Kapitel: Anfälle und Bewusstseinsstörungen

Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Gültig bis: 2014 (bzw. maximal bis 2016)
AWMF-Registernummer: 030/041
Federführend:  
Prof. Dr. Christian E. Elger, Bonn


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Clinical Pathway
COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Bitte beachten Sie folgende Änderung

18.07.2013 – Im Kapitel "Medikamentöse Therapie" ist der Zulassungsstatus des Antiepileptikums Zonisamid geändert worden.

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Epileptische Anfälle sind in der Regel vorübergehende, plötzliche Dysfunktionen des zentralen Nervensystems, deren Phänomenologie auf abnormen neuronalen Entladungen der Hirnrinde basiert. Es kommt zu hochsynchronen und hochfrequenten pathologischen, zeitlich begrenzten Entladungsfolgen topologisch variabler und unterschiedlich großer Gruppen von Nervenzellen. Die Phänomenologie variiert je nach Ursprungsort erheblich. Sie reicht von nur wenige Sekunden dauernden Aussetzern (Absencen) über Abläufe mit Zuckungen einer Extremität bis hin zu komplexeren Bewegungs- und Bewusstseinsphänomenen und zu klassischen tonisch-klonischen Anfällen.

Epileptische Anfälle dauern in der Regel nicht länger als 2 Minuten. Der Patient befindet sich dabei im iktualen (iktalen) Zustand. Vielen Anfällen folgt eine Nachphase (postiktual, postiktal), die vor allem im höheren Lebensalter auch 24 Stunden und länger anhalten kann. Obwohl die Neurone dann keine exzessiven Entladungen mehr aufweisen, kommt es zu Sprachstörungen, Lähmungen, Gedächtnisstörungen, aber auch zu psychischen Störungen wie Depression oder selten psychotischen Episoden oder aggressiven Zuständen. Auren sind bereits Teil des Anfalls oder der Anfall selbst und bestehen aus subjektiven Phänomenen (begrenzter Anfall mit psychischen, kog­nitiven oder sensorischen Sensationen).

Nach Abklingen der postiktualen Phase befindet sich der Patient bis zum nächsten Anfall im interiktualen (interiktalen) Zustand. Die Leistungsfähigkeit und das Verhalten des Patienten werden hier vorwiegend durch die Ursache der jeweiligen Epilepsie geprägt. Komorbiditäten wie Depressionen oder Angsterkrankungen sind häufig. Dazu kommen bei Patienten mit Temporallappenepilepsie Gedächtnisstörungen.

Epilepsie ist ein Zustand des Gehirns, der gekennzeichnet ist durch eine andauernde Prädisposition, epileptische Anfälle zu generieren. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Die Diagnose einer Epilepsie ist gerechtfertigt, wenn mindestens ein epileptischer Anfall aufgetreten ist und Befunde vorliegen, die auf die Prädisposition für weitere epileptische Anfälle hinweisen (Fisher et al. 2005).

Ätiologie

Epilepsien und die damit verbundenen Anfälle haben eine Vielzahl von Ursachen. Diese reichen von genetischen Dispositionen (z.B. Ionenkanal- oder Transmitterrezeptormutation) über verschiedene Stoffwechseldefekte, angeborene und perinatal erworbene Hirnmissbildungen/-schäden, über Entzündungs- und Traumafolgen bis hin zu Hirntumoren, vaskulären Läsionen, tuberöser Sklerose etc. Aus pragmatischen Gründen teilte man die Epilepsien differenzialätiologisch bislang in symptomatische, idiopathische und kryptogene Epilepsien ein. Im neuen Klassifikationsvorschlag (Berg et al. 2010a, Berg et al. 2010b, vgl. ▶ Tab. 1.1 und ▶ Tab. 1.2) wird eine Änderung der differenzialätiologischen Bezeichnung in „strukturell/metabolisch“ statt „symptomatisch“, „genetisch“ statt „idiopathisch“ und „ungeklärt“ statt „kryptogen“ vorgeschlagen.

Tab.-1.1 thumb

Tab.-1.2

Bei bislang symptomatisch klassifizierten Epilepsien lässt sich eine identifizierbare, strukturelle Veränderung bzw. Grunderkrankung im Zentralnervensystem diagnostizieren. Mit dem zunehmenden Einsatz hochwertiger bildgebender Verfahren nimmt die Gruppe der sogenannten kryptogenen Epilepsien ab, bei denen sich mit den heutigen Untersuchungsmethoden keine Ursachen finden lassen, aber eine (fokale) Ursache im Gehirn möglich oder gar wahrscheinlich ist (von Oertzen et al. 2002).

Bislang idiopathische Epilepsien genannte Syndrome können fokale pathophysiologische Ursachen haben oder generalisierten Epilepsien entsprechen. Bei ihnen wird vermutet oder es ist bereits nachgewiesen, dass genetische Veränderungen unter anderem an Ionenkanälen oder Transmitterrezeptoren wesentlich zur Entstehung beitragen.

Epidemiologie

Die Epilepsien sind sehr häufige neurologische Erkrankungen. Zahlreiche Untersuchungen zeigen eine Prävalenz in der Bevölkerung von 0,7–0,8 %. Die Neuerkrankungsrate liegt bei 46/100.000 Menschen pro Jahr, wobei etwa ein Drittel der Epilepsien erstmals jenseits des 60. Lebensjahres (mit zunehmendem Lebensalter steigend) auftreten. Ein Drittel beginnt im Kindesalter mit absteigender Wahrscheinlichkeit bis zum 18. Lebensjahr. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Epilepsie zu erkranken, liegt mit zunehmender Tendenz aufgrund der epidemiologischen Altersentwicklung bei > 5 %. Die Wahrscheinlichkeit eines einmaligen epileptischen Anfalls im Laufe des Lebens liegt bei > 10 %.

Leitlinienrelevant ist vor allem die Zunahme von Epilepsien bei alten Menschen, da diese erhebliche diagnostische und therapeutische Konsequenzen haben.

Klassifikation

Trotz verschiedener neuer Ansätze zur Klassifikation von Anfällen und Epilepsien hat sich aus therapiepragmatischen Gründen die Klassifikation der Internationalen Liga gegen Epilepsie von 1981 und 1989 bewährt. Hierbei wird prinzipiell zwischen lokalisationsbezogenen und generalisierten Anfällen, Epilepsien und Syndromen unterschieden.

Eine Kommission der Internationalen Liga Gegen Epilepsie hat einen überarbeiteten Vorschlag zur Terminologie von Anfällen und Epilepsien erarbeitet, dem auch ein neues Konzept zu Grunde liegt (Berg et al. 2010a, Berg et al. 2010b). Die Prinzipien sind in ▶Tab. 1.1 und ▶Tab. 1.2 dargestellt. Vor allem bei der Klassifikation von Epilepsien wird eine Einteilung auf der Ebene der Ursachen genetisch, strukturell/ metabolisch und unbekannt vorgenommen.

Die neue Klassifikation wird noch nicht in den Leitlinien konsequent umgesetzt, weil:

  1. es zunächst ein Vorschlag ist, dessen Umsetzung und Verbreitung abgewartet werden muss;
  2. alle Studien, deren Ergebnisse in den Leitlinien berücksichtig sind, auf der Basis der alten Klassifikation durchgeführt wurden;
  3. die Begriffe metabolisch/strukturell und unbekannt abhängig von der Qualität der Diagnostik sind und einem großen Wandel durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse unterliegen dürften.

Klassifikation von epileptischen Anfällen (▶Tab. 1.1)

Lokalisationsbezogene (fokale, partielle) Anfälle. Sie entstehen in definierten Regionen des Gehirns, die klinisch durch die Phänomenologie des Anfalls und/oder apparative Zusatzuntersuchungen wie EEG und MRT bestimmt werden können.

Gehen sie mit Bewusstseinsstörungen einher, werden sie als komplex-fokale oder komplex-partielle Anfällen bezeichnet. Eine Unterteilung in Epilepsien nach dem Ursprungsort der Anfälle, z. B. Temporallappen- oder Frontallappenepilepsie, ist vor allem bei epilepsiechirurgischem Vorgehen notwendig.

Einseitige isolierte Zuckungen von Extremitäten weisen auf die Zentralregion hin. Orale Automatismen finden sich bei Temporallappenanfällen, höchst „komplexe“ Bewegungsabläufe oft bei frontalen Anfällen. Die Abgrenzung von epileptischen zu nicht epileptischen Anfällen ist außerordentlich wichtig und daher auch leitlinienrelevant (vgl. ▶Tab. 1.3 und ▶ Abb. 1.2).

