KAPITEL Vaskuläre Erkrankungen Diagnostik zerebrovaskulärer Erkrankungen

Mehr zu dieser Leitlinie Download Volltext als PDF Federführend Prof. Dr. Michael G. Hennerici, Dr. Johannes Binder, Mannheim, Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Eine rasche körperliche Untersuchung ist neben der Erhebung von Basisdaten aus der Labordiagnostik Grundlage einer akuten Schlaganfallbehandlung (A). Sie kann schon außerhalb des Hospitals (Notarzt) begonnen und unmittelbar nach Ankunft vervollständigt werden, um eine frühestmögliche Therapie einzuleiten: Management und Organisation eines Stroke-Unit-Teams sind essenzielle Voraussetzungen, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren (A).
  Bei eindeutigen Symptomen eines akuten Schlaganfalls innerhalb der ersten 3 Stunden nach Symptombeginn muss eine zerebrale Bildgebung durchgeführt werden, um den Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall bei fehlenden Kontraindikationen einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase zuführen zu können (A). Dieser Blutungsausschluss gelingt durch CCT oder MRT rasch und sicher (A).
• Bei nicht eindeutigen klinischen Symptomen, bei differenzialdiagnostisch infrage kommenden Ursachen, die einen ischämischen Schlaganfall vortäuschen können, und bei akuten Ereignissen für den Zeitraum von 3–6 Stunden nach Symptombeginn (zum Zwecke einer Thrombolyse als individuellem Heilversuch) sollte eine kraniale MRT Visualisierung der zerebralen Ischämie und der zerebrovaskulären Risikosituation durchgeführt werden (A). Die MRT stellt ischämische Läsionen besser und früher dar als die CCT, kann ischämische Risikokonstellationen regelhaft abbilden (B) – und zeigt akute intrakranielle Blutungen mit der gleichen Sensitivität (A), chronische intrakranielle Blutungen (sog. Microbleeds) sogar mit einer besseren Sensitivität an (B).
• Bei klinischen Zeichen einer Basilaristhrombose oder -embolie sollte zu der Schnittbildgebung eine CT- oder MR-Angiographie vorliegen, um entscheiden zu können, ob im Rahmen eines individuellen Heilversuches eine intraarterielle oder systemische intravenöse Thrombolyse in einem Zeitfenster von bis zu 12 Stunden durchgeführt werden kann (B).
• Bei Patienten mit vorübergehenden neurologischen Defiziten, nur gering ausgeprägten neurologischen Beeinträchtigungen oder bei einer raschen spontanen Rückbildung der neurologischen Symptome ist ebenso wie bei Patienten mit manifesten neurologischen Defiziten eine sofortige und vollständige diagnostische Klärung notwendig (B).
• Je nach Kompartment der Blutung (epidural, subdural, subarachnoidal oder intrazerebral) sind neben der Analyse des Gerinnungsstatus weitere Darstellungen der intrakraniellen Gefäße mittels CT-Angiographie, MRT-Angiographie oder konventioneller Angiographie notwendig (A).
• Bei klinischem Verdacht auf eine subarachnoidale Blutung und unauffälliger zerebraler Bildgebung muss zum endgültigen Ausschluss einer SAB eine Lumbalpunktion durchgeführt werden (A).
• Eine Thrombose zerebraler Venen und Sinus kann mittels CTV oder MRV dargestellt werden. Erstere lässt sich mit nur geringem zeitlichem Mehraufwand im Anschluss an eine native CCT durchführen, letztere liefert auch eine sensitivere Parenchymdarstellung und kann die Akuität der Erkrankung näher beschreiben (B). Eine konventionelle Phlebographie ist nur bei bestimmten Fragestellungen (z. B. Brückenvenenthrombose, unklaren nichtinvasiven Befundergebnissen) angezeigt, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben.
• Mit der konventionellen Angiographie steht eine traditionelle, aber invasive diagnostische Methode zur Verfügung, die – je nach Einschätzung der therapeutischen Konsequenzen – in einzelnen Einrichtungen und in besonderen Fällen einer zerebralen Ischämie oder Hämorrhagie (z. B. bei Vaskulitisverdacht, Venenthrombose, nichtinvasiv fraglichen oder mehrdeutigen Befunden) (C), aber regelhaft und akut bei einer SAB durchgeführt werden muss (A). Neuere Studien versuchen diejenigen SAB-Patienten zu identifizieren, bei denen eine CTA oder eine MRA eine ausreichende Diagnostik vor der chirurgischen Behandlung eines Aneurysma darstellt.
• Zur Erstbehandlung, Vermeidung von frühen Sekundärkomplikationen (Fieber, Infektionen, Blutdruck- und Blutzuckerentgleisungen) und zur Prognoseeinschätzung ist ein optimales Management des Patienten beginnend mit dem Zeitpunkt der Information über ein mögliches Schlaganfallereignis erforderlich, am besten im Rahmen einer Stroke Unit mit intensivem Monitoring des klinisch-neurologischen Status, der Kreislaufparameter, der Körpertemperatur, des Blutzuckers und der infektionsrelevanten Laborparameter (A).
• Die extra- und transkranielle Doppler- und Duplexsonographie sind schnelle, am Patientenbett durchführbare und zum Monitoring geeignete nichtinvasive Methoden, die viele ätiologische und prognostische Zusatzinformationen über den individuell aktiven Gefäßprozess erbringen. In Kombination mit den Daten aus der zerebralen Schnittbildgebung ergibt sich damit eine bessere ätiologische Klärung und prognostische Einschätzung (A).
• Bei der weiteren ätiologischen Klärung einer zerebrovaskulären Erkrankungen muss einer kardialen (EKG, EKG-Monitoring, Echokardiographie) Ursache sowie selteneren Ursachen (laborchemisch z. B. Serologie und Liquor), aber auch einer Dissektion als Ursache eines Schlaganfalls bei einem jüngeren Patienten (sonographisch und kernspintomographisch) nachgegangen werden (A–C).

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie"
		Aus: H. C. Diener, N. Putzki: "Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie", Georg Thieme Verlag, 4. überarb. Auflage 2008 > direkt bei Amazon.de bestellen