Kapitel: Anfälle und Bewusstseinsstörungen

Transiente globale Amnesie (= amnestische Episode)

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Verlängert: August 2014
Gültig bis: September 2017
AWMF-Registernummer: 030/083
Federführend
Prof. Dr. Dirk Sander, Tutzing und München


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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Definition und Klinik

Die transiente globale Amnesie (TGA) ist durch eine akut einsetzende Störung aller Gedächtnisinhalte (visuell, taktil, verbal) für einen Zeitraum von 1 bis maximal 24 Stunden, bei im Mittel 6–8 Stunden gekennzeichnet. Während der Attacke ist die Behaltensspanne für neue Informationen auf 30–180 Sekunden reduziert (anterograde Amnesie). Die Betroffenen sind deshalb zu Zeit und Situation häufig nicht, zur Person jedoch immer orientiert. Es besteht keine Vigilanzminderung, die Patienten sind wach und kontaktfähig. Sie erscheinen ratlos und beunruhigt und stellen wiederholt Fragen nach der Zeit, nach situativen Umständen und Gegenständen, die sich in der eigenen Umgebung in der unmittelbaren Vergangenheit verändert haben. Parallel dazu ist auch der Zugriff auf alte, vor der TGA erworbene Gedächtnisinhalte gestört (retrograde Amnesie). Dabei sind Ereignisse aus der jüngeren Vergangenheit in der Regel stärker betroffen als Ereignisse, die länger zurückliegen. Die retrograde Amnesie führt auch zu Desorientiertheit, da die Betroffenen die Ereignisse der vorausgehenden Stunden und Tage nicht oder nur unvollständig rekonstruieren können. Während sie nicht in der Lage sind, die Gedächtnisstörung wahrzunehmen, sind sie sehr wohl fähig, auch komplexe, zuvor erlernte Tätigkeiten auszuführen, wie z. B. einen PKW lenken, in bekannter Umgebung spazieren gehen, kochen, Karten spielen.

Bei Fehlen von weiteren neurologischen Defiziten klagen einige Betroffene über unspezifische Begleitsymptome wie Übelkeit, Schwindel oder Kopfschmerzen. Am Folgetag hat sich die TGA in aller Regel rückgebildet. Nach Abklingen der TGA bleibt dauerhaft eine mnestische Lücke von mehreren Stunden – die den Zeitraum des akuten Intervalls umfasst – zurück.

Epidemiologie und auslösende Ereignisse

Die Inzidenz einer TGA rangiert zwischen 3 und 8 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Der überwiegende Teil der Patienten (75 %) ist bei Auftreten zwischen 50 und 70 Jahre alt. Eine TGA bei Patienten unter 40 Jahren wurde bislang nicht beschrieben. Das Rezidivrisiko wird mit 6–10 % pro Jahr beziffert. Es findet sich eine Häufung der TGA am Vormittag (Quinette et al. 2006). Die TGA tritt bei Männern und Frauen ungefähr gleich häufig auf.

In der Mehrheit der Patienten (bis zu 85 %) gehen der TGA Ereignisse voraus, die möglicherweise als auslösend infrage kommen (Sander u. Sander, 2005):

In den übrigen Fällen tritt die TGA „spontan“ auf.

Pathophysiologie

Die Ursache der TGA ist bisher unbekannt, allerdings weisen zahlreiche Befunde der letzten Jahre auf eine multifaktorielle Genese des Syndroms TGA hin, wobei unterschiedliche Gruppen von TGA-Patienten existieren (Quinette et al. 2006). Aufgrund des klinischen Bildes wird als gemeinsames pathophysiologisches Korrelat von einer passageren Funktionsstörung mediobasaler Temporallappenanteile unter Einschluss der beiden Hippokampi ausgegangen, da diese Strukturen sowohl in die Gedächtniskonsolidierung als auch den Abruf von Gedächtnisinhalten involviert sind (Kritchevsky u. Squire 1989). Dafür sprechen auch bildgebende Befunde mittels diffusionsgewichteter Kernspintomografie, die bei mehr als der Hälfte der Patienten im Akutstadium hippokampale Läsionen zeigt (Sedlaczek et al. 2004, Winbeck et al. 2005, Bartsch et al. 2006, Lee et al. 2007, Bartsch u. Deuschl 2010). TGA-Patienten mit und ohne DWI-Läsionen unterscheiden sich allerdings hinsichtlich der klinischen Symptomatik nicht voneinander (Ahn et al. 2011).