Sekundär generalisierte (fokal eingeleitete) Anfälle. Sie entstehen durch die Ausbreitung fokal eingeleiteter Anfälle. Sie sind nicht identisch mit primär generalisierten Anfällen. Die Wirksamkeit eines Therapieverfahrens gegen sekundär tonisch-klonische Anfälle bedeutet daher nicht, dass hiermit auch primär generalisierte Anfälle (Epilepsien) erfolgreich behandelt werden können.

Primär generalisierte Anfälle. Sie erfassen von Anfang an die Hirnrinde beider Großhirnhemisphären. Trotzdem kann ihre Phänomenologie stark variieren. Typische Absencen sind ebenso wie viele tonische, klonische, myoklonische Anfälle oder tonisch-klonische Anfälle primär generalisiert.

Klassifikation von Epilepsien und Epilepsiesyndromen (▶Tab. 1.2)

Generalisierte Epilepsien oder Epilepsiesyndrome. Sie müssen von fokalen Epilepsien oder von fokalen Epilepsiesyndromen aus therapeutischen und prognostischen Gründen abgegrenzt werden. Bei beiden gibt es idiopathische oder symptomatisch-kryptogene Formen. Bei den generalisierten Epilepsien sind die symptomatischen oder kryptogenen Formen das West-Syndrom und das Lennox-Gastaut-Syndrom, die eine vielfältige Ätiologie haben können. Nur das zuletzt genannte Syndrom spielt im Erwachsenenalter eine Rolle.

Bei den idiopathischen generalisierten Epilepsien finden sich – für Leitlinien des Erwachsenenalters relevant – die Absence-Epilepsie des Schulalters, die juvenile myoklonische Epilepsie, die juvenile Absence-Epilepsie sowie die Aufwach-Grand-mal-Epilepsie. Diese Epilepsieformen können kombiniert auftreten.

Idiopathische fokale Epilepsien oder Epilepsiesyndrome.Bei den fokalen Epilepsien sind die idiopathischen Formen streng altersgebunden und gehören überwiegend in den Bereich der benignen Partialepilepsien (z.B. Rolando-Epilepsie) des Kindes- und Jugendalters. Neuerdings zählt man noch seltene familiäre fokale Epilepsien ohne Altersbindung zu dieser Gruppe, z. B. die nächtliche Frontallappenepilepsie und die familiäre Temporallappenepilepsie.

Symptomatische oder kryptogene fokale Epilepsien.Symptomatische oder kryptogene fokale Epilepsien können im Temporallappen, Frontallappen, Parietallappen oder Okzipitallappen entstehen. Wenn dieses genau bekannt ist, sollte es auch im Sinne einer Syndromdiagnose spezifiziert werden, z.B. fokale Epilepsie temporalen Ursprungs auf der Basis einer Ammonshornsklerose etc.

Die Einteilung in fokale und idiopathische generalisierte Epilepsien ist bedeutsam, da in der Gruppe der generalisierten Epilepsiesyndrome nur wenige Medikamente gut wirksam sind und teilweise durch bestimmte Antikonvulsiva Anfälle sogar provoziert werden können (Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Vigabatrin; vgl. ▶Tab. 1.5).

Die in dieser vereinfachten Klassifikation aufgezeigten Möglichkeiten sollten vor Therapiebeginn zur Entscheidung für ein bestimmtes Medikament genutzt werden. Bei fehlendem Therapieerfolg müssen die Klassifikation und die Diagnose überprüft werden, da die Wahl der Antiepileptika prinzipiell auf der Ebene der Unterteilung fokal versus generalisiert erfolgen soll und in dieser Konstellation Fehldiagnosen häufig sind.

Akute symptomatische Anfälle

Akute symptomatische Anfälle sind Anfälle, die auf eine akute Ursache im ZNS zurückzuführen sind. Die Ursachen sind vielfältig wie Entzündungen, Schädel-Hirn-Traumata, Schlaganfälle, metabolische Entgleisungen, postoperative Zustände etc. Sie sind nicht von den Klassifikationen erfasst. Da sie jedoch häufig sind und aus therapeutischer Sicht immer wieder Unsicherheiten bezüglich der Therapiedauer auftreten, sollen sie hier als eigene Entität erwähnt werden (Kwan u. Wood. 2010, Leung et al. 2010).

Diagnostik

Erster epileptischer Anfall:Ein epileptischer Anfall ist zunächst eine unspezifische Reaktion des zentralen Nervensystems auf einen internen oder externen Reiz. Beim Patienten kann er erhebliche soziale Auswirkungen haben. Da hier in der Regel die Weichen für weitreichende Konsequenzen gestellt werden, ist an dieser Stelle eine besonders sorgfältige Diagnostik indiziert, ob es sich tatsächlich um ein epileptisches Ereignis gehandelt hat. Prinzipiell müssen folgende Fragen geklärt werden:

  1. Handelt es sich um einen epileptischen Anfall?
  2. Hat dieser Anfall eine primär behandlungsbedürftige Ursache?
  3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen akut symptomatischen Anfall?
  4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer Epilepsie?
  5. Lässt sich bereits der erste Anfall einem Epilepsiesyndrom zuordnen?

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu einem epileptischen Ereignis sind psychogene nicht epileptische Anfälle, (konvulsive) Synkopen und bei Anfällen aus dem Schlaf im höheren Lebensalter REM-Schlaf-Verhaltensstörungen (▶ Tab. 1.3).

Da gerade beim ersten Anfall oft nur wenige Informationen über den Ablauf vorliegen, sollte durch das Abfragen charakteristischer Symptome und postiktualer Phänomene die Zuordnung erfolgen, die dann durch technische Untersuchungen weiter bestätigt oder widerlegt wird (▶ Abb. 1.1).

Abb. 1.1 Algorithmus für das diagnostische Vorgehen beim ersten epileptischen Anfall. AE = Antiepileptikum.

Abb.-1.1 thumb

Eines der wichtigsten Phänomene, das auch von Laien gut wiedergeben werden kann, betrifft die ­Augen (▶Tab. 1.3, ▶ Abb. 1.2). Finden sich bei einem Anfallsereignis (aus dem Wachen) geschlossene Augen, muss die epileptische Natur des Ereignisses über die Anamnese hinaus bewiesen werden (Beweislastumkehr, Video-Doppelbildaufzeichnung).

Tab.-1.3

Abb. 1.2 Augenstellung bei anfallsartigen Störungen:
a = temporaler Anfall, b = extratemporaler Anfall, c = psychogener nicht epileptischer Anfall, d = Synkope.

 

Abb.-1.2

Bildgebende Untersuchungen

Da ein epileptisches Ereignis (erstes) Symptom einer neurologischen Erkrankung sein kann, ist neben der klinisch-neurologischen Untersuchung die Suche nach einer strukturellen Veränderung im Gehirn mittels Magnetresonanztomografie (MRT) zwingend. Das MRT sollte nach den Empfehlungen in ▶ Tab. 1.4 durchgeführt werden. Entwickelt sich eine chronische Epilepsie ohne Anfallsfreiheit, sollte bei fehlender Auffälligkeit (kryptogene Epilepsie) das MRT in mehrjährigen Abständen, unter Umständen auch in einer speziellen Einrichtung wiederholt werden, da Läsionen die Perspektive des Patienten in Richtung chirurgische Therapie verbessern.

Tab.-1.4

Die Anforderungen an die Bildgebung in der Epileptologie sind bei fokalen Epilepsien besondershoch. Dazu kommen computerisierte Nachbearbeitungen, die insbesondere bei kortikalen Missbildungen (z. B. kortikalen Dysplasien) wesentlich zum Auffinden beitragen können (Huppertz et al. 2008).

Das cCT kann in Notfällen und bei unklaren Läsionen oder läsionsfreien Patienten ergänzend sinnvoll sein, um unter anderem intrakranielle Blutungen und Verkalkungen zu identifizieren.

