Kapitel: Kopfschmerzen und andere Schmerzen

Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdruck-Syndroms

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Verlängert: 25. Juli 2014
Erneut verlängert: 29. Oktober 2015
Gültig bis: September 2017
AWMF-Registernummer: 030/113
Federführend
Prof. Dr. Marianne Dieterich, München


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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Einführung

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Liquorunterdruck-Syndroms nach diagnostischer Lumbalpunktion oder spinaler Anästhesie lässt sich durch entsprechende Maßnahmen gut reduzieren. Ein Liquorunterdruck-Syndrom kann bei korrekter Diagnosestellung gut therapiert werden. Ziel dieser Leitlinie ist eine Optimierung der Prävention und Therapie des Liquorunterdruck-Syndroms. Hierzu werden diagnostische Kriterien der International Headache Society sowie konsensbasierte Therapieoptionen in Abhängigkeit von der Genese dargestellt.

Definition und Klassifikation

Bei den Liquorunterdruck-Syndromen muss differenziert werden zwischen Liquorunterdruck-assoziierten Kopfschmerzen nach diagnostischer Liquorpunktion (postpunktioneller Kopfschmerz) oder als Komplikation einer Spinalanästhesie, bei idiopathischen spontanen Liquorlecks sowie bei Liquorfisteln, meist traumatischer Genese. Nach den IHS-Kriterien (Olesen 2006) ist das postpunktionelle Syndrom (PPS) wie folgt definiert:

1. Auftreten bzw. Verschlechterung des Kopfschmerzes innerhalb von 15 Minuten nach dem Aufrichten und assoziiert mit wenigstens einem der folgenden Symptome:

2. Vorausgegangene Liquorpunktion

3. Der Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb von 5 Tagen nach der Liquorpunktion.

4. Der Kopfschmerz remittiert entweder spontan oder innerhalb von 48 Stunden nach effektiver Therapie (z. B. epiduraler Blutpatch).

Klinik

Die häufigste Ursache eines Liquorunterdruck-Syndroms ist ein Liquorleck nach diagnostischer Liquorpunktion, das sich früher bei 65 % der Patienten innerhalb von 24 Stunden und in ca. 90 % in 48 Stunden entwickelt hat (Lybecker et al. 1995, Vilming und Kloster 1997). Nach Lumbalpunktionen mit dünnen (22–24 Gauge) und ­atraumatischen Kanülen tritt es heutzutage noch in 5–10 % auf (Armon u. Evans 2005, Lavi et al. 2006, Bezov et al. 2010b). Die Symptome beginnen meist innerhalb von 24–72 h nach der Liquorpunktion (innerhalb von 48 Stunden bei 80 % und innerhalb von 72 Stunden bei 90 % der Betroffenen). Die Patienten klagen oft über zusätzliche Rückenschmerzen, deren Häufigkeit jedoch nicht mit der Inzidenz des PPS korreliert (Halpern u. Preston 1994). Selten kommt es zu passageren Hirnnervenläsionen (am häufigsten Abduzens­paresen). Subdurale Hämatome und Hygrome oder meist reversible Innenohr-Tieftonschwerhörigkeiten (2 %) sind ebenfalls selten; letztere werden über einen endolymphatischen Hydrops infolge der Liquorhypotension erklärt.

Die Rate der Spontanremission liegt bei 50–80 % in den ersten 4–7 Tagen (Dripps u. Vandam 1954, Lybecker et al. 1995). Über Wochen bis Monate anhaltende Beschwerden durch protrahierten epiduralen Liquorabfluss sind selten. Bei Persistenz über einen längeren Zeitraum kann sich der Charakter der Kopfschmerzen ändern. Ein initial lageabhängiger Kopfschmerz kann in einen dumpf-drückenden Dauerkopfschmerz mit geringer Modulation durch die Körperposition übergehen (Mokri 2003).

Die Häufigkeit des postpunktionellen Liquorunterdruck-Syndroms (PPS) hängt ab von:

Die Menge des entnommenen Liquors spielt bei einem Volumen von 10–25 ml für die Entwicklung postpunktioneller Kopfschmerzen keine Rolle (Alpers 1925, Kuntz et al. 1992).

