Was gibt es Neues?

	Rickettsiose des ZNS: Doxyzyklin bestwirksame antibiotische Substanz ( )
	Coxiellose: Doxyzyklin und Ciprofloxacin gleichwertig ( )
	Bartonellose: Azithromycin bei Katzenkratzkrankheit-Lymphadenopathie den anderen, üblicherweise bei Bartonella-Infektionen eingesetzten Antibiotika überlegen ( )
	ZNS-Brucellose: Kombinationstherapie von Doxyzyklin und Streptomycin
	Schlafkrankheit: Melarsoprol und Eflornithine sind wieder verfügbar
	Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum) neben Chinin-Hydrochlorid und Chinidin-Gluconat sind auch Artemisininderivate bei zerebraler Malaria wirksam ( )

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

	Rickettsiose: Doxyzyklin (A)
	Coxiellose: Doxyzyklin oder Gyrase-Hemmer(B)
	Ehrlichiose: Doxyzyklin (B)
	Bartonellose: Doxyzyklin (B), eventuell Azithromycin (A)
	ZNS-Brucellose: Kombination von Doxyzyklin + Rifampicin (A)
	Mycoplasma spp. Infektionen des ZNS: Erythromycin, Clarithromycin oder Azithromycin (C)
	Whipple-Erkrankungen des ZNS: Penicillin G + Streptomycin (C) alternativ-antibiotische Therapiestrategien (C)
	Amerikanische Trypanosomiasis: Nifurtimox oder Benznidazol (C)
	Schlafkrankheit: Trypanosoma rhodesiense: Suramin, Melarsoprol (B)
	Trypanosoma gambiense: Eflornithine (A)
	Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum): Chininhydrochlorid (A), Chinidinglukonat (A), Artemisininderivate (A)
	ZNS-Babesiose: Azithromcycin + Atovaquone (C), Chinin + Clindamycin (C)
	Nematodenbedingte eosinophile Meningitis/Meningoenzephalitis: Albendazol (C), Thiabendazol (C)
	Neurozystizerkose: Albendazol + Kortikosteroide (A)

Definition

Meningoenzephalitiden, die durch Bakterien (nicht zu eitriger Einschmelzung bzw. Reaktion führend), Protozoen sowie Helminthen verursacht werden. Zu den bakteriellen Erregern dieser Kategorie gehören Spirochaeten (siehe Neurolues bzw. Neuroborreliose), Mykobakterien (siehe Neurotuberkulose – Neuro-Aids), Erreger, die granulomatöse bzw. zystische infektiöse ZNS-Erkrankungen verursachen (z. B. Brucella spp., Nocardia spp. – siehe dort) und eine Reihe von meist systemisch wirkenden, das ZNS mit involvierende, vorwiegend intrazelluläre Erreger. Erkrankungen, die beim Immunsupprimierten zu sehen sind, werden ebenfalls gesondert (siehe Neuro-Aids) besprochen. Während Trypanosoma spp. oder Toxoplasma gondii (siehe Neuro-Aids) direkt das zentrale Nervensystem invadieren (= eine Meningoenzephalitis verursachen), wird die neurologische Symptomatik bei der zerebralen Malaria (Plasmodium falciparum) über indirekte Mechanismen (immunologische, hypoxische) verursacht. Die Invasion des zentralen Nervensystems durch Nematodenlarven führt zu einer meist eosinophilen Meningitis/Meningoenzephalitis.

