Kapitel: Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten

Immunvermittelte Erkrankungen der grauen ZNS-Substanz sowie Neurosarkoidose

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Verlängert: 29. Oktober 2015
Gültig bis: September 2017
AWMF-Registernummer: 030/120
Federführend
Prof. Dr. Christian Bien, Bielefeld


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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Die hier abgehandelten Erkrankungen werden offenbar durch eine pathologische Interaktion von Elementen des Immunsystems mit dem ZNS verursacht. Es besteht noch wenig belastbare Evidenz hinsichtlich zu bevorzugender Therapien.

Klassifikation

Die Erkrankungen werden in folgende Gruppen (die noch keinen Anspruch auf die Formierung von Klassen erheben können) unterteilt:

Diagnostik

Autoantikörper-definierte Erkrankungen

Aus der Kombination klinischer und paraklinischer Befunde, den Resultaten einer Tumorsuche und dem Nachweis akzeptierter Autoantikörper im Serum oder Liquor ergeben sich Diagnosen, bestehend aus dem Syndrom mit Angabe des Tumor- und des Antikörperstatus. Vermutlich haben Antikörper gegen Oberflächen-Antigene einen direkten pathogenetisch-funktionellen Effekt auf das ZNS (Lai et al. 2009, Hughes et al. 2010, Lalic et al. 2011, Bien et al. 2012).

Klinisch-neuroradiologische Syndrome

Antikörper-definierte Erkrankungen der grauen ZNS-Substanz weisen nach gegenwärtigem Kenntnisstand typische klinisch-radiologische Bilder auf. Dabei bestehen zwar charakteristische, aber keineswegs exklusive Überschneidungen mit bestimmten Autoantikörpern. Die meisten publizierten Informationen stammen aus wissenschaftlich aktiven Antikörperlabors, deren Material auf einem nicht dokumentierbaren Selektionsprozess durch einsendende Kliniker beruht. Man darf daher annehmen, dass in diesen Serien „klassische“ Syndrome überrepräsentiert sind.

Außer typischen klinischen Bildern gibt es noch weitere Hinweise auf die immunvermittelte Genese von Erkrankungen der grauen ZNS-Substanz (Zuliani et al. 2012):

Autoantikörper

Die heute akzeptierten Antikörper werden unterteilt in solche gegen Antigene im Innern hirneigener Zellen (onkoneurale Antikörper und Antikörper gegen Glutamatdekarboxylase [GAD]) einerseits sowie die erst kürzlich entdeckten Antikörper gegen Antigene auf neuralen Oberflächen (Rezeptoren, Kanäle oder assoziierte Proteine) andererseits (Graus et al. 2010b). Eine Übersicht gibt ▶ Abb. 32.1.

Abb. 32.1 Systematische Übersicht über heute akzeptierte Autoantikörper.

Abb.-32.1

 

In den meisten Fällen ist eine Serum-Antikörperuntersuchung ausreichend. In einzelnen Fällen – etwa bei Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-(NMDAR-)Enzephalitis – mit peripher niedriger Antikörpermenge, aber intra­thekaler Synthese können Antikörper auch nur im Liquor nachweisbar sein (Prüss et al. 2010).

Allgemein akzeptierte Autoantikörper. Details zu den einzelnen Antikörpern zeigt ▶ Tab. 32.1.

Nicht allgemein akzeptierte oder in ihrer Spezifität begrenzte Autoantikörper. Dies sind solche gegen α-Enolase, gegen die isolierte, mittels Immunoblot getestete NMDAR-Untereinheit GluR-ε2 (NR2B) oder gegen Basalganglien. Die mit Immunoassays nachzuweisenden Antikörper gegen die Schilddrüsen-Antigene Thyreoidea-Peroxidase (TPO-Antikörper oder mikrosomale Antikörper, MAK) und Thyreoglobulin (Tg-Antikörper oder TAK) sind nicht spezifisch für immunvermittelte ZNS-Erkrankungen, denn sie kommen auch bei nicht neurologischen Erkrankungen – insbesondere der Hashimoto-Thyreoiditis – und bei > 10 % gesunder Menschen vor (Hollowell et al. 2002, Zöphel et al. 2003). Sie definieren aber bei Vorliegen einer Reihe klinischer Kriterien und bei Ausschluss der oben aufgeführten Antikörper ein potenzielles Steroid-responsives Syndrom, die Hashimoto-Enzephalopathie (s. u.).

