KAPITEL Verschiedenes  Hirndruck

Mehr zu dieser Leitlinie Volltext Download als PDF Clinical Pathway Download als PDF Federführend PD Dr. Wolfgang Müllges, Würzburg, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Was gibt es Neues?

• Ein Therapieprotokoll, das einen zerebralen Perfusionsdruck von CPP > 60 mmHg aufrechterhält, scheint einem Protokoll, das auf einen intrakraniellen Druck von ICP < 30 mmHg abzielt, überlegen zu sein (B); die kritische Untergrenze für den CPP ist noch nicht hinreichend evaluiert. Ein ICP < 25 mmHg sollte der Zielwert sein (C).
• Bei raumforderndem Territorialinfarkt im Versorgungsgebiet der A. cerebri media senkt eine osteoklastische Trepanation, die innerhalb von 48 Stunden unternommen wird, die Letalität und verbessert die funktionelle Prognose (A), vor allem bei Patienten unter 55 Jahren (B).
• Die Gabe von Faktor VIIa bei Hirnblutung verbessert die Prognose nicht (A).
• Eine über 48 Stunden prolongierte milde Hypothermie erwies sich bei der Behandlung von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma als günstig (C).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Krisenhafter Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP), z. B. präoperativ: Empfohlen werden:
  - die Einhaltung der Prinzipien der Allgemeintherapie (B),
  - die Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) (A),
  - eine kurzfristige milde Hyperventilation (paCO2 30–35 mmHg) (A),
  - eine Osmotherapie: Mannit-/Sorbit-Bolus (A) oder NaCl 7,5% (A) oder Tris-Puffer (A).
• Raumfordernder ischämischer Hirninfarkt: Empfohlen werden:
  - die Einhaltung der Prinzipien der Allgemeintherapie (B),
  - die Aufrechterhaltung des CPP (A),
  - eine Osmotherapie mit Glycerin (A), dem Mannit unterlegen erscheint (B).
  Glukokortikoide sind ungünstig (A), eine tiefe Sedierung ist sinnvoll (B). Eine Dekompressionskraniotomie bei raumforderndem Kleinhirninfarkt vor Eintritt einer Hirnstamm(druck)schädigung wirkt sich insgesamt prognostisch günstig aus (A), bei „malignem“ Territorialinfarkt im Versorgungsgebiet der A. cerebri media senkt sie die Krankenhausletalität (A). Die induzierte milde Hypothermie befindet sich noch im experimentellen Stadium (C).
• Zerebrale Massenblutung: Empfohlen werden:
  - die Einhaltung der Prinzipien der Allgemeintherapie (B),
  - die Aufrechterhaltung des CPP (B),
  - die Evakuation (B) außer bei hypertensiver Stammganglienblutung (B).
  Glukokortikoide sind – bei schwacher Datenlage – prognostisch ungünstig und deshalb nicht indiziert (B). Mannit hat einen deutlichen Nutzen, wenn es vor der OP einer (traumatischen) Blutung gegeben wird (A); ohne nachfolgende Operation ist dieser Nutzen geringer (C). Die Gabe von Faktor VIIa innerhalb von 4 Stunden nach Blutungsereignis verbessert die Prognose nicht (A).
• Epi- und subdurale Hämatome: Chirurgische Ausräumung/Evakuation ist sinnvoll (A).
• Liquoraufstau: Liquordrainage ist sinnvoll (A).
• Hypoxisch-ischämische (globale) Hirnschädigung: Glukokortikoide, Barbiturate und Hyperventilation sind eher ungünstig (B). Milde Hypothermie (32–34 °C) über 12–24 Stunden (nach Kammerflimmern) wird empfohlen (A).
• Schädel-Hirn-Trauma: Empfohlen werden:
  - die Einhaltung der Prinzipien der Allgemeintherapie (B),
  - die Aufrechterhaltung des CPP (A).
  Glukokortikoide sind kontraindiziert (A). Hyperventilation ist in den ersten 24 Stunden schädlich (A), danach fraglich nützlich (C). Eine tiefe Sedierung wirkt zwar hirndrucksenkend (B), verbessert metaanalytisch allerdings die Prognose nicht (B). Bei sonst therapierefraktärem ICP wird die Mannitinfusion empfohlen (A). Unter den Osmotherapeutika ist Mannit Mittel der ersten Wahl (A), es wirkt besser als Barbiturat (B) und scheint die Letalität bei Anwendung einer mittels Druckmessung gesteuerten Indikation zu senken (B). 10% NaCl half noch bei „Mannit-Versagern“ den intrakraniellen Druck zu senken (B). Eine induzierte milde Hypothermie über mindestens 48 Stunden scheint günstig (C). Die Dekompressionskraniotomie kann nicht generell empfohlen werden (C).

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008 > direkt bei Amazon.de bestellen