Was gibt es Neues?

	•Erste Berichte zur Lasertherapie bei KTS-Rezidiv zeigen positive Resultate.
	Beim operativen Wundverschluss wird von resorbierbaren Vicrylnähten aufgrund vermehrter Infektionen und Narbengranulomen abgeraten.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Leichte Fälle (nur Schmerz und Parästhesien) werden mit Schonung, nichtsteroidalen Antiphlogistika und ggf. Schienung behandelt (C).
	Symptomatische KTS in der Schwangerschaft können zusätzlich diuretisch behandelt werden (B).
	Bei stärkeren Beschwerden erfolgt die lokale Injektion von Steroiden oder ein systemischer Steroidstoß über 2 Wochen (A).
	Bei Beschwerdepersistenz besteht Operationsindikation. Bei unkompliziertem KTS ohne anatomische Besonderheiten kann je nach Erfahrung des Operateurs endoskopisch oder offen operiert werden. Zusätzliche Epineurotomie ist nicht nötig, eine Tenosynovektomie der Flexoren ist möglich (A).
	Bei KTS-Rezidiv sollten Zweitoperationen offen ausgeführt werden.

Definition

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist Ausdruck einer chronischen Druckschädigung des N. medianus innerhalb des Karpalkanals. Durch diesen etwa 2 cm langen Tunnel, dessen Basis von den Handwurzelknochen und dessen Dach vom Retinaculum flexorum (Lig. carpi transversum) gebildet wird, ziehen außer dem N. medianus die Beugesehnen der Finger. Eine Nervenkompression innerhalb dieses physiologischen Engpasses erfolgt einerseits bei einer Einengung des Tunnels, häufiger aber durch eine Volumenzunahme des Tunnelinhalts.

Das KTS ist das mit Abstand häufigste Engpasssyndrom und macht ca. 45% aller nichttraumatischen Nervenschädigungen aus. Das Erkrankungsrisiko beträgt 8–10%, wobei Frauen etwa doppelt so häufig erkranken wie Männer. Das Manifestationsalter liegt in der Regel über 30 Jahren; in 76% der Fälle sind 40- bis 70-Jährige betroffen, wobei sich eine bilaterale Manifestation bei etwa 40% der Betroffenen nachweisen lässt.

Symptomatik

Die typische Symptomatik besteht in kribbelnden oder nadelstichartigen Missempfindungen in der betroffenen Hand, die bevorzugt nachts oder bei fixierter Beuge- oder Streckstellung der Hand (Telefonieren, Halten eines Buchs oder Lenkrads…) auftreten und sich durch Schütteln der Hand bessern. Außerdem können manuelle Tätigkeiten wie Stricken, Wringen, repetitive Beuge- und Streckbewegungen im Handgelenk sowie Arbeiten mit stark vibrierenden Werkzeugen die Beschwerden auslösen.

Die Dysästhesien und Schmerzen sind häufig nicht auf das sensible Versorgungsareal des N. medianus begrenzt, sondern greifen auf die ulnare Handpartie und in über einem Drittel der Fälle auf proximal des Handgelenks gelegene Regionen bis hinauf zur Schulter über.

Im Initialstadium – das sich über Jahre erstrecken kann – fehlen sensomotorische Ausfälle und erst in einem fortgeschritteneren Stadium findet sich eine Hypästhesie im autonomen Versorgungsareal des N. medianus, einschließlich einer Beeinträchtigung der Stereoästhesie. Dadurch werden feinere manuelle Verrichtungen, wie z.B. das Nähen oder Knöpfen, erschwert. Die funktionell weniger bedeutsame laterale Daumenballenmuskulatur (Mm. abductor pollicis brevis und opponens pollicis) wird paretisch und atrophiert, so dass die Abduktion des Daumens senkrecht zur Handebene und dessen pronatorische Kreiselung beeinträchtigt werden. Trophische Störungen der Haut sowie eine Hyp- oder Anhidrose kommen erst in weit fortgeschrittenen Stadien vor.

