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Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Definition und Basisinformation

Erreger der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist ein RNA-Virus aus der Familie der Flavi-Viren. Derzeit sind drei (europäisch, östlich, fernöstlich) Subtypen bekannt (Heinz 1999). Nach der Infektion mit einem Subtyp besteht eine lebenslange Immunität auch gegenüber den beiden anderen Subtypen. Die FSME wird hauptsächlich durch Zecken der Gattung Ixodes ricinus und Ixodes persulcatus übertragen, in Osteuropa gelegentlich auch durch den Genuss ungekochter/unpasteurisierter Schafs-/Ziegenmilch.

Leitsymptome

Bei ca. 70% der FSME-Patienten manifestiert sich die Erkrankung mit einem zweigipfligen Fieberverlauf. Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 10 Tagen (4–28 Tage) kommt es zunächst zu einer 3- bis 8-tägigen Prodromalphase mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Fieber und gelegentlich auch Bauchschmerzen. Serologie und Liquor sind zu dieser Zeit nicht diagnoseweisend. Nach vorübergehender Besserung dieser Beschwerden markiert ein erneuter Fieberanstieg wenige Tage später den Beginn der zweiten Krankheitsphase. Diese manifestiert sich in ca. 50% der Fälle als isolierte Hirnhautentzündung (Meningitis), bei ca. 40% als Hirnentzündung (Meningoenzephalitis) und bei ca. 10% als Rückenmarksentzündung (Meningoenzephalomyelitis; Kaiser 1999).

Die klinische Symptomatik bei der meningitischen Verlaufsform der FSME unterscheidet sich nicht wesentlich von anderen viralen Meningitiden, das Allgemeinbefinden ist häufig jedoch stark beeinträchtigt. Im Vordergrund stehen Kopfschmerzen, Fieber und Müdigkeit. Die Meningoenzephalitis manifestiert sich am häufigsten mit Bewusstseinsstörungen, Koordinationsstörungen sowie Lähmungen von Extremitäten und Gesichtsnerven. In der Regel tritt die Enzephalitis zusammen mit der Meningitis auf. Die Meningoenzephalomyelitis manifestiert sich primär im Bereich der Vorderhörner und geht daher mit schlaffen Lähmungen der Extremitätenmuskulatur einher. Da sie häufig in Assoziation mit einer Hirnstammenzephalitis auftritt, finden sich meist auch Schluck- und Sprechstörungen, Lähmungen der Gesichts- und Halsmuskulatur sowie Atemlähmungen.

Diagnostik

Die Diagnose der FSME basiert auf der Anamnese mit obligatem Aufenthalt in einem Risikogebiet, einem fakultativ erinnerlichen Zeckenstich, einer Prodromalphase mit grippeähnlichen Symptomen bei 70% der Betroffenen, einer typischen neurologischen Symptomatik mit Fieber, dem Nachweis von entzündlichen Veränderungen in Blut und Liquor und dem Nachweis FSME-spezifischer IgM- und IgG-Antikörper im Blut (Holzmann 2003). Die meisten Patienten weisen im Blut eine Leukozytose mit mehr als 10000 Zellen/µl, eine Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit über 10 mm in der ersten Stunde und/oder eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins auf. Im Liquor (Nervenwasser) findet man obligat eine Zellzahlerhöhung mit anfänglichem Vorherrschen von Granulozyten und fakultativ eine Störung der Blut-Liquor-Schranke sowie eine intrathekale Synthese von Immunglobulinen der Klassen M, A und G. Im Verlauf der Erkrankung lassen sich fast immer im Gehirn gebildete Antikörper gegen das FSME-Virus nachweisen (Kaiser u. Holzmann 2000).

Von den bildgebenden Verfahren ist nur das Kernspintomogramm nützlich (Kaiser 1999). Krankheitstypische Auffälligkeiten, vornehmlich im Thalamus, sind meist erst drei Tage nach Beginn der zweiten Fieberphase zu finden, allerdings nur bei 20% der Patienten mit Enzephalitis oder Myelitis (Alkadhi u. Kollias 2000). Da keine Korrelation zwischen den Signalauffälligkeiten im zerebralen Kernspintomogramm und der Schwere oder Prognose der Erkrankung nachweisbar ist, besteht eine Indikation zur Durchführung des Kernspintomogramms nur bei diagnostischen Unsicherheiten (Kaiser 1999).

