Was gibt es Neues?

	Metaanalysen haben gezeigt, dass die adjuvante Therapie mit Dexamethason die Letalität der bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter senkt, insbesondere der Pneumokokkenmeningitis (  ).
	Der günstige Effekt von Dexamethason scheint auf der Beeinflussung von systemischen Komplikationen zu beruhen ( ).
	Eine positive Wirkung von Dexamethason bei der Meningokokkenmeningitis ist nicht belegt ().
	Das Spektrum der neurologischen Komplikationen bei der Pneumokokkenmeningitis im Erwachsenenalter beinhaltet neben den typischen Komplikationen (z. B. Hirnödem, Hydrozephalus, zerebrovaskuläre Veränderungen) auch Hörstörungen (19,5%), intrakranielle Blutungen (9,2%) und Myelitiden (2,3%).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis (keine Bewusstseinsstörung, kein fokalneurologisches Defizit) soll unmittelbar nach der klinischen Untersuchung die lumbale Liquorpunktion angeschlossen werden. Nach Abnahme von Blutkulturen werden sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika i.v. verabreicht (A).
	Bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und Patienten mit fokalneurologischem Defizit (z. B. Hemiparese), bei denen der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht, sollen bereits unmittelbar nach der Blutentnahme (für das Anlegen einer Blutkultur) Dexamethason und Antibiotika i.v. gegeben werden; anschließend werden ein Schädel-Computertomogramm und – wenn der CT-Befund nicht dagegen spricht – eine Liquorpunktion durchgeführt (C).
	Die initiale empirische Antibiotikatherapie bei der ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter beinhaltet eine Kombination aus Ampicillin und einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon) (A); bei dringendem Verdacht auf eine Meningokokkenerkrankung (Alter, Exposition, Hauterscheinungen) ist Penicillin G nach wie vor ausreichend (C).
	Es muss eine rasche Fokussuche erfolgen, insbesondere eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT (z. B. Sinusitis) (A).
	Bei fehlender klinischer Besserung innerhalb von zwei Tagen nach Beginn der Antibiotikatherapie müssen vor allem folgende Ursachen bedacht werden: Auftreten von intrakraniellen Komplikationen, persistierender infektiöser Fokus, inadäquate Antibiotikatherapie (A).
	Bei Vorliegen eines erhöhten intrakraniellen Drucks müssen hirndrucksenkende Maßnahmen durchgeführt werden, z. B. Oberkörperhochlagerung um 30°, Osmotherapie, externe intraventrikuläre Liquordrainage bei Vorliegen eines Hydrozephalus (A).
	Für die arteriellen zerebralen Gefäßkomplikationen (Arteriitis, Vasospasmus) gibt es bislang keine gesicherten Therapieoptionen.
	Die Antikoagulation mit PTT-wirksamem intravenösen Heparin ist bei septischen Sinus-sagittalis- oder Sinus-cavernosus-Thrombosen oder kortikalen Venenthrombosen zu empfehlen (C).

Definition, Klinik

Klinische Leitsymptome der bakteriellen (eitrigen) Meningoenzephalitis sind Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber. Ferner können initial Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, ein Verwirrtheitssyndrom, eine Vigilanzstörung und epileptische Anfälle auftreten. Eine kürzlich veröffentlichte klinische Studie (696 Episoden einer ambulant erworbenen Meningitis) zeigte, dass nahezu alle erwachsenen Patienten mit bakterieller Meningitis mindestens 2 der 4 Symptome Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus und Bewusstseinsstörung hatten (van de Beek et al. 2004a). Etwa 10% der Patienten mit bakterieller Meningitis haben eine Hirnnervenbeteiligung, der Häufigkeit nach des III., VI., VII. oder VIII. Hirnnervs. Hörstörungen, die meist Folge einer eitrigen Labyrinthitis sind, lassen sich bei etwa 10–20% der Patienten nachweisen, bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis sogar bei bis zu 30% (Pomeroy et al. 1990, Kastenbauer u. Pfister 2003). Meningokokkenerkrankungen verlaufen bei etwa der Hälfte der Patienten als eitrige Meningitis; bei einem Viertel der Patienten finden sich primär septische Krankheitsbilder und bei einem weiteren Viertel Mischformen aus Sepsis und Meningitis. Bei etwa 10–15% der Meningokokkensepsisfälle finden sich besonders schwere Krankheitsverläufe in Form des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms. Bei etwa 75% der Patienten mit einer Meningokokkenmeningitis sind bei Krankenhausaufnahme Hautveränderungen nachweisbar: makulopapulöse oder petechiale Exantheme oder eine ausgedehnte Purpura fulminans mit Hautnekrosen (Andersen et al. 1997).