Antikörper-Negativität. Bei fehlendem definitivem Antikörpernachweis ist die Prognose nicht abschätzbar. Dennoch kann verdachtsweise eine syndromal begründete Diagnose einer immunvermittelten Erkrankung und die Indikation zu einer Immuntherapie gestellt werden.

Tab.-32.1 thumb

Klinische Bilder bei immunvermittelten ­Erkrankungen

Limbische Enzephalitis

Dies ist ein klinisch-pathologisch/klinisch-neuroradiologisch definiertes Syndrom mit mediotemporalen Symptomen und entzündlichen Läsionen; zu den Diagnosekriterien siehe ▶ Tab. 32.2. Meist kommt die limbische Enzephalitis bei Erwachsenen vor, sie wurde aber auch bei Kindern und Jugendlichen beschrieben (Haberlandt et al. 2011). Eine weitgehende oder vollständige Erholung ist wahrscheinlicher bei assoziierten Antikörpern gegen Oberflächenproteine (wie Kaliumkanalkomplex, NMDA-Rezeptor) als bei Antikörpernegativität (Graus et al. 2008) oder bei Antikörpern gegen intrazelluläre Antigene (Malter et al. 2010).

Tab.-32.2

Faziobrachiale dystone Anfälle

Dabei handelt es sich um < 3 Sekunden dauernde Ereignisse mit Grimassieren und Dystonie des ipsilateralen Armes, zum Teil auch des ipsilateralen Beines. Der einzelne Anfall ist einseitig, aber es können seitenwechselnde Anfälle auftreten. Faziobrachiale dystone Anfälle treten 6–360 Mal pro Tag auf. Iktuale EEGs können rhythmische kontralateral-frontotemporale Spikes zeigen. Die Patienten haben hohe VGKC-Komplex-Antikörper-Titer, das spezifische Antigen war in 90 % der Fälle LGI1. Unbehandelt gehen faziobrachiale dystone Anfälle in fast allen Fällen in eine limbische Enzephalitis mit kognitiven Beeinträchtigungen über.

Immunvermittelte Enzephalopathie

Formelle Kriterien für eine Enzephalopathie sind in ▶ Tab. 32.3 genannt. Zwei spezielle Konstellationen sind besonders erwähnenswert:

Tab.-32.3

Anti-NMDAR-Enzephalitis. Betroffen sind überwiegend Mädchen oder junge Frauen. Initial stehen psychiatrische Störungen bis hin zu Psychosen, kognitive Beeinträchtigungen oder Anfälle im Vordergrund. Binnen Tagen geht die Krankheit über in Symptome wie Bewusstseinsstörung, abnorme Bewegungen, Mutismus, Hypoventilation und autonome Dysregulation mit Intensivpflichtigkeit. Bis zu 60 % der Patientinnen haben ein ovarielles Teratom; Kinder, Männer und bei ältere Patienten haben selten Tumoren (Irani et al. 2010, Dalmau et al. 2011) Das MRT ist häufig nicht informativ. Eine in den ersten Tagen bestehende Pleozytose mit nachfolgender Normalisierung der Zellzahl und Entwicklung oligoklonaler Banden wurden beschrieben (Irani et al. 2010). Etwa 75 % der Patienten erholen sich weitgehend oder vollständig, oft nach monatelangen Aufenthalten auf Intensivstationen (Dalmau et al. 2011).

SREAT/Hashimoto-Enzephalopathie. Die SREAT manifestiert sich klinisch entweder mit Schlaganfall-ähnlich einsetzenden fokalen, zum Teil multiplen Ausfällen (ca. 10–30 % der Fälle) oder aber als schleichend progrediente Enzephalopathie (bis hin zum Koma) mit zunehmenden epileptischen Anfällen oder einem Status epilepticus (ca. 70–90 % der Fälle) (Kothbauer-Margreiter et al. 1996, Chong et al. 2003, Chaudhuri u. Behan 2003). Die Diagnose „SREAT“ erfordert den Beleg einer Besserung auf Steroide (▶ Tab. 32.4) (Schäuble et al. 2003, Castillo et al. 2006).

