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Prof. Elger über die überarbeitete Epilepsie-Leitlinie

Die S1-Leitlinie „Erster epileptischer Anfall im Erwachsenenalter“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (AWMF-Registernummer: 030/041) unter Federführung von Prof. Christian Elger, Bonn, und Dr. Ralf Berkenfeld, Neunkirchen-Vluyn, wurde nach viereinhalb Jahren überarbeitet und im Internetauftritt der DGN veröffentlicht.

Zur Leitlinie "Erster epileptischer Anfall im Erwachsenenalter"

Diese Leitlinie stellt eine Überarbeitung und Erweiterung der DGN-Leitlinie von 2012 dar. Die wichtigste Neuerung ist eine überarbeitete Definition der Epilepsie: Die Diagnose Epilepsie setzt entweder zwei nicht provozierte Anfälle im Abstand von mehr als 24 Stunden voraus oder einen nicht provozierten Anfall, auf den voraussichtlich in den nächsten 10 Jahren weitere Anfälle folgen werden. Die Wahrscheinlichkeit für weitere Anfälle muss mit dem allgemeinen Rückfallrisiko (mindestens 60 Prozent) nach zwei nicht provozierten Anfällen vergleichbar sein. Ein wesentlich neuer Aspekt dieser Definition ist die Frage, ob eine Epilepsie „überwunden“ werden kann. Die neue Definition ist umstritten; der Aspekt der „überwundenen Epilepsie“ kann aber für Patienten zum Beispiel in der Berufsfindung hilfreich sein.

Auch zur Klassifikation von Anfällen und Epilepsien ist eine neue Version erschienen, die im Wesentlichen der Version von 1989 entspricht.

Wichtige therapeutische Neuerungen

Die wichtigsten therapeutischen Neuerungen: Die Medikamente Zonisamid, Lacosamid und Eslicarbazepinacetat haben eine Zulassung zur Monotherapie fokaler Anfälle mit und ohne sekundäre Generalisation bei Erwachsenen und Jugendlichen erhalten.

Perampanel ist zur Zusatzbehandlung von fokalen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Epilepsiepatienten ab 12 Jahren und von primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit idiopathischer generalisierter Epilepsie zugelassen. Dieses Medikament ist in Deutschland nicht mehr im Vertrieb, da der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erneut keinen Beleg für einen Zusatznutzen gesehen hat.

Brivaracetam als Weiterentwicklung des Medikaments Levetiracetam erhielt eine Zulassung zur Therapie von fokalen Anfällen mit sekundärer Generalisation bei Epilepsiepatienten ab 16 Jahren. Der G-BA konnte auch hier keinen Mehrwert feststellen, die Kostenträger und der Hersteller haben sich allerdings geeinigt: Seit Anfang Mai 2017 steht das Medikament in Deutschland auch langfristig zur Verfügung.

Die Substanz Retigabin ist inzwischen weltweit vom Markt genommen. Ursache waren vor allem Blauverfärbungen der Nägel und Retinaveränderungen.

Die Europäische Arzneimittelkommission hat die Empfehlung ausgesprochen, Valproinsäure bei Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter erst dann einzusetzen, wenn alternative Therapien versagt haben. Sie begründet die Entscheidung mit erhöhter Teratogenität, verminderter Kognitionsleistung und einer erhöhten Autismusrate bei Kindern von Müttern, die in der Schwangerschaft Valproinsäure eingenommen haben. Die Leitlinienautoren gehen ausführlich auf diese Problematik ein. Insbesondere die niedrig dosierte Therapie bei idiopathisch-generalisierten Epilepsien (bis 800 mg) zeigt statistisch keine erhöhten Auffälligkeiten im Vergleich zu anderen Therapieformen, sodass die Commission on European Affairs der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) vor allen Dingen bei Patientinnen mit generalisiert tonisch-klonischen Anfällen einen niedrig dosierten Einsatz empfiehlt, da das Medikament dort oft alternativlos ist. Von einem Einsatz von Valproinsäure bei Frauen mit fokalen Epilepsien wird abgeraten.

Neue Daten über die Absetzprognose und Anfallsfreiheit ohne Medikation bei Patienten mit idiopathisch-generalisierten Epilepsien über einen Zeitraum von 40 Jahren nach der Erstdiagnose zeigen, dass ein Absetzen ohne Rezidiv nur in weniger als 20 Prozent der Fälle erreicht wurde.

Fragen zu Fahrtauglichkeit, Ausbildung und Beruf werden ausführlicher als bisher diskutiert

Psychosoziale Aspekte sowie Fragen zu Fahrtauglichkeit, Ausbildung und Beruf werden in der neuen Leitlinie umfangreicher als bisher diskutiert, auch wurden Abschnitte zur Mortalität, zu Erste-Hilfe-Maßnahmen und zu akuten symptomatischen Anfällen (ASA) aufgenommen.

Ein eigenes Kapitel zur Pharmakokinetik befasst sich mit dem Interaktionspotenzial der Antiepileptika mit anderen Medikamenten sowie dem möglichen Auftreten von Vitaminmangel und Hormonveränderungen. Insbesondere Therapien maligner Erkrankungen können durch Interaktionen kritisch beeinflusst werden.

Die Frage nach epilepsiechirurgischen Überlegungen ist nach wie vor an die Pharmakoresistenz gebunden. Die Intention der Leitlinie ist, dass spätestens nach fünf Jahren Mal die Frage geprüft werden soll, ob der Patient ein geeigneter Kandidat für einen epilepsiechirurgischen Eingriff ist. Im Gegensatz zur internationalen Vorstellung geht die deutsche Leitlinie davon aus, dass die Kandidaten in „einfache“, „schwierige“ und „schwierigere“ eingeteilt werden sollen und das Maß des Einsatzes von Medikamenten vor einer epilepsiechirurgischen Maßnahme von dieser Einteilung abhängt.

Stimulationsverfahren verschiedenster Art (Nervus vagus, Trigeminus etc.) haben eine bescheidene Erfolgsrate, es kommt selten zu Anfallsfreiheit. Der SUDEP (Sudden unexpected Death in Epilepsy Patients) ist nach wie vor ein sehr unterschätztes Phänomen.

Die Mitglieder des Leitliniengremiums (s.u.) kommen sowohl aus dem klinischen als auch aus dem niedergelassenen Bereich. Neben deutschen Neurologen sind Kollegen aus Luxemburg, Österreich und der Schweiz vertreten, ebenso ein Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC). Eine Überarbeitung der Leitlinie ist in fünf Jahren vorgesehen.

Mitglieder des Redaktionskomitees: Th. Bast, Kehl-Kork; J. Bauer, Bonn; C. Baumgartner, Wien (A); R. Berkenfeld, Neunkirchen-Vluyn (Co-Koordinator); S. Beyenburg, Luxemburg (L); C. E. Elger, Bonn (Koordinator); H. Hamer, Erlangen; G. Krämer, Zürich (CH); M. Malter, Köln; Th. Mayer, Radeberg; T. J. v. Oertzen, Linz (A); F. v. Podewils, Greifswald; U. Runge, Greifswald; D. Schmidt, Berlin; M. Seeck, Genf (CH); B. Steinhoff, Kehl-Kork; H. Vatter, Bonn (DGNC).

Christian Elger, Bonn