Vaskuläre Erkrankungen

Ischämischer Schlaganfall: Akuttherapie

Was gibt es Neues?

	Im Jahr 2003 wurden neue Empfehlungen der European Stroke Initiative (EUSI) zur Schlaganfallbehandlung publiziert.
	Die Erfahrungen mit der Durchführung und Interpretation der Magnetresonanztomographie (MRT) in der Schlaganfallakutphase haben deutlich zugenommen. Erste Studien bestätigen die Möglichkeit der Selektion einer Patientengruppe mit besonders hohem Lysebenefit. Auch wurde gezeigt, dass die MRT in der Lage ist, sicher zwischen Ischämie und intrazerebraler Blutung zu differenzieren.
	Die klassische Differenzierung von transitorisch ischämischen Attacken (TIA) und vollendeten ischämischen Schlaganfällen gilt als überholt.
	Die Eingruppierung von Schlaganfällen nach der Dauer der Symptome wird zunehmend durch eine pathophysiologische Einteilung ersetzt, nachdem gezeigt werden konnte, dass auch bei vielen Patienten mit flüchtiger Symptomatik morphologische Hirnschäden nachweisbar sind und sich die Rezidivrate von Patienten mit persistierender Symptomatik nicht unterscheidet. Deshalb wird in dieser Leitlinie der Begriff „ischämischer Schlaganfall“ für alle Formen der akuten fokalen zerebralen Ischämie benutzt.
	Eine gemeinsame Analyse der randomisierten Studien zur Schlaganfallakuttherapie mit intravenösem rtPA bestätigt die Wirksamkeit dieser Therapie bis zu 4,5 Stunden nach Symptombeginn.
	Eine große randomisierte Studie zum Einsatz von Magnesium beim akuten Schlaganfall erbrachte kein positives Ergebnis.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Der Schlaganfall ist als medizinischer Notfall anzusehen. Schlaganfallpatienten sollten in Schlaganfallstationen behandelt werden (A).
	Die kraniale Computertomographie (CCT) ist die wichtigste apparative Untersuchung bei Schlaganfallpatienten. Sie muss unverzüglich durchgeführt werden (A). Die MRT kann die CCT ersetzen, wenn sie rasch zur Verfügung steht und eine geeignete Sequenz zum Blutungsausschluss durchgeführt wird (z. B. T2*-Aufnahme) (B).
	Der neurologische Status und die Vitalfunktionen von Schlaganfallpatienten sollten überwacht werden (A). Die Behandlung entgleister physiologischer Parameter ist die Basis der Schlaganfallbehandlung.
	Die intravenöse Behandlung mit rtPA wird innerhalb eines 3-Stunden-Fensters zur Behandlung ischämischer Schlaganfälle an in dieser Therapie erfahrenen Zentren empfohlen (A).
	Die Verabreichung von Aspirin (100–300 mg/d) in der Frühphase nach einem ischämischen Schlaganfall kann empfohlen werden (A).
	Die Frühmobilisation hilft bei der Vermeidung zahlreicher Komplikationen inklusive Aspirationspneumonie, tiefer Beinvenenthrombose und Dekubitalgeschwüren (A).

Ziele und Anwendungsbereich

Ziel dieser Leitlinie ist die Verbesserung der Behandlung von Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall. Sie richtet sich an alle Berufsgruppen, die an der Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten beteiligt sind. Neben ambulant wie klinisch tätigen Ärzten verschiedener Fachdisziplinen sind dies auch Rettungssanitäter und Pflegepersonal von Notambulanzen und Stroke-Units.

Diese Leitlinie ist evidenzbasiert und basiert auf der Leitlinie der DGN von 2002 und auf den 2003 veröffentlichten Empfehlungen der European Stroke Initiative (EUSI).

Nomenklatur, Definition und Klinik

Als ischämischer Schlaganfall wird ein akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung des Gehirns bezeichnet. Synonym wird der Begriff „Hirninsult“ (engl. Stroke) verwendet, die Bezeichnungen „Apoplex“ oder „Hirnschlag“ sind veraltet. Mit „Hirninfarkt“ wird das morphologische Korrelat der Hirnparenchymnekrose beschrieben, das heute durch bildgebende Verfahren auch intravital nachgewiesen werden kann.

Dem ischämischen Schlaganfall liegt ein Sistieren der Blut- und damit Sauerstoffversorgung im Gehirngewebe zu Grunde. Dies führt zu einem Funktionsverlust und schließlich Absterben von Hirngewebe. Bedingt durch die große Anzahl möglicherweise betroffener Hirnareale gibt es eine Vielzahl klinischer Erscheinungsformen. Die Ursachen ischämischer Schlaganfälle schließen thromboembolische, mikroangiopathische und hämodynamische Mechanismen ein. Auch der zeitliche Verlauf ist sehr variabel. Die Symptome können nur Minuten oder Stunden andauern (sog. transitorisch-ischämische Attacke, TIA) oder dauerhaft anhalten (vollendeter Schlaganfall). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Prognose und Schlaganfallrezidivrisiko unabhängig von der Symptomdauer sind, besonders wenn bei einer TIA in der Bildgebung (CCT, MRT mit diffusionsgewichteten Sequenzen) bereits Ischämiezonen demarkiert sind (Daffertshofer et al. 2004). Von daher ist eine TIA ebenfalls ein Schlaganfall, der eine identische Diagnostik und Rezidivprävention erfordert.

Verschiedene europäische Empfehlungen und Konsensuspapiere sind in den letzten Jahren veröffentlicht worden, dazu gehören Berichte des Pan European Consensus Meeting on Stroke Management (Aboderin u. Venables 1996), der European Ad Hoc Consensus Group (1996), der Task Force on Acute Neurological Stroke Care of the European Federation of Neurological Societies (Brainin et al. 2000) und der European Stroke Initiative (EUSI 2003). Nordamerikanische Therapieempfehlungen der American Academy of Neurology existieren für die Akutbehandlung (Adams et al. 2003, Albers et al. 2004), die Sekundärprophylaxe (Albers et al. 2004) und die Behandlung von TIAs (Albers et al. 1999).

In dieser Leitlinie werden die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen behandelt, die in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls durchzuführen sind. Die Behandlungsmaßnahmen der Akutphase gehen übergangslos in die Sekundärprävention über, die in einer eigenen Leitlinie behandelt wird. Die Dauer der Akutphase ist individuell sehr unterschiedlich.

Epidemiologie

Der Schlaganfall zählt zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland, in der deutschen Todesursachenstatistik belegt er mit 9,5% Platz 3 (Statistisches Bundesamt 2003).

Die Inzidenz flüchtiger Durchblutungsstörungen beträgt in Deutschland ca. 50/100000 Einwohner pro Jahr, für ischämische Schlaganfälle liegt sie bei 160–240/100000 Einwohner. Die Inzidenz nimmt mit steigendem Lebensalter zu, etwa die Hälfte der Schlaganfallpatienten ist über 70 Jahre alt. Männer sind in fast allen Altersstufen etwa 30% häufiger betroffen, nur in der Altersgruppe über 85 Jahre erkranken und sterben mehr Frauen am Schlaganfall und seinen Folgen. Die Prävalenz zerebrovaskulärer Krankheiten wird auf 700–800/100000 Einwohner geschätzt. Die Mortalität nach einem Jahr liegt bei durchschnittlich 25%, wobei die unterschiedlichen Schlaganfallarten und -subtypen erhebliche Unterschiede in der Mortalität aufweisen. Insgesamt ist die Inzidenz der Schlaganfälle trotz steigender Lebenserwartung noch stabil, die Prävalenz steigt allerdings aufgrund sinkender Mortalitätsraten.