Wesentlich variabler ist das klinische Erscheinungsbild hinsichtlich der Phänomenologie der Kopfschmerzen und der Begleitsymptome bei spontanen Liquorlecks, die sich vor allem in der thorakalen Wirbelsäule finden (Mokri et al. 1997, Mokri 2001). Meistens besteht auch ein Kopfschmerz in aufrechter Haltung (Marcelis u. Silberstein 1990). Gelegentlich gehen Schmerzen zwischen den Schulterblättern und zervikal dem eigentlichen Kopfschmerz um Tage bis Wochen voraus. Manche Patienten haben nur einen chronischen dumpf-drückenden Kopfschmerz und andere Kopfschmerzen, die bei körperlicher Belastung zunehmen, aber ansonsten nicht lageabhängig sind. In anderen Fällen besteht Beschwerdefreiheit in der ersten Tageshälfte und Zunahme der Kopfschmerzen am Nachmittag und Abend; in sehr seltenen Fällen kommt es zu paradoxen orthostatischen Kopfschmerzen, die im Liegen vorhanden sind und sich beim Stehen und Gehen bessern. In den meisten Fällen kann die Ätiologie eines spontanen Liquorlecks nicht geklärt werden (Mokri et al. 1997). Als Ursache werden spontane oder traumatische Duradefekte, wie z. B. Wurzeltaschenrupturen (vor allem thorakal), angenommen, die jedoch in den wenigsten Fällen trotz umfangreicher bildgebender Diagnostik nachgewiesen werden können (Mokri et al. 1997, Mokri et al. 2004). Teilweise liegt eine anlagebedingte Strukturschwäche des Durasacks vor, wie z. B. im Rahmen des Marfan-Syndroms (Davenport et al. 1995). Manchmal sind triviale Traumen unter Ausübung des Valsalva-Manövers wie Husten, Heben schwerer Gegenstände oder Sport zu erfragen (Mokri 2003). Früher geäußerte pathophysiologische Vorstellungen, dass ein Liquorunterdruck-Syndrom auch durch verminderte Liquorproduktion oder vermehrte Liquorabsorption verursacht werden kann, konnten nicht belegt werden (Fishman 1992). Symptome eines PPS können auch bei Überdrainage eines ventrikulo­peritonealen oder -atrialen Shunts zur Behandlung eines Hydrozephalus oder durch eine Liquorfistel entstehen.

Eine Vielzahl von Begleitsymptomen kann sowohl beim postpunktionellen Kopfschmerz als auch beim spontanen Liquorleck auftreten. Die häufigsten sind Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Doppelbilder (durch Augenmuskelparesen), verschwommene Sicht, Photophobie, Nackensteifigkeit, Tinnitus und Hörstörungen (Mokri 2003, Mokri 2004).

Diagnostik

Empfehlungen

Wichtigster Bestandteil der diagnostischen Aufarbeitung ist die Anamneseerhebung mit einer in der Vergangenheit durchgeführten Lumbalpunktion.

Beim Großteil der Patienten ist der Liquoröffnungsdruck im Sitzen auf < 60 mmH2O – zum Teil nicht messbar – erniedrigt. Bei manchen Patienten mit spontanen Liquorlecks ist der Liquoröffnungsdruck normal (Atkinson et al. 1998), sodass in diesen Fällen von einer Liquorhypovolämie auszugehen ist. Die Zellzahl ist in der Regel normal oder leicht erhöht. Normwertig sind die Liquorzytologie und die Liquorglukose (Mokri 2004), jedoch konnten signifikante Erhöhungen des Liquoreiweißes bis zu 1000 mg/dl beobachtet werden (Mokri et al. 1997).

Ein Schädel-CT trägt nur in fortgeschrittenen Fällen zur diagnostischen Abklärung bei, etwa zum Nachweis subduraler Hämatome, assoziiert mit chronisch dumpf-drückenden Kopfschmerzen, unabhängig von der Körperlage, oder von Hygromen (Sipe et al. 1981, de Noronha et al. 2003). Beides ist als Komplikation eines länger bestehenden Liquorunterdruck-Kopfschmerzes zu betrachten.

Fast beweisend für ein Liquorunterdruck-Syndrom ist eine diffuse pachymeningeale Anreicherung von Gadolinium in der MRT (Mokri et al. 1997, ANAES 2003, Mokri 2004, Olesen 2006, Tsai et al. 2007). Weitere MR-Kriterien für ein Liquorunterdruck-Syndrom sind eine kaudale Hirnverlagerung mit Tiefstand der Kleinhirntonsillen ähnlich einer Chiari-Malformation (Atkinson et al. 1998), eine scheinbare „Vergrößerung“ der Hypophyse (die Hypophyse wird durch Zug am Hypophysenstiel angehoben) (Mokri u. Atkinson 2000), subdurale Flüssigkeitsansammlungen, kleine Ventrikel und eine Zunahme des Durchmessers des Hirnstamms. Die spinale Bildgebung zeigt gelegentlich extradurale oder arachnoidale Flüssigkeitsansammlungen sowie meningeale Divertikel, die mit Liquor gefüllt sind (Mokri 2003). In manchen Fällen können auch erweiterte epidurale spinale Venenplexus nachgewiesen werden (Moayeri et al. 1998).

