KAPITEL Vaskuläre Erkrankungen Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie Gemeinsame Leitlinie der DGN und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG)

Mehr zu dieser Leitlinie Download Volltext als PDF  Clinical Pathway Download als PDF Federführend Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Was gibt es Neues?

• Die Kombination einer oralen Antikoagulation mit Thrombozytenfunktionshemmern bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit sollte vermieden werden, da es hierbei zu vermehrten Blutungskomplikationen ohne Reduktion vaskulärer Ereignisse kommt (B).
• Die Kombination von ASS und Clopidogrel ist bei Patienten mit Vorhofflimmern weniger wirksam als eine orale Antikoagulation mit Warfarin bei identischer Rate an schwerwiegenden Blutungskomplikationen (A).
• Eine orale Antikoagulation nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall ist nicht wirksamer als die Gabe von ASS und kann daher nicht generell empfohlen werden (A).
• Die Kombination von retardiertem Dipyridamol plus ASS ist in der Sekundärprävention des Schlaganfalls genauso wirksam wie eine Monotherapie mit Clopidogrel (A).
• Die Kombination von 75 mg ASS und 75 mg Clopidogrel ist nicht wirksamer als die Monotherapie mit Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure, führt aber zu vermehrten Blutungskomplikationen (A).
• Angioplastie mit oder ohne Stenting wird zur Behandlung asymptomatischer Stenosen hirnversorgender Arterien nicht empfohlen (C).
• Bei Patienten mit ischämischen TIA/Schlaganfällen (mod. Rankin < 3) ohne koronare Herzkrankheit mit LDL-C-Werten zwischen 100 und 190 mg/dl sind 80 mg Atorvastatin pro Tag zur Reduktion eines Rezidivs und der kardiovaskulären Morbidität wirksam (A). Wahrscheinlich ist aber die Senkung des LDL-Cholesterins wichtiger als der Einsatz eines bestimmten Statins (C). Es wird deshalb empfohlen, den LDL-C-Wert mit einem Statin auf unter 100 mg/dl zu senken.
• Die Karotisendarteriektomie ist derzeit die Therapie der ersten Wahl hochgradiger symptomatischer Karotisstenosen (A). Die Karotisangioplastie mit Stenting ist noch kein Routineverfahren. Die stentgeschützte Karotisangioplastie hat im Vergleich zur operativen Therapie in Bezug auf das periprozedurale Risiko bei der Behandlung symptomatischer Karotisstenosen ein leicht erhöhtes Kurzzeitrisiko (30 Tage) (A). Die Verwendung von Protektionssystemen verringert die Komplikationsrate nicht (B). Die Komplikationsraten beider Verfahren variieren stark. Daher muss in die Therapieentscheidung die Komplikationsrate des jeweiligen Therapeuten einfließen. Bei Patienten im Alter über 65–68 Jahren hat die operative Therapie eine niedrigere Komplikationsrate als das Stenting. Die Langzeitergebnisse (2–4 Jahre) bezüglich Schlaganfalls sind für beide Verfahren gleich. Die Restenoserate ist nach Stenting höher.
• Vor, während und nach der Karotisoperation sollte die Prophylaxe mit ASS fortgeführt werden (B).
• Die Behandlung der Hyperhomocysteinämie mit Vitamin B6, B12 und Folsäure ist in der Sekundärprävention des Schlaganfalls nicht wirksam (A).
• Die frühe Sekundärprävention des ischämischen Insultes mit Telmisartan zusätzlich zu einer üblichen antihypertensiven Therapie zeigt keine Überlegenheit gegenüber Plazebo (A).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Primärprävention – Risikofaktoren