Tab.-32.4

Progrediente Enzephalomyelitis mit Rigidität und Myoklonien (PERM)

Kernsymptome sind Muskelsteifigkeit und Spasmen. Das volle klinische Spektrum wird soeben exploriert (Mas et al. 2010). Es wird auf das Kapitel „Stiff-Man-Syndrom“ hingewiesen.

Andere

Ebenfalls autoimmunvermittelt können auftreten: das Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom, die progrediente Kleinhirnatrophie mit Ataxie, die Hirnstammenzephalitis, die chronische (Temporallappen-)Epilepsie, das Morvan-Syndrom (Schlafstörung, Psychose und periphere Nervenhyperexzitabilität mit Neuromyotonie und Schmerzen) sowie „Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids“ (CLIPPERS) (Pittock et al. 2010).

Diagnostisches Vorgehen

Die in ▶ Abb. 32.2 gegebenen Empfehlungen sollen eine Balance zwischen Über- und Unterdiagnostik halten. Ihnen zufolge kann auch bei negativem MRT oder normalen Liquor-Standardparametern eine solche Erkrankung diagnostiziert werden. Andererseits reicht ein isolierter Antikörperbefund nicht zu einer solchen Diagnose aus.

Abb. 32.2 Vorgeschlagener Algorithmus für die diagnostische Aufarbeitung mutmaßlich Antikörper-assoziierter Erkrankungen.

Abb.-32.2

Differenzialdiagnostische Aufarbeitung:

Bei Vorliegen der klinischen Voraussetzungen gemäß ▶ Abb. 32.2:

Sollte sich trotz klinischer Annahme einer immunvermittelten Erkrankung der grauen ZNS-Substanz weder ein Antikörper noch ein Tumor finden lassen, so bleiben als weitere diagnostische Möglichkeiten:

  1. Hirnbiopsie, um eine entzündliche Genese zu belegen
  2. erneute Antikörper-Testung (vor allem bei innerhalb der ersten Krankheitstage gewonnenem ersten Untersuchungsmaterial) und Tumorsuche im Intervall
  3. Tumorsuche auch bei nicht klassischem Syndrom
  4. Serum- und Liquoraufbewahrung bei –20 ° C, um in der Zukunft auf dann neu entdeckte Antikörper testen zu können (Prüss et al. 2010).

Rasmussen-Enzephalitis

Die Rasmussen-Enzephalitis ist eine durch zytotoxische, gegen Neurone und Astrozyten gerichtete T-Lymphozyten vermittelte Erkrankung (Bien et al. 2002a, Bauer et al. 2007), die fast immer nur eine Großhirnhemisphäre betrifft und diese in einem Monate bis Jahre dauernden Prozess in individuell unterschiedlichem Umfang zerstört. Die T-Zellen sind oligoklonalen Ursprungs, der sich sowohl im Blut wie im Gehirn belegen lässt (Schwab et al. 2009). Pharmakoresistente Anfälle, namentlich die Epilepsia partialis continua, sind typisch (Bien et al. 2002b). 85 % der Betroffenen erkranken, bevor sie 10 Jahre alt sind (Oguni et al. 1992).

Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnose Rasmussen-Enzephalitis wird im Sinne von ▶ Abb. 32.3 gestellt (Bien et al. 2005).

Abb. 32.3 Diagnose-Flussdiagramm für die Rasmussen-Enzephalitis.

