Was gibt es Neues?

Seit der letzten Ausgabe der Leitlinien sind keine Studien zu den verschiedenen Therapiemethoden, konservativ wie operativ, erschienen. Die Angaben zur Therapie stellen somit überwiegend nur Empfehlungen dar, die zur Zeit gängiger Standard sind.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Keine Bettruhe, sondern mäßige Belastung (B)
	Frühzeitig und ausreichend analgetische Therapie mit NSAR (C) sowie muskelrelaxierenden Medikamenten (C)
	Operation bei progredienten Paresen oder Blasen-Mastdarm-Störungen
	Bei chronischen Schmerzen ist eine Kombination mit Physiotherapie und psychotherapeutischen Verfahren (Verhaltenstherapie, Schmerzbewältigungsprogramme) angezeigt (C).

Definition

Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die Beine stellen nach Kopfschmerzen das häufigste Problem im mittleren und höheren Lebensalter dar. Sie sind eine der häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit, in Deutschland geschätzt auf 16 Millionen AU-Tage/Jahr (Göbel 2001). Neben akuten Prozessen, die im Fall fehlender struktureller Defekte selbstlimitierend sind, kommen auch therapeutisch schwerer angehbare chronische Beschwerden vor. Wenn Schmerzen nicht binnen 12 Wochen abklingen, droht die Gefahr einer Chronifizierung (Nelemans et al. 2000).

Pathogenese

Als Ursachen kommen im Bereich der Lendenwirbelsäule am häufigsten Bandscheibenvorfälle und knöcherne degenerative Veränderungen vor (Spondylarthrose, Spondylolisthese, Hypertrophie der Wirbelbogengelenke). Daneben finden sich Radikulopathien auch aufgrund lokaler Raumforderungen ausgehend von den Wirbeln (Tumoren, Knochenmetastasen) oder von intraspinalen Prozessen (z. B. Ependymomen, epiduralen Blutungen), aufgrund entzündlicher Veränderungen (Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Zoster, spinaler Abszess) und im Rahmen einer Meningeosis carcinomatosa sive lymphomatosa.

Ein Sonderfall ist die Claudicatio caudae equinae bei einem primär oder sekundär engen Spinalkanal mit gehstreckenabhängigen Schmerzen und sensomotorischen Ausfällen, die bei Abliegen oder Hinsetzen jedoch im Gegensatz zur vaskulären Claudicatio intermittens nicht beim aufrechten Stehenbleiben sistieren. Das Stehen mit nach vorne geneigtem Oberkörper ist ebenso schmerzfrei möglich wie Radfahren. Beim Bergaufgehen treten Schmerzen später auf als beim Bergabgehen. Jede mit einer Hyperlordosierung verbundene Haltung führt zu einer Verstärkung der Lumbalkanalstenose und damit zu einer Schmerzverstärkung, wohingegen eine LWS-Kyphosierung eine Schmerzlinderung zur Folge hat.

Beschwerden nach operativen Eingriffen im Sinne eines Postnukleotomiesyndroms sind auf Rezidive, unvollständige Operationen, Segmentinstabilitäten oder die Bildung von Narbengewebe zurückzuführen.

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind sog. pseudoradikuläre Syndrome, bei denen eine radikulär anmutende Schmerzsymptomatik besteht, der neurologische Untersuchungsbefund jedoch unauffällig ist. Ursachen pseudoradikulärer Syndrome sind in der Regel orthopädische Erkrankungen (Coxarthrose, Facettensyndrom, Ileosakralgelenksyndrom, Kokzygodynie, Tendomyopathien bei Überlastungen oder Muskelzerrungen) und metabolische Plexopathien und Radikulopathien z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus. Davon sind lumbosakrale Plexusaffektionen abzugrenzen, vor allem die idiopathische Plexusneuritis, die allerdings seltener als im Bereich des Plexus brachialis vorkommt, und die ebenfalls selten auftretende postradiogene Plexusaffektion. Radikuläre sensomotorische Störungen kommen auch mit und ohne Schmerzen bei spinalen Durafisteln vor.

Symptome

Akut oder subakut auftretende einschießende Schmerzen oder Kribbelmissempfindungen im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel fehlen nur selten. Sensibilitätsstörungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausfälle der Kennmuskeln und ggf. Reflexausfälle können je nach Schweregrad hinzukommen. In der Mehrzahl der Fälle besteht ein mitunter nur einseitiger paravertebraler Hartspann, ein Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule, ein Husten-, Press- und Niesschmerz und positive Nervendehnungszeichen (Lasegue- und umgekehrtes Lasegue-Zeichen, Zeichen nach Bragard). Bei polyradikulären Prozessen, z. B. bei medialen Bandscheibenvorfällen mit Kompression der Cauda equina, kommt es zu einem mehrsegmentalen Ausfall unter Umständen mit Reithosensensibilitätsstörungen und Blasenentleerungsstörungen.