Der Verlauf variiert in Abhängigkeit von zahlreichen Faktoren. Neben chronisch progredienten oder rezidivierenden Verläufen kommen spontane Besserungen vor, und zwar besonders bei jüngeren Patienten und kurzer Krankheitsdauer, aber auch bei möglicher Reduzierung der manuellen Beanspruchung, Beendigung einer Schwangerschaft bzw. erfolgreicher Behandlung einer relevanten Grundkrankheit.

Ursachen

In den meisten Fällen lässt sich keine besondere Ursache nachweisen, so dass von einem idiopathischen KTS gesprochen wird. In < 10% gehen Traumen im Bereich des Handgelenks, besonders distale Radiusfrakturen, voraus, die durch knöcherne – und besonders Weichteilveränderungen den N. medianus komprimieren können. Bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis findet sich häufig eine Beugesehnen-Synovialitis; etwa 50% der Patienten mit primär chronischer Polyarthritis entwickeln im Verlauf ein KTS; umgekehrt ist das KTS bei ca. 10% Erstmanifestation dieser Erkrankung. Häufig besteht außerdem eine Kombination des KTS mit einer Tendovaginosis stenosans (sog. schnellender Finger) oder mit einer Rhizarthrose. Bei jeder 10.-20. Gravidität entwickelt sich meist im 3. Trimenon ein KTS, das auf eine vermehrte Flüssigkeitsretention bezogen wird.

Seltene Ursachen sind anatomische Varianten innerhalb des Karpaltunnels, wie z. B. eine persistierende A. mediana oder ein dort gelegener Anteil des M. palmaris longus. Endokrine Störungen wie Myxödem, Hyperthyreose, Akromegalie, Hyper- und Hypoparathyreoidismus können durch Verdickung der Ligamente und Ödembildung ein KTS nach sich ziehen.

Bei chronischer Niereninsuffizienz steigt mit zunehmender Dialysedauer die Inzidenz eines KTS auf bis zu 32%, wobei eine urämische Synovialitis der Beugesehnen als pathogenetischer Hauptfaktor anzusehen ist. Da der Shuntarm meist zuerst betroffen wird, werden auch hämodynamische Faktoren angeschuldigt. Bis zu 10% der Diabetiker leiden an einem KTS, wobei eine erhöhte Druckvulnerabilität des Nervs durch die Polyneuropathie postuliert wird. Seltene weitere Ursachen umfassen die Amyloidose, Mukopolysacharidose, Gicht, Chondrokalzinose sowie Raumforderungen wie Ganglien oder Lipome.

Eine Sonderstellung nehmen belastungsinduzierte KTS ein, die besonders bei Polsterern und Arbeitern, die mit stark vibrierenden Maschinen beschäftigt sind, vorkommen und dabei als Berufskrankheit anerkannt werden. Eine Häufung von KTS bei Beschäftigten, die viel am Computer arbeiten, besteht demgegenüber nicht.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Diagnostisch wegweisend ist in vielen Fällen die Anamnese, da der neurologische Untersuchungsbefund anfangs meist unauffällig ist. Ein positiver Phalen-Test stützt die Verdachtsdiagnose eines KTS, ist jedoch weniger sensitiv und zuverlässig als die neurographische Diagnostik. In fortgeschritteneren Fällen besteht eine taktile Hypästhesie im autonomen Versorgungsareal des N. medianus, die bei stärkerer Ausprägung mit einer Störung der Stereoästhesie (verzögerte oder aufgehobene Identifizierung einer Münze durch Betasten) einhergeht; weiterhin finden sich eine Schwäche und Atrophie der lateralen Daumenballenmuskulatur. (Da die motorische Funktionsprüfung der lateralen Thenarmuskulatur unzuverlässig ist, sollte ergänzend die Konsistenz des M. abductor pollicis brevis bei maximaler Abduktion des Daumens senkrecht zur Handebene überprüft werden; auf der betroffenen Seite findet sich palpatorisch bei stärkeren Paresen eine weniger pralle Konsistenz.) Eine Hyp- oder Anhidrose der Fingerkuppen I-III stellt ein Spätsymptom dar.