Schon heute ist der Schlaganfall die häufigste Ursache dauerhafter Behinderung und in Industrieländern die teuerste Krankheit überhaupt (Wolf 1992). Aufgrund der Häufigkeit stellen die Kosten für Akutbehandlung, Rehabilitation und Folgekosten für die Therapie bedeutsame Ausgaben im Gesundheitswesen dar. Etwa die Hälfte der Folgekosten sind indirekte Kosten durch den Ausfall der Produktivität der Betroffenen (Berger 2001).

Organisation der Behandlung des Patienten mit akuter zerebraler Ischämie

Empfehlungen

	Schlaganfallpatienten sollten in Schlaganfallstationen behandelt werden, um Tod und Behinderung zu minimieren (A). Auch Patienten mit Schlaganfallverdacht sollten ohne Verzögerung in ein Zentrum transportiert werden, das eine Stroke Unit aufweist.
	Der Schlaganfall ist als medizinischer Notfall anzusehen. Ein für Notfälle ausgelegtes Versorgungs- und Behandlungsnetzwerk sowie regelmäßige öffentliche Aufklärung sind erforderlich (A).
	Bei Auftreten eines Schlaganfalls ist unverzüglich der medizinische Notfalldienst zu verständigen und eine Einweisung in ein qualifiziertes Zentrum zu veranlassen (B).

Der Schlaganfall ist wie der Herzinfarkt oder die Lungenembolie als medizinischer Notfall zu behandeln. In der präklinischen Behandlungsphase ist eine sichere Differenzierung zwischen den einzelnen Schlaganfallsubtypen (Ischämie oder Blutung) nicht möglich. Die Mehrheit der Schlaganfallpatienten erhält keine adäquate Therapie, weil sie nicht rasch genug das Krankenhaus erreichen (Barber et al. 2001). Beim Verdacht auf einen Schlaganfall jedes Schweregrades soll der Rettungsdienst, bei schwerem Schlaganfall mit Bewusstseinsstörung der Notarzt gerufen werden.

Die erfolgreiche Versorgung akuter Schlaganfallpatienten beruht auf einer viergliedrigen Kette:

	Rasches Erkennen von und Reagieren auf die Schlaganfallsymptome.
	Umgehende Information der Rettungsdienste.
	Bevorzugter Transport mit Voranmeldung am Zielkrankenhaus.
	Rasche und zielgerichtete Diagnose im Krankenhaus.

Das Konzept des „time is brain“ sollte allen Mitgliedern der Schlaganfallversorgungskette verinnerlicht sein. Die fehlende Wahrnehmung der Schlaganfallsymptome und das Hinzuziehen des Hausarztes verzögern die Aufnahme in das Krankenhaus (Harraf et al. 2002). Wenn die Symptome richtig erkannt wurden, sollten die Patienten oder deren Verwandte den Rettungsdienst alarmieren. Der Transport mit einem Rettungswagen verkürzt die Zeit bis zum Eintreffen im Krankenhaus. Hubschraubertransporte spielen besonders in ländlichen Gegenden mit langen Transportwegen eine zunehmende Rolle und sollten frühzeitiger hinzugezogen werden ( ). Die Mitarbeiter der Rettungsleitstelle sollten in der Lage sein, aus der Beschreibung am Telefon Schlaganfallsymptome zu erkennen. Die Verwendung eines standardisierten Fragebogens erhöht die diagnostische Qualität bei dem Telefoninterview (Camerlingo et al. 2001). Schlaganfallpatienten sollten in Kliniken aufgenommen werden, die über eine Schlaganfallstation (Stroke Unit) verfügen (  ), wobei ggf. ein weiterer Anfahrtsweg in Kauf genommen werden kann.

Die Struktur und die Prozesse von Stroke Units wurden gemeinsam von der DGN und DSG definiert und sollten im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens überprüft werden. Schlaganfallstationen sind ausschließlich spezialisiert auf die Behandlung von Schlaganfällen und charakterisiert durch multidisziplinäre Teamarbeit, die aus ärztlicher und pflegerischer Versorgung, Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie und Sozialarbeit besteht. Solche Stationen verfügen neben spezialisiertem Fachpflegepersonal durchgehend über einen in der Schlaganfallbehandlung erfahrenen Neurologen, über die Möglichkeit zur sofortigen Durchführung einer kranialen Computertomographie oder Magnetresonanztomographie vor Ort sowie einer kompetenten neurosonologischen Diagnostik. Darüber hinaus steht in Kliniken mit Stroke Unit auch eine digitale Subtraktionsangiographie oder eine vergleichbar aussagekräftige angiographische Methode zur Verfügung. Aufgrund der Differenzialdiagnose einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder einer Subarachnoidalblutung (SAB) sind in Schlaganfallzentren in der Regel auch neurochirurgische und neuroradiologische Fachabteilungen vorhanden.

Die Behandlung auf einer Schlaganfallstation, verglichen mit der in einer allgemeinen Klinik, ist sehr effektiv und reduziert die Mortalität um 18–46%, Tod oder Abhängigkeit um 29% und die Notwendigkeit einer Weiterbetreuung in einem Pflegeheim oder einer vollständigen häuslichen Pflege um ca. 25%. Dieser Effekt ist unabhängig von Geschlecht und Alter der Patienten sowie vom Typ des Schlaganfalls (  ) (Langhorne 1997).

Gemäß dem „time is brain“-Konzept sollten für die ersten Stunden nach Beginn der Ischämie die Abläufe in der Klinik so effektiv organisiert werden, dass die folgenden Zeitvorgaben als Anhaltspunkte erreichbar sind (NINDS 1996):

	Innerhalb von 10 Minuten nach Eintreffen in der Klinik sollte der Patient von einem Arzt gesehen werden.
	Die CT-Untersuchung sollte innerhalb von 25 Minuten nach Eintreffen beginnen, das Ergebnis sollte 20 Minuten später vorliegen.
	Die Behandlung sollte innerhalb von 60 Minuten nach Eintreffen beginnen („door-to-needle-Zeit“).
	Der Patient sollte innerhalb von 3 Stunden nach Eintreffen einer Monitorüberwachung zugeführt werden.

Diagnostik bei Verdacht auf akuten Schlaganfall

Empfehlungen

	Die CCT ist die wichtigste apparative Untersuchung bei Schlaganfallpatienten, die unverzüglich durchgeführt werden sollte (A).
	Die Erhebung von Routinelaborparametern sowie EKG, Pulsoxymetrie gehört zu den Basisuntersuchungen und sollte bei jedem Schlaganfallpatienten durchgeführt werden (B).
	Ultraschalluntersuchungen der extra- und intrakraniellen Gefäße und des Herzens dienen der Ursachenfindung des Schlaganfalls und sollten so früh wie möglich nach Symptombeginn durchgeführt werden, ohne allgemeine oder spezifische Therapiemaßnahmen zu verzögern (B).
	Die MRT kann die CCT ersetzen, wenn sie rasch zur Verfügung steht und eine geeignete Sequenz zum Blutungsausschluss durchgeführt wird (z. B. T2*-Aufnahme (B).
	Diffusions- und perfusionsgewichtete MRT-Aufnahmen können zusätzliche Informationen zur Risiko-Nutzen-Abschätzung einer revaskularisierenden Therapie liefern (B).