EEG

Das EEG ist der einzige direkte Hinweis auf pathologisch entladende Neuronenverbände und kann bei einem Patienten mit epileptischen Anfällen bei der Zuordnung zu einem Epilepsiesyndrom helfen, ist aber alleine nicht geeignet, um eine Epilepsie zu belegen oder auszuschließen. Die Epilepsie kann nur klinisch durch den Beleg von Anfällen diagnostiziert werden. Die Beschreibung von EEG-Befunden sprengt den Rahmen dieser Darstellung. Bei unklaren Ereignissen sollte man sich vergegenwärtigen, dass die Aussicht auf den Nachweis epilepsietypischer Potenziale nach 4 unauffälligen Routine-EEG-Ableitungen so gering ist, dass auf weitere solcher Ableitungen verzichtet werden kann und eine weiterführende EEG-Diagnostik erwogen werden sollte. Spezielle EEGs wie Schlaf- und Schlafentzugs-EEGs sowie das mobile Langzeit-EEG sollten dann durchgeführt werden, wenn die Untersuchung einen diagnostischen Informationsgewinn ermöglicht. Bei Kindern und Jugendlichen mit spezifischem fokalem EEG-Befund kann z.B. ein Schlaf-EEG zur eindeutigen Diagnose einer benignen Partialepilepsie führen. Bei einer idiopathischen generalisierten Epilepsie mit unauffälligem Standard-EEG kann sich spezifische Aktivität im Sinne von 3/s Spike-Wave-Aktivität im Schlafentzugs-, Schlaf- oder Langzeit-EEG zeigen. Beim Vorhandensein von 3/s Spike-Wave-Abläufen im Routine-EEG kann allerdings auch ein dann unnötiges Schlafentzugs-EEG zum Auftreten eines tonisch-klonischen Anfalls führen. In unklaren Fällen anfallsartiger Störungen sollte zur Diagnosesicherung eine Aufzeichnung des Phänomens selbst zusammen mit dem EEG im Sinne einer Video-Doppelbildaufzeichnung durchgeführt werden.

Aufzeichnungen (Gesicht) mit privaten Videokameras oder mit Mobiltelefonen sind hilfreich, oft aber qualitativ nicht ausreichend. Die Konfrontation von Augenzeugen mit Videoaufzeichnungen typischer zur differenzialdiagnostischen Debatte stehender iktualer (iktaler) Phänomene kann ggf. wesentlich zur richtigen Diagnose beitragen.

Eine Syndromzuordnung nach einem ersten Anfall ist nur dann möglich, wenn spezifische Befunde im EEG (z.B. generalisierte Spike-Wave-Muster) vorliegen oder ein für ein bestimmtes Syndrom charakteristischer MRT-Befund (z.B. Ammonshornsklerose) erhoben werden kann. Ein tonisch-klonischer generalisierter Anfall oder „Absencen“ als isoliertes Phänomen reichen für die Syndromzuordnung nicht aus. Umgekehrt müssen auffällige EEG- und MRT-Befunde im pathophysiologischen Kontext des Einzelfalls sinnvoll sein und dürfen nicht isoliert die Diagnose und Klassifikation einer Epilepsie bestimmen.

Sowohl ein spezifischer EEG-Befund als auch eine zusätzliche MRT-Veränderung, die potenziell epileptogen ist und sich im individuellen Fall sinnvoll syndromatologisch einordnen lässt, können bei einem Anfall als Argument für den Beginn einer Epilepsie gewertet (siehe Definition) und in therapeutische Konsequenzen umgesetzt werden, weil die Wahrscheinlichkeit weiterer Anfälle innerhalb der nächsten Monate hoch ist. Hier muss ein zweiter Anfall für eine medikamentöse Therapie nicht abgewartet werden (Kim et al. 2006).

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen (Liquordiagnostik) nach dem ersten Anfall dienen bei entsprechendem Verdacht (Enzephalitis etc.) der Diagnostik der anfallsauslösenden Grunderkrankung. Die Vorgehensweise ist dort beschrieben. Unter den Laborparametern ist lediglich die Kreatinkinase (CK) weithin hilfreich bei der Frage der Einordnung eines Ereignisses als epileptisch (tonisch-klonischer Grand mal). 24–48 Stunden nach einem Grand mal können sich CK-Erhöhungen von bis zu > 1000 U/l zeigen. Prolaktinbestimmungen zum Beleg oder Ausschluss epileptischer Anfälle sollten Spezialeinrichtungen vorbehalten sein, da falsch positive und falsch negative Befunde schwierig zu bewerten sind (Chen et al. 2005).

Therapie

Allgemeine Empfehlungen

Nach dem ersten Anfall kann, nach mehreren Anfällen sollte eine Therapie der Epilepsie begonnen werden, da von einer chronischen Anfallsdisposition ausgegangen werden muss. Das Unterlassen einer Therapie steigert das Gefährdungsrisiko. Ausnahme sind sehr seltene Anfälle (< 2 pro Jahr) oder klinisch geringfügige, die Lebensqualität wenig belastende Anfälle bei einer über einen längeren Zeitraum berechenbar stabilen Gesamtsituation. Hier muss der Nutzen gegen das Risiko einer Therapie auch unter Compliance-Gesichtspunkten abgewogen werden.

Medikamentöse Therapie

Entgegen ihrer Bezeichnung wirken die sog. Antiepileptika nicht antiepileptisch im eigentlichen Sinn, d.h., sie beeinflussen den Prozess der zugrunde liegenden Epilepsie nicht. Sie sind vielmehr „Anfallsblocker“ und erhöhen damit die „Schwelle“ des Gehirns für das Auftreten von Anfällen bei dem gegebenen chronischen Zustand mit erniedrigter „Schwelle“. Das bedeutet, dass eine pharmakologische Therapie nicht als kurativ angesehen werden kann und Antiepileptika besser als Antikonvulsiva bezeichnet werden sollten. Wird die Therapie bei nach wie vor gegebener Epileptogenität (Nachweis durch eine epileptogene Läsion im MRT und/oder spezifisch pathologische EEG-Aktivität) beendet, sind häufig Anfallsrezidive zu erwarten. Insgesamt stehen mehr als 20 Medikamente zur Anfallsbehandlung zur Verfügung (▶ Tab. 1.5).

 Tab.-1.5

In Gruppe I finden sich die zurzeit häufig eingesetzten Antikonvulsiva, in Gruppe II Benzodiazepine, die eher zur Akuttherapie geeignet sind, und in Gruppe III Antikonvulsiva, die in Kombination oder nur selten eingesetzt werden bzw. speziellen Indikationen vorbehalten sind.

Ersttherapie

Die Auswahl der Medikamente in der Ersttherapie ist nicht ganz einfach. Prinzipiell gilt Folgendes: Bei fokalen Epilepsien haben alle Medikamente der Gruppe I – mit Ausnahme von Gabapentin – eine vergleichbare Wirksamkeit auf die Anfallskontrolle (Zonisamid hat die Zulassung als Monotherapie für die Behandlung von fokalen Anfällen (mit oder ohne sekundäre Generalisierung) bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter Epilepsie erhalten (Baulac et al., 2012). Bei generalisierten oder unklassifizierbaren Epilepsien sind Valproat und Topiramat wirksamer als Lamotrigin. Dies wurde durch eine umfangreiche Untersuchung bestätigt (SANAD-Studie; Marson et al. 2007a, Marson et al. 2007b). Medikamente gegen fokale Anfälle können sogar generalisierte Anfälle provozieren. Die Auswahl, welches Medikament nun eingesetzt werden kann, ist auf der Basis der bisher erstellten Leitlinien schwierig (French et al. 2004a, French et al. 2004b, French et al. 2004c, Beghi et al. 2006, Glauser et al. 2006). Es muss individuell für jeden Patienten eine Entscheidung getroffen werden, da neben der oben erörterten Wirksamkeit weitere Kriterien wie Verträglichkeit, Sicherheit, Pharmakokinetik, Preis und spezifische Patientenbedürfnisse (Komedikation, Übergewicht etc.) mit eingehen.

Erwachsene Patienten können mit dem ersten Medikament zu 50 % und mit Änderungen der Medikamente in weiteren 20 % der Fälle anfallsfrei werden. Da nur etwa die Hälfte aller anfallsfreien Patienten auch nach geplantem Absetzen der Medikamente anfallsfrei bleibt, müssen etwa 60 % aller Patienten lebenslang ein Epilepsiemedikament einnehmen. Daher sind negative Langzeiteffekte, die naturgemäß in den meist kurzen Studien nicht berücksichtigt werden können, von großer Bedeutung. Besonders beeinträchtigend ist hier potenziell die deutliche Enzyminduktion der sogenannten klassischen Antiepileptika wie z.B. Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital. Die permanente Enzyminduktion wirkt sich nicht nur negativ auf den Knochenstoffwechsel und die oralen Kontrazeptiva aus, sondern kann für die Patienten dann lebensbedrohlich werden, wenn andere wichtige Medikamente wie Steroide, Marcumar, Zytostatika oder Immunsuppressiva eingenommen werden müssen (Relling et al. 2000, Sheth u. Harden 2007). Über eine Metabolismusbeschleunigung müssen teilweise kritische Wirksamkeitseinschränkungen der oft lebenswichtigen Medikamente in Kauf genommen werden.