Die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter sind Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, gefolgt von Listerien (< 5% der Fälle), Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1–9% der Fälle), gramnegativen Enterobakterien inklusive Pseudomonas aeruginosa (< 10% der Fälle) und Haemophilus influenzae (1–3%). Die häufigsten Keime der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken und in der Neugeborenenperiode Gruppe-B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae).

Diagnostik

Der Liquor ist bei der bakteriellen Meningitis meist eitrig-trüb. Er zeigt typischerweise eine granulozytäre Pleozytose über 1000 Zellen/µl, eine schwere Blut-Liquor-Schrankenstörung und eine Liquorglukoseerniedrigung (meist < 30 mg/dl; Liquor-/Serum-Glukose-Quotient < 0,3). Bei Patienten mit extrem niedrigen Liquor-Glukose-Konzentrationen (< 5 mg/dl) findet sich in der Regel eine sehr große Zahl von Bakterien im Liquor (Bakterienrasen im Grampräparat). An einzelnen Zentren wird die Bestimmung von Liquorlaktat (Werte meist > 3,5 mmol/l) der Glukosebestimmung vorgezogen. Liquorzellzahlen < 1000 Zellen/µl können bei der bakteriellen Meningitis sehr früh im Krankheitsverlauf, bei antibiotisch anbehandelten Patienten, bei fulminanten Krankheitsverläufen und bei abwehrgeschwächten (z. B. leukopenischen) Patienten beobachtet werden.

Die Diagnose der bakteriellen Meningitis wird durch den Erregernachweis im Liquor gesichert:

	mikroskopisch mittels Gramfärbung (oder Methylenblaufärbung) und
	bakteriologisch mittels Kultur.

Der Nachweis von Bakterien im Liquor ist mit den genannten Methoden bei 70–90% der Patienten mit eitriger Meningitis möglich. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit bakterieller Meningitis sind die Blutkulturen positiv; Blutkulturen müssen deshalb vor Beginn der Antibiotikatherapie angelegt werden. Bei Patienten mit Verdacht auf Meningokokkenmeningitis (vorliegende Hautveränderung) kann der mikroskopische und kulturelle Erregernachweis auch in den Hauteffloreszenzen erfolgen.

Im Blut finden sich bei der bakteriellen Meningitis eine Leukozytose sowie eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (mögliche Ausnahme: immunsupprimierte Patienten).

Der Nachweis bakterieller Antigene im Liquor mittels kommerziell verfügbarer Latexagglutinationsteste (z. B. Antigennachweis von Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Streptococcus agalactiae) kann das Ergebnis eines aufgrund des mikroskopischen Präparats geäußerten Verdachts ergänzen oder bestätigen (MiQ 2001). Als Indikationen für den Einsatz von Verfahren zum Antigennachweis klassischer Meningitiserreger gelten (MiQ 2001):

	Bestätigung unklarer mikroskopischer Liquorbefunde,
	Liquor mit deutlicher Pleozytose und negativem mikroskopischen Befund,
	Liquor eines Patienten mit antibiotischer Vorbehandlung.

