KAPITEL Anfälle und Bewusstseinsstörungen Synkopen

Mehr zu dieser Leitlinie Volltext Download als PDF Clinical Pathway Download als PDF Federführend Prof. Dr. Rolf. R. Diehl, Essen, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Was gibt es Neues?

• Vasovagale Synkopen können, basierend nur auf einer quantitativen Anamneseauswertung, mit hoher Trennschärfe von kardiogenen Synkopen differenziert werden (Sheldon et al. 2006b).
• In der präsynkopalen Phase neurokardiogener Synkopen führen gezielt eingesetzte physikalische Gegenmanöver wie Beinekreuzen, Anspannung der Arm-, Bein- oder Bauchmuskulatur zu einem Anstieg von Blutdruck und Herzzeitvolumen; die Synkopenrate kann so signifikant gesenkt und die Stehtoleranz verlängert werden (Krediet et al. 2005, van Dijk et al. 2006).
• Zwei randomisierte, plazebokontrollierte Studien haben gezeigt, dass der generelle Einsatz von Betablockern in der Prophylaxe neurokardiogener Synkopen nicht wirksam ist (Flevari et al. 2002; Sheldon et al. 2006a).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Die rationale Abklärung von kurzen Bewusstseinsverlusten umfasst eine Basisdiagnostik und ggf. weiterführende Untersuchungen (A).
• Die Basisdiagnostik beinhaltet eine detaillierte Anamnese und Fremdanamnese, eine körperliche Untersuchung, ein 12-Kanal-EKG und einen Schellong-Test.
• Bereits nach der Basisdiagnostik können häufig verschiedene Varianten vasovagaler Synkopen (z. B. neurokardiogene Synkopen, Blut-/Verletzungs-assoziierte Synkopen, Miktionssynkopen, Schlucksynkopen, hypersensitiver Karotissinus), orthostatische Hypotension, posturales Tachykardiesyndrom und verschiedene kardiogene Synkopen-Ätiologien mit ausreichender Sicherheit diagnostiziert werden. Weiterführende Diagnostik (außer ggf. zur Therapieplanung) ist dann nicht erforderlich (A).
• Aus der Basisdiagnostik kann sich der Verdacht auf eine nichtsynkopale Genese eines kurzfristigen Bewusstseinsverlustes (Transient loss of consciousness) ergeben (Epilepsie, TIAs, dissoziative Anfälle). Dieser Verdacht ist durch entsprechende weiterführende Untersuchungen bzw. Ausschlussdiagnostik weiter abzuklären (A).
• Der Verdacht auf kardiogene Synkopen sollte zügig stufenweise durch weiterführende kardiologische Diagnostik abgeklärt werden (Langzeit-EKG, externer oder implantierbarer Ereignisrekorder, Echokardiographie, Belastungs-EKG, elektrophysiologische Untersuchung, Koronarangiograpie) (A). Die Reihenfolge der Untersuchungen richtet sich nach der speziellen Verdachtsdiagnose aus der Basisdiagnostik. Sobald eine sichere Diagnose gestellt ist, kann der diagnostische Prozess abgebrochen werden.
• Der Verdacht auf eine vasovagale (synonym: reflektorische) Synkopenform muss nicht weiter abgeklärt werden, wenn Synkopen selten sind und ohne ernsthafte Verletzungen ablaufen (B).
• Die Verdachtsdiagnose von vasovagalen Synkopen wird gestützt durch einen positiven Kipptischbefund (neurokardiogene Synkope) oder einen positiven Karotisdruckversuch (hypersensitiver Karotissinus) (B). Bei negativer Provokationstestung kann ein implantierbarer Ereignisrekorder erwogen werden, falls die Indikation für einen Schrittmacher überprüft werden soll (längerer Sinusarrest während der Synkope) (A).
• Besteht trotz negativem Schellong-Test der Verdacht auf eine orthostatische Hypotension oder ein posturales Tachykardiesyndrom, sollte ein Kipptisch-Test (Dauer 3 bzw. 10 Minuten) durchgeführt werden (B).

Therapie

Neurokardiogene Synkopen

• Bei erstmaliger Synkope oder seltenen Synkopen mit Prodromi ist wegen der günstigen Prognose und der geringen Rezidivhäufigkeit bei diesen Patienten eine spezifische Therapie nicht erforderlich (A).
• Ausreichende Trinkmengen und Kochsalzzufuhr sowie tägliches Stehtraining stellen die wichtigsten Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe dar (A).
• Beim Auftreten von Prodromi sind rasch physikalische Gegenmanöver einzuleiten und bei deren Versagen unverzüglich eine liegende oder sitzende Position einzunehmen (A).
• Midodrin (Gutron) ist wirksam in der medikamentösen Rezidivprophylaxe ().
• Die Indikation zum Herzschrittmacher bei neurokardiogenen Synkopen sollte bei nicht ausreichend belegter Wirksamkeit sehr zurückhaltend gestellt werden (C).
• Der Kipptischtest ist zur Therapiekontrolle nicht geeignet ().

Hypersensitiver Karotissinus

• Bei rezidivierendem Auftreten mit typischen Auslösern und vorwiegend kardioinhibitorischer Reaktion besteht die Schrittmacherindikation (A).

Sonstige vasovagale Synkopen

• In der Regel ist bis auf die Aufklärung über die Meidung von oder die Vorsicht in Auslösesituationen keine spezifische Therapie erforderlich (A).

Neurogene orthostatische Hypotension

• Aufklärung über die Meidung von Risikosituationen (z. B. Stehen in warmer Umgebung, heiße Bäder) (A).
• Physikalische Maßnahmen wie ausreichende Trinkmengen (A) und Kochsalzzufuhr (A), Stützstrumpfhose (C), Schlafen in Kopfhochlage (C), physikalische Gegenmanöver im Stehen (B).
• In der medikamentösen Therapie haben Midodrin (Gutron) und Fludrocortison (Astonin-H) besondere Bedeutung (A). Es ist auf die Vermeidung eines Liegendhypertonus zu achten (z. B. durch intermittierend durchgeführtes 24-Stunden-Blutdruck-Monitoring).

Posturales Tachykardiesyndrom

• Systematische Therapiestudien fehlen, es liegen nur Erfahrungsberichte aus größeren Zentren vor. In der Behandlung haben sich physikalische Maßnahmen und die medikamentöse Therapie wie bei der orthostatischen Hypotension bewährt (C). Ferner gibt es positive Erfahrungen mit Betablockern (C).

Kardiogene Synkopen

• Die Therapie gehört in die Hand des Kardiologen. Bewährte Therapien sind der Schrittmacher bei Bradyarrhythmien, der implantierbare Defibrillator bei hämodynamisch instabilen Tachyarrhythmien sowie die Katheterablation bei der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie (A).

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008, > direkt bei Amazon.de bestellen