Zeit ist der wichtigste Faktor in der Behandlung des akuten Schlaganfalls, vor allem die ersten Stunden nach Auftreten der ersten Symptome. Schlaganfallpatienten sind immer als medizinischer Notfall zu betrachten, auch wenn die Symptomatik nur mild ausgeprägt ist. Sie sollten unverzüglich in eine Stroke Unit gebracht werden, dort sollten sie vorrangig als potenziell lebensbedrohlich erkrankt behandelt werden. Nur wenige Schlaganfallpatienten kommen mit akut lebensbedrohlichen Veränderungen zur Aufnahme. Sehr viele Schlaganfallpatienten zeigen zum Teil deutliche Normabweichungen physiologischer Parameter. Es gilt, vor allem frühzeitig Anzeichen drohender Komplikationen wie Hirndruckentwicklung, frühzeitiges Rezidiv, Blutdruckkrisen, zusätzlicher Herzinfarkt, Aspirationspneumonie und Nierenversagen durch entsprechende Untersuchungen festzustellen. Die frühzeitige Erkennung der Schlaganfallursache, basierend auf den klinischen und apparativen Untersuchungen, ist notwendig für die richtige Einschätzung der Verschlechterungs- und Rezidivgefahr.

Obligate Diagnostik

Mittels kranialer Computertomographie (CCT) kann sicher zwischen hämorrhagischen und ischämischen Schlaganfällen unterschieden werden. Bereits zwei Stunden nach einem ischämischen Infarktereignis ist es möglich, in der CCT Infarktzeichen zu erkennen (von Kummer et al. 1997). Infarktfrühzeichen (verstrichene Sulci, Hypodensität im Parenchym, verminderte Abgrenzbarkeit der Basalganglien, hyperdenses Mediazeichen) in den ersten sechs Stunden nach dem Schlaganfall können auf eine bereits eingetretene Infarzierung hinweisen, was je nach Typ und Ausprägung mit einem entsprechend höheren Risiko einer sekundären Hämorrhagie oder Ödementwicklung einhergehen kann. Hirnblutungen sind unmittelbar nach Auftreten in der CCT festzustellen, können aber im weiteren Verlauf an Größe zunehmen, so dass eine Kontroll-CCT erforderlich werden kann. Ein Großteil der Subarachnoidalblutungen kann ebenfalls mit Hilfe der CCT diagnostiziert werden. Die CT-Angiographie (CTA) gibt zudem Informationen über die großen extra- und intrakraniellen Arterien und venösen Blutleiter.

Neurosonologische Methoden (extra- und intrakranielle Duplexsonographie und Dopplersonographie) dienen der Ursachenfindung des Schlaganfalls, z. B. Gefäßverschluss oder Gefäßstenose der großen Hals- und Gehirnarterien und deren Verlauf (z. B. Rekanalisation), sowie der Darstellung der aktuellen arteriellen Versorgungssituation des Gehirns (Kollateralisation). Die neurosonologische Diagnostik sollte so früh wie möglich (innerhalb von 24 h) nach Symptombeginn durchgeführt werden.

Das EKG gehört zu den Standarduntersuchungen in der Notfallsituation und dient zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen und ischämischen Veränderungen des Myokards. Transthorakale oder transösophageale Echokardiographie-Untersuchungen dienen der Detektion kardialer Emboliequellen. Der Nachweis solcher Emboliequellen gelingt am häufigsten in den ersten 24 Stunden nach Symptombeginn.

Die initialen Laboruntersuchungen beinhalten Parameter des Blutbildes und der Gerinnung sowie Blutzucker, Elektrolyte und Nierenwerte. Die erste Blutzuckerbestimmung soll bereits durch den erstversorgenden Rettungsdienst per Stix erfolgen.

Fakultative Diagnostik

Die Magnetresonanztomographie (MRT) stellt unter Verwendung von diffusions- und perfusionsgewichteten Sequenzen die im Vergleich zur CT sensitivere Methode zur Erfassung frischerer ischämischer Hirnparenchymläsionen dar ( ). Perfusiongestörtes, aber noch nicht diffusionsgestörtes Hirngewebe wird im Sinne des sog. Mismatch-Konzeptes als noch nicht irreversibel geschädigt angesehen. So können Patienten identifiziert werden, die zu einem späteren Zeitpunkt (mehr als drei Stunden) von einer rekanalisierenden Therapie profitieren können (Röther et al. 2002). Das Mismatch-Konzept ist jedoch für die ersten drei Stunden nach Symptombeginn noch nicht bewiesen. In diesem Zeitfenster stellt ein fehlendes Mismatch keine Lysekontraindikation dar.

Bei ischämischen Läsionen in der hinteren Schädelgrube ist die MRT der CT eindeutig überlegen. Ebenso ist mit der MRT der sichere Nachweis intrazerebraler Blutungen möglich ( ) (Fiebach et al. 2004a). Selbst subarachnoidales Blut wird bei geeigneten Untersuchungssequenzen mit ausreichender Sicherheit nachgewiesen (Fiebach et al. 2004b). Allerdings kann diese Technik aus logistischen und ökonomischen Gründen nicht überall zur Primärdiagnostik des Schlaganfalls eingesetzt werden.

In der MR-Angiographie können extra- und intrakranielle Gefäßläsionen inzwischen soweit identifiziert werden, dass damit in der Regel eine ausreichende Aussage für die Akutphase möglich ist.

Akute Schlaganfallbehandlung

Die medizinische Behandlung des Patienten mit akutem Schlaganfall setzt sich aus fünf Bestandteilen zusammen:

	Monitoring und Behandlung vitaler Parameter wie Blutdruck, Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, O2-Sättigung, Blutzucker, Elektrolyte u. a.,
	spezifische Behandlung, z. B. rekanalisierende Therapie,
	frühe Sekundärprophylaxe,
	Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen,
	Unterstützung dieser Maßnahmen durch frühe rehabilitative Therapien.

Allgemeinmedizinische Behandlung

Empfehlungen

	Neurologischer Status und die Vitalfunktionen sollen überwacht werden (A).
	Bei Patienten mit schweren Schlaganfällen sind die Atemwege freizuhalten und eine zusätzliche Oxygenierung ist anzustreben (B).
	Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, solange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (B).
	Der Blutdruck sollte in den ersten Tagen nach dem Schlaganfall im leicht hypertensiven Bereich gehalten werden. In Abhängigkeit von der Schlaganfallursache kann mit einer Blutdrucknormalisierung nach wenigen Tagen begonnen werden (B).
	Zu vermeiden ist der Einsatz von Nifedipin, Nimodipin und aller Maßnahmen, die zu einem drastischen RR-Abfall führen (B).
	Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter Flüssigkeiten und/oder Katecholaminen (außer Dopamin) behandelt werden (B).
	Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind zu empfehlen, Serumglukosespiegel von z. B. > 200 mg/dl sollten mit Insulingaben behandelt werden (B).
	Die Körpertemperatur sollte regelmäßig kontrolliert und Erhöhungen über 37,5° sollten behandelt werden (C).
	Der Elektrolytstatus sollte kontrolliert und ausgeglichen werden (C).