Gegen den frühzeitigen Einsatz von Enzyminduktoren sprechen auch neue Publikationen, die zeigen, dass die Werte von Lipiden, Homocystein und C-reaktivem Protein beim Wechsel von Enzyminduktoren zu Nicht-Enzyminduktoren abfallen (Mintzer et al. 2009). Auch können Enzyminduktoren zu einem kritischen Vitaminmangel führen (Linnebank et al. 2011).

Diese Aspekte können bei Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit von Antiepileptika oft nicht berücksichtigt werden. Daher sind bei gleicher Wirksamkeit der in Gruppe I genannten Antiepileptika, sofern sie eine Zulassung zur Ersttherapie haben, Medikamente nach den Bedürfnissen der Patienten – nämlich Verträglichkeit und Beeinflussung von Komorbiditäten – und unter Berücksichtigung einer Langzeittherapie zu bevorzugen. Hierzu gehören Lamotrigin und Levetiracetam, bei denen Wirkungsgleichheit zu Carbamazepin nachgewiesen wurde (Brodie et al. 2007, Marson et al. 2007a, Marson et al. 2007b). Beide Substanzen provozieren in der Regel bei idiopathischen generalisierten Epilepsien keine Anfälle. Allerdings wurde unter Lamotrigin beim Dravet-Syndrom, aber auch bei juveniler myoklonischer Epilepsie, eine gelegentliche Zunahme myoklonischer Anfälle beschrieben. Levetiracetam wird darüber hinaus – mit Ausnahme einer nicht hepatischen Hydrolyse – nicht metabolisiert und muss nicht langwierig aufdosiert werden. Es verursacht keine idiosynkratischen Hautreaktionen und führt nicht zu störenden Interaktionen. Das insgesamt geringe Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen ist allerdings zu beachten. Diese Substanz hat insgesamt im Vergleich zu den klassischen Antikonvulsiva erhebliche Vorteile in der täglichen Therapie.

Bei generalisierten und unklassifizierbaren Epilepsien weist die SANAD-Studie hinsichtlich des Wirksamkeits-/Nebenwirkungsprofils eine Überlegenheit der Valproinsäure gegenüber Topiramat und Lamotrigin auf. Die Unterschiede zu Topiramat liegen nicht in der Wirksamkeit, sondern in der besseren Verträglichkeit von Valproinsäure. Als Empfehlung gilt hier, wenn möglich unter Berücksichtigung aller individuell wesentlichen Gesichtspunkte, Valproinsäure auch weiterhin als Erstmedikation einzusetzen.

In einer neuen Vergleichsstudie mit Ethosuximid, Valproat und Lamotrigin bei der Absence-Epilepsie des Schulalters (Childhood Absence Epilepsy, im angloamerikanischen Sprachraum bereits ab einem Alter von ca. 4 Jahren) zeigte sich, wie erwartet, eine überlegene Wirksamkeit von Ethosuximid und Valproat bei der Behandlung von Absencen in diesem Syndrom. Ethosuximid war hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils Valproat überlegen (Glauser et al. 2010).

Nach klinischen Erfahrungen ist Ethosuximid auch ein sinnvolles Add-on-Präparat bei der Behandlung von Absencen bei anderen idiopathischen generalisierten Epilepsien. Obwohl nicht zugelassen, gibt es gute Erfahrungen für Levetiracetam bei „reiner“ juveniler myoklonischer Epilepsie in der Monotherapie (Sharpe et al. 2007, Specchio et al. 2008).

Umsetzen auf ein zweites Medikament

Ist die Ersttherapie, wie bei < 50 % der Patienten, nicht erfolgreich, erfolgt eine vollkommene Umsetzung auf ein zweites antiepileptisches Medikament. Natürlich bedeutet dies, dass in der klinischen Praxis üblicherweise ein zweites, später als alternative Monotherapie geplantes Medikament in die Therapie eingeführt wird. Im individuellen Fall ist denkbar und möglich, dass dann eintretende Anfallsfreiheit die Fortsetzung der Kombinationstherapie nahelegt, wenn dies der Patient wünscht. Erst dann sollten Zweifachtherapien oder gar Polytherapien eingesetzt werden. Die Umsetzung auf ein zweites Medikament hat bei nicht ausreichender Wirkung der Ersttherapie eine Erfolgschance von etwa 10–15 %. Neuere, allerdings kleinere Studien deuten die Möglichkeit an, dass auch bei anscheinend pharmakoresistenten Patienten durch den Einsatz weiterer (moderner) Antikonvulsiva noch eine 10–15%ige Chance besteht, Anfallsfreiheit zu erreichen (Callaghan et al. 2007, Luciano u. Shorvon 2007).

Insgesamt ist jedoch die Perspektive eines Austausches von Medikamenten bei schwer behandelbaren Epilepsien (ca. ein Drittel aller Epilepsien) gering. Eine Metaanalyse der Zugabe moderner Antiepileptika in placebokontrollierten Studien zeigt 8 % Anfallsfreiheit gegenüber 2 % bei Placebo (Beyenburg et al. 2010). Eine Metaanalyse auf der Basis klinischer Erfahrung wird allerdings den spezifischen Anforderung dieser komplexen Therapien nicht gerecht. Detaillierte pharmakologische Kenntnisse der Antiepileptika helfen, bei Kombinationstherapien Nebenwirkungen zu vermeiden und den klinischen Nutzen einer neuen Substanz voll auszuschöpfen. Insbesondere pharmakodynamische Nebenwirkungen verhindern dies. Hier empfiehlt sich die sogenannte 1½-Therapie. Dies bedeutet, dass spätestens bei Nebenwirkungen einer Kombinationstherapie nicht das hinzugegebene, sondern das bereits vorhandene Medikament um bis zu 50 % herabdosiert wird.

Einsatz generischer Antiepileptika

Einsparungen im Gesundheitswesen erzwingen zunehmend den Ersatz des Originalpräparats. Die zulässige Spannbreite der Schwankung der Bioverfügbarkeit gegenüber dem Originalpräparat beträgt 25 % nach oben und 20 % nach unten (Bialer 2007). Schwankungsbreiten von 10–20 % kommen bei vielen Patienten bei Mehrfachmessungen und wechselndem Einnahmezeitpunkt eines Medikamentes vor. Fallberichte zeigen allerdings, dass eine langjährige Anfallsfreiheit durch den Wechsel von einem Originalpräparat auf ein Generikum beendet wurde. Im Einzelfall muss daher dieses Risiko abgeschätzt und der Nutzen gegen das Risiko abgewogen werden, da der Arzt für die Medikamentenentscheidung auch die juristische Verantwortung trägt und dies auch auf dem Rezept durchsetzen kann („aut idem“-Kreuz; Haeney u. Sander 2007, Krämer et al. 2007). Es muss die besondere Situation der Epilepsie berücksichtigt werden, bei der das Symptom Anfall selten, u. U. mit deutlicher Verzögerung, dann aber oft schwerwiegend in Erscheinung tritt (Fahrtauglichkeit).

Ein permanenter Wechsel zwischen verschiedenen generischen Präparaten ist aus den oben genannten Gründen für Anfallspatienten als kritisch anzusehen, da Blutspiegelschwankungen der Substanz von bis zu 45 %möglich sind. Die Leitlinienempfehlung zum Einsatz von Generika in der Epilepsietherapie lautet daher:

Eine Ersteinstellung auf generische Präparate ist prinzipiell möglich, ein Wechsel sollte vor allem bei anfallsfreien Patienten vermieden werden. Ein Umsteigen vom Originalpräparat kann diskutiert werden. Hier ist über eine Medikamentenanamnese in Betracht zu ziehen, wie schwierig oder leicht es war, den Patienten einzustellen. Keinesfalls dürfen aus Kostengründen die Anfallsfreiheit und die wiedergewonnenen sozialen Vorteile eines Patienten gefährdet werden, was z. B. mit einem Verlust der Fahrtauglichkeit einhergehen würde. Hier bestehen u. U. auch Haftungsansprüche gegenüber dem Arzt oder dem Apotheker. Zudem ist der Arzt verpflichtet, den Patienten über das Risiko jedes Medikamentenwechsels aufzuklären; das schließt den Wechsel vom Original zum Generikum (und umgekehrt) ein.

Neben dem oben aufgeführten Problem wird durch wirtschaftliche Analysen deutlich, dass Generika wegen der Folgekosten (Krankenhausaufenthalte, Notfallversorgung) häufig nicht den erwünschten Einspareffekt haben (Steinhoff et al. 2009, Elger u. Gaudig 2010, Helmers et al. 2010).

