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Kapitel: Vaskuläre Erkrankungen

Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Verlängert: 20. August 2015
Gültig bis: September 2017
AWMF-Registernummer: 030/030
Federführend
Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Frankfurt am Main


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Clinical Pathway
COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Einführung

Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen finden sich bei zirka 3 % aller Erwachsenen. Sie werden mit höherem Lebensalter häufiger (Rinkel et al. 1998, Vlak et al. 2011). Der zunehmende diagnostische Einsatz bildgebender Verfahren deckt viele solcher Aneurysmen heute zufällig auf. Die meisten von ihnen werden zwar nie platzen (Wermer et al. 2007), dennoch entsteht aus ihrer Entdeckung oft erheblicher Beratungs- und Entscheidungsbedarf.

Definition und Klassifikation

Intrakranielle Aneurysmen bezeichnen wir als asymptomatisch oder inzidentell, wenn sie zufällig gefunden werden. Unrupturierte Aneurysmen sind nicht immer asymptomatisch. Die folgende Unterteilung unrupturierter Aneurysmen ist daher hilfreich:

Diagnostik

Sowohl die kraniale MR-Tomografie mit MR-Arteriografie (MRA) als auch die CT-Angiografie (CTA) besitzen Sensitivitäten und Spezifitäten von jeweils über 70 %, die sie – im Gegensatz zur Standard-Schnittbilddiagnostik – als Screening-Methoden für unrupturierte intrakranielle Aneurysmen geeignet machen. Bei wiederholten Untersuchungen, z. B. im Rahmen von Verlaufskontrollen der Aneurysmagröße, ist aus Gründen der Strahlenbelastung der MRA der Vorzug zu geben. Die Sensitivität von MRA und CTA steigt naturgemäß mit der Aneurysmagröße und beträgt für Aneurysmen ab 4–6 mm Durchmesser über 90 %. Die intraarterielle Angiografie bei asymptomatischen Patienten ist wegen ihrer möglichen Komplikationen als reine Screening-Methode nicht zu empfehlen, für die genaue Größenvermessung eines Aneurysmas und die Planung eines Clippings oder Coilings aber nach wie vor unabdingbar. Die kontrastmittelgestützte intrakranielle Farbduplexsonografie kann dagegen nicht als ausreichend sensitiv betrachtet werden.

Therapie

Die Frage einer primärprophylaktischen Therapie erfordert naturgemäß den Vergleich des anzunehmenden Spontanverlaufs mit dem Therapierisiko. ▶ Tab. 25.1 zeigt die 5-Jahres-Rupturwahrscheinlichkeit bisher unrupturierter Aneurysmen in der International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA Investigators 2003). Danach hängt das Risiko vor allem von der Aneurysmagröße und -lage sowie von der Frage einer früheren Blutung aus einem anderen intrakraniellen Aneurysma ab (n = 1692 konservativ beobachtete Patienten, 6544 Patientenjahre). Diese prospektive, nicht randomisierte Studie ist weiterhin die einzige große systematische Untersuchung auch der therapieassoziierten neurologischen und kognitiven Morbidität nach Clipping-Operation oder endovaskulärem Coiling unrupturierter intrakranieller Aneurysmen (n = 2368 behandelte Patienten). Die ISUIA-Studie unterliegt möglicherweise einem Selektions-Bias, sodass weitere Daten insbesondere zum Spontanverlauf unrupturierter Aneurysmen abzuwarten sind. Die 2010 publizierte prospektive SUAVe-Studie (Sonobe et al. 2010) fand eine mittlere jährliche Rupturwahrscheinlichkeit von 0,5 % für Aneurysmen < 5 mm Durchmesser überwiegend der vorderen Zirkulation (n = 374 beobachtete japanische Patienten, 1306 Patientenjahre). Die ebenfalls 2010 erschienene prospektive ATENA-Studie (Pierot et al. 2010) untersuchte die therapieassoziierte neurologische Morbidität bei 626 endovaskulär behandelten Patienten mit unrupturierten Aneurysmen < 15 mm Durchmesser.