Fehlen Nervendehnungszeichen und ist ein besonders nächtlich auftretender und wenig beeinflussbarer Schmerz nicht durch LWS-Bewegung auslösbar, so ist bei Wurzelaffektion immer an eine Radikulitis (Borrelien, Herpes zoster) zu denken.

Untersuchungen

Notwendig

	Klinisch neurologische Untersuchung mit Inspektion (Zoster-Effloreszenzen), Beachtung der Form, Klopfschmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule, Finger-Boden-Abstand, Nervendehnungszeichen, Druckschmerzhaftigkeit der Valleix-Punkte, Trendelenburg-Zeichen, Untersuchung der Kraft der Kennmuskeln, der Oberflächensensibilität (vor allem der Algesie, die aufgrund der geringeren Überlappung der Dermatome eher als die Ästhesie betroffen ist) und der Muskeleigenreflexe an den Beinen
	LWS-Nativröntgen in 2 Ebenen: bei Patienten mit neu aufgetretenen Beschwerden, bei denen keine weitergehende Schnittbilddiagnostik erforderlich ist zur Erkennung von Osteodestruktionen, knöchernen Fehlbildungen, Stufenbildung
	Basislabor mit Entzündungsparametern (Spondylodiszitis, diabetische Radikulopathie)

Im Einzelfall erforderlich

	Erweiterte Blutserologie: Borreliose, Herpes, Zoster
	Liquordiagnostik mit Serologie und ggf. Zytologie: Polyradikulitis, Borreliose, Meningeosis carcinomatosa sive lymphomatosa
	LWS-MRT: Ausschluss einer Wurzelkompression, Raumforderung, entzündliche Veränderungen, primär nur bei Paresen oder Miktionsstörungen indiziert, sonst nur bei therapieresistenter, anhaltender Symptomatik (in der Regel nach 4-wöchiger Therapieresistenz)
	Bei Verdacht auf entzündliche Prozesse ggf. zusätzliche Kontrastmittelgabe
	LWS-CT: knöcherne Veränderung im Abgangsbereich der Nervenwurzel
	Myelographie und CT-Myelographie: heute im Wesentlichen nur noch zum Nachweis funktioneller Einschränkung bei engem Spinalkanal
	Restharnbestimmung
	EMG einschließlich EMG der paravertebralen Muskulatur: zum Nachweis einer subklinischen motorischen Affektion und der lokalisatorischen Zuordnung der Beschwerden zu einem radikulären Prozess
	Sensible Neurographie: zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer peripheren Nervenläsion, insbesondere von Plexus-lumbalis- oder Plexus-sacralis-Prozessen

Therapie

Bei Rückenschmerzen mit Hinweisen auf radikuläre Beteiligung kommt es zu Schmerzen, die eine nozizeptive und neuropathische Komponente aufweisen. Die Einordnung der verschiedenen Komponenten kann anhand klinischer Testverfahren innerhalb einer eingehenden klinisch-neurologischen Untersuchung erfolgen.

Bis auf die akuten Bandscheibenvorfälle mit erheblichen neurologischen Defiziten ist die Therapie geprägt von einem multimodalen, ggf. interdisziplinären konservativen Vorgehen. Die etablierte pharmakologische Schmerztherapie richtet sich vorwiegend gegen die nozizeptive Schmerzkomponente und berücksichtigt daher in erster Linie die klassischen nichtsteroidalen Antiphlogistika und in schwereren Fällen Opioide. Kontrollierte Studien zur Wirkung auf die neuropathische Komponente des Schmerzes liegen nicht vor.

Die Leitlinien zur Behandlung radikulärer Rückenschmerzen aus dem Bereich Orthopädie und anerkannte Lehrbücher zur Schmerztherapie weisen auf die therapeutische Wirksamkeit von epiduralen und periradikulären Applikationen von Kortikosteroiden hin. Hierzu muss jedoch berücksichtigt werden, dass kontrollierte Studien teilweise widersprüchlich sind bzw. ganz fehlen. Obwohl nur wenige randomisierte, placebokontrollierte, doppel-blinde Studien vorliegen, scheint durch epidurale Steroide zumindest ein kurzfristiger Therapieerfolg erzielbar zu sein, insbesondere in Fällen, bei denen der klinische Befund mit radiologisch nachgewiesenen Bandscheibenvorfällen korreliert.