Pharmakotherapie bei speziellen Patientengruppen

Ältere Patienten

Jenseits des 60. Lebensjahres beginnen ein Drittel aller Epilepsien. Die Behandlung mit Antiepileptika ist durch Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik in dieser Patientengruppe besonders nebenwirkungsreich. Es liegen wenige Studien mit ausreichender Patientenzahl vor. Die Studie von Rowan et al. (2005) zeigt, dass nicht retardiertes Carbamazepin in dieser Altersgruppe im Vergleich zu Lamotrigin und Gabapentin schlechter vertragen wird. Ein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen diesen 3 Substanzen konnte nicht erfasst werden. Retardiertes Carbamazepin hatte in einer europäischen Studie geringere Nachteile im Vergleich zu Lamotrigin (Saetre et al. 2007). Neben Gabapentin und Lamotrigin ist Levetiracetam aus pharmakologischen Überlegungen heraus eine weitere sinnvolle, gut verträgliche Substanz(Werhahn et al. 2011). Kleine Studien zeigen, das Valproat bei älteren Patienten ebenfalls gut einsetzbar ist. Grundsätzlich gilt in dieser Altersgruppe der Grundsatz „low and slow“, d.h. eine niedrige erste Zieldosis und langsame Titration.

Eine Besonderheit stellen alt werdende Epilepsiepatienten dar. Bei ihnen wird die über Jahre eingenommene Substanz, auch wenn dies z.B. Phenobarbital ist, oft gut vertragen. Ein Umsetzen auf theoretisch besser verträgliche Substanzen sollte daher gründlich überlegt werden, da es häufig zu erneuten Anfällen kommt.

Oxcarbazepin ist in dieser Altersgruppe problematisch, da häufig Diuretika eingesetzt werden und die Hyponatriämie, die ohnehin eine häufige Begleiterscheinung dieser Therapie ist, dabei ein besonderes Problem darstellt. Dies gilt vermutlich auch für Eslicarbazepinacetat.

Patienten mit kognitiven Einschränkungen

Bei intelligenzgeminderten Menschen besteht eine hohe Prävalenz von epileptischen Anfällen. Die Lebensqualität kann durch Unfälle und Nebenwirkungen von Medikamenten erheblich eingeschränkt sein. Darüber hinaus ist die Sterblichkeit erhöht. Bei diesen Patienten kann die Unterscheidung zwischen epileptischen Anfällen, Verhaltensauffälligkeiten und Bewegungsstörungen besonders schwierig sein, da die Kommunikation mit dem Patienten erheblich eingeschränkt ist. Neben einer besonders intensiven Anamnese, die die Betreuungspersonen mit einschließt, sind unter Umständen spezielle diagnostische Methoden wie Video-EEG-Doppelbildaufzeichnung zur differenzialdiagnostischen Einordnung erforderlich. Bei der Behandlung von Menschen mit kognitiver Einschränkung und Epilepsie sollte ausreichende Zeit für die Konsultation vorhanden sein. Die Betreuer sind in die Beratung und die Therapie der Epilepsie einzubeziehen. Informationen über das Krankheitsbild und die Behandlung sollten in nachvollziehbarer Weise für Betroffene und Betreuer übermittelt werden. Zu beachten ist der Umstand, dass Verhaltensauffälligkeiten, die durch „neue“ Medikamente ausgelöst wurden, auch nur Ausdruck eines erhöhten Umweltinteresses des betroffenen Patienten sein können, der mit einem erhöhten und für den Betreuer manchmal belastenden Überwachungsbedarf einhergeht. Intelligenzgeminderte Menschen mit Epilepsie stellen ein besonderes Behandlungsproblem dar, da sie oft schwer einstellbar sind und Nebenwirkungen schwierig einzuschätzen sind. Darüber hinaus ist zum einen die Kommunikationsfähigkeit für Beschwerden bei Nebenwirkungen eingeschränkt und zum anderen zeigen sie epilepsie- und medikamentenunabhängig Verhaltensauffälligkeiten, die durch Antiepileptika verstärkt, aber auch erst ausgelöst werden können. Dazu kommt, dass vor allem Erwachsene auf Medikamente seit ihrer Kindheit eingestellt sind, die heute Medikamente der zweiten Wahl wären (z. B. Primidon, Phenobarbital, Phenytoin). Auf der Basis von kontrollierten Studien gibt es keine wirklichen Empfehlungen. Empfohlene Regeln könnten sein:

  1. Anfallsfreie Patienten sollten nur dann auf „neue“ Antiepileptika eingestellt werden, wenn Verhaltensauffälligkeiten oder andere Nebenwirkungen sicher medikamentös bedingt sind.
  2. Der Einsatz von Levetiracetam kann zu kritischen Verhaltensauffälligkeiten führen und ist daher mit besonderer Vorsicht vorzunehmen (Rücksprache mit dem Betreuer). Allerdings kann die Umstellung auch zu Verbesserungen führen (Helmstaedter et al. 2008).

Patientinnen

Informationen über Kontrazeption sollten jungen Frauen mit Epilepsie frühzeitig – möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität – vermittelt werden; dabei ist vor allem die Aufklärung über die Wechselwirkungen von (enzyminduzierenden) Antikonvulsiva und hormoneller Kontrazeption („Pille“) wichtig. Prinzipiell gehören alle enzyminduzierenden Antiepileptika dazu (vgl. ▶ Tab. 1.5, Interaktionspotenzial). Zu berücksichtigen ist auch, dass der Einsatz der „Pille“ durch ihre enzyminduzierenden Eigenschaften (auf die Glukuronidierung) auch zur Clearancesteigerung (Wirksamkeitsreduktion) von bestimmten Antikonvulsiva (z.B. Lamotrigin) führt und damit eine bestehende Anfallsfreiheit gefährden kann (Sabers 2008). Der Arzt ist verpflichtet, hierüber aufzuklären.

Die (geplante)  Schwangerschaft von Epilepsiepatientinnen führt zu einem erheblichen Aufklärungsbedarf. Neben der genetischen Komponente, die ggf. durch eine genetische Beratung geklärt werden muss, sind es vor allem die Anfälle in der Schwangerschaft und die Auswirkungen der eingenommen Medikamente auf das ungeborene Kind, die der Mutter Sorgen bereiten. Der teratogene Effekt von Antiepileptika wird in zahlreichen Schwangerschaftsregistern dokumentiert. Eine sehr solide Datensammlung liegt mit dem britischen Schwangerschaftsregister vor, das in der letzten Publikation 3.607 Fälle erfasst hat (Morrow et al. 2006). Hier liegt die Rate für größere kongenitale Malformationen bei 4,2 % Für die gesunde Normalbevölkerung wird eine Missbildungsrate zwischen 2 und 4 % – bei genaueren Untersuchungen auch deutlich mehr – angenommen (Queisser-Luft et al. 2002). Die Missbildungsrate für eine Monotherapie liegt bei 3,7 % und die Missbildungsrate für Frauen mit Epilepsie, die kein Antiepileptikum während der Schwangerschaft einnehmen, bei 3,5 %. Die Missbildungsraten bei niedrig dosierter Monotherapie stellen daher keinen zahlenmäßig bedeutenden Faktor dar. Zu berücksichtigen ist, dass für die meisten neueren Substanzen keine ausreichenden Zahlen für eine endgültige Beurteilung vorliegen. Einzige Ausnahme ist die höher dosierte Therapie mit Valproinsäure. Hier ist die eindeutige Empfehlung, eine Valproinsäuretherapie unter 1000 mg Tagesdosis – möglichst in retardierter Form – anzustreben. Die gleichzeitige Gabe von Folsäure (5 mg/d; Wilson et al. 2007) ist empfehlenswert, obwohl bisher der schützende Effekt, genauso wie beim Einsatz retardierter Präparate, in keinem Schwangerschaftsregister für Epilepsiepatientinnen nachgewiesen werden konnte.

Die Empfehlungen der American Academy of Neurology und der American Epilepsy Society (Harden et al. 2009a, Harden et al. 2009b, Harden et al. 2009c) zur Beratung von epilepsiekranken Frauen gehen besonders auf teratogene Effekte der Valproinsäure ein, was zu einer gewissen „Verteufelung“ der Substanz bei Frauen im gebärfähigen Alter geführt hat. Die aktuelle Datenlage lässt nur bei wenigen Schwangerschaftsregistern eine Unterteilung in eine höher dosierte und in eine niedrig dosierte Gruppe vornehmen (fehlende Power). Wenn diese Unterteilung gelingt, zeigt sich eine Dosisabhängigkeit (Morrow et al. 2006). Da Valproat bei vielen idiopathischen generalisierten Epilepsien unverzichtbar ist, gilt die obige Empfehlung der Niedrigdosis-Therapie.