Bei klinischem Verdacht auf eine Meningokokkenerkrankung und negativem mikroskopischen sowie kulturellen Ergebnis kann eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis der Meningokokken-DNA in Liquor und Blut (vorzugsweise EDTA-Blut) in die Wege geleitet werden (Untersuchung im Nationalen Referenzzentrum für Meningokokkenerkrankungen, Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität Würzburg, Josef-Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg Tel. 0931/201–46161 oder -46802; Hinweise zum Transport siehe http://www.meningococcus.de).

Bei jedem erwachsenen Patienten mit bakterieller Meningoenzephalitis muss am Aufnahmetag eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden, in der Regel ein Schädel-CT mit Knochenfenster. Mögliche Befunde, die im Schädel-CT bei einem Patienten mit bakterieller Meningoenzephalitis nachgewiesen werden können, sind:

	Hirnschwellung (Hirnödem, Hirnvolumenzunahme bei Sinus-/Venenthrombose),
	Hydrozephalus,
	Infarkte (eventuell hämorrhagisch transformiert) bei zerebraler Vaskulitis oder septisch-embolischer Herdenzephalitis oder Stauungsinfarkte bei Sinus-/Venenthrombose,
	intrazerebrale Blutung (Blutung bei Verbrauchskoagulopathie, Stauungsblutung bei Venenthrombose),
	Zerebritis (Hirnphlegmone),
	Ventrikulitis (Ventrikelempyem),
	Hirnabszess oder subdurales Empyem (die sekundär zu einer Meningitis geführt haben),
	parameningealer Infektionsherd im Knochenfenster, z. B. Sinusitis, Mastoiditis,
	intrakranielle freie Luft bei Durafistel,
	meningeale und ventrikuläre ependymale Kontrastmittelaufnahme.

Neben der Schädel-CT kommen in der Diagnostik zerebrovaskulärer Komplikationen insbesondere zum Einsatz: transkranielle Doppler-Sonographie (TCD; Haring et al. 1993, Müller et al. 1998) und – wenn vorhanden – Kernspintomographie (insbesondere T2-Wichtung, perfusions- und diffusionsgewichtete MRT) sowie Kernspin-Angiographie. Zum Nachweis vestibulokochleärer Funktionsstörungen im Verlauf der Meningitis werden insbesondere eingesetzt: Audiometrie, akustisch evozierte Hirnstammpotenziale und Elektronystagmographie mit Kalorik.

Verlauf

Etwa die Hälfte der erwachsenen Patienten mit einer bakteriellen Meningitis entwickelt in der Akutphase der Erkrankung Komplikationen unterschiedlichen Schweregrades (Pfister et al. 1993, Kastenbauer u. Pfister 2003; Tabelle 1). Da die erste Woche der Erkrankung als kritische Zeit im Verlauf der bakteriellen Meningitis angesehen wird, sollen Patienten mit einer bakteriellen Meningitis in der Initialphase der Erkrankung auf einer Intensivstation behandelt werden.

Häufigste extrakranielle Komplikationen in der Akutphase der bakteriellen Meningitis sind: septischer Schock, Verbrauchskoagulopathie, adult respiratory distress syndrome (ARDS), Arthritis (septisch und reaktiv), Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus, Rhabdomyolyse, Pankreatitis, septische einseitige (selten beidseitige) Endophthalmitis oder Panophthalmitis, Blindheit als Folge einer Vaskulitis und spinale Komplikationen (z. B. Myelitis oder spinale Vaskulitis; Durand et al. 1993, Pfister 2002).