Neurographische Diagnostik

Zum zuverlässigen Nachweis eines KTS sind folgende neurographische Untersuchungen erforderlich:

	Sensible Neurographie des N. medianus zwischen Handgelenk und Zeige- oder besser Mittelfinger unter Mitbeurteilung der Amplitude des sensiblen Nervenaktionspotenzials (SNAP). Bei Normalbefunden trotz begründeter klinischer Verdachtsdiagnose empfiehlt sich die ergänzende selektive sensible Neurographie des N. medianus zwischen Hohlhand und Handgelenk.
	Weniger sensitiv ist die Bestimmung der distalen motorischen Latenzzeit des N. medianus vom Handgelenk zum M. abductor pollicis brevis. Daher empfiehlt sich die vergleichende Bestimmung der motorischen Überleitungszeit zum medianusinnervierten M. lumbricalis II und zum ulnarisinnervierten M. interosseus dorsalis II bei identischer Position der Ableitelektroden und gleicher Distanz zur Reizelektrode am N. medianus bzw. N. ulnaris. Durch diese Messmethode wird außerdem die Diagnose eines KTS bei unterlagerter Polyneuropathie erleichtert.
	Wegen der Möglichkeit eines beidseitigen KTS bzw. einer systemischen Affektion des peripheren Nervensystems (Polyneuropathie, HMSN usw.) muss stets eine motorische und sensible Neurographie auch des ipsilateralen N. ulnaris und des kontralateralen N. medianus erfolgen.
	Wegen der Temperaturabhängigkeit der Impulsleitung muss die Hauttemperatur der Finger auf mindestens 34° C angehoben werden.

Die nach den oben genannten Kriterien durchgeführte sensible und motorische Neurographie des N. medianus stellt eine valide und reproduzierbare diagnostische Methode dar, die das Vorliegen eines KTS mit einem hohen Grad an Sensitivität und Spezifität bestätigt.

Fakultative Zusatzdiagnostik

	Die Nadel-Elektromyographie des M. abductor pollicis brevis ist nur bei technischen Schwierigkeiten erforderlich, z. B. bei Innervationsanomalien, fortgeschrittener Muskelatrophie oder pathologisch erhöhter Reizschwelle des N. medianus, so dass dessen supramaximale Stimulation zur Miterregung des N. ulnaris führt.
	Bildgebende Untersuchungen sind bei Verdacht auf bestimmte Begleiterkrankungen oder Anomalien sinnvoll, wobei die hochauflösende Sonographie, die Röntgen-Nativ-Untersuchung mit Tangentialaufnahme des Karpaltunnels und die Magnetresonanztomographie eingesetzt werden können (Cudlip et al. 2002)
	Zu weiterführender Diagnostik bei Verdacht auf pathogenetisch relevante Grunderkrankungen siehe „Ursachen“.

Pathogenese

Eine Druckerhöhung im Karpalkanal führt zur Kompression der Venolen, später auch der Arteriolen des Epineuriums mit konsekutiver Ischämie des N. medianus und Ausbildung eines intraneuralen Ödems. In der Folge resultieren Nervenfaserläsionen, wobei die dicken markhaltigen Fasern als erste geschädigt werden. Die geläufige nächtliche Symptomzunahme wird auf das Abknicken des Handgelenks bezogen, das den Druck im Karpalkanal erhöht und die Durchblutung weiter drosselt. In den ödematös geschwollenen Nerv sprossen Fibroblasten ein, die zur Fibrosierung und dadurch zur weiteren Schädigung der Nervenfasern mit schließlicher Axondegeneration führen.

