der Patienten zeigten einen positiven Ausgang ihrer Erkrankung ohne wesentliche bleibende Behinderung.

Das Rezidivrisiko ist weitgehend unklar, im Oxford Community Project wurden 7% Schlaganfälle pro Jahr als Rezidivrate angegeben, hiervon 25% ICBs. Eine italienische Studie fand 24% Blutungsrezidive über eine Nachbeobachtung von 84 Monaten (ca. 3,5% pro Jahr).

Expertengruppe

Prof. Dr. Stefan Schwab, Neurologische Klinik der Universität Heidelberg

Prof. Dr. Gerhard Hamann, Neurologische Klinik der Universität München

PD Dr. Elmar Busch, Neurologische Klinik der Universität Essen

Prof. Dr. Hans-Jörg Schütz, Neurologische Klinik Frankfurt Hoechst

Prof. Dr. Volker Seifert, Neurochirurgische Klinik der Universität Frankfurt

Federführend: Prof. Dr. Stefan Schwab, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg, Tel.: 06221/567504

e-mail: stefan.schwab@med.uni-heidelberg.de

Literatur

1. Broderick, J. P., H. P. Adams, W. Barsan, W. Feinberg, E. Feldmann, J. Grotta et al. (1999): Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 30, 905–915.

2. Lee, S. H., H. J. Bae, S. J. Kwon, H. Kim, Y. H. Kim, B. W. Yoon, J. K. Roh (2004): Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage. Neurology 62, 72–76.

3. Mayer, S. A., N. C. Brun, K. Begtrup, J. Broderick, S. Davis, M. N. Diringer, B. E. Skolnick, T. Steiner et al. (2005): Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 352, 277–285.

4. Mendelow, A. D., B. A. Gregson, H. M. Fernandes, G. D. Murray, G. M. Teasdale, D. T. Hope, A. Karimi, M. D. Shaw, D. H. Barer (2005): Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 365, 387–397.

5. Morgenstern, L. B., A. M. Demchuk, D. H. Kim, R. F. Frankowski, J. C. Grotta (2001): Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology 56, 1294–1299.

6. Ogilvy, C. S., P. E. Stieg, I. Awad, R. D. Brown Jr, D. Kondziolka, R. Rosenwasser et al. (2001): AHA Scientific Statement: Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association. Stroke 32, 1458–1471.

7. Poungvarin, N., W. Bhoopat, A. Viriyavejakul, P. Rodprasert, P. Buranasiri, S. Sukondhabhant et al. (1987): Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med. 316, 1229–1233.

8. Prasad, K., A. Shrivastava (2000): Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev.

9. Qureshi, A. I., S. Tuhrim, J. P. Broderick, H. H. Batjer, H. Hondo, D. F. Hanley (2001): Spontaneous intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med. 344, 1450–1460.

10. Suh, I., S. H. Jee, H. C. Kim, C. M. Nam, I. S. Kim, L. J. Appel (2001): Low serum cholesterol and haemorrhagic stroke in men: Korea medical insurance corporation study. Lancet 357, 922–925.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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