Bei den meisten Schlaganfallpatienten stehen die akuten neurologischen Symptome im Vordergrund, Behandlung und Prognose werden zudem von den Begleiterkrankungen des Patienten mitbestimmt. Das Schlagwort „allgemeine Behandlung“ bedeutet, optimale physiologische Parameter zu schaffen, um mit den spezifischen Behandlungen beginnen zu können. Die meisten Autoren sind sich darüber einig, dass die adäquate Behandlung und Erhaltung der Vitalfunktionen die Basis aller therapeutischen Maßnahmen ist. Es besteht Übereinstimmung darüber, dass die Behandlung entgleister physiologischer Parameter die Basis der Schlaganfallbehandlung ist ( ). Diese Behandlung umfasst die respiratorische und kardiale Therapie, den Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Blutdruckkontrolle und -behandlung sowie die Behandlung erhöhten intrakraniellen Drucks. Bei der Bewertung der Einzelmaßnahmen muss man bedenken, dass es keine prospektiven Studien zur Wirksamkeit dieser Basismaßnahmen gibt. Dennoch machen sie pathophysiologisch Sinn. Durch das Fehlen randomisierter Interventionsstudien besteht für diese Maßnahmen oft nur ein niedriges Evidenzniveau. Bei hoher praktischer Relevanz in der täglichen Patientenversorgung resultiert dennoch eine hohe Empfehlungsstärke, wie z. B. für die Behandlung des erhöhten Blutdrucks oder des erhöhten Blutzuckers.

Respiratorische Funktion und Atemwegshygiene

Anzustreben ist eine adäquate Oxygenierung des arteriellen Blutes, die für den Metabolismus des kritisch perfundierten Hirngewebes in der Randzone des Infarkts, der sog. Penumbra, von entscheidender Bedeutung sein kann. Obwohl hierüber keine gesicherten Daten aus prospektiven klinischen Studien vorliegen, ist bei ausgeprägten Symptomen die Gabe von O2 (2–4 l/O2/min) über eine Nasensonde zu empfehlen (). Eine generelle Empfehlung zur routinemäßigen Versorgung aller Infarktpatienten mit Sauerstoff kann nicht gegeben werden (Ronning u. Guldvog 1997).

In Fällen mit einem pathologischen Atemmuster, z. B. infolge von Hirnstamm- und Hemisphäreninfarkten oder bei Patienten mit dem Risiko der Entwicklung einer Aspirationspneumonie, ist eine frühe endotracheale Intubation anzustreben. Die Überlebensrate intubierter Schlaganfallpatienten ist etwa 33% nach einem Jahr und damit besser, als man aufgrund der schweren Krankheitsverläufe annehmen würde (Steiner et al 1997).

Kardiale Behandlung

Kardiale Arrhythmien und Endstreckenveränderungen im EKG mit den Kriterien eines akuten Myokardinfarkts sind nach Schlaganfällen keine Seltenheit. Auch können nach einem Schlaganfall die Herzmuskelenzyme erhöht sein. Gelegentlich kann es nach Schlaganfällen zu akuten Myokardinfarkten kommen, die klinisch kaum in Erscheinung treten und daher schwierig zu diagnostizieren sind. Ein EKG ist aus diesen Gründen unverzichtbarer Bestandteil der Routinediagnostik bei Schlaganfallpatienten. Bestandteil der Schlaganfallgrundversorgung ist weiterhin die Optimierung der kardialen Auswurfleistung bei hochnormalen systemischen Blutdruckwerten. Der zentrale Venendruck sollte bei etwa 8–10 cm H2O liegen und gilt als wichtiger Bilanzierungsparameter für Volumenüberlastungen oder -defizienz, die beide ungünstige Effekte auf die zerebrale Perfusion haben. Das intravasale Volumen ist stabil zu halten. Mit Hilfe positiv-inotroper Substanzen, wie z. B. Dobutamin, ist ggf. eine Verbesserung der kardialen Auswurfleistung zu erreichen, die zu einer erhöhten zerebralen Perfusion in Hirnarealen mit aufgehobener Autoregulation führen kann. Die längerfristige Anwendung solcher Substanzen erfordert einen ZVK.

Die Behandlung von Herzrhythmusstörungen durch Medikamente, Kardioversion oder Herzschrittmacher erfolgt in Zusammenarbeit mit Internisten oder Kardiologen.

Blutdruckbehandlung

Da die Autoregulation des zerebralen Blutflusses in Arealen mit sich entwickelnden Infarkten aufgehoben sein und somit direkt vom systemischen Blutdruck abhängen kann, sind Blutdruckabfälle in der Akutphase unbedingt zu vermeiden. Zahlreiche Schlaganfallpatienten haben in der Akutphase einen hohen Blutdruck (Leonardi-Bee et al. 2002). Einige Daten sprechen für die Senkung erhöhter Blutdruckwerte in der Schlaganfallakutphase, jedoch gibt es auch Studien, die dieser Behandlung widersprechen. Eames und Mitarbeiter zeigten, dass die Durchblutung der Penumbra vom mittleren arteriellen Druck abhängig ist (Eames et al. 2002). Daher sollten starke Blutdruckschwankungen unbedingt vermieden werden (). Entgleisungen in beide Richtungen sollten konsequent behandelt werden (Carlberg et al. 1991). Für gewöhnlich sinkt der Blutdruck innerhalb der ersten Tage nach dem Ereignis spontan wieder ab (Britton et al. 1986, Broderick et al. 1993, Harper et al. 1994, Jansen et al. 1987). Ein Zielwert von 180 mmHg systolisch und 100–105 mmHg diastolisch wird für Patienten mit vorbestehendem Bluthochdruck empfohlen (Adams et al. 2003). Patienten, die keinen Bluthochdruck in der Anamnese aufweisen, sollten auf niedrigere Werte eingestellt werden (160–180/90–100 mmHg). Systolische Werte über 220 mmHg und diastolische Werte über 120 mmHg sollten in jedem Fall langsam gesenkt werden (in einigen Zentren, vor allem in Nordamerika, werden Werte bis 240/130 mmHg toleriert). Nur wenige Indikationen erfordern eine sofortige Blutdrucksenkung. Dazu gehört zum Beispiel der akute Myokardinfarkt (obwohl eine drastische Blutdrucksenkung auch für Herzinfarktpatienten schädlich ist), Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen, Aortenaneurysma. Patienten, die eine Lysetherapie erhalten oder antikoaguliert werden, sollten aufgrund der Blutungsgefahr systolische Blutdruckwerte von 180 mmHg nicht überschreiten. Eine Lysetherapie sollte nicht durchgeführt werden, wenn der Blutdruck nicht unter diesen Wert gesenkt werden kann. Stets sollte der eventuelle Nutzen einer Lyse gegen mögliche nachteilige Effekte der Blutdrucksenkung abgewogen werden.

Die medikamentöse Normalisierung des Blutdrucks kann nach drei Tagen begonnen werden, falls keine raumfordernde Wirkung des Schlaganfalls zu erwarten ist (). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass sich erhöhte Blutdruckwerte nach Schlaganfällen oftmals spontan in den ersten Wochen zurückbilden. Eine Überprüfung der antihypertensiven Dauerbehandlungsindikation sollte dementsprechend nach vier Wochen erfolgen. Die Indikation für eine Blutdrucksenkung in der Akutphase der zerebralen Ischämie besteht vor allem bei interkurrierenden Erkrankungen wie beim akuten Myokardinfarkt, bei der Herzinsuffizienz, beim akuten Nierenversagen oder bei der akuten hypertensiven Enzephalopathie. Hypertensive Entgleisungen (systolisch über 220 mmHg, diastolisch über 120 mmHg) sollten jedoch medikamentös behandelt werden, wobei darauf zu achten ist, dass keine zu drastische Blutdrucksenkung vorgenommen wird.

