Evidenzgraduierung: Studien zu diagnostischen Interventionen
Evidenzgraduierung: Studien zu therapeutischen Interventionen
Empfehlungsgrade
Hinweis zur Benutzung der Clinical Pathways
Wichtige Hinweise / Disclaimer


 

Liebe Leserinnen und Leser,

Die Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie freut sich, Ihnen die 5. Auflage der Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie zu präsentieren. Die Leitlinien werden zunächst in Buchform sowie parallel als App erscheinen, dann Anfang 2013 auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Verfügung stehen.

Die Mitglieder der Kommission Leitlinien der DGN sind: H. C. Diener, (Essen, Vorsitzender und Herausgeber), C. Weimar (Essen, Herausgeber), G. Deuschl (Kiel), R. Gold (Bochum), C. Elger (Bann), W. Hacke (Heidelberg), W. H. Oertel (Marburg), A. Hufschmidt (Wittlich, verantwortlich für die Clinical Pathways), H. Reichmann (Dresden), C.-W. Wallesch (Magdeburg, für die Rehaleitlinien), M. Weller (Zürich), P. Berlit (Essen, als Vertreter der Chefärzte), U. Meier (Grevenbroich, als Vertreter des BON), E. Schmutzhard (Innsbruck, für Österreich), H. Mattle (Bern, für die Schweiz).

Diese Neuauflage beinhaltet wesentliche Neuerungen

Ein Teil der Leitlinien wurde durch Beschluss der Leitlinien-Kommission neu vergeben. Dies betraf Leitlinien, die neu zu erstellen waren, bei denen wir konstruktive Kritik erhielten, die von den Autoren der 4. Auflage nicht zeitgerecht abgegeben worden waren, und solche Leitlinien, bei denen wir eine Erweiterung des Expertenkreises für erforderlich hielten.

Bewährte Dinge aus den letzten Auflagen haben wir beibehalten.

  • Jede Leitlinie beginnt mit dem Abschnitt "Was gibt es Neues?", gefolgt von den wichtigsten Therapie-Empfehlungen auf einen Blick.
  • Herr Hufschmidt hat in bewährter Form wieder für die wichtigsten Leitlinien Clinical Pathways erstellt.
  • Jede Leitlinie wurde von jeweils 2 Mitgliedern der Leitlinien-Kommission gegengelesen.
  • Wir haben für jede der Leitlinien die Österreichische Gesellschaft für Neurologie sowie Herrn Mattle als Schweizer Vertreter gebeten, je einen Vertreter der entsprechenden Fachgesellschaft als Mitautor zu nominieren. Bei einem Teil der Leitlinien wird auch am Ende der jeweiligen Leitlinie auf die speziellen Belange in Österreich und der Schweiz verwiesen.
  • Für fast alle Leitlinien ist es wieder gelungen, einen Vertreter des Berufsverbandes der Neurologen als Koautor zu gewinnen.
  • Eine Reihe von Krankheitsbildern findet sich jetzt erstmalig in Form einer Leitlinie abgehandelt.
  • Diese Neuauflage enthält auch aktualisierte Leitlinien zur Diagnostik und Therapie in der neurologischen Rehabilitation, koordiniert durch Herrn Wallesch.
  • Was hat sich nun gegenüber den früheren Auflagen verändert?


Alle Leitlinien wurden nach den Vorgaben der AWMF erstellt. Evidenzgrade und Empfehlungsstärken erscheinen daher nur noch bei solchen Leitlinien, denen eine systematische Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenz) zu den relevanten klinischen Fragestellungen zugrunde liegt (AWMF Entwicklungsstufen S2e und S3). Alle anderen Leitlinien enthalten keine Evidenzgrade und nur verbale (soll, sollte, kann) Empfehlungen im Text.
Die S3-Leitlinie Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls wurde rechtzeitig zur Drucklegung nur für einen Teil der Schlüsselfragen fertig gestellt. Ein zweiter Teil dieser Leitlinie befindet sich noch in Bearbeitung und wird voraussichtlich 2014 veröffentlicht werden.

Die neue Definition der Evidenz- und Empfehlungsgrade ist wie folgt:

Evidenzgraduierung: Studien zu diagnostischen Interventionen

Ia
Evidenz zu einem systematischen Review guter Diagnosestudien vom Typ Ib

Ib
Evidenz aus mindestens einer Studie an einer Stichprobe der Zielpopulation, bei der bei allen Patienten der Referenztest unabhängig, blind und objektiv eingesetzt wurde

II
Evidenz aus einem systematischen Review von Diagnosestudien vom Typ II oder mindestens eine, bei der an einer selektierten Stichprobe der Zielpopulation der Referenztest unabhängig, blind und objektiv eingesetzt wurde

III
Evidenz aus einem systematischen Review von Diagnosestudien vom Typ 111 oder mindestens eine, bei der der Referenztest nicht bei allen Personen eingesetzt wurde

IV
Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten

Evidenzgraduierung: Studien zu therapeutischen Interventionen

Ia
Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisierten kontrollierten Studien (randomized controlled trials, RCTs).