Bei Hinweisen auf neuropathische Schmerzen im Rahmen von radikulären Syndromen kommt theoretisch die Gruppe der sog. „Ko-Analgetika“ als Behandlungsoption in Betracht. Für den radikulären Rückenschmerz liegen hierzu jedoch überhaupt keine systematischen, kontrollierten Untersuchungen vor. Allgemein haben sich für die Behandlung neuropathischer Schmerzen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin bis 100 mg täglich) und Antikonvulsiva (z. B. Pregabalin bis 600 mg täglich), aber auch niedrig- und hochpotente retardierte Opioide bewährt. Hierzu liegen insbesondere für die diabetische Polyneuropathie und die Post-Zoster-Neuralgie qualitativ hochwertige Studien in ausreichender Anzahl vor. Ob die bewährten allgemeinen Therapiealgorhythmen für die Behandlung neuropathischer Schmerzen auf den radikulären Rückenschmerz übertragbar sind, wird augenblicklich in großen klinischen Untersuchungen überprüft.

Konservativ

	Entlastung und Ruhigstellung ist für Patienten mit Lumbalgien nicht empfehlenswert, da hierfür kein sicherer Therapieeffekt nachgewiesen wurde; auch für Patienten mit radikulären Syndromen ist eher Physiotherapie und Aktivität spätestens 4 Tage nach dem akuten Ereignis angezeigt (Hilde et al. 2002, Hagen et al. 2004). Bettruhe von mehr als 4 Tagen ist nicht empfehlenswert ( ).
	Physiotherapie: Bewegungstherapie im Wasserbad, Entspannungsübungen, Lockerungsübungen (Long et al. 2004) ()
	Rückenschule sowie Kräftigung der Rücken- und Bauchmuskulatur nach Abklingen der akuten Symptomatik
	Lokale Wärmeanwendungen, ggf. Kryotherapie
	Spinale Manipulationen haben sich bisher als nicht hilfreich erwiesen (Assendelft el al. 2004) (), der Wert von Traktionsverfahren ist umstritten (Harte et al. 2004) ().
	Analgetika: z. B. Paracetamol 2–3 x 500–1000 mg/d, für maximal 2 Wochen ( ), Naproxen 2 x 500 mg; nichtsteroidale Antiphlogistika für einen begrenzten Zeitraum: Diclofenac 3 x 25–50 mg, Indometacin 2–3 x 25 mg/d, Ibuprofen bis 3 x 800 mg
	Bei Versagen höherpotente Analgetika (Tramadol retardiert bis 2 x 200 mg), in seltenen Fällen auch Opioide (Buprenorphinpflaster), die zunächst für einen begrenzten Zeitraum eingesetzt werden sollten.
	Trizyklische Antidepressiva bei chronischen Schmerzen: Amitriptylin ret. 25–100 mg/d als abendliche Einmalgabe (Kontraindikationen und Nebenwirkungen beachten), kein Hinweis, dass SSRI wirksam sind (Staiger et al. 2003) ( ).
	Myotonolytika (z. B. Diazepam 2 x 5–10 mg/d, Tetrazepam 50–300 mg/d) oder Tolperison bis 3 x 150 mg/d unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen nur für kurze Zeit (Toth u. Urtis 2004).
	Bei chronischen Schmerzen multimodales Konzept mit psychotherapeutischer Intervention (Entspannungstechniken, verhaltenstherapeutisches Management, Biofeedback), Physiotherapie und analgetischer Therapie ().
	Orale Kortikoidgabe: Prednisolon 50 mg/d für 3–5 Tage, dann ggf. Ausschleichen (Reduktion um 10 mg pro Tag; Bartleson 2002) ()
	Epidurale Steroidinjektionen: unterschiedliche Studien ergeben noch kein einheitliches Bild, die Methode gilt als relativ sicher (Nelemans et al. 2000, Samanta u. Samanta 2004) ().
	In einzelnen therapieresistenten Fällen lokale CT-gesteuerte Wurzelblockade (periradikuläre Injektion) unter sterilen Kautelen ()

Cave:

Abszesse

	Nicht hilfreich sind: Akupunktur, Korsettversorgung, Biofeedback ()
	Antibiotische Behandlung bei Lyme-Borreliose, Spondylodiszitis (Therapie über ausreichend langen Zeitraum)
	Meningeosis carcinomatosa: siehe entsprechende Leitlinie der DGN