Der Blutdruck sollte in den ersten Tagen nach dem Infarkt im leicht hypertensiven Bereich gehalten werden. In Abhängigkeit von der Schlaganfallursache kann mit einer Blutdrucknormalisierung nach wenigen Tagen begonnen werden. Dies gilt zum Beispiel für embolische oder lakunäre Infarkte, während bei hämodynamischen Infarkten die Blutdrucksenkung vorsichtiger erfolgen soll ().

Parenteral können Clonidin (150 ug s.c. oder i.v.) oder Urapidil (5–25 mg i.v.) zur Anwendung kommen. Dabei sind in der Akutphase häufige Gaben kleiner Dosen zu bevorzugen, um ein zu rasches und tiefes Absinken des Blutdrucks zu vermeiden. Falls eine parenterale Langzeittherapie notwendig ist, eignen sich hierfür vor allem Urapidil, Dihydralazin und Metoprolol; letzteres in Kombination, da sich so die herzfrequenzrelevanten Nebenwirkungen aufheben. Die individuelle Medikamentenauswahl richtet sich nach den Begleiterkrankungen (Tabelle 1). Zur oralen Akuttherapie stehen ACE-Hemmer wie Enalapril (5 mg) oder Kalzium-Antagonisten wie Nitrendipin (5 mg) zur Verfügung. Zu vermeiden ist der Einsatz von Nifedipin und Nimodipin, da diese zu einem drastischen RR-Abfall führen können ().

Bei hypotonen Blutdruckwerten sollten zuerst mögliche Ursachen (z. B. Herzrhythmusstörungen, reduzierte kardiale Auswurfleistung) abgeklärt werden. Eine Hypovolämie kann zunächst mit kristallinen Lösungen (500–1000 ml Elektrolytlösung) ausgeglichen werden, bei fehlender Wirkung können kolloidale Lösungen (500 ml Haes 6% oder 10% über 30–60 min) versucht werden. Vor einer Volumenersatztherapie sollte eine Röntgen-Thorax-Aufnahme erfolgen, um eine kardiopulmonale Stauung auszuschließen. Bei größeren Volumengaben ist eine Bilanzierung zu empfehlen, um die Gefahr einer Überwässerung zu reduzieren. Katecholamine sollten erst nach Ausgleich eines möglichen Volumenmangels (ZVD) eingesetzt werden. Hier können Dobutamin (5–50 mg/h) und Noradrenalin (0,1–0,5 mg/h) in Betracht kommen. Der kontinuierliche Einsatz von Katecholaminen erfordert einen ZVK und eine arterielle Blutdruckmessung ().

Glukose-Stoffwechsel

Viele Schlaganfallpatienten sind Diabetiker. Eine bereits vorbestehende diabetische Stoffwechsellage kann sich während eines Schlaganfalls massiv verschlechtern und eine vorübergehende Insulinbehandlung erforderlich machen. Ein grundsätzlicher Unterschied zwischen Diabetikern und Nicht-Diabetikern besteht hierbei nicht. Diese Behandlung sollte ab einem Blutglukosespiegel von über 200 mg/dl konsequent durchgeführt werden, da es Hinweise dafür gibt, dass eine Hyperglykämie den Infarkt vergrößert und ungünstig für die weitere Prognose des Krankheitsverlaufs ist (Capes et al. 2001, Pulsinelli et al. 1983, Toni et al. 1994). Das Senken des Blutzuckerspiegels sollte mit Altinsulin s.c. durchgeführt werden (z. B. 4–6 IE bei BZ > 200 mg/dl, 6–8 IE bei BZ > 250 mg/dl, 8–12 IE bei BZ > 300 mg/dl). Die kontinuierliche Insulingabe mittels Perfusor (1–4 IE/h) ist in der Akutphase nur selten notwendig und sollte dann angewendet werden, wenn mehr als 6 Bolusgaben pro Tag notwendig sind. Bei Anwendung eines Insulinperfusors sollte der Blutzuckerspiegel alle 1–2 Stunden kontrolliert werden.

Bis der Blutzucker bestimmt ist, dürfen einem Schlaganfallpatienten keine kohlenhydratreichen Lösungen infundiert werden.

Eine Hypoglykämie sollte bei wachen Patienten durch die Gabe von Traubenzucker oder gezuckertem Tee ausgeglichen werden. Bei Bewusstseinsminderung, schwerer Schluckstörung oder Erbrechen sollte der Ausgleich durch Infusion einer 10–20%igen Glukoselösung erfolgen, am besten über einen zentralvenösen Zugang.

Körpertemperatur

Erhöhte Körpertemperatur vergrößert in experimentellen Studien das Infarktareal und ist bei Schlaganfallpatienten mit einer schlechteren Prognose verbunden (Hajat et al. 2000). Infektionen selber sind als Risikofaktor für einen Schlaganfall evaluiert und treten gehäuft bei akuten Schlaganfallpatienten auf (Grau et al. 1999). Obwohl bislang keine kontrollierten klinischen Studien vorliegen, sollten Körpertemperaturen über 37,5° C bei Schlaganfallpatienten mit antipyretischen Substanzen wie Paracetamol behandelt werden ( ).

Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts

Obwohl massive Elektrolytentgleisungen nach ischämischen Infarkten selten sind, sollte für einen ausgeglichenen Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt gesorgt werden, der für eine normale Rheologie des Blutes erforderlich ist. Viele Schlaganfallpatienten sind aus unterschiedlichen Gründen exsikiert, was thrombotische Prozesse begünstigt. Ein intravenöser Zugang ist zur regelmäßigen Blutkontrolle und zur Flüssigkeitszufuhr ebenfalls erforderlich. Die Elektrolyte sollten täglich kontrolliert und bei Bedarf entsprechend substituiert werden (). Die Zufuhr von größeren Flüssigkeitsmengen oder hochosmolaren Flüssigkeiten erfordert in der Regel einen zentralvenösen Zugang.

Rekanalisierende Therapie

Empfehlungen

	Die intravenöse Behandlung mit rtPA wird innerhalb eines 3-Stunden-Fensters zur Behandlung ischämischer Hirninfarkte an in dieser Therapie erfahrenen Zentren empfohlen (0,9 mg/kg/KG, Maximum von 90 mg, 10% der Gesamtdosis als Bolus, die restlichen 90% im Anschluss als Infusion über 60 Minuten) (A).
	Mit geringerem Behandlungseffekt ist die intravenöse Lysebehandlung wahrscheinlich auch in einem 4,5-Stunden-Zeitfenster wirksam. Die Lysetherapie zwischen 3–4,5 Stunden ist, wie die MRT-basierte Patientenauswahl, aber nicht zugelassen.
	Die intraarterielle Behandlung proximaler Verschlüsse der A. cerebri media mit einem Plasminogenaktivator führt innerhalb eines 6-Stunden-Zeitfensters zu einer signifikanten Verbesserung des Outcome und kann als individueller Heilversuch durchgeführt werden (B).
	Akute Basilarisverschlüsse sollten in darauf spezialisierten Zentren mit intraarterieller Applikation von Urokinase, rtPA oder mechanischer Rekanalisation behandelt werden (B).

