KAPITEL Kopfschmerzen und andere Schmerzen   Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)

Mehr zu dieser Leitlinie   Volltext Download als PDF Clinical Pathway Download als PDF Federführend Prof. Dr. Frank Birklein, Mainz, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Was gibt es Neues?

• Während in der Akutphase eines CRPS peripher-entzündliche Vorgänge vorherrschen, entwickeln sich mit der Dauer der Erkrankung zunehmend neuroplastische Veränderungen im ZNS. Diese Änderung der Pathophysiologie muss in der Therapieplanung berücksichtigt werden.
• Wiederholte Sympathikusblockaden stehen aufgrund der zu geringen Evidenz ihrer Wirksamkeit nicht mehr an erster Stelle in der Therapie des CRPS.
• Invasive Therapien jeglicher Art sollen nur nach Evaluation psychischer Komorbiditäten an Spezialzentren durchgeführt werden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Ein CRPS entwickelt sich nach Traumata jeder Art im Bereich der distalen Extremitätenabschnitte. Dabei hält sich die Symptomatik definitionsgemäß nicht an Innervationsterritorien peripherer Nerven oder Nervenwurzeln. Nur extrem selten kommt es im Verlauf zum Ausbreiten der Symptomatik auf andere Extremitäten.
• Die Diagnosestellung erfolgt nach klinischen Kriterien, sofern Erkrankungen, die ein CRPS imitieren können, ausgeschlossen wurden. Apparative Untersuchungen (Knochenszintigraphie, Röntgen im Seitenvergleich) bestätigen die Diagnose, sind aber aufgrund ihrer zu niedrigen Sensitivität nicht geeignet, ein CRPS auszuschließen.
• Wenn keine komplizierenden Faktoren dazukommen und eine rechtzeitige adäquate Therapie eingeleitet wird, ist die Prognose eines CRPS nicht zwangsläufig schlecht. Mit bis zu einem Jahr dauernden relevanten Schmerzen vor allem bei Belastung muss aber gerechnet werden.
• Komplizierende, die Chronifizierung fördernde Faktoren sind: genetische Prädispositionen, schmerzhafte Therapieverfahren, ungerechtfertigte invasive Maßnahmen und psychische Komorbiditäten.
• Wichtig vor allem für Begutachtungsfälle ist die Abgrenzung von Traumafolgen, die nicht durch das CRPS bedingt sind, aber von Patienten damit in Verbindung gebracht werden. Beispiele sind Arthrosen, myofasziale Beschwerden und Veränderungen proximaler Gelenke aufgrund Fehlbelastung.
  Sinn jeder CRPS Therapie ist, dass der Patient die Kontrolle über die schmerzhafte Extremität wiedererlangt. Realistische Therapieziele sind dabei Schmerzkontrolle und weitgehende Wiedererlangung der Funktion. Allerdings ist sehr häufig eine Restsymptomatik oder verminderte Belastbarkeit auch am Ende der Therapie zu finden, was die Wiedereingliederung vor allem in körperlich anstrengende Berufe erschwert.
  
  Die Therapie sollte immer eine Kombinationstherapie sein, die sich in der Regel aus nicht medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen zusammensetzt. Nur in Ausnahmefällen sollten interventionelle Therapieformen zur Anwendung kommen.
  
  Die wesentlichen Bestandteile der CRPS Therapie sind:
  1. Bisphosphonate bei CRPS nach Frakturen (A)
  2. Glukokortikoide bei akut posttraumatisch-entzündlichem CRPS (A)
  3. Topische Therapie mit Dimethylsulfoxid (DMSO) 50% (C)
  4. Physio- und Ergotherapie (inkl. Spiegeltherapie, „motor learning“) zur Wiedererlangung der Funktion (B)
  5. Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen (siehe entsprechende Leitlinie) (B)
  6. Psychotherapeutische Verfahren (inkl. Entspannungsverfahren) (B)
  7. Grenzstrangblockaden bei sympathisch unterhaltenen Schmerzen mit Allodynie (C)
  8. Spinal Cord Stimulation bei chronischem, sonst unbehandelbarem CRPS (B)
  9. Intrathekale Gabe von Baclofen bei Dystonie (B)
  Von den Autoren wird folgender Therapiealgorithmus vorgeschlagen (C):
  a. A Physio- und Ergotherapie und Therapie neuropathischer Schmerzen als Basismaßnahme
  b. B Bei posttraumatisch-entzündlichen Symptomen: Bisphosphonate oder Steroide, zusätzlich DMSO-Creme
  c. C Falls A und B nicht ausreichend: Serie von Grenzstrangblockaden nach erfolgreicher Testblockade
  d. D Bei Unwirksamkeit von A, B und C: Intensive Evaluierung psychischer Komorbiditäten und deren Therapie
  e. E Invasive Therapie nur bei Spezialindikation und von spezialisierten Einrichtungen

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008 > direkt bei Amazon.de bestellen