Die spinale MRT kann eine Vielzahl spinaler Manifestationen zeigen wie dilatierte epi- oder intradurale Venen, durales Enhancement, meningeale Divertikel oder extra­thekale Liquoransammlungen (Moayeri et al. 1998, Förderreuther et al. 2001, Chiapparini et al. 2002). Zur Identifikation des Liquorlecks ist sie nicht immer hilfreich.

Bei spontanen Liquorlecks gelingt es mit der Radioisotopen-Zisternografie in bis zu 50 % der Fälle, den Liquor­austritt zu dokumentieren (Chung et al. 2000, Moriyama et al. 2004). Dazu wird 111Indium intrathekal appliziert und szintigrafisch in Intervallen 24 bis 48 Stunden nach Instillation nachgewiesen. Physiologischerweise lässt sich eine Anreicherung des Radioisotops nach 24 Stunden über der gesamten zerebralen Konvexität nachweisen. Beim Liquorunterdruck-Syndrom findet sich eine Anreicherung von 111Indium normalerweise ausschließlich im Spinalkanal. Frühe Radioaktivität im Bereich von Nieren und Blase (innerhalb von 4 Stunden) spricht ebenfalls für ein Liquorleck. Zur Darstellung und Lokalisation des Liquorlecks muss dieses relativ groß sein (Molins et al. 1990, Bai et al. 2002).

Die zuverlässigste Methode zum direkten Nachweis und zur Lokalisation spinaler Liquorlecks ist die dünnschichtige CT-Myelografie (alternativ MR-Myelografie mit Gadolinium, allerdings off-label) (Albayram et al. 2008, Medina et al. 2010). Teilweise findet sich lediglich ein geringer Kontrastmittelaustritt an einer einzigen Nervenwurzel. Aber auch massive bilaterale Kontrastmittelansammlungen im paraspinalen Weichteilmantel konnten nachgewiesen werden. Die meisten spontanen Liquorlecks sind thorakal oder am zervikothorakalen Übergang lokalisiert. Es können häufig multiple Lecks gleichzeitig auftreten (Schievink 2006). Jedoch ist zu berücksichtigen, dass etwa die Hälfte der spontanen Liquorlecks ventral auftreten und der Austritt des Kontrastmittels schnell oder mit großer zeitlicher Verzögerung erfolgen kann. In diesem Fall sind zeitverzögerte Aufnahmen notwendig (Mokri 2001, Mokri 2003).

Therapie

Empfehlungen

Tab.-59.1

Pharmakotherapie

Die intravenöse oder orale Gabe von Coffein (3 × 200 mg/d bis 4 × 300 mg/d) ist wirksam, aber teilweise nur kurze Zeit (Camann et al. 1990). Die Erfolgsquote liegt bei 90 % nach 4 Stunden und 70 % nach 72 Stunden (Sechzer u. Abel 1978, Camann et al. 1990, Leibold et al. 1993). Die orale Einnahme von Theophyllin (3 × 350 mg/d) führte ebenfalls zu einer Linderung des Kopfschmerzes (Feuerstein u. Zeides 1986). Führt dies zu keiner Besserung, ist eine kurze intravenöse Gabe von Coffein sinnvoll. In kontrollierten Studien (Sechzer u. Abel 1978, Sechzer 1979, Jarvis et al. 1986, Übersicht bei Bezov et al. 2010a) konnte der in 75 % günstige Effekt intravenöser Coffeingaben (500 mg Coffeinsodiumbenzoat i. v. innerhalb von 2–3 Minuten; nur in den USA gebräuchlich) gezeigt werden. Bei Persistieren der Beschwerden wurde der Effekt durch eine zweite Injektion innerhalb der nächsten 2 Stunden auf 85 % verbessert (Sechzer u. Abel 1978). In 70 % der Fälle sistierten die Beschwerden. Coffein und Theophyllin lösen über eine Blockade von Adenosinrezeptoren im Gehirn eine Konstriktion der Hirnarterien aus mit konsekutiver Abnahme des zerebralen Blutflusses und des Hirndrucks (Phillis u. De-Long 1987). Der Wirkmechanismus der Methylxanthine ist nicht sicher geklärt.