Epidemiologie

Die Definition von Risiko- bzw. Hochrisikogebieten in Deutschland wurde im Rahmen einer Expertenkonferenz im März 1998 festgelegt (Kaiser 1998). Danach sind Landkreise mit 5 autochthonen FSME-Erkrankungen in einer Periode von 5 Jahren oder mindestens zwei autochthonen FSME-Erkrankungen innerhalb eines Jahres als Risikogebiete und Landkreise mit mindestens 25 FSME-Erkrankungen in einer Periode von 5 Jahren als Hochrisikogebiete definiert. Abbildung 1 zeigt die aktuelle Karte der Risikogebiete in Deutschland, Abbildung 2 die der Risikogebiete in Eurasien, Stand Juli 2004 (siehe auch: www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/2004/).

Die Infektionsrate der Zecken mit dem FSME-Virus variiert zwischen 0,1 und maximal 5% (Süss et al. 1999). Zur stillen Feiung und zum Manifestationsindex liegen keine verlässlichen Daten vor. Zwischen 1993 und 2003 erkrankten in Deutschland mehr als 1900 Patienten an einer FSME. Zwei Drittel der Erkrankungen traten zwischen Juni und August auf, nur etwa 70% der Patienten erinnerten sich an einen Zeckenstich (Kaiser 1999).

Therapie, Verlauf, Komplikationen

Für die FSME existiert keine kausale Therapie. Insbesondere auf eine Gabe von immunmodulierenden Medikamenten wie z. B. Glukokortikoide oder i.v. Immunglobuline sollte wegen der Gefahr einer Verschlechterung der Immunabwehr zumindest während der Fieberphasen verzichtet werden (). Fieber, Kopfschmerzen und Anfälle werden symptomatisch behandelt. Eine generelle Fiebersenkung wird unter Abwehraspekten nicht empfohlen, erfolgt jedoch meist bei der Behandlung der Kopfschmerzen mit z. B. Paracetamol oder Metamizol (Novalgin). Bei hartnäckigen Kopfschmerzen können auch Antiphlogistika wie Diclofenac (z. B. Voltaren) oder Ibuprofen eingesetzt werden. Bei etwa 5% der Patienten ist wegen einer Atemlähmung oder schweren Bewusstseinsstörungen eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig. Bestimmte neurologische Funktionsstörungen erfordern krankengymnastische, ergotherapeutische und gelegentlich auch logopädische Behandlungsmaßnahmen.

Die Dauer der Akutbehandlung in einer Klinik beträgt bei der Meningitis im Mittel 10 (5–38) Tage, bei der Meningoenzephalitis ca. 15 (5–40) Tage und bei der Meningoenzephalomyelitis ca. 70 (30–400) Tage (Kaiser u. Holzmann 2000).

Bei etwa 20–30% der Patienten sind längerfristige Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich.

Die Prognose der meningitischen Verlaufsform ist günstig, sie heilt in der Regel folgenlos aus (  ).

Patienten mit einer Meningoenzephalitis leiden häufig unter mehrere Wochen anhaltenden neurasthenischen Beschwerden (Kopfschmerzen, vermehrte Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit, emotionale Labilität). Bei einem Teil der Patienten bestehen außerdem vorübergehend Störungen der Konzentrations- und Gedächtnisleistungen, Koordinationsstörungen und gelegentlich auch Hörstörungen sowie Lähmungen.

Die Lähmungen bei der Meningoenzephalomyelitis bilden sich oft erst über einen langen Zeitraum (Jahre) und dann auch nur unvollständig zurück. Atemlähmungen, die länger als drei Monate bestehen, haben ein hohes Risiko für eine Persistenz (Gunther et al. 1997, Haglund et al. 1996, Kaiser et al. 1997, Kaiser 1999, Lammli et al. 2000).