Die intravenöse thrombolytische Therapie mit recombinant tissue plasminogen activator (rtPA, 0,9 mg/kg/KG innerhalb eines 3-Stunden-Fensters) führt zu einem signifikant verbesserten Outcome nach einem ischämischen Schlaganfall (  ) (Marler et al. 1995, Hacke et al. 1999). Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass diese Therapieform bis zu 4,5 Stunden nach Symptombeginn für eine Untergruppe von Schlaganfallpatienten von Nutzen sein kann (Hacke et al. 2004; Abbildung 1).

Für eine Untergruppe von Schlaganfallpatienten kann bei geeigneter Patientenauswahl mittels MRT-basierter Selektionskriterien sogar ein individuell größeres Zeitfenster bestehen (Röther et al. 2002). Zugelassen ist die Lysetherapie mit rtPA in Nordamerika, in Europa und auch in der Bundesrepublik Deutschland für die Behandlung des ischämischen Schlaganfalls nur innerhalb eines 3-Stunden-Fensters. In einem späteren Zeitfenster kann sie nur als individueller Heilversuch durchgeführt werden. Bei Patienten mit sehr schweren Infarkten (NIH Stroke Scale Score > 25) und mit ausgedehnten Infarktfrühzeichen ist die Lysebehandlung wegen des Risikos von Sekundärblutungen kontraindiziert. Bei Patienten mit nicht kontrollierbarer Hypertonie (RR > 180/110 mmHg trotz mehrfacher Therapieversuche) sollte von der Lysetherapie Abstand genommen werden.

Nach den deutschen Zulassungskriterien darf die Behandlung nur von einem in der neurologischen Intensivmedizin ausgebildeten und erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Weitere Zulassungsbeschränkungen in Deutschland betreffen Patienten mit Schlaganfall in der Anamnese und begleitendem Diabetes und Blutglukosespiegel unter 50 mg/dl und über 400 mg/dl. In der Gebrauchsinformation ist als zusätzlicher Warnhinweis formuliert, dass Patienten über 80 Jahre nicht mit intravenösem rtPA behandelt werden sollten. Diese Beschränkungen sind durch die Studienlage nicht hinreichend gestützt (Vorstand der DGN 2001). Die Gabe von ASS oder intravenösem Heparin innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Lysetherapie sollte unterbleiben. Sofern Heparin wegen anderer Indikationen indiziert erscheint, ist eine Dosis von bis zu 10000 IE täglich subkutan zulässig.

Die intraarterielle thrombolytische Behandlung mit pro-Urokinase führte bei Patienten mit Verschlüssen der proximalen A. cerebri media innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn in einer randomisierten Studie zu einer signifikanten Verbesserung des Outcome ( ). Diese Therapie ist aber an interventionelle angiographische Techniken gebunden und somit spezialisierten Zentren vorbehalten (Furlan et al. 1999). Die intraarterielle Behandlung von Basilarisverschlüssen mit Urokinase oder rtPA wird ebenfalls mit Erfolg an spezialisierten, interventionell-angiographisch tätigen Zentren eingesetzt ( ). Bei fluktuierendem Beginn kann das Zeitfenster für die intraarterielle Lysetherapie bis zu 12 Stunden betragen, nach einer Komadauer von mehr als 4 Stunden ist in der Regel kein günstiges Outcome zu erwarten (Brandt et al. 1996).

Neue mechanische Verfahren der Gefäßwiedereröffnung mit speziellen Thrombektomiekathetern oder Laserinstrumenten werden zur Zeit in einzelnen Zentren erprobt, sind aber noch experimentell.

Frühe Sekundärprophylaxe

Empfehlungen

	Die Verabreichung von Aspirin (100–300 mg/d) in der Frühphase nach einem Schlaganfall kann empfohlen werden (A).
	ASS sollte nicht gegeben werden, wenn eine Thrombolysetherapie geplant ist und in den ersten 24 Stunden nach einer Lysetherapie (A).
	Andere Thrombozytenaggregation-Hemmer sollten nicht zur frühen Sekundärprophylaxe eingesetzt werden (B).
	Die Heparinisierung in PTT-relevanter Dosierung oder die entsprechende Gabe niedermolekularer Heparine ist in unausgewählten Patientenkollektiven nicht wirksam (B).
	Eine Vollheparinisierung kann jedoch bei bestimmten Fällen, in denen eine Emboliequelle mit erhöhtem Rezidivrisiko vorliegt, indiziert sein (C).

Die Ergebnisse zweier großer randomisierter Behandlungsstudien (IST, CAST) zeigen, dass innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn gegebenes ASS die Mortalität und die Rezidivrate von Schlaganfällen minimal aber signifikant mit einer NNT von 111 reduziert (  ) (International-Stroke-Trial-Collobarative-Group 1997). In diesen Studien wurden Dosierungen von 160 respektive 300 mg untersucht. Weitere Thrombozytenaggregation-Hemmer sind in dieser Indikation bisher nicht untersucht worden.

Bezüglich der frühen Antikoagulation mit Heparin verweisen wir auf die entsprechenden Abschnitte der Leitlinie „Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie“.

Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen

Empfehlungen

	Frühmobilisation hilft bei der Vermeidung zahlreicher Komplikationen inklusive Aspirationspneumonie, tiefer Beinvenenthrombose und Dekubitalgeschwüren (A).
	Aspirationspneumonien können durch transnasale Magensonden nicht verhindert werden (A).
	Bakterielle Infektionen nach einem Schlaganfall sollten gezielt antibiotisch behandelt werden (B).
	Die Häufigkeit venöser Thrombosen kann durch frühzeitige Hydratation und Mobilisation und individuell angepasste Kompressionsstrümpfe reduziert werden (A).
	Niedrig dosiertes subkutanes unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin sollte bei Patienten mit hohem Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolie angewandt werden (A).
	Nach dem Auftreten eines epileptischen Anfalls infolge des Insults wird die Gabe von Antiepileptika zur Vermeidung wiederholter Krampfanfälle empfohlen. Die prophylaktische Gabe von Antiepileptika an Schlaganfallpatienten ohne bisherigen Krampfanfall ist nicht zu empfehlen (B).

Ein akuter Schlaganfall prädisponiert für zahlreiche medizinische Komplikationen wie Pneumonie, Harnwegsinfekt, Fehlernährung oder Volumenmangel. Schlaganfallpatienten können des Weiteren tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) oder Lungenembolien (LE) entwickeln. Frühe Krankengymnastik, Stützstrümpfe und niedrig dosierte Heparine sowie die Beobachtung physiologischer Parameter können vor solchen Komplikationen schützen. Dies wird am besten auf einer Stroke Unit mit erfahrenem Personal und speziellen Lagerungstechniken und früher Mobilisation gewährleistet. Falsche Lagerung und Immobilität können zu Infektionen, Kontrakturen und Dekubitalgeschwüren führen.

Aspirationspneumonie

Die bakterielle Pneumonie ist eine der häufigsten Komplikationen bei Schlaganfallpatienten, die Mehrzahl wird durch Aspiration verursacht. Eine Aspirationsneigung kann in bis zu 50% der Patienten während der ersten Krankheitstage nachgewiesen werden (Weimar et al. 2002). Eine Aspiration wird häufig sowohl bei Patienten mit Vigilanzstörungen gefunden als auch mit einer Schluckstörung, die vor allem initial bei vielen Schlaganfallpatienten auftritt. Die orale Nahrungszufuhr soll unterbrochen werden, bis der Patient nachweislich kleine Portionen Wasser sicher schlucken und auf Kommando husten kann. Die transnasale Magensonde ist ausreichend für eine kurzfristige Ernährung, eine perkutane Gastrostomie (PEG) sollte appliziert werden, wenn eine längerfristige Ernährung per Sonde notwendig ist. Als Daumenregel kann hierfür eine Ernährungsdauer von einem Monat angesehen werden. Beide Möglichkeiten reduzieren das Aspirationsrisiko, schützen aber nicht vollständig davor. Andere Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumonie sind Sekretverhalt, reduzierter Hustenstoß und Immobilisation. Häufiges Umlagern bettlägeriger Patienten und Atemgymnastik können auch hier präventiv wirken.