Nakada et al. (2005) konnten mittels Hochfeld-MRT (3 Tesla) umschriebene und persistierende – in der T2-Wichtung sichtbare – Läsionen im Hippokampus nachweisen. Allerdings fanden Bartsch et al. (2006) bei 20 TGA-Patienten mit initial bestehender hippokampaler DWI-Läsion in keinem Fall den Nachweis einer persistierenden Läsion in der T2-gewichteten Verlaufsuntersuchung nach 4–6 Monaten. Auch Uttner et al. (2010) konnten keine Korrelation zwischen den residualen Kavitäten und einer kognitiven Einschränkung bei TGA-Patienten nachweisen. Vermutlich entsprechen die beschriebenen Kavitäten einem residualen Sulcus hippocampalis, sodass ihnen keine pathologische Bedeutung zukommt (Uttner et al. 2010).

Arterielle Ischämie

Eine arteriell-embolische oder atherosklerotisch bedingte Ischämie als Ursache der TGA gilt als unwahrscheinlich. Mehrere unabhängige Untersuchungen zeigten keine auffällige Assoziation mit kardiovaskulären Risikofaktoren und keine Häufung stattgehabter oder zukünftiger zerebraler Infarkte bei TGA-Patienten (Zorzo et al. 1995, Enzinger et al. 2008).

Migräneäquivalent

Aufgrund einer Reihe klinischer Parallelen wurde von mehreren Autoren (Caplan et al. 1981, Olesen u. Jorgensen 1986) ein Zusammenhang zwischen TGA und Migräne vermutet. Interessanterweise weisen 12–30 % der TGA-Patienten eine positive Migräneanamnese auf (Caplan et al. 1981, Hodges u. Warlow 1990a). Bei ca. 10 % der TGA-Patienten kommt es während oder unmittelbar nach der Attacke zu Kopfschmerzen; eine TGA während einer akuten Migräneattacke wurde jedoch noch nicht beschrieben. Mehrere Fallkontrollstudien ergaben eine erhöhte Migräneprävalenz bei TGA-Patienten. Gegen eine Interpretation der TGA als Migräneäquivalent spricht, dass immerhin 23 % aller Menschen mindestens eine klassische Migräneattacke in ihrem Leben erleiden (Green 1977) und dass die Migräne im Alter an Ausprägung und Häufigkeit abnimmt, während die TGA ihren Häufigkeitsgipfel im höheren Lebensalter erreicht.

Als gemeinsames pathophysiologisches Korrelat von Migräne und TGA wurde die sog. „Spreading Depression“ (SD) (Leao 1944) vermutet, bei der eine über den okzipitalen Kortex wandernde Depolarisationsfront zu einem passageren neurologischen Defizit führt. Die SD konnte mittels funktioneller Bildgebung ebenfalls während einer Migräneattacke beim Menschen nachgewiesen werden (Hadjikhani et al. 2001). Tierexperimentell gelang der Nachweis einer SD im Bereich des Hippokampus, die auch die neuronale Erregbarkeit in CA1 verändern kann.