Die höchste Letalität findet sich bei Pneumokokken- und Listerienmeningitiden mit 20–40%; 3–10% der Patienten mit Meningokokkenmeningitiden versterben (Durand et al. 1993, Hussein u. Shafran 2000, Pfister 2002, RKI 2004a). Der Anteil von neurologischen Residuen (insbesondere Hörstörungen, neuropsychologische Auffälligkeiten, Hemiparese, epileptische Anfälle, seltener Ataxie, Hirnnervenparesen und Sehstörungen wie z. B. homonyme Hemianopsie) liegt bei 20–40% (Pomeroy et al. 1990, Schuchardt 1991, Durand et al. 1993).

Therapie

Allgemeines Vorgehen im Krankenhaus bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis

Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis (ohne Bewusstseinsstörung, ohne fokalneurologisches Defizit) soll unmittelbar nach der klinischen Untersuchung die lumbale Liquorpunktion angeschlossen werden (Abbildung 1). Nach Abnahme von Blutkulturen werden sofort Dexamethason (10 mg) und Antibiotika i.v. verabreicht (Pfister u. Kaiser 2003, Tunkel et al. 2004).

Bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und bei Patienten mit fokalneurologischem Defizit (z. B. Hemiparese) soll vor der Liquoruntersuchung ein Schädel-CT mit der Frage eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z. B. Hirnabszess, Hydrozephalus) durchgeführt werden. Um keine Zeit durch das Warten auf das CT zu verlieren, sollen bei diesen Patienten bereits unmittelbar nach der Blutentnahme (für das Anlegen einer Blutkultur) Dexamethason und Antibiotika appliziert werden. Danach wird möglichst schnell ein Schädel-Computertomogramm durchgeführt, anschließend (wenn der CT-Befund nicht dagegen spricht) eine Liquorpunktion. Kontraindikationen für die Liquorpunktion sind computertomographische Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z. B. generalisiertes Hirnödem, Hydrozephalus, Hirnabszess) und klinische Zeichen der Einklemmung (z. B. komatöser Patient, einseitig erweiterte und nicht lichtreagible Pupille). Es muss möglichst bald nach Aufnahme des Patienten eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung erfolgen. Wenn klinisch (z. B. Otitis) oder im CT ein parameningealer Entzündungsherd (z. B. Sinusitis) als mögliche Ursache für die bakterielle Meningitis nachgewiesen wird, soll möglichst rasch (wenn möglich am Aufnahmetag) die operative Fokussanierung erfolgen. In Abhängigkeit von der Anamnese und vom klinischen Befund soll nach anderen infektiösen Foci gesucht werden (z. B. Röntgenaufnahmen des Thorax, Abdomen-Sonographie/CT, Echokardiographie).

Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis

Bei unbekanntem Erreger wird empirisch unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der prädisponierenden Faktoren und der damit wahrscheinlichsten Bakterien behandelt (Tabellen 2 und 3). Die Antibiotikaempfindlichkeit der verursachenden Erreger wird in vitro getestet; nach Antibiogramm soll die intravenöse Antibiotikatherapie entsprechend angepasst werden (Tabelle 4). Die intraventrikuläre Vancomycinapplikation (z. B. 10 mg/d) stellt eine wichtige Therapieoption der Staphylokokken-Ventrikulitis dar (Pfausler et al., 2003).

Die empfohlene Dauer der Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis richtet sich nach dem Ansprechen auf die Therapie und nach der Erregerart. Die empfohlene Behandlungsdauer bei unkompliziertem Verlauf liegt für die Haemophilus-influenzae-Meningitis bei 10 Tagen und für die Meningokokkenmeningitis und die Pneumokokkenmeningitis bei 14 Tagen. In der Behandlung der Listerienmeningitis und der durch gramnegative Enterobakterien verursachten Meningitis wird meist drei Wochen (oder länger) mit Antibiotika therapiert.

Bei fehlender klinischer Besserung innerhalb von zwei Tagen nach Beginn der Antibiotikatherapie müssen vor allem folgende Ursachen erwogen werden:

	Auftreten von intrakraniellen Komplikationen,
	persistierender infektiöser Fokus (insbesondere ein nichtsanierter oder unzureichend operierter parameningealer Fokus wie z. B. eine Mastoiditis, Sinusitis oder Otitis media),
	inadäquates Antibiotikaregime (z. B. unwirksames Antibiotikum oder zu niedrige Dosis).