Abb.-32.3

Notwendige Untersuchungen:

Im Einzelfall erforderliche Untersuchungen:

Neurosarkoidose

Die Sarkoidose ist definiert als multisystemische Granulomatose unbekannter Ätiologie, die vor allem junge Erwachsene befällt. Die charakteristische Histologie ist durch nicht verkäsende epitheloidzellige Granulome gekennzeichnet. Die Prävalenz klinisch manifester Fälle beträgt 5–20 pro 100.000, diejenige autoptisch verifizierter Fälle 35 pro 100.000. Hauptmanifestationsorte sind die Lymphknoten der Lungenhili, das Lungenparenchym, die Haut und die Augen. Ein Befall des Nervensystems (Neurosarkoidose) findet sich klinisch manifest in 5 % (2–16 %) und autoptisch in bis zu 27 % der Fälle. Dies ist eher im frühen Verlauf einer systemischen Sarkoidose und eher bei jüngeren Patienten (30–40-jährig) der Fall. Der Befall des Nervensystems stellt bei ca. 50 % die erste Manifestation der Sarkoidose überhaupt dar, bei Hirnnervenbefall sogar in 85 %. Bei über 90 % der Patienten mit Neurosarkoidose finden sich auch andere Systemmanifestationen, Hiluslymphome bei über 80 % und Augenbefall (Uveitis, Keratokonjunktivitis) bei ca. 50 %.

Klinisches Bild

Am häufigsten ist ein Hirnnervenausfall (50–70 %), typischerweise multiple Hirnnerven betreffend (über 50 %) und oft rezidivierend. Zweithäufigste Manifestation ist eine aseptische Meningitis (18–26 %) vor allem der basalen Meningen, aber evtl. auch des Ependyms mit Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus und Papillenödem. Dritthäufigste Manifestation ist ein Hydrozephalus (9–17 %), entweder obstruktiv bei Granulomen im Bereich des III. oder IV. Ventrikels oder kommunizierend bei entzündlichem Verschluss der Pacchionischen Granulationen. Besonders häufig werden Hypothalamus und Hypophyse (15–26 %) befallen, mit Diabetes insipidus, bulimischem Verhalten und Hypersomnie. Zerebrale, subdurale und meningeale (en plaque) Massenläsionen können auch zu epileptischen Anfällen führen (ca. 20 %). Eine Myelopathie infolge komprimierender extramedullärer oder auch intramedullärer Granulome ist in 6–10 % zu beobachten, eine periphere Neuropathie (vor allem Typ Mononeuritis multiplex) in 4–14 % und eine Myopathie in 7–12 % (Stern 2004).

Der klinische Verlauf ist im Einzelfall nicht vorhersehbar, in zwei Drittel der Fälle ist er monophasisch, in einem Drittel rezidivierend. Die Prognose ist gut bei Hirnnervenläsionen, eher schlecht bei Hydrozephalus und zerebralen Massenläsionen.

Diagnostisches Vorgehen

Die Kernspintomografie hat die Diagnose des ZNS-Befalls wesentlich erleichtert. Der typische Befund ist eine knotige oder auch flächige Verdickung der Meningen, speziell an der Schädelbasis mit starker Kontrastmittelanreicherung (Smith et al.2004). Der Kveim-Test wäre zwar sensitiv und spezifisch, leider ist aber zuverlässiges Antigenmaterial kaum erhältlich. Die Gallium-Szintigrafie und die Bestimmung des Angiotensin-Konversions-Enzyms haben eine sehr geringe Spezifität (Nowak u. Widenka 2001).

Je nach kernspintomografischem Befund ist die Differenzialdiagnose sehr breit:

Notwendige Untersuchungen:

Im Einzelfall erforderliche Untersuchungen:

Therapie

Autoantikörper-definierte Erkrankungen

Bei hinreichendem Verdacht sollte eine Immuntherapie schon vor dem Eintreffen des Antikörperbefundes begonnen werden (Darnell u. Posner 2005). Details zu den Therapieverfahren finden sich in ▶ Tab. 32.5.

Tab.-32.5

Im Weiteren sollte die Behandlung an den im Zuge der diagnostischen Aufarbeitung gefundenen Antikörpern ausgerichtet werden.

Paraneoplastische Syndrome (mit oder ohne onkoneurale Antikörper)

Hier wird auf das Kapitel „Paraneoplastische neurologische Syndrome“ verwiesen.