Die Prognose der FSME bei Kindern ist unter Berücksichtigung der in den letzten 30 Jahren publizierten Daten als günstig zu beurteilen. Über anhaltende neurologische Defizite (epileptische Anfälle, Paresen, Ataxie, Lernbehinderung, Verhaltensauffälligkeiten) wurde nur bei 22 von insgesamt 1000 publizierten Fällen bei Kindern (2%) berichtet (Kaiser 1996, Cizman et al. 1999, Lesnicar et al. 2003). Auffälligerweise fanden sich Defektheilungen nach einer FSME bei unter 6-Jährigen nur bei solchen Kindern, die nach einem Zeckenstich eine passive Immunisierung erhalten hatten und/oder unter dem anfänglichen Verdacht einer bakteriellen Meningitis zusätzlich zur Antibiose auch eine Behandlung mit hoch dosiertem Dexamethason erhalten hatten.

Die Letalität der FSME liegt – bezogen auf alle Verlaufsformen – bei 1%, die Letalität der Myelitis allein ist 10-mal höher.

Prophylaxe

Die aktive Immunisierung gegen FSME schützt vor Erkrankungen durch alle drei Subtypen (B) (Demichelli et al. 2000). Die komplette Grundimmunisierung schützt für die Dauer von mindestens drei Jahren (B). Die Grundimmunisierung umfasst drei Teilimmunisierungen, von denen die ersten beiden im Abstand von 1–3 Monaten und die dritte 9–12 Monate nach der zweiten appliziert werden sollten. Auffrischimpfungen werden alle drei Jahre empfohlen.

In Deutschland zugelassene Präparate:

	Encepur Kinder (ab vollendetem 1. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr),
	Encepur Erwachsene (ab vollendetem 12. Lebensjahr),
	FSME-Immun Junior (ab vollendetem 1. bis zum vollendeten 16. Lebensjahr),
	FSME-Immun Erwachsene (ab vollendetem 16. Lebensjahr).

Encepur Kinder und Encepur Erwachsene (Chiron Behring)

Der Erwachsenen-Impfstoff (ab vollendetem 12. Lebensjahr) wurde im Oktober 2001, der Kinder-Impfstoff (ab vollendetem 1. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr) im Dezember 2001 in Deutschland zugelassen. Insgesamt wurden 3559 Kinder im Alter von 1–11 Jahren sowie 2239 Jugendliche und Erwachsene ab einem Alter von 12 Jahren in Studien untersucht (Zent et al. 2003). Nach der ersten Impfung wurde innerhalb von drei Tagen bei Kleinkindern zwischen 1 und 2 Jahren bei 15%, bei Kindern zwischen 3 und 11 Jahren bei 5% und bei über 12-Jährigen in weniger als 1% der Fälle Fieber über 38°C gemessen. Systemische Impfreaktionen wie Unwohlsein, Glieder- und Muskelschmerzen sowie Kopfschmerzen und Übelkeit traten bei Kindern zwischen 3 und 11 Jahren seltener auf als bei über 12-Jährigen. Ähnlich wie bei FSME-Immun wurden diese Nebenwirkungen nach der 2. und 3. Impfung deutlich seltener berichtet (Zent et al. 2004).

FSME-Immun Junior und FSME-Immun Erwachsene (Baxter)