Venöse Kongestion

Von verschiedenen Autoren (Fisher 1982, Mumenthaler u. Treig 1984, Klötzsch et al. 1996) wurde auf die Häufigkeit von Situationen vor der TGA hingewiesen, die mit einem Valsalva-ähnlichen Manöver einhergehen. So hat sich im angelsächsischen Sprachraum der Begriff der „Amnesia by the seaside“ für eine TGA nach einem Sprung in kaltes Wasser etabliert. Eine Zusammenfassung (Sander u. Sander 2005) von 12 TGA-Studien mit 837 Patienten ergab bei 44 % (26–85 %) der TGA-Patienten den Nachweis eines vorausgehenden Valsalva-ähnlichen Manövers (in absteigender Häufigkeit: physische Aktivität, Geschlechtsverkehr, Schwimmen). Basierend auf diesen Beobachtungen stellte Lewis (1998) die Hypothese auf, dass es durch den erhöhten intrathorakalen Druck, der im Rahmen solcher Valsalva-artigen Manöver auftritt, zu einem reduzierten venösen Rückstrom zum Herzen und einer gleichzeitigen intrakraniellen venösen Hypertension kommen könnte. Dieser Mechanismus könnte mit einer konsekutiven passageren venösen Ischämie gedächtnisrelevanter Areale assoziiert sein. 5 Studien an 256 TGA-Patienten und 214 Kontrollen (Sander et al. 2000, Akkawi et al. 2003, Schreiber et al. 2005, Nedelmann et al. 2005, Cejas et al. 2010) konnten farbduplexsonografisch nachweisen, dass TGA-Patienten signifikant häufiger inkompetente Venenklappen der V. jugularis interna mit einem Reflux aufweisen als Kontrollpersonen (76 % vs. 36 %; p < 0,0001), was eine passagere venöse Kongestion begünstigen könnte. Chung et al. (2006) konnten mittels venöser MRA bei 50 % der TGA-Patienten, aber keiner Kontrollperson einen gestörten intrakraniellen venösen Abfluss aufzeigen.

TGA-Patienten mit inkompetenten Venenklappen zeigten vor der TGA signifikant häufiger ein Valsalva-artiges Manöver (36 % vs. 17 %) und emotionalen Stress (37 % vs. 21 %) als Patienten mit kompetenten Venenklappen und wiesen gleichzeitig seltener einen Hypertonus und eine Arteriosklerose der A. carotis auf (Agosti et al. 2010).

Paradoxe Hirnembolie

Auch die Möglichkeit paradoxer Hirnembolien, die – durch Valsalva-Manöver begünstigt – eine TGA auslösen, wurde diskutiert (Klötzsch et al. 1996). Obwohl mit einer Prävalenz von 55 % deutlich häufiger als in der Gesamtbevölkerung (25 %) Vorhofseptumdefekte nachgewiesen werden konnten, erscheint es wenig plausibel, dass paradoxe Embolien ein solch monomorphes und immer passageres neurologisches Defizit auslösen können.

Psychische Faktoren

Einer TGA geht gelegentlich ein emotional belastendes Ereignis voraus (Inzitari et al. 1997). TGA-Patienten weisen signifikant häufiger phobische oder ängstliche Persönlichkeitsmerkmale (Quinette et al. 2006) sowie signifikant häufiger eine psychiatrische Vorerkrankung auf als Kon­trollen mit einer TIA (39,2 % vs. 13,7 %) (Pantoni et al. 2005).

Zusammenfassend lassen diese Befunde am ehesten den Schluss zu, dass der TGA eine multifaktorielle Ätiologie zugrunde liegt und mehrere der oben beschriebenen Faktoren zusammenwirken müssen, damit es zu einer TGA kommt. Quinette et al. (2006) analysierten das Zusammenwirken dieser Faktoren mittels multipler Faktorenanalyse und hierarchischer Clusteranalyse bei 142 TGA-Patienten. Sie konnten 3 unterschiedliche TGA-Gruppen isolieren:

Prognose

Die vorliegenden Daten zeigen eine Rückbildung der im MRT darstellbaren Läsionen ohne sicheren Hinweis auf residuelle strukturelle Störungen (Cianfoni et al. 2005, Bartsch u. Deuschl 2010). Obgleich sich die akute Amnesie am Folgetag zurückgebildet hat, fühlen sich einige Patienten mitunter für mehrere Tage nach der Attacke noch subjektiv eingeschränkt und irritiert. Uttner et al. (2007) konnten bis zu 3 Jahre nach einer TGA keine persistierenden neuropsychologischen Defizite feststellen. Eine Metaanalyse zeigte ebenfalls eine vollständige Rückbildung der Symptome im Langzeitverlauf (Jäger et al. 2009a).

Diagnostik

Diagnosestellung

Die Diagnose der TGA stützt sich auf die neurologische und orientierende neuropsychologische Untersuchung und den Ausschluss infrage kommender Differenzialdiagnosen (s. u.) und kann in aller Regel sowohl im Akutstadium als auch danach anhand der Kriterien von Caplan et al. (1985) sowie Hodges und Warlow (1990b) rein klinisch gestellt werden:

Klinische Symptome, die über die Gedächtnisstörung und leichte vegetative Beschwerden hinausgehen, d. h. Somnolenz, starke Kopfschmerzen, Erbrechen und Verwirrtheit, oder eine inkomplette Rückbildung nach mehr als 24 Stunden sprechen gegen eine TGA und erfordern eine differenzierte Abklärung.

Die initiale Diagnostik muss die Frage beantworten, ob wirklich eine (isolierte) Gedächtnisstörung vorliegt, oder ob es sich um Begleitsymptome einer umfassenderen akuten neurologischen Schädigung (z. B. beginnende Herpesenzephalitis, hypoaktives Delir) oder fluktuierende, aber vorbestehende Symptome (z. B. bei Morbus Alzheimer, Korsakow-Syndrom) handelt.

Für die formalisierte Diagnoseunterstützung können neuropsychologische Screening-Tests wie Wortlisten (z. B. RAVLT, verbales Gedächtnis), der Test der komplexen Figur nach Rey (Visuokonstruktion) und Fragen hinsichtlich autobiografischer Ereignisse (Altgedächtnis) hilfreich sein. Die Erhebung einer Fremdanamnese ist sinnvoll.

Praktische Hinweise zur Diagnosestellung einer akuten TGA:

Gegen eine TGA sprechen:

Notwendige Diagnostik

Bei eindeutigem klinischem Bild ist keine Diagnostik erforderlich.

Im Einzelfall erforderliche Diagnostik

Im Einzelfall und bei Vorliegen von zerebrovaskulären Risikofaktoren kann bei der TGA ein erweiterter Untersuchungsgang sinnvoll sein und ein Labor (Hypoglykämien, Elektrolytverschiebungen), EEG, Dopplersonografie der hirnversorgenden Gefäße und ggf. eine kardiale Abklärung beinhalten.

cMRT (bei Kontraindikationen cCT)

Falls nach Prüfung der diagnostischen Kriterien (s.o.) Zweifel bestehen bleiben, ist die Bildgebung (cMRT oder cCT zum Ausschluss symptomatischer Ursachen) der erste Schritt zur erweiterten Diagnostik. Im MRT findet man 24–72 Stunden nach der TGA typische DWI-Läsionen in der CA1-Region des Hippokampus, die zumeist von einer T2-Verlängerung begleitet sind und noch 10–14 Tage nach der TGA nachweisbar sind. Der Nachweis dieser DWI-Läsionen unterstützt die Diagnose einer TGA und findet sich bei bis zu ¾ aller Patienten. Bislang gibt es keinen Nachweis residualer struktureller Läsionen als Folge der DWI-Läsionen.