GAD-Antikörper

Eine anhaltende Remission ist bei diesen Erkrankungen selten zu erzielen. Eine Hochdosis-i. v.-Immunglobulin-(IVIG-)Therapie ist wirksam beim Stiff-Man-Syndrom (Dalakas et al. 2001). Positive Fallberichte bei limbischer Enzephalitis liegen für die Plasmapherese vor (Mata et al. 2008, Mazzi et al. 2008). Die Immunadsorption ist eine – oft wirksamere und/oder verträgliche – Alternative zur Plasmapherese (Rosenow et al. 1993, Klingel et al. 2009).

VGKC-Komplex-Antikörper (LGI1-, ­CASPR2-Antikörper)

Eine frühzeitige Immuntherapie mit Steroiden, eventuell ergänzt durch i. v. Immunglobuline (IVIG) oder Plasmapherese/Immunadsorption beschleunigt den Heilungsverlauf vermutlich und verbessert möglicherweise auch das Therapieergebnis. Der Therapieerfolg korreliert mit dem Absinken der Serum-Antikörperkonzentrationen (Vincent et al. 2004). Die Steroidtherapie bei LGI1-Antikörper-assoziierten faziobrachialen dystonen Anfällen verhindert möglicherweise das Übertreten in eine limbische Enzephalitis (Irani et al. 2011). Nach Abklingen einer mit VGKC-Komplex-Antikörpern verbundenen Erkrankung können angesichts des fast immer monophasischen Krankheitsverlaufs zur symptomatischen Behandlung eingeführte Antikonvulsiva abdosiert werden.

NMDAR-Antikörper

Die Resektion eines eventuell vorhandenen Teratoms ist vordringlich. Ein früher Immuntherapiebeginn (≤ 40 Tage) ist mit einem besseren Therapieergebnis assoziiert als ein später (> 40 Tage nach Krankheitsbeginn), wobei die Kombination von Steroiden mit mindestens einer weiteren Immuntherapie vorteilhaft ist (Irani et al. 2010). Dalmau berichtet über die Anwendung von Kortikosteroiden, IVIG oder Plasmapherese als First-Line-Therapien und die Zufügung von Cyclophosphamid und/oder Rituximab als intensivierter Behandlung, die vor allem bei verzögertem Therapiebeginn und Abwesenheit eines Tumors benötigt würde (Dalmau et al. 2011). Noch ist unklar, ob z. B. Azathioprin Rezidive verhindern kann.

AMPAR- und GABABR-Antikörper

Besserungen unter Immuntherapien wurden für beide Antikörper-definierten Erkrankungen unter Steroiden, zum Teil kombiniert mit IVIG, Plasmapherese oder Mycophenolatmofetil, beschrieben (Lai et al. 2009, Bataller et al. 2010, Graus et al. 2010a, Lancaster et al. 2010). Durch Azathioprin konnten AMPAR-Antikörper-assoziierte Rezidive offenbar verhindert werden (Lai et al. 2009).

Antikörper gegen den metabotropen ­Glutamatrezeptor

Antikörper gegen die Untereinheiten 1 und 5 wurden - meist paraneoplastisch - bei Patienten mit zerebellärer Ataxie oder limbischer Enzephalitis mit prädominanten Gedächtnisstörungen („Ophelia-Syndrom“) gefunden (Lancaster et al., 2011 mit weiteren Referenzen).

SREAT

Medikamente der ersten Wahl bei der SREAT sind Steroide, unter denen eine ausgezeichnete, oft innerhalb von Tagen einsetzende Wirkung beobachtet wird. Allerdings können auch bis zu 6 Wochen vergehen, ehe die Besserung eintritt (Kothbauer-Margreiter et al. 1996). Ein Therapie-Algorithmus ist in ▶ Abb. 32.4 dargestellt. Epileptische Anfälle erfordern eine antiepileptische Therapie, die nach Abheilen der Erkrankung und Normalisierung des EEG wieder ausgeschlichen wird. Eine zweite Episode wird wie eine erste behandelt, möglicherweise mit noch langsamerem Ausschleichen der Steroide.