Entsprechende diagnostische Maßnahmen (z. B. Bildgebung, HNO-Konsiliaruntersuchung) müssen in die Wege geleitet werden. Wenn der Erreger der eitrigen Meningitis nicht isoliert werden konnte, soll bei fehlendem Ansprechen auf die Antibiotikatherapie eine Erweiterung bzw. ein Umsetzen der Antibiotika in Erwägung gezogen werden.

Therapie wichtiger intrakranieller Komplikationen

Bei Vorliegen eines erhöhten intrakraniellen Drucks müssen hirndrucksenkende Maßnahmen durchgeführt werden, z. B. Oberkörperhochlagerung (30°), Osmotherapie mit Mannit, Sorbit oder Glyzerin (Nau 2000), bei beatmeten Patienten Normoventilation, bei sonst nicht beherrschbarem intrakraniellen Druck möglichst kurzzeitige Hyperventilation mit einem Zielwert des pCO2 um 32 mm Hg, eventuell Gabe von TRIS-Puffer, milde Hypothermie, Thiopental-Narkose; bei Hydrozephalus externe Liquordrainage. Für die arteriellen zerebralen Gefäßkomplikationen (Arteriitis, Vasospasmus) gibt es bislang keine gesicherten Therapieformen. Bei MR-angiographischem oder dopplersonographischem Nachweis eines Vasospasmus großer Hirnbasisarterien kann in Analogie zum Vorgehen bei einer Subarachnoidalblutung eine Nimodipingabe (Nimotop) und hypervolämische-hypertensive Therapie (untere systolische Blutdruckgrenze beispielsweise 140 mm Hg) erwogen werden ().

Die Wirksamkeit einer Antikoagulation septischer Sinus-/Venenthrombosen bei der bakteriellen Meningitis ist unklar; prospektive kontrollierte Studien liegen bisher nicht vor. In einer retrospektiven Studie zeigte sich allerdings ein günstiger Effekt der Heparintherapie bei Patienten mit septischer Sinus-cavernosus-Thrombose (Southwick 1995). Die Antikoagulation mit intravenösem Heparin (PTT-wirksam) kann bei kernspintomographisch (MR-angiographisch oder in der DSA) nachgewiesenen septischen Sinus-/Venenthrombosen infolge einer bakteriellen Meningitis erwogen werden (). Bei Patienten mit meningitisassoziierter Thrombose des Sinus transversus wurde eine erhöhte Blutungsgefahr berichtet (Southwick 1995).

Dexamethason

In einer Metaanalyse von insgesamt 11 seit 1988 durchgeführten kontrollierten klinischen Studien (  ) (McIntyre et al. 1997) konnte ein günstiger Effekt einer Dexamethasontherapie bei Patienten mit eitriger Meningitis gezeigt werden: Dexamethason senkte die Inzidenz von Hörstörungen bei Kindern mit Haemophilus-influenzae-Meningitis und die Inzidenz von Hörstörungen bei der Pneumokokkenmeningitis (wenn es früh im Krankheitsverlauf gegeben wurde). Im Gegensatz dazu zeigte eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie bei 598 Kindern mit eitriger Meningitis unter in einem Entwicklungsland herrschenden Bedingungen (Studienzentrum: Malawi) keinen Vorteil von Dexamethason gegenüber Placebo (Molyneux et al. 2002).

Eine kürzlich publizierte systematische Datenerfassung von 18 Studien, in denen die Daten von 1853 Patienten (Kinder und Erwachsene) mit akuter bakterieller Meningitis ausgewertet wurden, zeigte einen positiven Effekt von Kortikosteroiden bei Kindern mit Haemophilus-Meningitis, aber auch bei bakteriellen Meningitiden anderer Ursache (van de Beek et al. 2003); Dexamethason führte zu einer signifikanten Reduktion der Inzidenz von Hörstörungen.