Die praktischen Empfehlungen für die Bildgebung von TGA-Patienten beinhalten (Weon et al. 2008, Bartsch u. Deuschl 2010):

EEG

Die Betroffenen haben ein unauffälliges oder nur unspezifisch verändertes EEG, gelegentlich finden sich Theta- und Delta-Wellen in den temporalen Ableitungen. Das Verfahren erleichtert die Abgrenzung gegenüber amnestischen epileptischen Attacken (Jacome 1989, Zeman et al. 1998, Butler et al. 2007).

Extra- und transkranielle Doppler- bzw. Farbduplexsonografie

Bis heute konnte nicht überzeugend nachgewiesen werden, dass nach den strikten Diagnosekriterien von Caplan eine TGA auch Folge einer arterioarteriellen oder kardialen Embolie sein kann. Auch haben Patienten nach einer TGA kein erhöhtes Schlaganfallrisiko (Hodges u. Warlow 1990b). Es ist jedoch aus Einzelfallbeschreibungen (Ott u. Saver 1993) bekannt, dass ischämische Ereignisse im vertebrobasilären Stromgebiet in Kombination mit anderen klinischen Defiziten auch mnestische Störungen verursachen können. Wenn ein Patient erst nach Abklingen einer mnestischen Störung einen Neurologen aufsucht und auch durch fremdanamnestische Angaben begleitende Hirnstamm- oder andere fokal-neurologische Symptome nicht sicher ausgeschlossen werden können, ist eine Gefäßdiagnostik des vertebrobasilären Stromgebietes erforderlich.

Neuropsychologische Testung

Differenzierte neuropsychologische Testbatterien können entgegen der eigentlichen TGA-Definition, die eine völlige Restitution innerhalb von 24 Stunden fordert, bei vielen Patienten noch Tage bis Monate nach dem Ereignis Einschränkungen des nonverbalen Langzeitgedächtnisses nachweisen (Guillery-Girard et al. 2006, Noel et al. 2010), wobei eine dauerhafte Beeinträchtigung der Gedächtnisfunktionen nach mehr als 3 Jahren nach der TGA nicht nachweisbar war (Uttner et al. 2007, Uttner et al. 2010). Eine vorbestehende Depression oder eine ängstliche Persönlichkeitsstruktur können die Rückbildung dieser Defizite verzögern (Noel et al. 2010).

Keine Indikation

99mTc-SPECT

Mit der dieser Methode wurden uneinheitlich während der TGA, aber auch teilweise nach Abklingen der klinischen Symptomatik, Perfusionsstörungen im Thalamus (Tardone et al. 2004), mediotemporal beidseits (Stillhard et al. 1990), frontal, zerebellär oder global (Chung et al. 2009, Yang et al. 2009) nachgewiesen.

PET

Kasuistisch wurde mit der PET mehrere Tage nach einer TGA eine reduzierte Durchblutung und/oder Metabolismus im Hippokampus (Eustache et al.1997), im frontalen Kortex und im Thalamus (Guillery et al. 2002) nachgewiesen.

Differenzialdiagnose

Im Wesentlichen muss eine TGA klinisch von einer transienten epileptischen Amnesie (Zeman et al. 1998, Butler et al. 2007) abgegrenzt werden. Die Betroffenen sind ebenfalls in der Lage, komplexe Tätigkeiten (z. B. Schreiben, Telefonieren) auszuüben, sie stellen jedoch keine repetitiven, ängstlichen Fragen. Das interiktale EEG ist zumeist auffällig, häufig finden sich in der Anamnese auch Hinweise für klassische komplex-partielle Anfälle.

Die Diagnosekriterien nach Zeman et al. (1998) und Butler et al. (2007) fordern neben den gegenüber der TGA höherfrequenten (> 3–5/Jahr) amnestischen Intervallen auch Hinweise für das Vorliegen einer Epilepsie durch den Nachweis epileptiformer Auffälligkeiten im EEG, anderer klinischer Zeichen einer Epilepsie (Schmatzen, olfaktorische Halluzinationen etc.) wie auch den prompten Effekt einer antikonvulsiven Medikation. Allerdings erfüllten in dem Kollektiv von Zeman und Butler nur eine Minderheit der Patienten alle 3 Kriterien.