Die Gabe von Kortikosteroiden wird hinsichtlich ihrer Wirksamkeit kritisch diskutiert, da nur wenige Patienten hiervon profitieren, und zwar nur so lange, wie sie unter Therapie sind (Pascual et al. 2002, Gentile et al. 2004, Basurto et al. 2011).

Spezielle Therapieformen

In der überwiegenden Anzahl der Fälle kommt es zu einer Spontanremission.

Beim postpunktionellen Kopfschmerz ist die am besten wissenschaftlich belegte Therapie der epidurale Blutpatch (Boonmak u. Boonmak 2010). Dabei werden 20–30 ml Eigenblut unter sterilen Bedingungen meist an der ursprünglichen Punktionsstelle epidural injiziert. In Ausnahmefällen müssen bis zu 100 ml appliziert werden (Schievink 2006). Zur Identifikation des Epiduralraums kann die Loss-of-Resistance-Technik angewandt werden. Durch Injektion von 2 ml Lidocain, NaCl, Luft oder einem Gemisch beider Substanzen kann bei Nachlassen des Widerstands der Epiduralraum zuverlässig identifiziert werden (Evron et al. 2004). Das Blut verteilt sich epidural über 4–9 spinale Segmente, 3–6 oberhalb und 1–3 unterhalb der Injektionshöhe (Serafini 1986, Szeinfeld et al. 1986, Griffiths et al. 1993), sodass ggf. eine tiefere Punktionshöhe sinnvoll sein kann (z. B. nach mehreren Punktionsversuchen). Der Blutpatch führt zu einer mechanischen Kompression der Durasacks, zu einer gelatinösen Tamponade des Liquorlecks mit anschließender Vernarbung. Dadurch kann der Liquorverlust (bei einer Liquorproduktionsrate von ca. 0,35 ml pro Minute) innerhalb kurzer Zeit (0,5–6 Stunden) ausgeglichen werden. Theoretisch kann ein Teil des Effekts der epiduralen Eigenblutinjektion durch eine Deaktivierung der Adenosinrezeptoren bei plötzlichem Liquordruckanstieg erklärt werden (Raskin 1990). Bei über 85 % der Patienten mit postpunktionellen Kopfschmerzen ist der erste epidurale Blutpatch wirksam (Taivainen et al. 1993), bei einer kleinen Zahl von Patienten sind wiederholte Applikationen notwendig (Duffy u. Crosby 1999, Sencakova et al. 2001, Berroir et al. 2004). Die Wirksamkeit wurde durch eine aktuelle Cochrane-Analyse bestätigt (Boonmak u. Boonmak 2010).

Ein Effekt einer prophylaktischen epiduralen Eigenblutinjektion unmittelbar nach der Liquorentnahme ist aus bisher unklaren Gründen nicht nachweisbar (Loeser et al. 1978, Berrettini et al. 1987, Boonmak u. Boonmak 2010) oder mit 50 % deutlich geringer (Heide u. Diener 1990). Wegen der hohen Versagerrate (71 % innerhalb von 24 Stunden vs. 4 % nach 24 Stunden) und der niedrigen Inzidenz eines PPS bei Verwenden dünner, atraumatischer Kanülen kann die prophylaktische oder frühe epidurale Eigenblutinjektion nicht empfohlen werden (Heide u. Diener 1990, Olesen 2006).

Üblicherweise ist die Applikation eines Blutpatches nicht mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden. In einer retrospektiven Studie an 196 Patienten klagten 37 % über lokale Schmerzen an der Injektionsstelle, 12 % über radikuläre Schmerzen mit Ausstrahlung in die Beine, 10 % über Missempfindungen in den Beinen und 8 % über eine vorübergehende Schwäche in den Beinen (Taivainen et al. 1993).

Sehr viel schwieriger ist die Behandlung spontaner Liquorlecks. Wenn die Höhe des Lecks identifiziert ist, können epidurale Blutpatches – ggf. CT-gesteuert – versucht werden (Rai et al. 2005, Savoiardo et al. 2006).

Alternativ können bei Patienten, die nicht für einen Blutpatch z. B. aufgrund einer Sepsis oder HIV-Infektion infrage kommen, epidural Boli von 0,9 % NaCl oder Dextran appliziert werden (Barrios-Alarcon et al. 1989).

Es werden zunehmend häufiger gute Erfolge nach Applikation von Fibrinklebern nach Identifikation des Liquorlecks berichtet (Gerritse et al. 1997, Crul et al. 1999, Gladstone et al. 2005). Dies führt zu einer Beschwerdefreiheit bei 30 % der Patienten, die auf einen epiduralen Blutpatch nicht angesprochen haben (Schievink et al. 2004).