Differenzialdiagnose

	Zervikale Radikulopathien, wobei Sensibilitätsstörungen in den radialen Fingern bei Läsionen der Nervenwurzeln C6 und C7 und eine Daumenballenatrophie bei Läsionen der Wurzeln C8 und Th1 vorkommen.
	Proximal des Handgelenks gelegene N.-medianus-Läsionen (Pronator-teres-Syndrom und andere seltene Engpasssyndrome, Raumforderungen)
	Polyneuropathien, insbesondere initial fokale Immunneuropathien
	Thoracic-outlet-Syndrom und sonstige untere Armplexusläsionen
	Raynaud-Phänomen

Therapie

Konservative Behandlung

Eine konservative Therapie ist in leichten bis mittelschweren Fällen besonders bei jungen Patienten mit kurzer Krankheitsdauer, bei Schwangeren und bei Patienten mit behandelbarer Grundkrankheit bzw. änderbarer manueller Tätigkeit angezeigt und umfasst folgende Maßnahmen:

	Manuelle Schonung, eventuell mit beruflicher Umsetzung zur Verminderung der manuellen Beanspruchung (C).
	Nächtliche Schienung des Handgelenks in Mittelstellung. Der Erfolg ist mäßig, die Akzeptanz bei Patienten aufgrund des schlechten Schlafkomforts gering (Cochrane Database 2003) (C).
	Bedarfsweise Prednisolon 20 mg morgens über 2 Wochen, danach 10 mg für weitere 2 Wochen. Eine Therapie über 4 Wochen ist der über 2 Wochen nicht überlegen (Chang et al. 2002) ( ).
	Injektion von 15 mg Methylprednisolon in den Karpaltunnel. Diese Therapie ist wirksamer als die Gabe von 25 mg Prednisolon oral über 10 Tage, beinhaltet aber das Risiko einer iatrogenen N.-medianus-Läsion. Maximal 3-malige Injektion (Demirci et al. 2002, Hui et al. 2004) (A) ( ).
	Diuretika und NSAR sind ohne gesicherte Wirkung bei einem unausgewählten Kollektiv. Bei stärkerer Flüssigkeitseinlagerung, z. B. in der Schwangerschaft, kann eine diuretische Therapie dennoch positiv wirken (B).
	Erste Pilotstudien zeigen positive Ergebnisse der Lasertherapie mit niedrigintensivem Rotlichtlaser bei KTS-Rezidiven (Naeser et al. 2002) (C).

Operative Therapie

Eine Indikation zum operativen Vorgehen besteht unter folgenden Bedingungen:

	Versagen der konservativen Therapie nach 8 Wochen.
	Vorliegen funktionell behindernder sensomotorischer Ausfallerscheinungen, wobei besonders eine Beeinträchtigung des Tasterkennens (Stereoästhesie) mit konsekutiver manueller Ungeschicklichkeit von Bedeutung ist.
	Als absolute Operationsindikation gelten die seltenen akuten und rasch progredienten Verläufe. Die Operation setzt eine spezielle Expertise des Operateurs voraus, die vor allem bei Neurochirurgen und Handchirurgen gegeben ist.

Zwischenzeitlich sind zwei unterschiedliche operative Verfahren etabliert und als gleichwertig anerkannt (Thoma et al. 2004):

1. Offene Operation mit Durchtrennung des Retinaculum flexorum (A) ( )

Eine zusätzliche Flexoren-Tenosynovektomie bringt eventuell zusätzlichen Benefit (Ketchum 2004). Zusätzliche Epineurolyse ist nicht erforderlich.

Die offene Operation ist vorzuziehen, sofern anatomische Varianten oder lokale Besonderheiten vorliegen (Tenosynovialitis, posttraumatische Veränderungen, Raumforderungen usw.), außerdem bei eingeschränkter Handgelenkbeweglichkeit und bei Rezidiveingriffen.

Zum Nahtverschluss wird zu Nylonfäden oder Klammern geraten, Vicrylfäden zeigten erhöhte Infektions- und Granulomraten (Menovsky et al. 2004).