Weitere Differenzialdiagnosen, die zu akut einsetzenden Gedächtnisstörungen führen und sich in der Regel ohne Weiteres klinisch und anamnestisch abgrenzen lassen, sind:

Therapie

Ambulant: Wenn die klinische Diagnose sicher ist und der Patient unter Aufsicht einer Bezugsperson bleibt, ist eine ambulante Führung des Patienten ohne spezifische Therapie möglich.

Stationär: Bei differenzialdiagnostischen Erwägungen und klinisch bzw. anamnestisch unsicherer Abgrenzung gegenüber einer transienten epileptischen Amnesie sowie bei fehlender Überwachungsmöglichkeit innerhalb der häuslichen Umgebung sollte eine stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden erfolgen.

Prophylaxe

Bis zu 18 % der Betroffenen (Sander u. Sander 2005) erleiden mindestens eine weitere TGA, was trotz der „Gutartigkeit“ des Krankheitsbildes sowohl von den Patienten als auch von Angehörigen als dramatisch empfunden wird. Da der Pathomechanismus der TGA derzeit noch nicht endgültig geklärt ist, es sich wahrscheinlich um ein multifaktorielles bzw. auch multikausales Geschehen handelt und auch empirische Daten dazu fehlen, können keine ausreichend evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich einer Prophylaxe gegeben werden. Eine solche ist aufgrund der Gutartigkeit des Krankheitsbildes wahrscheinlich auch nicht notwendig. TGA-Patienten zeigen jedoch kein erhöhtes vaskuläres Risiko. Es konnte jedoch in einer Studie gezeigt werden, dass TGA-Patienten mit DWI-Läsionen häufiger eine Arteriosklerose der A. carotis aufweisen als TGA-Patienten ohne DWI-Läsionen (Winbeck et al. 2005).

Versorgungskoordination

In der Regel kurzzeitige stationäre Abklärung und Überwachung, dann weitere ambulante Betreuung.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. med. D. Sander, Neurologische Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing und Neurologische Universitäts­klinik rechts der Isar, München
PD Dr. med. T. Bartsch, Neurologische Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Prof. Dr. med. C. Klötzsch, Neurologische Abteilung, Hegau-­Klinikum Singen und Klingen Schmieder Allensbach
PD Dr. H. Poppert, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
PD Dr. med. K Sander, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
Assoz. Prof. PD Dr. med. C. Enzinger, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital Bern
Dr. med. U. Fischer, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital Bern

Federführend: Prof. Dr. Dirk Sander, Neurologische ­Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing, Bahnhofstraße 5, 82327 Tutzing; TU München, ­Ismaningerstraße 22, 81675 München, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Es erfolgte keine Finanzierung

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Prof. Dr. med. D. Sander, Neurologische Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing und Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
PD Dr. med. T. Bartsch, Neurologische Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Prof. Dr. med. C. Klötzsch, Neurologische Abteilungen, Hegau-Klinikum Singen und Kliniken Schmieder Allensbach
PD Dr. H. Poppert, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
PD Dr. med. K. Sander, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
Assoz. Prof. PD Dr. med. C. Enzinger, Neurologische Universitätsklinik, Medizinische Universität Graz
Dr. med. U. Fischer, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital Bern
Federführend: Prof. Dr. Dirk Sander, Neurologische Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing, Bahnhofstraße 5, 82327 Tutzing und TU München, Ismaningerstraße 22, 81675 München, E-Mail:

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es erfolgte ein systematischer Literaturreview durch das Redaktionskomittee.

Verfahren zur Konsensfindung

Diese Leitlinie entstand durch Anwendung eines modifizierten Delphi-Verfahrens.

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012