In einer europäischen, prospektiven, randomisierten, multizentrischen Studie wurde die Wirksamkeit von Dexamethason (im Vergleich zu Placebo) bei 301 Erwachsenen mit bakterieller Meningitis untersucht (De Gans u. van de Beek 2002). Dexamethason (10 mg) oder Placebo wurden in dieser Studie 15–20 Minuten vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikumgabe appliziert und dann alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage. In der Studie konnte ein günstiger Effekt der Dexamethasonbehandlung gezeigt werden: Dexamethason führte zu einer signifikanten Reduktion der Letalität und der Häufigkeit ungünstiger klinischer Verläufe. Der günstige Dexamethasoneffekt auf die Letalitätszahlen konnte auf eine positive Beeinflussung systemischer Komplikationen zurückgeführt werden (van de Beek u. de Gans 2004b). Die Subgruppenanalyse zeigte, dass Dexamethason nur bei den Patienten mit Pneumokokkenmeningitis wirksam war, nicht bei Meningitiden anderer Ätiologie, wie z. B. der Meningokokkenmeningitis (De Gans u. van de Beek 2002). Ferner sollte bedacht werden, dass Dexamethason in tierexperimentellen Studien den meningitisassoziierten hippokampalen, neuronalen apoptotischen Zelluntergang verstärkte und das Lernverhalten der Tiere ungünstig beeinflusste (siehe Übersichten Nau u. Brück 2002, Meli et al. 2002). Die klinische Relevanz dieser möglichen ungünstigen Wirkung kann erst nach Bekanntwerden der neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse bei den Patienten der Dexamethasonstudie (De Gans u. van de Beek 2002), die die Meningitis überlebt haben, beurteilt werden.

Kürzlich wurden die Daten einer weiteren Metaanalyse von fünf kontrollierten Studien veröffentlicht, in denen der Effekt von Dexamethason im Vergleich zu Placebo bei erwachsenen Patienten mit akuter bakterieller Meningitis untersucht wurde (van de Beek et al. 2004b). Die Behandlung mit Dexamethason führte zu einer signifikanten Reduktion der Letalitätszahlen bei der Pneumokokkenmeningitis; ferner konnte mit Dexamethason auch die Häufigkeit neurologischer Residuen gesenkt werden. Bei der Meningokokkenmeningitis konnten Letalität und Häufigkeit neurologischer Residuen tendenziell mit Dexamethason reduziert werden.

Zusammengefasst kann aufgrund der Ergebnisse der klinischen kontrollierten Therapiestudie und der Daten der Metaanalysen die Gabe von Dexamethason bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis (d. h. klinischer Verdacht plus trüber Liquor) empfohlen werden (  ); Dexamethason (Fortecortin) sollte in einer Dosis von 10 mg i. v. unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums verabreicht werden. Daraufhin wird mit 10 mg Dexamethason alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage behandelt. Die Nebenwirkungsrate (z. B. gastrointestinale Blutung) scheint unter Dexamethason im Vergleich zu Placebo nicht erhöht zu sein. Es wird eine Behandlung mit Magenschutzmitteln (z. B. Pantoprazol) empfohlen, ferner eine Low-dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe.

Bei Patienten mit einer Meningitis als Folge einer bakteriellen Endokarditis und bei der bakteriellen Meningitis im Neugeborenenalter wird der Einsatz von Kortikosteroiden nicht empfohlen. Inwieweit Dexamethason die kernspintomographisch (oder angiographisch) nachgewiesenen arteriellen zerebralen Gefäßkomplikationen (Arteriitis, Vasospasmus) beeinflusst, ist bislang unklar ().