Der Erwachsenen-Impfstoff (ab vollendetem 16. Lebensjahr) wurde im Juni 2002, der Kinder-Impfstoff (ab vollendetem 1. bis zum vollendeten 16. Lebensjahr) im Juni 2003 in Deutschland zugelassen. Von 1899 Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 0,5 und 12 Jahren, die mit FSME-Immun Junior (1/2 Erwachsenendosis) im Rahmen einer Zulassungsstudie geimpft worden waren, reagierten insgesamt 20,4% nach der 1. Impfung mit Fieber (38– 39° C: 15,8%; > 39° bis < 40° C: 4,3%; > 40° C: 0,3%; Pavlova et al. 2003). Von 405 Probanden im Alter zwischen 16 und 65 Jahren, die mit FSME-Immun Erwachsene geimpft worden waren, entwickelten nur drei (0,7%) nach der 1. Impfung Fieber < 40° C, nach der 2. und 3. Impfung trat bei keinem Probanden impfbedingtes Fieber auf. Andere Nebenwirkungen waren in ihrer Ausprägung jeweils mild. Systemische Nebenwirkungen traten nach der 1. Impfung bei ca. 20% der Impflinge, bei der 2. und 3. Impfung dagegen nur noch bei ca. 10% auf. Lokale Nebenwirkungen wir Rötung und Druckgefühl wurden nach der 1. Impfung bei ca. 33%, nach der 2. Impfung bei 23% und nach der 3. Impfung bei ca. 31% angegeben (Ehrlich et al. 2003).

Gemäß der ständigen Impfkommission (Stiko) gelten für die FSME-Impfung folgende Empfehlungen:

	Reiseimpfung für Aufenthalte in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands,
	Indikationsimpfung für Personen in Deutschland, die sich in FSME-Risikogebieten aufhalten, oder für Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (z. B. Forstarbeiter, Exponierte in der Landwirtschaft, exponiertes Laborpersonal).

Verhalten nach einem Zeckenstich in einem FSME-Risikogebiet

Die passive Impfung, d. h. die postexpositionelle Gabe von spezifischem Hyperimmunglobulin, wird von Herstellerseite nicht mehr angeboten und ist daher nicht mehr möglich.

Eine aktive Immunisierung direkt nach einem Zeckenstich in einem Risikogebiet kann mangels klinischer, epidemiologischer und experimenteller Daten nicht generell empfohlen werden (). Aus ethischen und organisatorischen Gründen sind entsprechende Studien auch in Zukunft nicht zu erwarten. Es liegen auch keine Daten vor, die den Nutzen oder Schaden einer solchen Maßnahme belegen, Es ist jedoch vorstellbar, dass die im Rahmen einer aktiven Immunisierung verabreichte Menge inaktivierter FSME-Viren deutlich größer ist als die Menge der vermehrungsfähigen Viren bei einem Zeckenstich. Die Vorstellung, dass die große Menge der inaktivierten FSME-Viren bei einer Aktivimpfung eine schnellere Immunantwort hervorruft und damit zumindest teilweise die Vermehrung der beim Zeckenstich erworbenen Viren bremst, könnte einer Aktivimpfung nach Zeckenstich Sinn verleihen. Abgesehen von grippalen Nebenwirkungen, wie sie bei der 1. Aktivimpfung gegen FSME häufiger auftreten, sind kaum andere Nebenwirkungen durch eine solche postexpositionelle Aktivimpfung zu erwarten. Da die FSME-Virusinfektion zu schweren gesundheitlichen Schäden führen kann, sollte die Möglichkeit einer solchen Aktivimpfung – unter Berücksichtigung der schlechten Datenlage – mit dem Betroffenen diskutiert werden. Da die Impfung jedoch die Bildung von spezifischen IgG- und IgM-Antikörpern induziert, ist im Falle einer trotzdem auftretenden Infektion die serologische Diagnostik, die auf dem Nachweis eben dieser Antikörper beruht, nicht mehr möglich. Eine schriftliche Aufklärung über Nutzen und Risiko ist zu empfehlen.

Expertengruppe

Prof. Dr. R. Kaiser, Klinikum Pforzheim

Prof. Dr. W. Jilg, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene, Universität Regensburg

PD Dr. S. Rauer, Neurologische Klinik, Universität Freiburg

Federführend: Prof. Dr. R. Kaiser, Neurologische Klinik, Klinikum Pforzheim GmbH, Kanzlerstr. 2–6, 75175 Pforzheim, Tel.: 07231/969602

e-mail: RKaiser@Klinikum-Pforzheim.de

Literatur

1. Alkadhi, H., S. S. Kollias (2000): MRI in tick-borne encephalitis. Neuroradiology 42 (10 ), 753–755.

2. Cizman, M., R. Rakar, B. Zakotnik, M. Pokorn, M. Arnez (1999): Severe forms of tick-borne encephalitis in children. Wien. Klin. Wochenschr. 111, 484–487.

