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10. September 2018 – Die S1-Leitlinie „Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)“ (AWMF-Registernummer 030/116) steht in einer umfänglich überarbeiteten Neufassung zur Verfügung. Prof. Dr. Frank Birklein, Mainz, hat die Leitlinienarbeit koordiniert.

Die rund 50 Seiten umfassende Leitlinie gibt dezidierte Empfehlungen zur Diagnosestellung und Therapie komplexer regionaler Schmerzsymptome (CPRS), auch mit dem Ziel, die Chronifizierung fördernde Faktoren wie schmerzhafte invasive Therapieverfahren zu vermeiden und psychische Komorbiditäten rechtzeitig zu erkennen.

Ein CRPS entwickelt sich in ca. 2% der Fälle nach einem Trauma im Bereich der distalen Extremitätenabschnitte. Dabei hält sich die Symptomatik nicht an Nerveninnervationsterritorien. Nur extrem selten kommt es im Verlauf zum Ausbreiten der Symptomatik auf andere Extremitäten. Eine hohe Schmerzintensität noch 1 Woche z.B. nach konservativ behandelter Radiusfraktur kann ein erster Indikator dafür sein, dass sich ein CRPS entwickeln kann.

Diagnose

Die Diagnosestellung erfolgt nach definierten klinischen Kriterien, sofern Erkrankungen, die ein CRPS imitieren können, ausgeschlossen wurden. Das Vorhandensein einer Druckschmerzhyperalgesie der Gelenke distal einer Fraktur/Operationsstelle hilft, die klinische Diagnose CRPS zu sichern. Apparative Untersuchungen können zur Bestätigung der klinischen Diagnose insbesondere bei zweifelhaften Fällen hinzugezogen werden. Sie sind aber aufgrund mittlerer Sensitivität (ca. 75 Prozent) nicht geeignet, ein CRPS auszuschließen.

Alle CRPS-Patienten sollten auf das Vorliegen posttraumatischer Belastungssymptome und genereller Angstsymptome hin untersucht werden. Letztere haben einen negativen prädiktiven Wert für den Therapieverlauf.

Therapie: Spinalganglien-Stimulation an der LWS könnte Alternative zur SCS sein

In akuten Stadien ist eine entzündungshemmende Therapie mit Steroiden (z.B. Beginn mit 100 mg Prednisolon, über 2 Wochen abdosieren) indiziert. Bisphosphonate (unterschiedliche Dosierungen je nach Substanz) können Schmerz und Hyperalgesie reduzieren und die Lebensqualität bei CRPS mit einer Dauer von weniger als sechs Monaten verbessern. Ketamin-Infusionen über mehrere Tage reduzieren die Schmerzen und verbessern, allerdings nur in geringem Umfang, die Funktion bei CRPS über einen Zeitraum von mehreren Wochen. Grundsätzlich besteht bei Ketamin ein erhöhtes Risiko unerwünschter psychotroper Effekte, von Abhängigkeit sowie bei wiederholter Anwendung von Organschäden.

Eine kombinierte Physio – Psychotherapie, die den Zusammenhang zwischen Schmerz, Ängste und Vermeidung identifiziert und gezielt therapiert („graded exposure“), ist bei CRPS wirksamer als Standardphysiotherapie. Die „Pain Exposure Physiotherapie“ (PEPT) verbessert die Funktion, aber nicht die Schmerzen bei CRPS und wird nicht mehr empfohlen. Für regionalanästhetische Verfahren am Sympathikus gibt es nach wie vor keine Evidenz zur Wirksamkeit. Die Spinalganglien-Stimulation an der LWS könnte eine Alternative zur wirksamen rückenmarksnahen Elektrostimulation (SCS) sein.

Wenn keine komplizierenden Faktoren dazukommen und eine adäquate Therapie rechtzeitig eingeleitet wird, ist die Prognose eines CRPS nicht zwangsläufig schlecht. Mit einem Jahr dauernden relevanten Schmerzen vor allem bei Belastung muss in den meisten Fällen gerechnet werden, oft auch länger. Wichtig ist die Abgrenzung von Traumafolgen, die nicht durch das CRPS selbst bedingt sind, aber von Patienten damit in Verbindung gebracht werden wie Knochenmarködeme, Arthrosen, myofasziale Beschwerden und Veränderungen proximaler Gelenke aufgrund der CRPS-assoziierten Schonhaltung.

Zur Leitlinie „Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)“

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