Eine chirurgische Sanierung des Liquorlecks durch Naht oder einen Aneurysmaclip kommt nur nach Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen in Betracht (Schievink et al. 1998). Falls das Liquorleck ventral lokalisiert ist, muss der Verschluss chirurgisch erfolgen. Zu den operativen Verfahren liegen nur Einzelfallbeschreibungen vor; die Erfolgsrate ist bei strenger Indikation hoch (Schievink et al. 1998, Hüfner et al. 2006).

Bei Patienten mit lang anhaltenden Liquorunterdruck-Syndromen kann es nach Verschluss des Liquorlecks vorübergehend zu einem Liquorüberdruck-Syndrom mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Stauungspapillen und Sehstörungen kommen (Mokri 2002). Dieses Krankheitsbild ist in der Regel selbst limitierend und wird bei ausgeprägten Symptomen vorübergehend mit Acetazolamid behandelt.

Alternative Therapien sind nicht bekannt.

Unwirksame Therapien

Bettruhe unmittelbar nach der Lumbalpunktion verhindert das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen nicht (Dieterich u. Brandt 1985, Mokri 2003). Eine zusätzliche Volumengabe (oral oder auch intravenös) ist wahrscheinlich nicht wirksam (Dieterich u. Brandt 1988).

Prophylaxe

Der wesentlichste Prädiktor für die Entwicklung postpunktioneller Kopfschmerzen ist die Größe und der Schliff der Punktionsnadel. Erwartungsgemäß führen Nadeln geringeren Durchmessers seltener zu postpunktionellen Kopfschmerzen als Nadeln größeren Durchmessers (Diener et al. 1985, Lynch et al. 1991, Raskin 1990, Evans et al. 2000, Armon u. Evans 2005, Bezov et al. 2010a, Hammond et al. 2011). Metaanalysen und eine prospektive, randomisierte doppelblinde Studie zeigten, dass die Verwendung atraumatischer Nadeln („Sprotte-Nadel“) die Wahrscheinlichkeit des Auftretens postpunktioneller Kopfschmerzen signifikant reduziert (Braune u. Huffmann 1992, Halpern u. Preston 1994, Müller et al. 1994, Strupp et al. 2001, Armon u. Evans 2005, Bezov et al. 2010a, Hammond et al. 2011). Empfehlenswert ist darüber hinaus, bei Verwendung „traumatischer“ Nadeln den Schliff der Nadel um 90 ° zu drehen, um die vertikal verlaufenden Durafasern nicht zu durchtrennen, sondern auseinanderzudrängen (Lybecker et al. 1990, Evans et al. 2000, Bezov et al. 2010a) und den Mandrin vor Entfernen der Nadel wieder einzuführen (Strupp u. Brandt 1997, Strupp et al. 1998).

Versorgungskoordination

Ambulanter sowie stationärer Bereich.

Interessenkonflikte

Alle Mitglieder des Redaktionskomitees und Teilnehmer am Konsensusverfahren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Finanzierung der Leitlinie

Die Erstellung dieser Leitlinie erfolgte ehrenamtlich durch alle Gruppenmitglieder.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die Leitliniengruppe umfasst Neurologen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, sowie eine Neurochirurgin und eine Neuroradiologin in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR).

Recherche und Auswahl der wissenschftlichen Belege

Es wurde auf die in Pubmed gelistete Literatur, ein Buchkapitel sowie auf Cochrane Reviews zurückgegriffen.

Verfahren zur Konsensbildung

Die Entwickelung erfolgte im modifizierten Delphi Verfahren.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Juan Archelos, Neurologische Universitätsklinik, Graz
Prof. Dr. Thomas Brandt, Institut für Klinische Neurowissenschaften, Ludwig-Maximilians-Universität München
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen
Prof. Dr. Marianne Dieterich, Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
Dr. Christoph F. Schorn, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen
PD Dr. Beate Schoch, Klinik für Neurochirurgie, Stiftungsklinikum Mittelrhein, Koblenz
Prof. Dr. Michael Strupp, Klinik für Neurologie, Ludwig-Maximilians-Universität München
Prof. Dr. Matthias Sturzenegger, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital Bern
Prof. Dr. Isabell Wanke (für die DGNR), Neuroradiologie Hirslanden Zürich

Federführend: Prof. Dr. Marianne Dieterich, Neurologische Klinik, LMU München, Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15, 81377 München, Tel.: 089/7095 2570, Fax: 089/7095 8883, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012