Neben den teratogenen Effekten bestehen zunehmend eindeutige Hinweise, dass Valproat in der Schwangerschaft zu kognitiven Einschränkungen der Nachkommen führen kann (Meador et al. 2009). In dieser Studie werden die Leistungen (IQ) von Kindern im Alter von 3 Jahren verglichen, die in utero Valproat, Carbamazepin oder Lamotrigin exponiert waren. Eine dosisabhängige Reduktion des IQ zeigte sich nur bei Valproat. Damit gilt auch für diesen Bereich eine Niedrigdosis-Empfehlung. Eine Erhöhung der Dosis sollte hier bei Spiegelabfall während der Schwangerschaft – nach der 12. Woche – nicht erfolgen. Das Stillen hat keinen Einfluss auf den IQ der Kinder (Meador et al. 2010).

Auch tierexperimentell lässt sich bei hohen Dosen von Valproat ein negativer Effekt auf die Hirnentwicklung nachweisen, der auf einer negativen Auswirkung von Valproat auf die Zellteilung zurückzuführen sein dürfte (Frisch et al. 2009).

Eine aktuelle dänische Studie mit 1532 Kindern, die in utero Lamotrigin, Oxcarbazepin, Topiramat, Gabapentin oder Levetiracetam exponiert waren, zeigte kein gesteigertes Risiko von schwerwiegenden Geburtsdefekten, wobei die Fallzahlen vor allem bei Gabapentin und Levetiracetam sehr gering waren (Mølgaard-Nielsen u. Hviid 2011).

Zweiertherapien und Mehrfachtherapien insbesondere von Valproinsäure mit Lamotrigin sollten ebenso vermieden werden.

Wichtig ist hier eine intensive Aufklärung der Patientin, die besonders die folgenden 3 Punkte berücksichtigen sollte:

  1. Teratogene Effekte entstehen nur bis zur 12. Schwangerschaftswoche.
  2. Eine moderate Monotherapie stellt kein wesentlich erhöhtes Missbildungsrisiko für das Kind dar (spezielle Beratung bei Valproinsäure).
  3. Durch Veränderungen der Eiweißbindung und der Enzyminduktion können die Medikamentenspiegel in der Schwangerschaft abfallen. Patientinnen, die in den letzten 9 Monaten vor der Schwangerschaft anfallsfrei waren, haben nur ein geringes Risiko, in der Schwangerschaft Anfälle zu bekommen (Harden et al. 2009a).
    Obwohl keine zuverlässigen Daten vorliegen, empfiehlt es sich bei Frauen, die sensibel mit Anfällen auf Blutspiegeländerungen reagieren, die Medikamentenspiegel nach der 12. Woche monatlich zu kontrollieren und an die Ausgangswerte anzupassen. Wann die Dosis nach der Entbindung wieder reduziert werden kann, ist unklar. Mit Spiegelkontrollen sollte sichergestellt werden, dass nach der Geburt – spätestens nach dem Abstillen – die Medikamentenkonzentration vor der Schwangerschaft erreicht wird.

Bei fehlender guter Beratung sind Complianceprobleme während der ganzen Schwangerschaft die Regel. Um in Zukunft noch bessere Daten zur Beratung von Epilepsiepatientinnen, die schwanger werden wollen, zu bekommen, sollten alle Schwangerschaften von Frauen mit Epilepsie dem europäischen Schwangerschaftsregister gemeldet und prospektiv erfasst werden (www.eurap.de).

Die Schwangerschaft selbst sollte vor allem bei Patientinnen, deren Epilepsie auf einen Spiegelabfall der Antikonvulsiva mit Anfällen reagiert, durch Blutspiegelbestimmungen ab der 20. Woche in 4-wöchigen Abständen begleitet werden. Eine Anpassung bei Abfällen der Serumkonzentration ist sinnvoll, wenn auch durch Studien nicht belegt. Geburt und Stillen sind unproblematisch.

Beratungsbedarf besteht oft beim entbindenden Gynäkologen, der gerne bei Epilepsiepatienten aus Angst vor Anfällen eine Sectio caesarea durchführt. Dies ist aus epileptologischer Sicht nicht indiziert. Ein zusätzlicher Anfallschutz während der Geburt ist durch 10 mg Clobazam in 10–12-stündigen Abständen möglich.

Der Schlafentzug von Müttern in den ersten Lebensmonaten durch das Stillen ist nach Praxiserfahrungen kein Problem. Die Schlafstörungen können bei epilepsiekranken Vätern gelegentlich problematisch werden. Wichtig ist der Hinweis, dass epilepsiekranke Eltern beim Wickeln und Baden des Kindes für die Sicherheit des Kindes sorgen (Pennell et al. 2007).

Operative Therapie

Bei der operativen Therapie unterscheidet man resektive und nicht resektive Verfahren. Letztere sind nicht strukturentfernend und haben primär funktionelle Auswirkungen. Weiter abgegrenzt werden Stimulationsverfahren. Die ersten beiden Methoden sind in ▶ Abb. 1.3 dargestellt. In der Regel führen nur resektive Verfahren zur Anfallsfreiheit.

Abb. 1.3 Schematische Darstellung der verschiedenen epilepsiechirurgischen Eingriffe mit Indikationsstellung.

Abb.-1.3

Resektive Verfahren

Die überwiegende Mehrzahl (ca. 60 %) der chirurgischen Eingriffe erfolgt im Schläfenlappen. Die Erfolgszahlen liegen in verschiedenen Publikationen hinsichtlich der Anfallsfreiheit bei über 60 %. Eine medikamentöse Therapie bei diesen Patienten führt in maximal 10–20 % zur Anfallsfreiheit (Téllez-Zenteno et al. 2007a). Die operativen Verfahren setzen eine prächirurgische Epilepsiediagnostik voraus. Neben der Herdlokalisation wird hier geprüft, ob die identifizierte anfallsgenerierende Struktur auch ohne zusätzliche neurologische und neuropsychologische Defekte entfernt werden kann. Die prächirurgische Epilepsiediagnostik kann überaus diffizil und aufwendig sein. Dies beginnt bei speziellen kernspintomografischen Untersuchungen, insbesondere bei den Patienten, die bisher als kryptogen galten, und endet bei hochdifferenzierten neuropsychologischen Testverfahren bis hin zu intrazerebralen Elektrodenimplantationen, iktualem SPECT und dem intrakarotidalen Amobarbitaltest. Die Entscheidung zum chirurgischen Eingriff erscheint bei Patienten mit im MRT sichtbaren Läsionen häufig zunächst einfach. Da der Eingriff primär der Anfallskontrolle dient, ist er aber ohne eine prächirurgische Epilepsiediagnostik abzulehnen. So ist z.B. die Registrierung mindestens eines typischen Anfalls hierfür notwendig, da in den Patientengruppen mit pharmakoresistenten Epilepsien mindestens 10–20 % auch oder sogar nur psychogene nicht epileptische Anfälle aufweisen (Reuber u. Elger 2003). Darüber hinaus sind die Folgen des Eingriffs, insbesondere im Bereich des Schläfenlappens für das Gedächtnis, nur nach spezieller Testung abschätzbar. Die Epilepsiechirurgie sollte speziellen Zentren vorbehalten sein, die über einen ausreichenden Erfahrungshintergrund verfügen (> 25 Eingriffe/Jahr).

Die Indikation für einen epilepsiechirurgischen resektiven Eingriff ist die Pharmakoresistenz des Patienten. Diese ist nicht einfach zu bestimmen. Es ist daher empfehlenswert, nach der zu erwartenden Nutzen-Risiko-Balance die Patienten in leichte, schwierigere und sehr schwierige epilepsiechirurgische Kandidaten zu unterteilen. Das Ausmaß der Pharmakoresistenzprüfung, d.h. wie viele Medikamente einzeln oder in Kombination zur Erfolgskontrolle gegeben werden müssen, wird davon abhängig gemacht, wie gut die Chance auf eine postoperative Anfallsfreiheit durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff ist und wie gering das Risiko durch Diagnostik und die chirurgische Therapie selbst dabei ist.

Die Überlegenheit der Wirksamkeit epilepsiechirurgischer Verfahren bei Temporallappenepilepsie gegenüber der rein medikamentösen Weiterbehandlung ist durch eine randomisierte 12-Monats-Studie belegt (Wiebe et al. 2001). Die Überlegenheit der operativen Behandlung der Temporallappenepilepsie hat auch Eingang in die Empfehlungen der American Academy of Neurology und der American Association of Neurological Surgery gefunden (Engel et al. 2003).

