KAPITEL Anfälle und Bewusstseinsstörungen Status epilepticus im Erwachsenenalter

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Was gibt es Neues?

Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle(SGTKA) 

• Benzodiazepine bleiben Medikamente der ersten Wahl () (A). Lorazepam i. v. ist anderen Benzodiazepinen zur Erstbehandlung des SGTKA weiterhin vorzuziehen () (A), weil ein Wiederauftreten des Status unter Lorazepam weniger wahrscheinlich ist.
• Phenytoin bleibt Wirkstoff der Wahl der zweiten Stufe nach einer initialen Benzodiazepingabe ()(B). Valproat i. v. ist laut nationaler Zulassung (Deutschland) Mittel der dritten Wahl in der Behandlung des SGTKA () (B). Angesichts der aktuellen Evidenzlage für Valproat und Phenytoin kommt – z. B. bei Kontraindikationen gegen Phenytoin – Valproat auch als i. v. Medikament der zweiten Stufe in Betracht.
• Erste retrospektive Studien und Einzelfallberichte lassen annehmen, dass Topiramat (oral) und Levetiracetam (bisher oral, nun auch intravenös) bei refraktären SGTKA erfolgreich off-label eingesetzt werden können () (C).

Andere Status

• Benzodiazepine bleiben Medikamente der ersten Wahl () (A). Im Unterschied zum SGTKA kann bei manchen Patienten zur definitiven Behandlung eine andere als die intravenöse Darreichungsform erwogen werden. Die Verwendung von z. B. bukkalem Lorazepam, bukkalem Midazolam oder intranasalem Midazolam ist aber noch nicht ausreichend evidenzbasiert, wenn sich auch speziell die bukkale Lorazepamgabe in der klinischen Praxis schon weitgehend etabliert hat.
• Für den Absence-Status gilt neben Benzodiazepinen auch Valproat i. v. als Therapie der Wahl
  () (B).
• Erste retrospektive Studien und Einzelfallberichte lassen annehmen, dass Topiramat (oral) und Levetiracetam (bisher oral, nun auch intravenös) bei nonkonvulsiven SE erfolgreich off-label eingesetzt werden können () (C).
• Valproat i. v. ist laut nationaler Zulassung (Deutschland) Mittel der zweiten Wahl im Status einfach- oder komplex-fokaler Anfälle () (B).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• SGTKA: Der SGTKA ist ein lebensbedrohlicher akuter neurologischer Notfall und verlangt neben den Allgemeinmaßnahmen eine sofort einsetzende i. v. Therapie, vor Eintreffen des Arztes ist eine rektale Benzodiazepingabe durch Laien sinnvoll () (A). In den ersten Minuten, sowohl bei der prähospitalen als auch intrahospitalen Erstversorgung, werden i. v. Benzodiazepine (Lorazepam, in zweiter Wahl Diazepam) eingesetzt, bei ausbleibendem unmittelbarem Erfolg (bzw. bei Nichtverwenden von Lorazepam obligatorisch nach ca. 10 Minuten) wird zusätzlich Phenytoin i. v. appliziert (A), alternativ Valproat oder Phenobarbital. Beim therapieresistenten SGTKA sollten möglichst rasch ohne weiteren Zeitverlust Narkotika (off-label) zum Einsatz kommen: i. v. Gaben von Thiopental, Midazolam- oder Propofol () (B), schließlich noch Wirkstoffe der ferneren Wahl wie Lidocain, Isofluran, Ketamin, Clomethiazol () (C).
• Andere Status: Fokale Status und Absencen-Status sind primär meist nicht lebensbedrohlich, die Unterbrechung des Status erfolgt hier mit den Zielen der Wiederherstellung der Handlungskontrolle und dem Vermeiden von möglichen chronischen Folgeschäden. Zu letzterer Motivation liegt keine hochwertige Evidenz vor. Auch zur Behandlung fokaler Status sind Benzodiazepine i. v. () (A) oder (bei Nichtverfügbarkeit eines i. v. Zugangs und/oder individuell geringerem Zeitdruck) bukkal oder oral als Medikamente der ersten Wahl anzusehen () (B). Midazolam kann erfolgreich i. m. gegeben werden () (C). Bei ausbleibendem Erfolg kommen je nach Art des Status i. v. Gaben von Phenytoin, Valproat oder Phenobarbital zur Anwendung () (C).

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008, > direkt bei Amazon.de bestellen