2. Endoskopische Spaltung des Retinaculum flexorum (A) ( )

Die endoskopische Technik ist bei KTS ohne lokale Veränderungen vorteilhaft, da kleinere Narben zurückbleiben und deshalb eine frühzeitigere Belastbarkeit der Hand möglich ist. Das klinische Endergebnis ist bei beiden Verfahren gleich.

Sofern die Eingriffe durch versierte Operateure erfolgen, sind die Komplikationsraten beider Verfahren vergleichbar und liegen in der Größenordnung von 1%. Allerdings sind Läsionen der Nn. medianus und ulnaris sowie deren Äste bei der endoskopischen Technik etwas häufiger (Kiymaz et al. 2002, Park et al. 2004). Aufgrund vermehrter Komplikationen sollten endoskopische Techniken mit zwei Portalen nicht angewandt werden (Uchiyama et al. 2004).

Die Kosten des endoskopischen Eingriffs sind wegen des zusätzlich benötigten Instrumentariums höher als die der offenen Operation (ca. 330 € gegenüber 180 €).

Die Eingriffe können in aller Regel ambulant und in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Ein stationärer Aufenthalt ist gelegentlich bei Rollstuhlfahrern oder ungünstigen häuslichen Verhältnissen erforderlich. Wichtig ist eine bereits am ersten postoperativen Tag erfolgende funktionelle Nachbehandlung mit Bewegungsübungen ohne Belastung. Das Anlegen einer Schiene ist nicht erforderlich. Bei Diabetikern ist die Prognose nicht schlechter (Mondelli et al. 2004).

Bei fehlender Besserung trotz operativer Therapie liegt in etwa der Hälfte der Fälle eine unvollständige Durchtrennung des Retinaculum flexorum zugrunde. Eine seltenere Ursache für ein unbefriedigendes Operationsergebnis besteht in einer iatrogenen Nervenläsion. In beiden Fällen zeigt sich häufig eine atypische Hautinzision als Hinweis auf die mangelnde Qualifikation des Operateurs.

Auch bei korrektem Vorgehen kann ein Ast des R. palmaris n. mediani durchtrennt werden, was zur Ausbildung eines schmerzhaften kleinen Neuroms im Narbenbereich führt. Da sich die hierdurch bedingten Schmerzen meist spontan innerhalb eines halben Jahres zurückbilden, kann in vielen Fällen auf eine operative Revision verzichtet werden.

Eine weitere Ursache für ein unbefriedigendes Operationsergebnis ist die verspätete Durchführung der Operation mit bereits irreversibler Schädigung des N. medianus. Schließlich kommen echte Rezidive durch Vernarbungsvorgänge, knöcherne Veränderungen, rheumatische Synovialitis und Chondrokalzinose besonders bei Dialysepatienten vor.

Auch nach korrekt und erfolgreich durchgeführten Operationen kommt es in der Regel nicht zu einer vollständigen Normalisierung der Impulsleitung, d. h. herabgesetzte sensible Nervenleitgeschwindigkeiten des N. medianus und verlängerte distal motorische Latenzen sind als Residualsymptome und nicht als Ausdruck eines KTS-Rezidivs anzusehen, es sei denn, dass im Vergleich mit den präoperativen Ausgangswerten eine Progredienz der Impulsleitungsverzögerung erkennbar ist.

Verfahren zur Konsensbildung

Abgestimmt mit der deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie und der deutschen Gesellschaft für Handchirurgie.

Expertengruppe

Dr. O. Kastrup, Essen

Prof. Dr. M. Stöhr, Augsburg

Dr. H. Assmus, Dossenheim

Prof. Dr. Ch. Bischoff, München

Prof. Dr. P. Haußmann, Baden-Baden

Prof. Dr. K. Reiners, Würzburg

Prof. Dr. H.-P. Richter, Ulm-Günzburg

Dr. K. Schlegelmann, Ausburg

PD Dr. Th. Vogt, Mainz

Federführend: Dr. O. Kastrup, Neurologische Klinik, Universität Duisburg-Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen, Tel.: 0201/7232364

e-mail: oliver.kastrup@uni-essen.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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