Untersuchungen

Notwendig

	Neurologischer Status mit besonderer Berücksichtigung des Meningismus, neurologische Herdzeichen, Anamnese (Anfälle)
	Detaillierte Expositionsanamnese (Fernreisen, Chemoprophylaxe, Zustand nach Milzexstirpation, etc.)
	Sonstige Symptome bzw. Organmanifestationen (Pulmo, Intenstinuum, Larva migrans visceralis, Hautmanifestationen, z. B. Trypanosomenschranken, in der Anamnese); aktuelles Exanthem (Rickettsien-Fleckfieber)
	Zerebrale Bildgebung (kontrastmittelgesteigerte Kernspintomographie bzw. Computertomographie)
	Liquorpunktion: Eosinophilie (?), unspezifische Pleozytose, Liquorzucker meist normal, Eiweiß geringgradig erhöht, hämorrhagische Komponente?
	Basislabor mit Entzündungsparametern, Differenzialblutbild, Blutausstrich (Trypanosomen spp., Plasmodium falciparum?)
	Thorax-Röntgen (Mykoplasma – atypische Pneumonie?), gastrointestinale Abklärung (Morbus Whipple?)
	Serologie: Chlamydien, Rickettsien spp., Mykoplasmapneumoniae, zur Differenzialdiagnose Treponema spp., Borrelia spp., virale Erreger, Toxoplasma gondii, Erreger der Larva migrans visceralis – Toxocara spp., Gnathostoma spinigerum, Angiostrongylus spp., Trichinella spp.

Im Einzelfall erforderlich

	Besondere Differenzialdiagnostik bei Expositionsanamnese in tropischen Ländern, inkludierend genaue Reiseanamnese, vor allem im Hinblick auf detaillierte geografische Region, klimatische Verhältnisse, Reisestil
	Detaillierte tropenmedizinische Abklärung, Abklärung einer eventuellen Immunsuppressionssituation

Therapie

In Abhängigkeit vom Erreger wird nun die bestwirksame antimikrobielle Chemotherapie aufgelistet.

Rickettsiose

	Tetrazyklin ( ) bei Erwachsenen und Kindern > 8 Jahren): 20–30 mg/kg/d p.o. oder 10–20 mg/kg/KG/d i.v.
	Doxyzyklin (  ): 100–200 mg/d, initial i.v., nach Stabilisierung p.o. oder
	Chloramphenicol: 50 mg/kg/KG/d i.v. oder
	Alternativen: Rifampicin oder Ciprofloxacin ( )
	Therapiedauer: 7–10 Tage, zumindest bis 1 Tag nach Erreichen der Fieberfreiheit
	PCR-Kontrolle am Ende der Therapie

Coxiellose

Doxyzyklin ( ; Dosis siehe oben), Ciprofloxacin ( )

Ehrlichiose

Tetrazykline ( ) bzw. Doxyzyklin ( ), Dosis und Dauer siehe oben

Bartonellose

	Tetrazykline ( ): 2 g/d i.v. oder
	Doxyzyklin ( ): 200 mg/d i.v.
	Alternativen: Erythromycin ( ), Rifampicin ( ), Ciprofloxacin ( ), Cotrimoxazole ( ), Azithromycin (  ) (allerdings nur für die Katzen-Kratzkrankheit-Lymphadenopathie)

Therapiedauer: 3–8 Wochen

ZNS-Brucellose

	Kombinationstherapie Doxyzyklin: 200 mg/d initial i.v., nach 1–2 Wochen p.o. (  ) + Rifampicin: 600 mg/d initial i.v., nach 1–2 Wochen p.o., sowie Streptomycin: 1 g/d i.m. in den ersten 2 Wochen () Gesamtdauer: mindestens 45 Tage, in vielen Fällen länger, bis zu 6 Monaten (Kultur- und Serologie-Kontrollen), oder
	Dreifach-Kombinationstherapie mit Doxyzyklin, Rifampicin und Ciprofloxacin ()

Mycoplasma spp. Infektionen des ZNS

	Erythromycin (2 g/d i.v. 1 Woche, dann p.o.) ()
	Alternativen: Clarithromycin oder Azithromycin, jeweils 500 mg/d ()

Dauer: mindestens 2 Wochen (Serologie- und eventuell PCR-Kontrollen)