3. Demicheli, V., P. Graves, M. Pratt, T. Jefferson (2000): Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. Cochrane Database Syst. Rev. 65, CD000977.

4. Ehrlich, H. J., B. G. Pavlova, S. Fritsch, E. M. Poellabauer, A. Loew-Baselli, O. Obermann-Slupetzky, F. Maritsch, I. Cil, F. Dorner, P. N. Barrett (2003): Randomized, phase II dose-finding studies of a modified tick-borne encephalitis vaccine: evaluation of safety and immunogenicity. Vaccine 22, 217–223.

5. Gunther, G., M. Haglund, L. Lindquist, M. Forsgren, B. Skoldenberg (1997): Tick-bone encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J. Neurol. 244, 230–238.

6. Haglund, M., M. Forsgren, G. Lindh, L. Lindquist (1996): A 10-year follow-up study of tick-borne encephalitis in the Stockholm area and a review of the literature: need for a vaccination strategy. Scand. J. Infect. Dis. 28, 217–224.

7. Heinz, F. X. (1999): Tick-borne encephalitis virus: advances in molecular biology and vaccination strategy in the next century. Zentralbl. Bakteriol. 289, 506–510.

8. Holzmann, H. (2003): Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 21, Supp 1, S36-S40.

9. Kaiser, R. (1996): Die FSME in Südwestdeutschland unter besonderer Berücksichtigung der Verläufe im Kindesalter. Hautnah Pädiatrie 3, 186–192.

10. Kaiser, R., H. Vollmer, K. Schmidtke, S. Rauer, W. Berger, D. Gores (1997): Follow-up and prognosis of early summer meningoencephalitis. Nervenarzt 68, 324–330.

11. Kaiser. R. (1998): Frühsommermeningoenzephalitis und Lyme-Borreliose – Prävention vor und nach Zeckenstich. DMW 123, 847–853.

12. Kaiser, R. (1999): The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994–98: a prospective study of 656 patients. Brain 122, 2067–2078.

13. Kaiser, R., H. Holzmann (2000): Laboratory findings in tick-borne encephalitis – correlation with clinical outcome. Infection 28, 78–84.

14. Lammli, B., A. Muller, P. E. Ballmer (2000): Late sequelae of early summer meningoencephalitis. Schweiz. Med. Wochenschr. 130, 909–915.

15. Lesnicar, G., M. Poljak, K. Seme, J. Lesnicar (2003): Pediatric tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 to 2000. Pediatr. Infect. Dis. J. 22, 612–617.

16. Pavlova, B. G., A. Loew-Baselli, S. Fritsch, E. M. Poellabauer, N. Vartian, I. Rinke, H. J. Ehrlich (2003): Tolerability of modified tick-borne encephalitis vaccine FSME-IMMUN “NEW” in children: results of post-marketing surveillance. Vaccine 21, 742–745.

17. Süss, J., C. Schrader, U. Abel, W. P. Voigt, R. Schosser (1999): Annual and seasonal variation of tick-borne encephalitis virus (TBEV) prevalence in ticks in selected hot spot areas in Germany using nRT-PCR: results from 1997 and 1998: Zbl. Bakt. 289, 564–578.

18. Zent, O., A. Banzhoff, A. K. Hilbert, S. Meriste, W. Sluzewski, C. Wittermann (2003): Safety, immunogenicity and tolerability of a new pediatric tick-borne encephalitis (TBE) vaccine, free of protein-derived stabilizer. Vaccine 21, 3584–3592.

19. Zent, O., C. Wittermann, A. Banzhoff, A. Plentz, W. Jilg (2004): New TBE vaccine formulations – free of proteineous stabilizer and preservatives. Overview of clinical studies and first year post-marketing experience. MMW Fortschr. Med. 146, 43.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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