Patienten ohne Läsion (hochwertiges MRT) können prinzipiell auch epilepsiechirurgisch behandelt werden. Der Aufwand der Abklärung ist erheblich und die Chance auf Anfallsfreiheit beträgt nur etwa ein Drittel im Vergleich zu Läsionspatienten (Téllez-Zenteno et al. 2010).

Leider erfolgt die Zuweisung von Patienten im Erwachsenenalter zur Epilepsiechirurgie außerordentlich spät. Die Leitlinienempfehlung ist daher, Epilepsiepatienten nach dem Versagen des zweiten Medikamentes (einzeln oder in Kombination) entsprechend der neuen Definition der Pharmakoresistenz bei Epilepsien (Haneef et al. 2010, Kwan et al. 2010), spätestens aber nach 5 Jahren vergeblicher Therapie einem Spezialzentrum zuzuweisen, um die Frage der Operabilität des Anfallsleidens zu prüfen (▶ Abb. 1.4).

Abb. 1.4 Algorithmus zur Vorgehensweise bei Epilepsie mit Pharmakoresistenz (neue Definition).

Abb.-1.4

Kontrovers wird die Frage diskutiert, ob Valproinsäure wegen der erhöhten Blutungsneigung bei invasiv-diagnostischen Verfahren oder vor epilepsiechirurgischen Eingriffen abgesetzt werden soll. Eine Studie zeigt kein erhöhtes Risiko (Anderson et al. 1997); in großen epilepsiechirurgischen Zentren bestehen allerdings negative Erfahrungen, sodass bei diesen elektiven Verfahren das Valproat abgesetzt werden sollte (Tanriverdi et al. 2009).

Palliative Verfahren in der Epilepsiechirurgie und Stimulationsverfahren

Operative Verfahren.Als palliativ gelten multiple subpiale Transsektionen (Eingriffe in eloquenten – unverzichtbaren oder nicht kompensierbaren – Hirnregionen), ausgedehnte Multilobektomien oder isolierte Lobektomien sowie die Kallosotomie. Hier wird durch das epilepsiechirurgische Verfahren selten Anfallsfreiheit erreicht, sondern allenfalls eine deutliche Verringerung der Anfallshäufigkeit. Der Einsatz dieser Therapieverfahren gehört daher in besonders erfahrene Hände, um den Patienten nicht durch zusätzliche neurologische Defizite zu schädigen („doppelter Verlierer“). Insbesondere bei der Kallosotomie muss bedacht werden, dass z. B. beim Lennox-Gastaut-Syndrom und vergleichbaren Erkrankungen lediglich die Sturzanfälle durch eine Kallosotomie positiv beeinflusst werden können. Verbleibende andere Anfälle können den Patienten entscheidend weiter belasten.

Stimulationsverfahren. Durch eine kontinuierliche Stimulation mit verschiedenen Frequenzen und unterschiedlichen Abständen zwischen den Reizserien oder durch eine Stimulation kurz nach Beginn eines Anfalls wird versucht, die Anfallsaktivität positiv zu beeinflussen. Die dahinter stehenden Konzepte sind sehr verschieden. Neben einer Beeinflussung über Schaltkreise wird auch angestrebt, direkt den Herd zu blockieren. Viele Verfahren sind noch weit von einer breiten klinischen Anwendung entfernt.

Vagus-Nerv-Stimulation (VNS). Die VNS ist das am weitesten verbreitete Stimulationsverfahren. Weltweit sind bereits mehr als 100.000 Stimulatoren implantiert worden. Das Verfahren gilt als palliativ, da in randomisierten Studien bei nur wenigen Prozent der Patienten eine Anfallsfreiheit erreicht wurde. Meist kommt es zu einer Reduktion der Anfälle um 50 % bei 20–30 % und in offenen Studien bei bis zu 50 % der Fälle. Die Vagus-Nerv-Stimulation hat zusätzlich den potenziellen Vorteil eines antidepressiven Effekts (Elger et al. 2000).

Tiefe Hirnstimulation. Die Auswirkungen der tiefen Hirnstimulation des anterioren thalamischen Nukleus wurde in einer umfangreichen multizentrischen prospektiven Studie bei Patienten mit pharmakoresistenten Epilepsien geprüft (Fischer et al. 2010). Es zeigte sich eine Responder-Rate von über 50 % nach 2 Jahren. Über 10 % der Patienten waren 6 Monate und länger anfallsfrei. Die Methode hat ein CE-Zeichen bekommen und ist daher in Europa einsetzbar. Ein Problem könnten Berichte von Depressionen und Kognitionseinschränkungen sein. Der Einsatz sollte speziellen Zentren vorbehalten bleiben.

Komorbiditäten

Wie bereits oben erwähnt, sind die Depression und die generalisierte Angsterkrankung häufige Komorbiditäten bei Epilepsiepatienten (Téllez-Zenteno et al. 2007b). Bei schwer behandelbaren Patienten kann der Anteil mit Angststörungen bis zu 20 % betragen (Brandt et al. 2010). Die Arzneimittelinformation vieler Antidepressiva enthält einen Hinweis auf eine erhöhte Neigung zu Anfällen, die bei antiepileptisch unbehandelten Patienten beobachtet wurden. Dies hält fälschlicherweise viele Therapeuten von dem für die Anfallssituation und in Bezug auf Interaktionen unbedenklichen Einsatz von modernen Antidepressiva, wie z. B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern, bei antiepileptisch behandelten Epilepsiepatienten ab (Kühn et al. 2003).

Die im Januar 2008 von der FDA herausgegebene Warnung, dass die Gabe von Antiepileptika zu einem erhöhten Suizidrisiko führen kann, hat zu Verunsicherung geführt. In einer Fallkontrollstudie konnten einzelne Anti­epileptika mit einem erhöhten Suizidrisiko in Verbindung gebracht werden, die absoluten Zahlen waren allerdings sehr gering (Andersohn et al. 2010). Die Ursachen der Depression bei Epilepsiepatienten sind vielfältig (Hoppe u. Elger 2011). Als Empfehlung gilt, die depressive Entwicklung zu erkennen und zu behandeln.

Alternative Verfahren

Es gibt eine Reihe alternativer Verfahren, für die meist keine kontrollierten Studien vorliegen. Ihr Einsatz kann daher nicht Gegenstand einer Leitlinie sein. Zu den alternativen Therapieverfahren im Erwachsenenalter gehören unter anderem die ketogene Diät, deren Wirksamkeit im Kindesalter durch Studien belegt ist, die Biofeedback-Therapie und die Akupunktur. Diese sind studienmäßig nur eingeschränkt oder gar nicht belegt und können daher nicht generell empfohlen werden. Die Anfallsselbstkontrolle wird von Patienten sehr geschätzt.

Erhöhte Mortalität bei Epilepsie

Epilepsiepatienten haben gegenüber der Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko, vorzeitig zu versterben (Standard Mortalitätsrate etwa 2,5; Neligan et al. 2011). Ursächlich sind vor allem zerebrovaskuläre und neoplastische Erkrankungen, Pneumonien sowie seltene tödliche Unfälle (der Tod durch Ertrinken ist fast 20-fach gegenüber der Normalbevölkerung erhöht; Bell et al. 2008, Neligan et al. 2011). Die häufigste Epilepsie-assoziierte Todesursache ist der sog. SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). Der SUDEP wird wahrscheinlich durch eine Anfalls-assoziierte vegetative Begleitreaktion verursacht, die mit Herzrhythmusstörungen, einer Ateminsuffizienz und Elektrolytveränderungen einhergeht (Surges et al. 2009).

Das SUDEP-Risiko ist besonders bei Patienten mit unkontrollierter Epilepsie und häufigen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen erhöht (Surges et al. 2009). In einigen Fallberichten wurde beschrieben, dass unter stationären Bedingungen der tödliche Ausgang Anfalls-assoziierter kardiorespiratorischer Störungen durch kardiopulmonale Reanimation und intensivmedizinische Versorgung verhindert werden konnte (So et al. 2000, Espinosa et al. 2009). Zusammengefasst lässt die wissenschaftliche Datenlage bisher allerdings keine Evidenz-basierten Empfehlungen zur Prävention des SUDEP zu.