Abb. 32.4 Therapie-Algorithmus für die Steroid-responsive Enzephalopathie mit assoziierter Autoimmunthyroiditis (SREAT).

Abb.-32.4 thumb

Bei weiteren Episoden oder einem wiederholten Aufflammen der Symptome nach Unterschreiten einer gewissen Steroiddosis sollten zusätzliche Steroid-sparende Immunsuppressiva zum Einsatz kommen. Einzelfallberichte/Mini-Serien berichten über gute Effekte von Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin A, Hydroxychloroquin und Mycophenolatmofetil. Pulstherapien mit intravenösen Immunoglobulinen und Cyclophyosphamid sowie Plasmapheresen wurden ebenfalls erfolgreich eingesetzt. Alle diese Therapien werden aber als zweite Wahl gegenüber Steroiden angesehen.

Antikörper-negative Syndrome

Bei der Diagnose CLIPPERS ist ein gutes Ansprechen auf Steroide, zum Teil ergänzt durch Immunsuppressiva (Dosierungen etwa wie in ▶ Tab. 32.5) beschrieben worden (Pittock et al. 2010, Gabilondo et al. 2011). Auch bei anderen, mutmaßlich immunologisch verursachten Erkrankungen ohne Nachweis von Antikörpern oder einer entzündlichen Neuropathologie ist es vertretbar, für eine Zeitspanne von etwa 3 Monaten zur Besserung vordefinierter Parameter z. B. eine Steroidtherapie durchzuführen. Wenn nach Ablauf dieser Zeit die angestrebte Besserung eingetreten ist, kann die Behandlung noch eine Zeitlang zur Stabilisierung fortgeführt werden. Andernfalls sollte die Immuntherapie nur in begründeten Einzelfällen weitergeführt oder umgestellt werden.

Rasmussen-Enzephalitis

Die Hemisphärektomie in einer ihrer modernen Varianten ist hocheffektiv zur Beseitigung der pharmakoresistenten Anfälle bei Rasmussen-Enzephalitis (Bien u. Schramm 2009). Kein anderes Verfahren ist vergleichbar wirksam. Eine Langzeitimmuntherapie kann den Gewebs- und Funktionsverlust verlangsamen oder stoppen, offenbar aber nicht die Anfälle kontrollieren (Bien et al. 2004). Eine „erfolgreiche“ Immuntherapie bei Patienten mit noch erhaltener Funktion der betroffenen Hemisphäre, aber belastender Epilepsie kann zu einem Pyrrhussieg führen: Man bremst den Funktionsverlust, nicht aber die Epilepsie, sodass die Betroffenen nicht ohne Funktionsbeeinträchtigung hemisphärektomiert, aber auch nicht auf konservativem Wege anfallsfrei werden können (Bien u. Schramm 2009).

Für das therapeutische Vorgehen siehe das Flussdiagramm in ▶ Abb. 32.5 (Bien et al. 2005).

Abb. 32.5 Therapeutisches Vorgehen bei Rasmussen-Enzephalitis.

Abb.-32.5

Pharmakotherapie

Die folgenden Immuntherapien werden vorgeschlagen, um die Hemisphärenzerstörung aufzuhalten (Granata et al. 2003, Bien u. Schramm 2009):

Für Details siehe ▶ Tab. 32.5.

Weitere, spezielle Therapieformen

Bei sehr umschriebener Epilepsia partialis continua kommt eine Botulinum-Toxin-Behandlung in Betracht (Lozsadi et al. 2004, Browner et al. 2006). Wenn eine Hemisphärektomie nicht in Frage kommt, kann in Einzelfällen die Vagusnervstimulation die Anfallssituation bessern (Grujic et al. 2011).

Neurosarkoidose

Angesichts der anerkannten Morbidität und Mortalität der Neurosarkoidose empfehlen die meisten Autoren eine frühe und aggressive Therapie. Aber es gibt zurzeit keine kontrollierte Studien als Grundlage von Therapieleitlinien (Hoitsma et al. 2004).

