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Update der Leitlinie „Virale Meningoenzephalitis“

20. Dezember 2018 – Die S1-Leitlinie „Virale Meningoenzephalitis“ (AWMF-Registernummer 030/100) wurde unter Federführung von Prof. Dr. Uta Meyding-Lamadé, Frankfurt, vollständig überarbeitet. Sie ist bis zum 13. Januar 2023 gültig. Virale Enzephalitiden werden bei immunologisch kompetenten Patienten in den gemäßigten Breiten hauptsächlich durch eine kleine Gruppe von Viren ausgelöst: Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1), Varizella-Zoster-Virus (VZV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Mumps-, Masern- und Entero-Viren.

Durch Migration und Auslandsreisen treten zunehmend auch in Europa Fälle von viralen Erkrankungen wie z.B. dem Zika-Virus (ZIKV) auf. Die Prognose hängt wesentlich von der Art des Erregers ab, zudem vom Allgemeinzustand und Alter des Patienten. Rasche Diagnosestellung und Einleitung entsprechender Therapiemaßnahmen haben einen großen Einfluss auf das Überleben und das Ausmaß bleibender Hirnschäden. Die Entwicklung neuer bildgebender und molekularbiologischer Diagnostikverfahren brachte erhebliche Fortschritte für die Identifizierung viraler ZNS-Erkrankungen und die Etablierung kausaler Therapieverfahren.

Neue Medikamente gegen Viruskrankheiten

Der Verdacht auf eine Virus-Enzephalitis basiert auf Anamnese/Fremdanamnese, klinischer Untersuchung und der Untersuchung des Liquors sowie auf dem Erregernachweis gemäß den Leitlinien in der Liquordiagnostik der DGLN. Beim enzephalitischen Syndrom sind die MRT-Untersuchung und EEGs indiziert. Die CCT ist für die frühe Diagnose unzureichend und hat lediglich einen Stellenwert als Screening-Test. Für die Differentialdiagnostik zwischen bakteriellen und viralen Meningoenzephalitiden bietet sich die Bestimmung der Procalcitonin-Konzentration im Serum an; sie ist nur bei bakteriellen Erkrankungen erhöht. Neben dem Procalcitonin im Serum ist das Laktat im Liquor für die Differenzierung: „viral – bakteriell“ sehr gut geeignet. Hier steht jetzt auch eine „Point-of-care“-Bestimmungsmöglichkeit zur Verfügung. Die Erregerdiagnostik wird über den Liquor (Lumbalpunktion) meist mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) durchgeführt. Differentialdiagnostisch in den Vordergrund rücken Autoimmunenzephalitiden, die für ca. 10 bis 20 Prozent der bislang ungeklärten meningoenzephalitischen Krankheitsbilder verantwortlich sind.

Das Medikamentenspektrum für Viruskrankheiten wurde in den letzten Jahren erweitert. Zu nennen sind die Neuraminidasehemmer mit Wirksamkeit bei Orthomyxoviren, die Breitspektrum-Antiherpetika Adefovir sowie Lobucavir. Allerdings liegt für keines der genannten Präparate bislang eine kontrollierte Studie über die Wirksamkeit bei viralen Meningoenzephalitiden vor. Für die Therapie der durch Influenza-Viren bedingten ZNS-Infektionen können mit den Neuraminidase-Hemmern klinisch wirksame Medikamente eingesetzt werden. Die Empfindlichkeit der zirkulierenden Virusstämme wird im Rahmen nationaler und internationaler Surveillance-Systeme überwacht.

Bei enzephalitischer Symptomatik und dem Verdacht auf eine Herpes-Virus-Ätiologie sollte die i.v.-Gabe von Aciclovir möglichst ohne zeitliche Verzögerung begonnen werden. Bei Patienten mit Hirndruckzeichen oder anderen Kontraindikationen gegen eine Lumbalpunktion sollte beim klinischen Verdacht auf eine Herpesenzephalitis ohne Liquordiagnostik unverzüglich mit Aciclovir begonnen werden.

Aciclovir kann auch bei der Zoster-Enzephalitis eingesetzt werden, Ganciclovir und Foscarnet bei der Zytomegalie-Virus-Enzephalitis. Eine Wirksamkeit von Kortikoiden als begleitende Therapie ist nicht erwiesen. Patienten mit akuten viralen Enzephalitiden sollten auf der Intensivstation betreut werden.

Die blande Virusmeningitis soll symptomatisch antipyretisch und analgetisch behandelt werden.

Ungewöhnliche Erreger: Tollwut ist die zehnthäufigste Infektionskrankheit weltweit

Ungewöhnliche Erreger viraler Meningoenzephalitiden werden in den westlichen Ländern zwar noch vereinzelt, aber zunehmend häufiger gefunden: zum Beispiel das Nipah-Virus, das West-Nil-Virus und das Japanische Enzephalitis-B-Virus sowie das Toskana-Virus. Tollwut stellt weltweit nach wie vor mit geschätzt jährlich 55.000 Todesfällen die zehnthäufigste Infektionskrankheit dar, wobei die Dunkelziffern in Afrika und Asien hoch sind. Für das Jahr 2013 wurden in Europa und den angrenzenden Nachbarstaaten noch 5350 Tollwutfälle gemeldet, 2016 waren es nur noch 5. Der letzte Tollwutfall in Deutschland trat 2007 bei einem Marokkotouristen nach einem Hundebiss auf. Bei Erhebung der Auslandsanamnese sollte stets daran gedacht werden, dass Tollwut eine variable Inkubationszeit von drei Wochen bis drei Monate, in Einzelfällen bis zu mehreren Jahren hat. Nach den Kriterien der Weltorganisation der Tiergesundheit gilt Deutschland seit Ende 2008 als frei von klassischer Tollwut. Bei einheimischen Fledermäusen kommen ebenfalls Tollwut-Viren vor, die zu Infektionen und Erkrankungen des Menschen führen können.

Der Ebola-Ausbruch in Westafrika hat seit Ende Dezember 2013 8371 Todesopfer gefordert, insgesamt wurden 21.171, davon 13.397 Labor-bestätigte Krankheitsfälle registriert.

Die klinische Symptomatik reicht von Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen bis hin zu einer Enzephalitis. Mit einer Letalität von 70 bis 90 Prozent entwickeln sich multifokale noduläre Enzephalitiden mit perivaskulären Hämorrhagien. Der Tod tritt meist nach sechs bis neun Tagen infolge eines hypovolämischen Schocks ein. Für die Labordiagnostik stehen verschiedene Methoden zur Verfügung: PCR, Virusisolierung und der serologische Nachweis mittels ELISA, wobei die Diagnostik in Deutschland nur in bestimmten Laboren durchgeführt werden darf. Auch der Probenversand untersteht strengen Richtlinien (weitere Informationen über www.rki.de).

Das Zika-Virus (ZIKV) breitet sich seit 2015 in Mittel- und Südamerika aus, der erste Ausbruch mit epidemischem Ausmaß wurde aus Brasilien berichtet. Durch Reisende wurde das Virus auch in die USA und Europa eingeschleppt. Der im Februar 2016 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) deklarierte globale Gesundheitsnotstand wurde im November 2016 beendet, es gibt aber immer noch erhebliche Infektionsgefahren. Durch das ZIKV kann es auch zu einer Enzephalitis, Meningoenzephalitis, peripheren Nervusfacialis-Parese, Myelitis sowie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) kommen. Kongenital können durch ZIKV-Infektionen Mikrozephalien, multiple ZNS-Malformationen und Dysphagien auftreten.

Zur Leitlinie "Virale Meningoenzephalitis"

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