Ib
Evidenz aus mindestens einer randomisiert kontrollierten Studie oder einer Meta-Analyse von weniger als drei RCTs.

IIa
Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung.

IIb
Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, "quasi-experimentellen" deskriptiven Studie.

III
Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien.

IV
Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung

Empfehlungsgrade

A: "Soll"-Empfehlung:
Zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen la und Ib).

B: „Sollte“-Empfehlung:
Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt.

0: „Kann“-Empfehlung:
Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene lIa, IIb oder 111. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren",

GCP: "Good Clinical Practice" (auch: "Klinischer Konsenspunkt" , KKP):
Empfohlen als gute klinische Praxis im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Mitglieder der Leitliniengruppe als ein Standard in der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist.

Grundlage der Empfehlungsgrade ist die vorhandene Evidenz für den Effekt eines Verfahrens. Zusätzlich werden bei der Vergabe der Empfehlungsgrade neben der Evidenz auch klinische Aspekte berücksichtigt. Konkret wurden dabei v.a. folgende Aspekte berücksichtigt:

  • Konsistenz der Studienergebnisse,
  • klinische Relevanz der Studienendpunkte und der Effektstärken,
  • Nutzen-Risiko-Abwägung (Ausmaß erwünschter/unerwünschter Effekte),
  • Übertragbarkeit der Studien (Möglichkeit der Extrapolation auf erweiterte Patientenzielgruppen, zu erwartende Effektstärken im Alltag),
  • Umsetzbarkeit der Empfehlungen (Bedarf an Strukturen und Ressourcen),
  • Präferenzen der Patienten,
  • ethische Verpflichtungen (z. B. Handlungsbedarf bei mangelnder Datenlage).

Entsprechend dieser Konsensusaspekte kann eine Auf- oder eine Abwertung des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzebene erfolgen.

Hinweis zur Benutzung der Clinical Pathways

Die Tabelle entspricht einem Flussdiagramm und wird von links nach rechts gelesen. Es können/müssen oft mehrere Zeilen parallel verfolgt werden. Diagnosen sind hellgrau, Therapiemaßnahmen dunkelgrau unterlegt.

Legende:

 Befunde/Entscheidungskriterien
O Diagnostische/therapeutische Maßnahmen

Neben den in diesem Buch zusammengestellten Leitlinien gibt es weitere, an denen die Deutsche Gesellschaft für Neurologie beteiligt ist und die von ihr konsentiert wurden, so z.B.:

  • die Leitlinien zur neurologischen Begutachtung, die gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft Neurologische Begutachtung und anderen Fachgesellschaften erarbeitet wurden,
  • die Leitlinien "Enterale Ernährung bei Patienten mit Schlaganfall", gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie,
  • die gemeinsame S3-Leitlinie Demenz mit der DGPPN,
  • sowie mehrere Leitlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie legt ganz besonderen Wert darauf, dass diese Leitlinien ohne Einflussnahme der Industrie entstanden sind. Für die online-Versionen haben zudem alle Autoren ihre potentiellen Interessenskonflikte offen gelegt. Alle anfallenden Kosten beispielsweise für Treffen von Konsensusgruppen oder Telefonkonferenzen wurden entweder aus Mitteln der Autoren oder aus Mitteln der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und damit aus den Mitgliedsbeiträgen der deutschen Neurologinnen und Neurologen bezahlt.

Unser besonderer Dank als Herausgeber gilt den Mitgliedern der Kommission Leitlinien der DGN für den hohen Zeitaufwand und die konstruktive Kritik an den Leitlinien. Unser Dank gilt auch den Mitarbeiterinnen des Thieme Verlags, die in bewährter Weise alle verlagstechnisehen Aufgaben perfekt abgewickelt haben. Unser Dank gilt nicht zuletzt den Autorengruppen und insbesondere den federführenden Autorinnen und Autoren, die mit großem Einsatz Ihre Beiträge fertig gestellt haben.
Wir hoffen, dass diese Neuauflage der Leitlinien dazu verhilft, dass noch mehr Patienten, die in Deutschland, Österreich und der Schweiz an neurologischen Leiden erkranken, eine optimale Diagnostik und Therapie erfahren.

Essen, im Juli 2012
H. C. Diener, C. Weimar


Wichtige Hinweise / Disclaimer

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. 

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

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