Operativ

Indikationen

	Kaudasyndrom mit akuter Paraparese bei Massenvorfall oder pathologischer Wirbelkörperfraktur (Notfallindikation)
	Blasen- und Mastdarmlähmungen
	Progrediente motorische Ausfälle (schlechter als KG 3/5)
	Trotz ausreichender intensiver konservativer Maßnahmen (in der Regel über 4 Wochen) nicht therapierbare Schmerzen bei gesicherter Wurzelkompression

Operative Maßnahmen

	Offene Nukleotomie in mikrochirurgischer Technik: bei mikrochirurgischer Technik bessere Ergebnisse und geringere Komplikationsrate als bei konventionellem Vorgehen: perioperative Diszitis bei 0–0,2%
	Minimalinvasive Eingriffe:
	perkutane endoskopische Nukleotomie: bei nichtsequestrierten Vorfällen,
	perkutane Laserdiskektomie: Langzeitergebnisse fehlen.
	Stabilisierungsoperation ggf. mit Dekompression: Wirbelkörperdestruktion, Spondylolisthesis
	Laminektomie oder Hemilaminektomie mit und ohne Stabilisierung bei Claudicatio caudae equinae (neurogener Claudicatio)
	Chemonukleolyse ist weniger effektiv (Gibson et al. 2004) (ß)

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet im Delphi-Verfahren. Erstellungsdatum 10.12.2004

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Expertengruppe

C. Bischoff, Neurologe, München

K. Scheglmann, Neurologische Klink, Klinikum Augsburg

T. Tölle, Neurologische Klinik der Technischen Universität München

Federführend: Prof. Dr. C. Bischoff, Neurologische Gemeinschaftspraxis, Burgstr. 7, 81739 München, Tel.: 089/2422–4868

e-mail: bischoff@profbischoff.de

Literatur

1. Assendelft, W. J., S. C. Morton, E. L. Yu, M. J. Suttorp, P. G. Shekelle (2004): Spinal manipulation therapy for low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. CD000447.

2. Baron, R., A. Binder (2004): Wie neuropathisch ist die Lumboischialgie? Orthopäde 33, 568–575.

3. Bartleson, J. D. (2002): Evidence for and against the use of opioid analgetics for chronic non-malignant low back pain: a review. Pain Med. 3, 260–271.

4. Gajraj, N. M. (2004): Selective Nerve Root Blocks for Low Back Pain and Radiculopathy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 29, 243–256.

5. Gibson, J. N. A., I. C. Grant, G. Waddell (2004): Surgery for lumbar disc prolepses. Cochran Database Syst. Rev. CD001350.

6. Göbel, H. (2001): Epidemiologie und Kosten chronischer Schmerzen. Schmerz 15, 92–98.

7. Hagen, K. B., G. Hilde, G. Jamvedt, M. Winnem (2004): Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochran Database Syst. Rev. CD 001254.

8. Harte, A. A., G. D. Baxter, J. H. Gracey (2004): The efficacy of traction for back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Arch. Phys. Med. Rehabil. 84, 1542–1553.

9. Hilde, G., K. B. Hagen, G. Jamvedt, M. Winnem (2002): Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatics. Cochrane Database Syst. Rev. CD003632.

10. Long, A., R. Nelson, T. Fung (2004): Dies it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 29, 2593–2602.

11. Nelemans, P. J., R. A. de Brie, H. C. W. de Vet, F. Sturmans (2000): Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. CD001824.

12. Peloso, P. M., L. Fortin, A. Beaulieu, M. Kamin, N. Rosenthal (2004): Analgesic efficacy and safety of tramadol/acetaminophen combination tablets in treatment of chronic low back pain: a multicenter, outpatient, randomized, double blind, placebo controlled trial. J. Rheumatol. 31, 2454–2463.

13. Samanta, A., J. Samanta (2004): Is epidural injection of steroids effective for low back pain? Br. Med. J. 328, 1509–1510.

14. Staiger, T. O., B. Gaster, M. D. Sullivan, R. A. Deyo (2003): Systematic review of antidepressants in the treatment of low back pain. 28, 2540–2545.

15. Toth, P. P., J. Urtis (2004): Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of cariprodol, cyclobenzapyrin hydrocholrid and metaxalone. Clin. Ther. 26, 1355–1367.

16. Van Tulder, M. W., T. Touray, A. D. Furlan, S. Solway, L. M. Bouter (2003): Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. CD 0004252.

Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DGN jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Die Autoren und die DGN appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten der DGN mitzuteilen.

Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.