Dexamethason scheint die Liquorgängigkeit von Vancomycin in der Therapie der Pneumokokkenmeningitis zu beeinträchtigen (Paris et al. 1994). Daher sollte in Regionen mit hoher Penicillinresistenzrate von Pneumokokken der Kombination Ceftriaxon/Rifampicin gegenüber Ceftriaxon/Vancomycin der Vorzug gegeben werden, wenn gleichzeitig Dexamethason verabreicht wird.

Meningokokkenerkrankung: Isolierung des Patienten, hygienische Maßnahmen, Chemoprophylaxe

Meningokokken werden entweder durch direkten Kontakt oder durch Tröpfchen-Aerosole übertragen. Die Inkubationszeit liegt in der Regel bei 3–4 Tagen (Spanne 2–10 Tage). Patienten mit Verdacht auf eine Meningokokkenmeningitis (z. B. petechiales Exanthem, gramnegative Kokken im Liquorgrampräparat) müssen bis 24 Stunden nach Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie isoliert werden, danach ist mit einer Ansteckungsfähigkeit nicht mehr zu rechnen (siehe auch Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts, Internetadresse: www.rki.de). Unterdessen müssen Pflege- und ärztliches Personal sowie Besucher die bei Isolierung erforderlichen Hygienemaßnahmen (Tragen von Schutzkitteln, Nasen-Mund-Schutz, Handschuhe, Händedesinfektion) beachten. Bereits bei begründetem Verdacht auf eine Meningokokkenmeningitis muss eine Meldung an die zuständigen Gesundheitsbehörden erfolgen, damit eine lokale Häufung von Erkrankungsfällen rechtzeitig erkannt werden kann. Enge Kontaktpersonen sollen ausfindig gemacht, über das erhöhte Risiko und mögliche Symptome einer Meningokokkenerkrankung (z. B. Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen) aufgeklärt und eine Chemoprophylaxe empfohlen werden (Tabelle 5). Die Chemoprophylaxe muss schnellstmöglich begonnen werden; sinnvoll ist sie maximal bis 10 Tage nach dem letzten Kontakt mit dem Erkrankten (Inkubationszeit 2–10 Tage!).

Impfungen

Die derzeit verfügbaren Polysaccharid (PS)-Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppe A und C (Meningokokkenimpfstoff A+C Merieux) bzw. A, C, Y und W135 (Mencevax ACWY) enthalten als Antigene die jeweiligen Kapselpolysaccharide; sie stehen für die Impfung von Kindern ab 2 Jahren und für Erwachsene zur Verfügung. Für die Serogruppe C-Meningokokken (MenC) stehen konjugierte Impfstoffe zur Verfügung (Menjugate, NeisVac-C, Meningitec), mit denen bereits Kinder ab dem 3. Lebensmonat geimpft werden können. Weil das Kapselpolysaccharid der Serogruppe B nicht ausreichend immunogen ist, konnte bislang noch kein Impfstoff gegen Erreger der Serogruppe B entwickelt werden, die in Deutschland die Mehrzahl der Meningokokkenerkrankungen verursachen. Die Meningokokkenimpfung ist eine Indikationsimpfung und gilt hauptsächlich als Reiseimpfung. Die ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut empfiehlt eine Meningokokkenimpfung für folgende gefährdete Personen bzw. Konstellationen (RKI 2004b):

	Reisende in epidemische/hyperendemische Länder (z. B. für Entwicklungshelfer, Mitarbeiter von Hilfsorganisationen, Expeditionsteilnehmer vor Aufenthalten im Meningitisgürtel Afrikas, wo große Epidemien durch Meningokokken der Serogruppe A auftreten),
	Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten, insbesondere Komplement-/Properdindefekte, Hypogammaglobulinämie, Asplenie,
	Pilgerreisende nach Mekka: Voraussetzung für die Einreise nach Saudi-Arabien ist eine mindestens 10 Tage vorher erfolgte und nicht länger als 3 Jahre zurückliegende Impfung,
	Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder selektiver Impfung für Schüler/Studenten,
	gefährdetes Laborpersonal,
	in Deutschland im Rahmen von lokalen Krankheitsausbrüchen durch Meningokokken der Serogruppe C auf Empfehlung der Gesundheitsbehörden.