• Zur Primärprävention des Schlaganfalls wird ein „gesunder Lebensstil“ mit mindestens 30 Minuten Sport dreimal pro Woche und einer obst- und gemüsereichen Kost bzw. mediterranen Kost empfohlen (A). Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Blutdruck, Blutzucker, Fettstoffwechselstörung) sollten regelmäßig kontrolliert und bei pathologischem Befund behandelt werden (B).
• Patienten mit arterieller Hypertonie (RR systolisch > 140 mmHg, diastolisch > 90 mmHg, Diabetiker: RR systolisch > 130 mmHg, diastolisch > 80 mmHg) sollten mit Diät (DASH-Diät, kochsalzarme Kost), Ausdauersport und/oder Antihypertensiva behandelt werden (A). Hierbei ist der präventive Effekt der Antihypertensiva umso ausgeprägter, je stärker der Blutdruck reduziert wird (A). Die einzelnen Antihypertensiva unterscheiden sich nur geringfügig in ihrer schlaganfallpräventiven Wirkung (A). Alphablocker sind weniger wirksam als andere Antihypertensiva (B).
• Raucher sollen den Nikotinkonsum einstellen. In ihrer Wirksamkeit belegt sind pharmakologische (Nikotinpflaster, Nikotinkaugummi, eine Anticraving-Therapie mit Trizyklika, Buproprion oder Vareniclin) oder nichtpharmakologische Hilfen (Verhaltenstherapie, Gruppenarbeit) (B).
• Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder Zustand nach Herzinfarkt und einem LDL-Cholesterin > 100 mg/dl sollen mit einem Statin behandelt werden (A). Personen ohne KHK sollen mit einem Statin behandelt werden bei höchstens einem vaskulären Risikofaktor und LDL-C-Werten > 190 mg/dl, bei mittlerem Risiko und LDL-Cholesterin > 160 mg/dl und > 100 mg/dl und mehreren vaskulären Risikofaktoren. Die Datenlage ist am besten für Simvastatin, Pravastatin und Atorvastatin.
• Diabetiker sollen mit Diät, regelmäßiger Bewegung, Antidiabetika und bei Bedarf Insulin behandelt werden (B). Normoglykämische Werte sollten angestrebt werden. Bei Diabetikern ist die Bedeutung der antihypertensiven Behandlung mit ACE-Hemmern oder Sartanen und der Gabe von Statinen bezüglich der Schlaganfallprävention von besonderer Bedeutung (B).

Primärprävention – Vorhofflimmern

• Patienten mit persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern und begleitenden vaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Alter > 75 Jahre) sollen oral antikoaguliert werden mit einer Ziel-INR von 2,0–3,0 (A). Bei Patienten im Alter über 75 Jahren sollte eine INR um 2,0 angestrebt werden. Bei der seltenen sog. lone atrial fibrillation, d. h. Vorhofflimmern, Alter unter 65 Jahren und fehlenden vaskulären Risikofaktoren ist keine Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmung notwendig. Bei Patienten ohne vaskuläre Risikofaktoren im Alter über 65 Jahren und Vorhofflimmern wird Acetylsalicylsäure (100–300 mg) empfohlen (B). ASS wird ebenfalls eingesetzt bei Patienten mit Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien wie ausgeprägte zerebrale Mikroangiopathie, manifeste Demenz und erhöhte Sturzgefahr.
• Die Kombination einer oralen Antikoagulation mit Thrombozytenfunktionshemmern bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit sollte vermieden werden, da es hierbei zu vermehrten Blutungskomplikationen ohne Reduktion vaskulärer Ereignisse kommt (B).

Primärprävention – Thrombozytenfunktionshemmer

• Acetylsalicylsäure (ASS) ist in der Primärprävention des Schlaganfalls bei Männern nicht wirksam (A).
• Bei Frauen mit vaskulären Risikofaktoren im Alter über 45 Jahren werden durch ASS Schlaganfälle, aber nicht Myokardanfälle verhindert (B). Die Risikoreduktion ist gering und Nutzen und Risiko (Blutungen, gastrointestinale Unverträglichkeit) müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Primärprävention – Hochgradige Abgangsstenose der A. carotis interna

• Die Operation einer asymptomatischen Karotisstenose mit einem Stenosegrad von > 60% nach Doppler- oder duplexsonographischen Kriterien reduziert signifikant das Schlaganfallrisiko. Dies gilt aber nur, wenn die kombinierte Mortalität und Morbidität des Eingriffs innerhalb von 30 Tagen unter 3 % liegen (A). Die Lebenserwartung sollte > 5 Jahre sein. Männer profitieren von dem Eingriff mehr als Frauen.
• Angioplastie mit oder ohne Stenting wird zur Behandlung asymptomatischer Stenosen hirnversorgender Arterien nicht empfohlen (C).