Harnwegsinfekt

Harnwegsinfekte (HWI) können bei bis zu 40% der Patienten nachgewiesen werden, die an einem Schlaganfall versterben (Silver et al. 1984). Urinretention ist in der Schlaganfallakutphase häufig und kann eine mehrfache Katheterisierung und ausnahmsweise das Legen eines Blasenkatheters notwendig machen. Andere Möglichkeiten der Inkontinenzversorgung sind Urinalkondome bei Männern oder seltener auch Windeln. Die Mehrzahl der intrahospital erworbenen HWI steht in Zusammenhang mit dem Legen von Blasenkathetern. Für Nichtschlaganfallpatienten konnte ein niedrigeres Infektionsrisiko bei Verwendung von suprapubischen Kathetern gezeigt werden, wohingegen für die intermittierende Katheterisierung keine Reduktion des Infektionsrisikos gezeigt werden konnte. Wenn ein HWI diagnostiziert wurde, sollte er adäquat antibiotisch behandelt werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe sollte wegen der Gefahr der Resistenzinduktion nicht durchgeführt werden.

Lungenembolie und tiefe Beinvenenthrombose

Bis zu 25% der Todesfälle bei Schlaganfällen sind durch eine Lungenembolie (LE) verursacht. Dennoch wird die Inzidenz symptomatischer LE und tiefer Beinvenenthrombosen (TVT) nunmehr auf unter 5% geschätzt, vermutlich bedingt durch moderne Prophylaxemaßnahmen auf Stroke Units. Das Risiko für LE und TVT kann durch frühzeitige Hydratation und Mobilisation reduziert werden. Bei bettlägerigen Patienten kann das Thromboserisiko durch physiotherapeutische Maßnahmen reduziert werden. Auch wenn der positive Effekt individuell angepasster Kompressionsstrümpfe bei chirurgischen Patienten gezeigt werden konnte, ist dieser Effekt für Schlaganfallpatienten bisher unbewiesen. Subkutanes unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulare Heparine reduzieren das Risiko venöser Thrombembolien, allerdings wird dieser positive Effekt durch eine erhöhte Rate von hämorrhagischen Schlaganfällen wieder partiell ausgeglichen (  ). Dennoch ist die Prophylaxe mit subkutanem unfraktionierten Heparin (2 x 5000 IE) oder niedermolekularen Heparinen bei bettlägerigen Patienten sinnvoll.

Dekubitalgeschwüre

Häufiger Lagewechsel immobiler Patienten ist sinnvoll zur Vermeidung von Dekubitalgeschwüren. Die Haut bettlägeriger Patienten muss trocken gehalten werden. Für Patienten mit einem besonders erhöhten Risiko sollten luft- oder flüssigkeitsgefüllte Matratzen verwendet werden. Falls Dekubitalgeschwüre nicht auf konservative Behandlungsmaßnahmen ansprechen, kann eine Antibiotikatherapie für einige Tage vor der definitiven chirurgischen Therapie gerechtfertigt sein.

Krampfanfälle

Fokale oder sekundär generalisierte Krampfanfälle können in der Schlaganfallakutphase auftreten, bei 3–4% der Patienten entwickelt sich eine symptomatische Epilepsie (Olsen 2001). In der Regel sollten Standard-Antiepileptika in üblicher Dosierung zur Anwendung kommen. Die Therapie wird bei Anfallsfreiheit für 3–6 Monate empfohlen. Es gibt keine Evidenz der Wirksamkeit einer prophylaktischen antiepileptischen Therapie bei Patienten ohne vorangegangene Anfälle.

Agitation/Unruhe

Unruhe und Verwirrtheit sind selten direkte Folge des Schlaganfalls, häufiger Symptom sekundärer Komplikationen wie Fieber, Infektion oder Exsikkose. Die adäquate Behandlung solcher Ursachen sollte jeder sedierenden oder antipsychotischen Therapie vorangehen.

Spezielle intensivmedizinische Probleme

Empfehlungen

	Die Osmotherapie ist indiziert bei Patienten, die klinische Symptome oder neuroradiologische Zeichen infolge erhöhten intrakraniellen Drucks sowie Herniationszeichen entwickeln (C).
	Die Dekompressionsbehandlung wird bei raumfordernden zerebellären Infarkten mit drohender Hirnstammkompression empfohlen (B).
	Die Dekompressionsbehandlung maligner Mediainfarkte bei jüngeren Patienten (z. B. 50–60 Jahre) reduziert die Letalität (B).
	Die moderate Hypothermie (32–33°) kann die Mortalität nach ausgedehnten Hemisphäreninfarkten reduzieren, ist aber spezialisierten Zentren vorbehalten (C).

Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) und Hirnödem

Bezüglich der Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks sei auch auf die Leitlinie zu diesem Thema verwiesen. Die Entwicklung eines Hirnödems beginnt 24–78 Stunden nach einem Schlaganfall und kompliziert häufig den weiteren Krankheitsverlauf (Davalos et al. 1999). Besonders jüngere Patienten mit kompletten Mediainfarkten erleiden häufig massive Hirnschwellungen, begleitet von intrakraniellen Druckanstiegen, die nach 2–4 Tagen zur Einklemmung und nachfolgend zum Tod führen können. Die Prognose dieser Patientengruppe ist bei konservativer Therapie mit einer Mortalität bis 80% als sehr ungünstig einzuschätzen (Rieke et al. 1995).

Konservative Therapie

Zur Grundversorgung von Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck (ICP) gehören die Oberkörperhochlagerung (30°), eine ausreichende Schmerzbehandlung sowie die Normalisierung der Körpertemperatur. Entwickelt sich unter diesen Maßnahmen eine Hirndrucksymptomatik, besteht der nächste Schritt in einer intravenösen Osmotherapie mit Glycerol (4 x 125–250 ml Glycerol 10% über 30–60 min), Mannitol (25–50 g Mannitol alle 3–6 h), oder Hyper-HAES (über ZVK, 100 ml alle 3–6 h). Auf hypotone und glukosehaltige Lösungen sollte in diesem Stadium als Flüssigkeitsersatz verzichtet werden. Weitere Behandlungsmöglichkeiten bestehen im Einsatz von kurz wirksamen Barbituraten wie Thiopental, die, bei hohem ICP als Bolus verabreicht, schnell und effektiv den Hirndruck senken können. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass eine Barbituratbehandlung ein Hirndruck- und EEG-Monitoring erfordert, da die Bolusbehandlung nicht selten deutliche Blutdruckabfälle induziert. Alternativ zur Barbituratbehandlung können Tris-(hydroxymethyl)aminomethan-Pufferlösungen verwendet werden (nur über ZVK zu geben), die allerdings nephrotoxische Nebenwirkungen haben. Veränderungen des Beatmungsregimes mit Hyperventilation haben meist nur einen kurzfristigen Effekt, außerdem kann durch die Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts das ischämische Ödem zusätzlich verschlechtert werden (Steiner et al. 2001). Kortikosteroide sind zur Behandlung des postischämischen Hirnödems nicht wirksam (Qizilbash et al. 2002).