Whipple-Erkrankung des ZNS

	Penicillin G (30 Mio. E./d i.v.) + Streptomycin (1 g/d i.m.) () für 2 Wochen, gefolgt von Hochdosis Trimethoprim/Sulfamethoxazol (3 x täglich 160 mg/800 mg p.o.) Dauer: mindestens 1–2 Jahre (in Abhängigkeit von der Klinik, Bildgebung und dem Nachweis von PAS-positiven Makrophagen im Liquor, eventuell PCR)
	Alternativen: Cephalosporine der 3. Generation (), Chloramphenicol (), Rifampicin (), Gyrase-Hemmer (), Makrolide ()

Amerikanische Trypanosomiasis (Trypanosoma cruzi – Chagas-Erkrankung)

Nifurtimox bzw. Benznidazol ()

Schlafkrankheit (Trypanosoma brucei rhodesiense bzw. gambiense)

	Suramin, Melarsoprol (  )
	wenn erhältlich: Eflornithine bei Trypanosoma gambiense (  )

Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum)

Chininhydrochlorid, Chinidinglukonat, Arthemeter, Artesunate, Arteether (  )

ZNS-Babesiose

Chinin + Clindamycin (), Azythromycin + Atovaquone ( ), Austauschtransfusion ( )

Dosis und Therapiedauer der vier letztgenannten Krankheiten sind der einschlägigen tropenmedizinischen Literatur zu entnehmen.

Nermatodenbedingte eosinophile Meningitis/Meningoenzephalitis

Albendazol (2 x 400 mg/d p.o. für 2–4 Wochen) () bzw. Thiabendazol (25 mg/kg/KG/d p.o. für 1 Woche bei Trichinose und Toxokarose) ()

Neurozystizerkose

Albendazol (2 x 400 mg/d für mindestens 10 Tage) + Dexamethason (mindestens 6 mg/d) ( )

Ambulant/stationär

Jede Infektionserkrankung des zentralen Nervensystems erfordert eine stationäre Aufnahme, bei klinischen Zeichen eines raumfordernden Prozesses, bei Serien von generalisierten, tonisch-klonischen Anfällen (insbesondere Status epilepticus) ist die Aufnahme auf einer neurologischen Intensivstation unumgänglich.

Die Beurteilung der Wirksamkeit stützt sich bei einem Teil dieser hier angeführten Erkrankungen nicht auf mehrere prospektive randomisierte Studien, teilweise handelt es sich um klinische Beobachtungen (z.T. sehr alte, seit Jahrzehnten eingeführte Substanzen) und Fallserien.

Expertengruppe

Prof. Dr. G. Prange, Georg-August-Universität Göttingen, Abteilung Neurologie

PD Dr. U. Meyding-Lamade, Neurologische Klinik, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Univ.-Prof. Dr. E. Schmutzhard, Medizinische Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck

Federführend: Prof. Dr. E. Schmutzhard, Neurologische Universitätsklinik, Anichstr. 35, A- 6020 Innsbruck

e-mail: erich.schmutzhard@uibk.ac.at

Literatur

Rickettsiose

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Coxiellose

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Ehrlichiose

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Bartonellose

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Amerikanische Trypanosomiasis (Trypanosoma cruzi – Chagas-Erkrankung)

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Die in den Leitlinien verwendeten Symbole haben folgende Bedeutung:

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.

Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Empfehlungsstärken
A Hohe Empfehlungsstärke aufgrund starker Evidenz oder bei schwächerer Evidenz aufgrund besonders hoher Versorgungsrelevanz
B Mittlere Empfehlungsstärke aufgrund mittlerer Evidenz oder bei schwacher Evidenz mit hoher Versorgungsrelevanz oder bei starker Evidenz und Einschränkungen der Versorgungsrelevanz
C Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz

Die Einstufung der Empfehlungsstärke kann neben der Evidenzstärke die Größe des Effekts, die Abwägung von bekannten und möglichen Risiken, Aufwand, Verhältnismäßigkeit, Wirtschaftlichkeit oder ethische Gesichtspunkte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

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