Sekundärprävention des Schlaganfalls – Risikofaktoren

• Eine antihypertensive Therapie reduziert das Schlaganfallrisiko (A). Da der Nutzen sowohl Patienten mit als auch ohne Hypertonie betrifft, sollte diese Empfehlung für alle Patienten nach TIA oder Schlaganfall in Betracht gezogen werden (B).
• Welche Substanzklasse in der Sekundärprävention nach Schlaganfall am effektivsten ist, bleibt strittig. Die Kombination von Perindopril plus Indapamid ist signifikant wirksamer als Plazebo (A) und Eprosartan ist signifikant wirksamer als Nitrendipin (A). Ramipril reduziert bei Patienten nach Schlaganfall vaskuläre Endpunkte (B).
• Die frühe Sekundärprävention des ischämischen Insultes mit Telmisartan zusätzlich zu einer üblichen antihypertensiven Therapie zeigt keine Überlegenheit gegenüber Plazebo (A).
• Die Modifikation verschiedener Lebensgewohnheiten kann zur Blutdrucksenkung führen und sollte die medikamentöse Therapie ergänzen (C).
• Bei Patienten mit fokaler zerebraler Ischämie und KHK sollten unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins Statine eingesetzt werden (A). Zielwerte für LDL-C sollten zwischen 70 und 100 mg/dl liegen. Bei Patienten mit ischämischen TIA/Schlaganfällen (mod. Rankin < 3) ohne koronare Herzkrankheit mit LDL-C-Werten zwischen 100 und 190 mg/dl sind 80 mg Atorvastatin pro Tag zur Reduktion eines Rezidivs und der kardiovaskulären Morbidität wirksam (A). Wahrscheinlich ist aber die Senkung des LDL-Cholesterins wichtiger als der Einsatz eines bestimmten Statins (C). Es wird deshalb empfohlen, den LDL-C-Wert mit einem Statin auf unter 100 mg/dl zu senken. Der Nutzen dieser Behandlung ist am deutlichsten, wenn eine Reduktion des Ausgangs-LDL-C-Werts von ≥ 50% erreicht wird. Bei Patienten mit hämorrhagischem TIA/Schlaganfall sollte eine Prophylaxe mit Atorvastatin nur in Ausnahmefällen (z. B. aus kardiovaskulärer Indikation) erfolgen (B).
• Die Behandlung einer Hyperhomocysteinämie mit Vitamin B6, B12 und Folsäure ist in der Sekundärprävention des Schlaganfalls nicht wirksam (A).
• Eine Hormonsubstitution nach der Menopause ist in der Sekundärprävention des Schlaganfalls nicht wirksam (B).

Sekundärprävention – Thrombozytenfunktionshemmer

• Bei Patienten mit fokaler Ischämie sind Thrombozytenfunktionshemmer in der Sekundärprävention wirksam (A). Dies gilt für ASS (50–150 mg) (A), die Kombination aus ASS (2 × 25 mg) und retardiertem Dipyridamol (2 × 200 mg) (A) und Clopidogrel (75 mg) (B).
• Bei Patienten nach TIA und ischämischem Insult mit geringem Rezidivrisiko (< 4% pro Jahr) wird die tägliche Gabe von 100 mg ASS empfohlen (A).
• Bei Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko (≥ 4% pro Jahr) wird die zweimal tägliche Gabe der fixen Kombination aus 25 mg ASS und 200 mg retardiertem Dipyridamol oder Clopidogrel 75 mg empfohlen (A).
• Bei Patienten mit Kontraindikation gegen oder Unverträglichkeit von ASS wird Clopidogrel 75 mg empfohlen (A).
• Die Kombination von retardiertem Dipyridamol und ASS ist in der Sekundärprävention des Schlaganfalls genauso wirksam wie eine Monotherapie mit Clopidogrel (A).
• ASS in Dosierungen > 150 mg führt zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen (B).
• Die Kombination von 75 mg ASS und 75 mg Clopidogrel ist nicht wirksamer als die Monotherapie mit Clopidogrel oder ASS führt aber zu vermehrten Blutungskomplikationen (A).
• Bei Patienten, die unter ASS-Prophylaxe ein Magen- oder Duodenalulkus entwickeln, wird nach einer Karenzzeit die Fortsetzung der ASS-Gabe in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer empfohlen (B).
• Kommt es unter ASS zu einem erneuten ischämischen Ereignis, sollten Pathophysiologie und Rezidivrisiko erneut evaluiert werden (C). Ergibt sich eine kardiale Emboliequelle, erfolgt eine orale Antikoagulation. Wenn sich das Rezidivrisiko nicht verändert hat, kann die Prophylaxe mit ASS fortgesetzt werden (C).Wenn sich das Rezidivrisiko erhöht hat, erfolgt eine Umstellung auf ASS in Kombination mit retardiertem Dipyridamol oder auf Clopidogrel (C).
• GP-IIb/IIIa-Antagonisten sollten nicht zur Sekundärprävention des Schlaganfalls eingesetzt werden (A). Sie sind nicht besser wirksam als Acetylsalicylsäure, ihr Einsatz geht aber mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko einher.

Sekundärprävention – Vorhofflimmern

• Bei Patienten mit kardialer Emboliequelle, insbesondere mit Vorhofflimmern, wird eine orale Antikoagulation mit INR-Werten von 2,0–3,0 empfohlen (A).
• Nach TIA oder leichtem ischämischem Insult und Vorhofflimmern kann die orale Antikoagulation innerhalb von 3–5 Tagen begonnen werden (C)
• Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen wird die Antikoagulation mit INR-Werten zwischen 2,5 und 3,5 fortgeführt (C)
• Bei Patienten mit biologischer Klappe und zerebraler Ischämie wird eine temporäre Antikoagulation für 3 Monate empfohlen (C).

