KAPITEL Rehabilitation  Neurogene Dysphagien

Mehr zu dieser Leitlinie Volltext Download als PDF Federführend Dr. Mario Prosiegel, Bad Heilbrunn, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Was gibt es Neues?

• 2005 wurden die Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten, multizentrischen FOOD-Studie publiziert: 321 dysphagische Patienten wurden in der akuten Schlaganfall-Phase einer Ernährung über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) oder eine nasogastrale Sonde (NGS) zugeteilt. In der PEG-Gruppe kam es im Vergleich zur NGS-Gruppe zu einer signifikanten absoluten Risikozunahme von knapp 8 % hinsichtlich des längerfristigen Outcome (Tod oder schwere Behinderung nach 6 Monaten) () (Dennis et al. 2005).
• 2006 wurden die Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie zur Wirksamkeit der Schlucktherapie in der akuten Schlaganfall-Phase publiziert. 306 dysphagische Patienten wurden der intensiven Schlucktherapie (5x pro Woche), der Standard-Schlucktherapie (3x pro Woche) oder „usual care“ zugeteilt. Verglichen mit den beiden anderen Gruppen konnten sich nach 6 Monaten signifikant mehr intensiv schlucktherapierte Patienten wieder normal ernähren 
  () (Carnaby et al. 2006).
• Die Studienergebnisse zur neuromuskulären Elektrostimulation der vorderen Halsmuskeln (VitalStim) sind, was die Wirksamkeit hinsichtlich der Verbesserung relevanter Schluckparameter betrifft, sehr widersprüchlich () (Logemann 2007).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Neurogene Dysphagien lassen sich in einem hohen Prozentsatz durch Eigen-, Fremd- und Familienanamnese und spezielle neurologische Untersuchungsbefunde diagnostizieren. Bei ätiologisch unklarer Dysphagie sollte in differenzialdiagnostischer Hinsicht hypothesengesteuert vorgegangen werden, wobei eine Checkliste hilfreich ist, um keine Ursache zu übersehen (siehe Tab. 1).
• Als Screeninginstrument („Bedside-Untersuchung“) für Aspirationen ist der 50-ml-Wasser-Test in Kombination mit der Untersuchung der pharyngealen Sensibilität oder der Pulsoximetrie zu empfehlen (A).
• Unter den apparativen Diagnoseverfahren ergänzen sich Videofluoroskopie und Endoskopie des Schluckens in ihrer Aussagekraft (A).
• Amantadin (100 mg/d) kann bei dysphagischen Schlaganfall-Patienten zur Prophylaxe von Aspirationspneumonien empfohlen werden (B).
• Optimale Mundhygiene des Patienten und Händedesinfektion der Kontaktpersonen senken wahrscheinlich das Pneumonierisiko von Dysphagie-Patienten und sind daher zu empfehlen (A). Zahlreiche mit neurogenen Dysphagien assoziierte Störungen können medikamentös sehr wirksam angegangen werden, z. B. Singultus mit einer Kombination aus Domperidon, Baclofen und einem Protonenpumpenhemmer (evtl. zusätzlich Gabapentin) (A). Reflux sollte, da er eine Dysphagie verstärken kann, mit einem Protonenpumpenhemmer behandelt werden (A).
• Bei Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters (oÖS) ist eine krikopharyngeale Myotomie (CPM) unter folgenden Voraussetzungen indiziert: 1. erfolglose funktionell-orientierte Schlucktherapie, 2. radiomanometrischer Nachweis einer Öffnungs- und Relaxationsstörung des oÖS, 3. suffiziente Hyoid-Larynx-Elevation, 4. kein Reflux (B). Die Indikation sollte nur in einem interdisziplinären Spezialistenteam gestellt werden (A). Unter denselben Voraussetzungen kommen als Alternative zur CPM Injektionen von Botulinumtoxin Typ A (Btx A) in den M. cricopharyngeus in Frage (C); die Datenlage ist aber schlechter als für eine CPM. Bestehen Unsicherheiten hinsichtlich der Indikation einer CPM, kann deren Wirksamkeit möglicherweise durch eine zeitlich vorgeschaltete, reversible krikopharyngeale Btx-A-Injektion abgeschätzt werden (C). Sowohl nach CPM als auch nach Btx-Injektion ist die Schlucktherapie mit dem Ziel einer möglichst optimalen oÖS-Öffnung über einen ausreichend langen Zeitraum fortzuführen (A). 
• Bei Patienten, die wegen Aspiration von Nahrung/Flüssigkeit auch nach etwa einer Woche nicht oral ernährt werden können, sollte die enterale Ernährung bei längerfristiger Notwendigkeit bevorzugt über eine PEG erfolgen (A).
• Bei amyotropher Lateralsklerose sollte eine PEG angelegt werden, bevor die forcierte Vitalkapazität < 50% beträgt (A), ansonsten ist eine perkutane radiologische Gastrostomie zu empfehlen (B).
• Bei Patienten mit geblockter Trachealkanüle und ausgeprägtem Speichelaufstau ist eine Absaugvorrichtung oberhalb der Manschette zu empfehlen (A). Kanülen mit Druckausgleichs-Cuff sind zu bevorzugen, da sie besonders trachealwandschonend sind (A). Patienten mit einem Dilatationstracheostoma sollten nicht in weiterführende Rehabilitationseinrichtungen ohne entsprechend geschultes Personal, in häusliche Pflege oder in Pflegeeinrichtungen entlassen werden (A).
• Unter den restituierenden und kompensatorischen Verfahren der funktionell-orientierten Schlucktherapie sind solche einzusetzen, deren Wirksamkeit bei bestimmten Störungsmustern nachgewiesen wurde (A).
• Vor der Entscheidung zur oralen Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr sollte mittels Videofluoroskopie oder Endoskopie überprüft werden, bei welcher Konsistenz (z. B. dünn, dick, ultradick) bzw. Applikationsart (Tasse, Löffel) aspirationsfreies Schlucken möglich ist (A); bei diesem Vorgehen lässt sich in über 90% eine geeignete Konsistenz bzw. Applikationsart finden. 
• Bereits in der Akutphase des Schlaganfalls sollte bei dysphagischen Patienten mit einer intensiven Schlucktherapie begonnen werden (A).
• In der Akutphase des Schlaganfalls ist bei Indikation zur Sondenernährung die NGS – sofern sie toleriert wird – der PEG vorzuziehen (A); bei absehbarer längerfristiger enteraler Ernährung sollte eine PEG-Anlage frühestens nach 1–2 Wochen erfolgen (A).

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008 > direkt bei Amazon.de bestellen