Tab.-25.1

In der Gruppe aller in der ISUIA-Studie operierten Patienten (Clipping) ohne frühere Subarachnoidalblutung aus einem anderen Aneurysma fand sich eine postoperative 30-Tages-Letalität von 1,8 % (0,3 % bei Patienten mit früherer Blutung aus einem anderen Aneurysma). Weitere 9,9 % aller Operierten zeigten eine neurologische Behinderung und/oder kognitive Beeinträchtigung auch nach einem Jahr (Rankin-Score 3–5 und/oder Mini-Mental-Score < 24). Für das endovaskuläre Coiling fanden sich eine 30-Tages-Letalität von 2,0 % und eine neurologische und/oder kognitive 1-Jahres-Morbidität von 6,4 %. Diese Therapierisiken variierten allerdings stark für verschiedene Subgruppen. Das Alter spielte dabei eine stärkere Rolle als früher angenommen (relatives Risiko 2,4 für Patienten ab 50 Jahre). Des Weiteren stieg die Therapiemorbidität mit der Aneurysmagröße (relatives Risiko 2,6 ab 12 mm), nach früherer zerebraler Ischämie (relatives Risiko 1,9), bei Aneurysmen der hinteren Strombahn und beim Vorhandensein nicht hämorrhagischer Aneurysmasymptome (relatives Risiko jeweils 1,6). Viele der Prädiktoren eines ungünstigeren Spontanverlaufs (▶ Tab. 25.1) waren somit auch Prädiktoren eines erhöhten Therapierisikos (ISUIA Investigators 2003). Die niedrigsten Komplikationsraten waren bei operativem Clipping von Aneurysmen des vorderen Kreislaufs (Größe < 25 mm) bei jüngeren Patienten (< 50 Jahre) zu verzeichnen (kombinierte Morbidität und Letalität < 5 %). Das höchste Risiko besaß die chirurgische und endovaskuläre Therapie von Riesenaneurysmen des hinteren Kreislaufs (kombinierte Morbidität und Letalität > 40 %). Das Coiling erschien dem Clipping dann überlegen, wenn der Patient älter als 50 Jahre war oder das Aneurysma sich im hinteren Kreislauf befand. Es setzt jedoch eine hohe Aussicht auf eine dauerhafte Aneurysmaausschaltung voraus. In der ATENA-Studie kam es in 4,2 % der Fälle zu einer bleibenden Verschlechterung des Rankin-Scores oder zum Tod nach endovaskulärer Behandlung von Aneurysmen < 15 mm Durchmesser (Pierot et al. 2010).

Die Abwägung eines möglichen langfristigen Gewinns an Lebensjahren durch Clipping oder Coiling bei einer Streuung des jährlichen Rupturrisikos von „nahe Null" bis 10 % gegen das 5–50 %ige Risiko einer durch die Behandlung herbeigeführten neurologischen oder kognitiven Behinderung illustriert eindrucksvoll die anhaltende Individualität jeder Entscheidung für oder gegen eine primärprophylaktische Ausschaltung unrupturierter intrakranieller Aneurysmen. Vor dem Hintergrund solcher Nutzen-Risiko-Betrachtungen beruhen alle Entscheidungen auf der individuellen Abwägung patientenabhängiger Faktoren (Alter, frühere Ruptur eines anderen Aneurysmas), aneurysmaabhängiger Faktoren (Größe, Lage) und des vermuteten Behandlungsrisikos. Aus diesem Grund und wegen der langfristigen Verlaufskontrolle im Falle einer Entscheidung zur Beobachtung sollte die Beratung von Patienten mit unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen interdisziplinär und an Zentren erfolgen.

Wichtige beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen, Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch (Feigin et al. 2005). Die Patienten sollten daher in diesem Sinne beraten und eine arterielle Hypertension sollte behandelt werden.

Versorgungskoordination

Ambulante Diagnostik und Beratung, ggf. stationäre Therapie in neurovaskulären Zentren.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Joachim Berkefeld, Institut für Neuroradiologie, J. W. Goethe-Universität Frankfurt am Main
Prof. Dr. Michael Forsting, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. Gerhard Hamann, Klinik für Neurologie, Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden
PD Dr. Luca Remonda, Neuroradiologie, Kantonsspital Aarau
Prof. Dr. Gabriele Schackert, Klinik für Neurochirurgie, Technische Universität Dresden
Prof. Dr. Volker Seifert, Klinik für Neurochirurgie, J. W.-Goethe-Universität Frankfurt am Main
Prof. Dr. Wolfgang Serles, Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien
Prof. Dr. Hans-Jakob Steiger, Neurochirurgische Klinik, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Klinik für Neurologie, J. W. Goethe-Universität Frankfurt am Main

Federführend: Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Klinik für Neurologie, J. W. Goethe-Universität Frankfurt am Main, Schleusenweg 2–16, 60528 Frankfurt/Main, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Die Arbeit aller Mitglieder des Redaktionskomitees erfolgte ehrenamtlich und ohne Honorar. Finanzmittel wurden nur für eine Telefonkonferenz benötigt und vom Universitätsklinikum Frankfurt am Main getragen.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Es handelt sich um eine S1-Leitlinie. Das Leitliniengremium umfasst je 3 Vertreter der deutschen, österreichischen oder schweizerischen Fachgesellschaften für Neurologie, Neurochirurgie und Neuroradiologie. Der am Ende einstimmige Konsens wurde im Wege wiederholter digitaler Aussendungen überarbeiteter Textversionen an die Autorengruppe und eine abschließende Telefonkonferenz hergestellt.

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012