Sekundärpävention – nichtkardiale Emboliequelle

• Eine orale Antikoagulation nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall ist nicht besser wirksam als die Gabe von ASS und kann daher nicht empfohlen werden (A).
• Bei einer nachgewiesenen Dissektion der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien sollte eine vorübergehende Antikoagulation für ca. 6 Monate erfolgen (C). Eine Überlegenheit gegenüber der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern ist allerdings nicht belegt.
• Bei nachgewiesenem Protein-C-, -S- oder Antithrombin-Mangel sowie homozygoter Faktor-V-(Leiden)-Mutation sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation bei jüngeren Patienten mit ansonsten kryptogener Schlaganfallursache erfolgen (C).

Sekundärprävention – Offenes Foramen ovale (PFO)

• Bei Patienten mit alleinigem PFO, gleich welcher Größe, und erstem zerebralen ischämischen Ereignis erfolgt eine Prophylaxe mit ASS (100 mg) (B).
• Kommt es zu einem Rezidiv unter ASS oder besteht ein PFO mit Vorhofseptumaneurysma (ASA), wird eine orale Antikoagulation mit einer INR von 2,0–3,0 für mindestens 2 Jahre empfohlen (C).
• Kommt es zu einem weiteren Rezidiv oder bestehen Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation, kann ein interventioneller PFO-Verschluss (Schirmverschluss) in Erwägung gezogen werden (C).

Sekundärprävention – Hochgradige Karotisstenose

• Zur Diagnosesicherung der Karotisstenose sind neurosonologische Verfahren, MR- oder CT- Angiographie ausreichend (A). Eine DSA ist in der Regel nicht erforderlich (B).
• Bei hochgradigen symptomatischen Karotisstenosen sollte eine Endarteriektomie (CEA) durchgeführt werden (A). Der Nutzen der Operation nimmt mit dem Stenosegrad von 70–95 % zu. Der Nutzen der Operation ist geringer bei einem Stenosegrad zwischen 50 und 70%, bei subtotalen Stenosen, bei Frauen und wenn die Operation jenseits der 12. Woche nach dem Indexereignis durchgeführt wird (A).
• Der Nutzen der Operation ist oberhalb einer Komplikationsrate von > 6% nicht mehr vorhanden.
• Der Zeitraum zwischen Ereignis und Operation sollte mit Thrombozytenfunktionshemmern überbrückt werden. ASS soll vor, während und nach der Operation weiter gegeben werden (B). Clopidogrel sollte spätestens 5 Tage vor der Operation durch ASS ersetzt werden (C).
• Die Karotisangioplastie (CAS) mit Stenting ist noch kein Routineverfahren. Die stentgeschützte Karotisangioplastie hat im Vergleich zur operativen Therapie in Bezug auf das periprozedurale Risiko bei der Behandlung symptomatischer Karotisstenosen ein leicht erhöhtes Kurzzeitrisiko (30 Tage) (A). Die Verwendung von Protektionssystemen verringert die Komplikationsrate nicht (B). Die Komplikationsraten sowohl der CAS als auch der CEA-Verfahren variieren stark. Daher muss in die Therapieentscheidung die Komplikationsrate des jeweiligen Therapeuten einfließen. Die Langzeitergebnisse (2–4 Jahre) bezüglich Schlaganfalls sind für beide Verfahren vergleichbar. Die Restenoserate ist beim Stenting höher.
• Die Karotisendarterektomie ist derzeit noch die Therapie der ersten Wahl (A). Ein Stenting (ggf. mit Angioplastie) kommt in Betracht bei Patienten mit Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie oder hoch sitzenden und einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenosen (C).
• Vor, während und nach Stenting erfolgt eine Prophylaxe mit Clopidogrel (75 mg) plus ASS (100 mg) für 1–3 Monate.

Intrakranielle Stenosen

• Bei Patienten mit hochgradigen intrakraniellen Stenosen oder Verschlüssen wird die Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen (B). Angesichts der schlechten Verträglichkeit der evidenzbasierten Dosis von 1300 mg ASS empfehlen wir eine Prophylaxe mit 100–300 mg ASS (C).
• Bei Rezidivereignissen kann eine Stentimplantation in Zentren mit entsprechender neuroradiologischer Erfahrung erwogen werden (C). Anschließend erfolgt die Gabe von 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS über einen Zeitraum von 1–3 Monaten (C).

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008 > direkt bei Amazon.de bestellen