Pharmakotherapie

Als Therapeutikum erster Wahl gelten orale Langzeit-Kortikosteroide in einer initialen Dosis von 1 mg/kg KG und Tag p. o. (▶ Tab. 32.5). In schweren Fällen können i. v. Steroide auch zu Beginn hochdosiert (Stoßtherapie) appliziert werden. Bei ungenügender Wirkung oder raschem Rezidiv bei Dosisreduktion bzw. hoher notwendiger Erhaltungsdosis werden verschiedene zytotoxische Immunsuppressiva empfohlen (Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid). Die größten Erfahrungen bestehen mit Methotrexat und Azathioprin. Einzelfälle wurden auch erfolgreich mit Mycophenolatmofetil, Hydrochloroquin, TNF-α-Blockern (Infliximab) und monoklonalem Anti-CD20-Antikörpern (Rituximab) behandelt. Eine Langzeitbeobachtung legt nahe, dass bei schweren neurologischen Symptomen der frühe Einsatz von Immunsuppressiva die Prognose verbessert (Scott et al. 2007).

Weitere, spezielle Therapieformen

Bei gegenüber den oben erwähnten immunsuppressiven Therapien therapieresistenten Einzelfällen oder bei intolerablen Nebenwirkungen wurde ein Entzündungsrückgang unter Strahlentherapie beobachtet (Menninger et al. 2003). Hierbei kommt, je nach Entzündungslokalisation, sowohl die stereotaktische lokale Radiochirurgie (Sundaresan u. Jayamohan 2008) wie auch eine Low-Dose-Ganzhirnbestrahlung mit 20–25 Gy zur Anwendung (Bruns et al. 2004). Bei Hydrozephalus ist die Shuntdrainage angezeigt. Zur Beurteilung der Therapieeffizienz dienen die Klinik, das MRT und der Liquorbefund.

Versorgungskoordination

Autoantikörper-definierte Erkrankungen

Wegen der Schwere der Symptomatik und des differenzialdiagnostischen Aufwands ist mindestens initial bei allen hier abgehandelten Erkrankungen eine stationäre Untersuchung und Behandlungseinleitung erforderlich.

Rasmussen-Enzephalitis

Die initiale Diagnostik bedarf der Ausstattung eines stationären spezialisierten Settings. Für Verlaufsuntersuchungen gilt dies, wenn die nachfolgenden Untersuchungen komplexere Untersuchungsprogramme erfordern oder aufgrund einer hohen Anfallsfrequenz ein ambulantes Management nicht möglich ist.

Neurosarkoidose

Wegen der oft unspezifischen Klinik, der Schwere der Symptome und des differenzialdiagnostischen Aufwands, der – wenn immer möglich – eine Biopsie einschließen sollte, ist mindestens initial eine stationäre Untersuchung und Behandlungseinleitung erforderlich.

Redaktionskomitee

PD Dr. Stephan Rüegg, Abteilung für Klinische Neurophysiologie, Neurologische Klinik, Universitätsspital Basel
Univ.-Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Medizinische Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck
Prof. Dr. Matthias Sturzenegger, Inselspital, Neurologische Klinik, Universitätsspital Bern

Federführend: Prof. Dr. Christian Bien, Epilepsie-Zentrum Bielefeld-Bethel, Krankenhaus Mara, Maraweg 21, 33617 Bielefeld, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Interessenkonflikte

Es bestehen keine für einzelne Mitglieder der Autorengruppe oder die ganze Leitliniengruppe bedeutsame Interessenkonflikte.

Finanzierung der Leitlinie

keine

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

s. Redaktionskomitee

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es lagen keine bestehenden Leitlinien oder andere wichtige Quellen mit Leitliniencharakter (z.B. internationale Konsensusstatements, IQWiG-Berichte) vor, ebensowenig wurden andere Quellen systematisch aufbereiteter Evidenz (Systematic Reviews, Metaanalysen, HTA-Berichte) empfohlen.

Verfahren zur Konsensfindung

Die Autoren haben sich überwiegend durch E-Mail-Korrespondenz während aller Schritte der LL-Erstellung verständigt. Hinzu kamen direkte persönliche Besprechungen nach Bedarfslage.

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012