Zur aktiven Immunisierung gegen Pneumokokkeninfektionen stehen Polysaccharid-Impfstoffe zur Verfügung (Pneumovax, Pneumopur). Für die Impfung von Säuglingen und Kleinkindern (vom vollendeten 2. Lebensmonat bis zum vollendeten 2. Lebensjahr) findet ein Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff (Prevenar) Verwendung. Die Impfung wird für Personengruppen empfohlen, die ein erhöhtes Risiko haben, an einer Pneumokokkeninfektion zu erkranken, z. B. Personen (insbesondere bei einem Alter über 60 Jahren) mit chronischen Erkrankungen, wie z. B. Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krankheiten der Atmungsorgane, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T-und/oder B-zellulärer-Restfunktion, wie z. B. Hypogammaglobulinämie, Komplement- und Properdindefekten, bei funktioneller oder anatomischer Asplenie oder bei Sichelzellanämie.

Genaue Angaben zu Indikationen und Anwendungshinweisen der Impfungen gegen Meningokokken- und Pneumokokkeninfektionen sowie aktuelle Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) finden sich im epidemiologischen Bulletin des Robert Koch Instituts (RKI 2004b), auf der Internetseite www.rki.de und in der Roten Liste.

Meldepflicht

Meldepflichtig ist in Deutschland nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG, § 6 Meldepflichtige Krankheiten) der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Meningokokkenmeningitis oder -sepsis. Die namentliche Meldung muss durch den feststellenden Arzt unverzüglich, d. h. ohne zeitliche Verzögerung, jedoch innerhalb von 24 Stunden an das Gesundheitsamt erfolgen, das für den Aufenthalt des Betroffenen zuständig ist. Der Meldepflichtige hat dem Gesundheitsamt unverzüglich mitzuteilen, wenn sich eine Verdachtsmeldung nicht bestätigt hat. In Deutschland wurden im Jahr 2003 773 Meningokokkenerkrankungen gemeldet (2002: 734; 2001: 778); dies entspricht einer Inzidenz von etwa 0,9 Erkrankungen pro 100000 Einwohner. Die Analyse der Erreger zeigte ein Überwiegen der Serogruppe-B-Meningokokken (ca. 68%); allerdings kam es in den Jahren 2002 und 2003 zu einem Anstieg der Serogruppe-C-Meningokokken (ca. 30% Anteil an den Meningokokkenerkrankungen).

Der §7 des IfSG regelt auch die meldepflichtigen Nachweise von Krankheitserregern. Dementsprechend muss der Leiter des untersuchenden Labors namentlich den direkten oder indirekten Nachweis von Krankheitserregern melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen. Hierzu zählen z. B. Haemophilus influenzae (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut), Listeria monocytogenes (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen) und Neisseria meningitidis (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen).

Tabellen und Abbildung als PDF Dokument

Expertengruppe

Prof. Dr. Helmut Eiffert, Abt. Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Göttingen

Prof. Dr. M. Müller, Neurologische Abteilung, Kantonsspital Luzern

Prof. Dr. Roland Nau, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Göttingen

Prof. Dr. Hans-Walter Pfister, Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München

Federführend: Prof. Dr. Hans-Walter Pfister, Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, Marchioninistr.15, 81377 München, Tel. 089/7095–3676, Fax 089/7095–6673

e-mail: Hans-Walter.Pfister@med.uni-muenchen.de

Literatur

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2. De Gans, J., D. van de Beek (2002): For the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis. N. Engl. J. Med. 347, 1549–1556.

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
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Geschützte Warennamen und Warenzeichen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.