KAPITEL Hirnnervensyndrome und Schwindel Schwindel – Therapie

Mehr zu dieser Leitlinie Volltext Download als PDF Federführend Prof. Dr. med. Michael Strupp, München, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Was gibt es Neues?

• Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): Die Wirksamkeit der Lagerungsmanöver nach Semont und Epley zur Behandlung des BPPV des posterioren Bogengangs ist durch randomisierte kontrollierte Studien und Metaanalysen belegt (A). Beide sind auch in der Selbstbehandlung erfolgreich.
• Neuritis vestibularis: Die Monotherapie mit Glukokortikoiden verbessert signifikant die Erholung der peripheren vestibulären Funktion (B).
• Morbus Menière: Eine hochdosierte Behandlung mit Betahistin (3 × 48 mg/d) reduziert die Zahl der Attacken signifikant im Vergleich zu einer niedrigeren Dosierung (3 × 16 bis 3 × 24 mg/d) (C); dies wird derzeit durch eine randomisierte kontrollierte Dosisfindungsstudie weiter untersucht.
• Bilaterale Vestibulopathie: Ototoxische Substanzen und Morbus Menière sind die beiden häufigsten Ursachen der bilateralen Vestibulopathie. Deshalb stellt die Prophylaxe durch strenge Indikationsstellung für ototoxische Antibiotika und prophylaktische Behandlung des Morbus Menière die wichtigste Behandlungsmaßnahme dar (C).
• Vestibularisparoxysmie: Therapie der Wahl ist die Gabe von Carbamazepin bzw. Oxcarbamazepin (C); dies muss durch eine kontrollierte Studie gestützt werden.
• Vestibuläre Migräne: Es liegen noch immer keine kontrollierten Studien zur spezifischen Therapie vor.
• Episodische Ataxie Typ II, Downbeatnystagmus- und Upbeatnystagmus-Syndrom: Der Kaliumkanalblocker 4-Aminopyridin ist prophylaktisch bzw. symptomatisch wirksam (C). Für den Downbeatnystagmus liegt eine kontrollierte Studie vor, die anderen Befunde müssen noch durch kontrollierte Studien gestützt werden.
• Phobischer Schwankschwindel: Kombinierte Pharmako- und Verhaltenstherapie ist wirksam (C), dazu liegen allerdings noch immer keine kontrollierten Studien vor.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• BPPV: Behandlungsverfahren der ersten Wahl für den BPPV des posterioren Bogengangs sind die Lagerungsmanöver nach Epley und Semont (A). Patienten können auch eine Selbstbehandlung mit einem Semont- oder Epley-Manöver (B) oder Lagerungsübungen nach Brandt und Daroff (C) durchführen. Diejenigen Patienten, die mit dem Manöver nach Epley oder Semont keine eindeutige Besserung oder Beschwerdefreiheit erreichen, sollten auf Fehler beim Durchführen der Befreiungsmanöver überprüft werden. Eine operative Okklusion des betroffenen Bogengangs ist ebenfalls wirksam (C), aber nur in sehr seltenen Fällen bei einer anhaltenden „Therapieresistenz“ gerechtfertigt. Die Kanalolithiasis des horizontalen Bogengangs lässt sich im Liegen durch eine schrittweise 90 °-Drehung um die Körperlängsachse zur gesunden Seite, gefolgt von 12-stündigem Liegen auf dem nicht betroffenen Ohr behandeln oder durch das sog. Gufoni-Manöver. Hierbei wird der Patient aus der aufrechten Sitzposition schnell auf die Seite mit dem geringeren Nystagmus gelegt; nach 2 Sekunden erfolgt dann eine 45 °-Drehung des Kopfes nach unten (C). Medikamentöse Therapien allein, Manipulationen an der HWS, autogenes Training und Akupunktur sind unwirksam.
• Neuritis vestibularis: Die Monotherapie mit Glukokortikoiden (Beginn der Behandlung innerhalb von 3 Tagen nach Symptombeginn, z. B. mit 100 mg/d Methylprednisolon, Dosis jeden 4. Tag um 20 mg reduzieren) verbessert signifikant die Erholung der peripheren vestibulären Funktion (B); eine Monotherapie mit Valaciclovir hat keinen Effekt auf die Erholung der vestibulären Funktion
  (). Die Kombinationstherapie von Valaciclovir mit Methylprednisolon ist nicht wirksamer als eine Monotherapie mit Methylprednisolon (). Gezieltes Gleichgewichtstraining beschleunigt und verbessert die zentrale vestibuläre Kompensation der Tonusimbalance zwischen dem intakten und dem ausgefallenen Labyrinth (B).
• Morbus Menière: Prophylaktische Therapie der Attacken: Eine hochdosierte und lang dauernde Behandlung mit Betahistindihydrochlorid (3 × 48 mg/d über 12 Monate) reduziert signifikant die Zahl der Attacken und ist wirksamer als eine niedrigere Dosierung (3 × 16 bis 3 × 24 mg/d) oder kurze Behandlung (3–6 Monate) (C); dies muss durch eine randomisierte, kontrollierte Dosisfindungsstudie gestützt werden. Auch die lokale transtympanale Instillation von 10–20 mg Gentamicin ist prophylaktisch wirksam (B), wobei die Applikation in mehrwöchigen Abständen erfolgen sollte, damit es zu keiner ausgeprägten Innenohrschädigung kommt.
• Bilaterale Vestibulopathie: Da ototoxische Substanzen und beidseitiger Morbus Menière die beiden häufigsten Ursachen der bilateralen Vestibulopathie sind, sind die durch strenge Indikationsstellung für ototoxische Antibiotika und prophylaktische Behandlung des Morbus Menière die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen (C).
• Vestibularisparoxysmie: Therapie der Wahl zur prophylaktischen Behandlung der kurz dauernden Schwindelattacken ist die Gabe von Carbamazepin bzw. Oxcarbamazepin (C); dies muss aber durch eine randomisierte, kontrollierte Studie noch gestützt werden.
• Vestibuläre Migräne: Es gibt noch immer keine kontrollierten Studien zur spezifischen Therapie, so dass bis zum Vorliegen spezifischer Therapiestudien die vestibuläre Migräne wie die Migräne mit Aura behandelt werden sollte.
• Episodische Ataxie Typ II: Der Kaliumkanalblocker 4-Aminopyridin ist in einer Dosierung von 3 × 5 mg/d sowohl prophylaktisch als auch symptomatisch wirksam (C). Dies beruht bislang aber noch auf Einzelfallbeobachtungen.
• Downbeatnystagmus- und Upbeatnystagmus-Syndrom: Die Kaliumkanalblocker 4-Aminopyridin (3 × 5 mg) und 3,4-Diaminopyridin (3 × 10 mg) sind symptomatisch wirksam (C). Für den Downbeatnystagmus liegt dazu eine kontrollierte Studie vor, für den Upbeatnystagmus gibt es bislang nur Einzelfallbeschreibungen.
• Phobischer Schwankschwindel: Kombinierten Pharma- und Verhaltenstherapie ist wirksam (C), wobei allerdings noch keine randomisierten, kontrollierten Studien vorliegen.

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008 > direkt bei Amazon.de bestellen