Dekompressive Kraniektomie

Die dekompressive Kraniektomie wird als Therapiemethode der Wahl bei raumfordernden Kleinhirninfarkten angesehen, obwohl keine Daten aus kontrollierten und randomisierten Studien verfügbar sind. Sie reduziert bei komatösen Patienten mit raumfordernden Kleinhirninfarkten nicht nur die Letalität von 80% auf 30% (Krieger et al. 1993), sondern vielfach verbleibt trotz der initial hochgradigen Vigilanzstörung eine relativ geringe Behinderung ( ). Die Gesamtprognose wird vor allem durch das Ausmaß einer eventuell begleitenden Hirnstammläsion bestimmt.

Bei raumfordernden Hemisphäreninfarkten reduziert die dekompressive Kraniektomie die Letalität ebenfalls von 80% auf 40%, ohne den Anteil schwer behinderter Überlebender zu erhöhen (Gupta et al. 2004). Die großzügig anzulegende Trepanationslücke (Durchmesser 12–14 cm) einschließlich einer großen Duraplastik führt zu einer Druckentlastung von geschwollenem Hirngewebe und verbessert die zerebrale Perfusion durch Entfaltung von kollateralen Gefäßkreisläufen.

Kontrovers wird die Indikation zur osteoklastischen Trepanation über der dominanten Hemisphäre diskutiert. Bei Patienten mit erhaltener Restfunktion, z. B. inkomplette Aphasie mit teilweisem Sprachverständnis, sollte sie durchaus Anwendung finden. Zur Zeit kann keine eindeutige Altersgrenze als Kontraindikation zur dekompressiven Therapie formuliert werden, mit zunehmendem Alter ist jedoch mit einer schlechteren Prognose zu rechnen (Uhl et al. 2004).

Bei Patienten mit klinischen Zeichen der transtentoriellen Einklemmung und komatöser Bewusstseinslage kommt diese osteoklastische Trepanation in der Regel zu spät und sollte nicht mehr durchgeführt werden.

Hypothermie

Es wurde gezeigt, dass die Hypothermie nach Herzstillstand neuroprotektiv wirkt. Milde Hypothermie (z. B. Hirntemperatur zwischen 32–33° C) kann die Schwere der Auswirkungen großer Mediaterritorialinfarkte reduzieren. Die Anzahl so behandelter Patienten ist nach wie vor zu klein, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen, aber das Verfahren ist durchführbar und wird prospektiv untersucht werden (Schwab et al. 2001). Eines der Probleme ist der reboundhafte ICP-Anstieg, der meistens während der Wiedererwärmung auftritt. Außerdem zeigte die Hypothermie in einer vergleichenden Untersuchung mit der dekompressiven Chirurgie bei Patienten mit malignem Mediainfarkt ein erhöhtes Maß an schwerwiegenden Komplikationen. Die intravasale Kühlung ohne Notwendigkeit der Allgemeinanästhesie wird derzeit evaluiert.

Unwirksame Therapien

Empfehlungen

	Die intravenöse Gabe von Streptokinase erhöht Blutungsrate und Mortalität und ist für Patienten mit akuter Ischämie nicht indiziert (A).
	Ancrod ist für die Behandlung von Patienten mit akuter Ischämie nicht indiziert (B).
	Eine routinemäßige Hämodilutionsbehandlung und die Neuroprotektion inkl. Magnesium nach Schlaganfällen können zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden (A).
	Eine Steroidbehandlung ist nicht indiziert (A).

Lysetherapie mit Streptokinase

Streptokinase sollte als intravenöses Lysetherapeutikum nicht mehr verwendet werden, da dieses mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko sowie blutungsassoziierten Todesfällen vergesellschaftet war ().

Defibrinogenisierende Enzyme

Ancrod ist ein defibrinogenisierendes Enzym, das innerhalb des 3-Stunden-Zeitfensters und über einen Zeitraum von 5 Tagen gegeben das Outcome von Schlaganfallpatienten verbessern kann. Die europäische Studie, die Ancrod in einem 6-Stunden-Zeitfenster testete, konnte die amerikanischen Ergebnisse nicht bestätigen und wurde abgebrochen ().

Hämodilution

Es gibt keine Hinweise für eine Verbesserung des weiteren Krankheitsverlaufs nach routinemäßiger Hämodilutionsbehandlung bei Schlaganfallpatienten ().

Neuroprotektion

Bis heute konnte für kein Neuroprotektivum ein günstiger Effekt auf den menschlichen Schlaganfall nachgewiesen werden (). Dies gilt auch für Magnesium (Muir et al. 2004).

Steroide

Bisher konnte kein positiver Effekt von Kortikosteroiden in der Behandlung bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall nachgewiesen werden (). Sie erhöhen das Risiko für gastrointestinale Blutungen, Infekte und Blutzuckerentgleisungen (Qizilbash et al. 2002). Die Anwendung zur akuten Schlaganfalltherapie wird nicht empfohlen. Seltene Ausnahmen stellen Patienten mit einer Vaskulitis dar, auf die entsprechende Leitlinie wird verwiesen.

Abbildung 1 Gemeinsame Analyse von ECASS I und II, Atlantis und NINDS. Globales Outcome (mRS 0–1, Barthel Index 95–100, NIHSSS 0–1) an Tag 90, adjustierte Odds Ratio mit 95% Konfidenzintervall; N = 2799 (nach Hacke et al. 2004).

Verfahren zur Konsensbildung

Diese Leitlinie entstand ausgehend von der Version aus dem Jahr 2002 unter Berücksichtigung der 2003 herausgegebenen EUSI-Empfehlungen. H. C. Diener, M. Hennerici und W. Hacke waren auch an der Erstellung der EUSI-Empfehlungen beteiligt. Im Umlaufverfahren wurden diese ergänzt. Die Endfassung wurde von allen Mitgliedern der Autorengruppe auf einer Sitzung am 10.12. 2004 verabschiedet.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne direkte Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Expertengruppe

Prof. Dr. med. Christoph Bode, Kardiologie und Angiologie – Universitätsklinik Freiburg

Prof. Dr. med. Otto Busse, DGN Minden

Prof. Dr. med. H. C. Diener, Neurologische Universitätsklinik Essen

Prof. Dr. med. Armin Grau, Neurologische Klinik, Klinikum der Stadt Ludwigshafen

PD Dr. med. Martin Grond, Neurologische Klinik, Kreiskrankenhaus Siegen

Prof. Dr. med. Gerhard Hamann, HSK Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden

Prof. Dr. med. Michael Hennerici, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim

Prof. Dr. med. Werner Hacke, Abt. Neuroradiologie, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg

PD Dr. med. Andreas Hufschmidt,

Abteilung für Neurologie, Elisabeth-Krankenhaus Wittlich

Prof. Dr. med. E. Bernd Ringelstein, Klinik + Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

Dr. med. Peter Ringleb, Abt. Neuroradiologie

Neurologische Universitätsklinik Heidelberg

Prof. Dr. med. Michael Heller, Neurologische Klinik der Universität Tübingen

European Stroke Initiative (2003)

European Stroke Initiative Recommendations

for Stroke Management-Update 2003

Cerebnovasc. Dis. 16:311–337

Federführend: Prof. Dr. Werner Hacke, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

e-mail: Neurologie@med.uni-heidelberg.de

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.