Absetzen von Medikamenten bei langjähriger Anfallsfreiheit

Es liegt nur eine doppelblinde, randomisierte Absetzstudie bei anfallsfreien Erwachsenen vor (Lossius et al. 2008). Hiernach ist das Rezidivrisiko nach dem Absetzen 2,46-mal höher, allerdings nicht statistisch signifikant. Alle vorliegenden Studien haben keine hohe Evidenzklasse und einen großen Bias. Cochrane Reviews im Jahr 2001 und 2006 (Sirven et al. 2001, Ranganathan u. Ramaratman 2006) fanden keine Studie, die für Empfehlungen im Erwachsenenalter herangezogen werden kann. Es liegt nahe, dass eine globale Empfehlung bei den vielfältigen Ursachen der Epilepsie nur unzureichend möglich ist. Jede Empfehlung sollte daher eine individuelle sein. Da grundsätzlich gilt, dass Antikonvulsiva keine Antiepileptika, sondern nur Anfallsblocker sind, wird in der Regel die Ursache der Epilepsien (Ausnahme: resektive chirurgische Verfahren) nicht beseitigt. Daher wird, wenn die Ursache der Epilepsie weiter persistiert, auch nach langjähriger Anfallsfreiheit beim Absetzen der antikonvulsiven Medikation mit einem Rezidiv zu rechnen sein. Dieses kann Monate bis Jahre später eintreten und trifft den Patienten unter Umständen sehr überraschend und damit auch gefährdend.

Rezidive treten vor allem bei genetischer Disposition (Rückfallraten über 80 %) und fokalen Läsionen auf. Selbst nach der Entfernung des epileptischen Herdes durch ein epilepsiechirurgisches Verfahren kommt es beim systematischen Absetzen bei einem von 3 Patienten zu Rezidiven (Sirven et al. 2001, Schmidt et al. 2004). Nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff sollte die Medikation daher vereinfacht und abgesenkt werden. Ein vollständiges Absetzen sollte ausführlich und kritisch mit dem Patienten besprochen und auf der Basis individueller Daten entschieden werden.

Nach langjähriger Anfallsfreiheit lässt häufig die Compliance nach. Dies kann für den Patienten erhebliche Folgen haben, die über den Anfall hinausgehen: Verletzungen, SUDEP, soziale Probleme. Viele Patienten vergessen ab und zu die Einnahme, ohne dass ein Anfall auftritt. Kommt es daher nach langjähriger Anfallsfreiheit erneut zu einem Anfall, ist es sehr empfehlenswert, in der dann meistens erfolgenden Notaufnahmesituation eine Blutspiegeluntersuchung zu machen. Dadurch lässt sich mangelnde Compliance als Ursache unschwer diagnostizieren (Al-Aqeel u. Al-Sabhan 2011). Eine entsprechende Beratung sollte bereits während der Ersteinstellung erfolgen.

Beratungsbedarf

Die psychosozialen Probleme im Umfeld der Epilepsien beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten oft genauso wie die Anfälle selbst. Bei anfallsfreien Patienten können psychosoziale Probleme sogar ganz im Vordergrund stehen. Deshalb sind oft schon nach dem ersten Anfall und dann immer wieder im Verlauf der Epilepsie ausführliche Beratungen der Patienten, ihrer Angehöriger und Betreuer zu folgenden Themenkreisen erforderlich:

Bei Problempatienten kann es sinnvoll sein, Patientenschulungen in Praxen und Kliniken neben der Einzelberatung sowie eine medizinische und berufliche Rehabilitation zu realisieren.

Fahrtauglichkeit

Nach dem ersten Anfall stellt die Einschränkung der Fahrtauglichkeit eines der größten Probleme für den Patienten dar. Eine Beratung sollte (Abweichung nur in begründeten Ausnahmefällen) auf der Basis der gültigen Begutachtungsleitlinien erfolgen (aktuelle Version unter: www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleitlinien/BGLL 3.9.6.htm, Stand 02.11.2009).

Ausbildung und Beruf

Die Beratung hinsichtlich der Ausbildung bzw. Berufstätigkeit erfolgt individuell. Wichtig zu wissen ist, dass der Patient in der Regel durch die Berufsgenossenschaften versichert ist („wie er ist“) und nur wenige Berufsgenossenschaften Vorbehalte bei Anfallserkrankungen haben (z.B. Seemannschaft und Gärtner-BG). Bei der Risikoabschätzung sollten Wahrscheinlichkeiten von Anfallsrezidiven, mögliche Sicherungen (z.B. von Maschinen) und ein Vergleich mit dem Alltagsrisiko herangezogen werden, um den Patienten nicht beruflich übermäßig einzuschränken. Eine therapeutische Entscheidung bereits nach dem ersten Anfall kann auch unter Berücksichtigung besonderer beruflicher Anforderungen erfolgen.

Die „Empfehlungen zur Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Epilepsie“ unter BGI 585 der beruflichen Informationen zur Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit sollten berücksichtigt werden (www.arbeitssicherheit.de). Dabei sollte beachtet werden, dass viele Maschinenarbeitsplätze heute einer großen Sicherung unterliegen und Arbeitsplatzunfälle durch Anfälle in Großbetrieben selten gemeldet werden (unbekannter Bias, da Epilepsiepatienten seltener eingestellt werden).

Versorgungskoordination

Die Behandlungsergebnisse von Menschen mit Epilepsie liegen nach heutigem Standard unter den erreichbaren Möglichkeiten. Zur Verbesserung der Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten, zum Abbau von Barrieren und Diskriminierungen, die die berufliche und soziale Integration behindern, und zum Aufbau einer selbstbewussten Krankheitsverarbeitung sind ein Ausbau und eine Optimierung der Betreuung und Therapie zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen mit ihren interdisziplinären Schnittstellen erforderlich.

Die primäre Betreuung von Epilepsiepatienten liegt in den Händen der niedergelassenen Neurologen und Nervenärzte, ggf. nach Überweisung durch den Hausarzt oder die erstversorgende Klinik nach ersten Anfällen. Bei diagnostischer Unsicherheit, persistierenden Anfällen, speziellen Epilepsie-assoziierten Problemen und erweitertem Schulungsbedarf sollte im Rahmen einer abgestuften Versorgung eine Schwerpunktpraxis für Epilepsie, eine Epilepsieambulanz oder ein Epilepsiezentrum hinzugezogen werden.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. C. Baumgartner, Neurologisches Zentrum Rosenhügel, Wien
PD Dr. S. Beyenburg, Centre Hospitalier de Luxembourg
Dr. D. Dennig, Stuttgart
Dr. F. Donati, Referenzzentrum für Epilepsie, Spitalzentrum Biel
Dr. A. Ebner, Epilesiezentrum Bethel
Prof. Dr. C. E. Elger, Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn
Dr. G. Krämer, Schweizerisches Epilepsiezentrum, Zürich
Prof. Dr. U. Runge, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Greifswald
Prof. Dr. D. Schmidt, Arbeitsgruppe Epilepsieforschung Berlin
Prof. Dr. B. J. Steinhoff, Epilepsiezentrum Kork
Prof. Dr. H. Stefan, Neurologische Klinik mit Poliklinik, ­Zentrum Epilepsie Erlangen

Federführend: Prof. Dr. Christian E. Elger, Klinik für ­Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 52127 Bonn, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die deutschen Co-Autoren der 4. Auflage wurden übernommen. Die Fachgesellschaften von Österreich und der Schweiz wurden gebeten, Co-Autoren zu benennen.
Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege
Grundlage der Literaturauswahl war zunächst die bestehende Leitlinie Anfälle und Epilepsien des Erwachsenenalters von 2008. Darüberhinaus wurden aktuelle Konsensusstatements der ILAE (International League Against Epilepsy) berücksichtigt. Desweiteren erfolgte eine systematische Recherche und anschließende Auswertung der Publikationen seit 2008 in PubMed mit den Suchbegriffen „epilepsy OR epilept* OR seizur*" und den Limits „Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review".

Verfahren zur Konsensfindung

Im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie wurden die Grundzüge der neuen Leitlinie mit den einzelnen Autoren besprochen und in Einzeltelefonaten vertieft. Der erste Entwurf der Überarbeitung wurde zur Korrektur an alle versandt. Auf dieser Basis wurden zwei weitere Überarbeitungen erstellt, die beide zum Konsens verschickt wurden. Auf der Basis des Reviews der Gutachter der DGN-Leitlinien wurde eine Korrektur angefertigt, allen Co-Autoren schriftlich vorgelegt, z.T. telefonisch besprochen und von allen schriftlich akzeptiert. Darüber hinaus fanden aus Anlass verschiedener Fachkonferenzen und Kongresse persönliche Treffen einzelner Co-Autoren statt, in denen Inhalte der Leitlinie besprochen wurden.

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012